Dr. med. Lucio Bronz FMH Ostetricia e medicina feto-materna Piazza Indipendenza Bellinzona TEST PRENATALI
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1 Dr. med. Lucio Bronz FMH Ostetricia e medicina feto-materna Piazza Indipendenza Bellinzona TEST PRENATALI
2 Sommario Introduzione Informazioni minime sulla genetica e sulla possibilità di diagnosticare malattie genetiche Unilabs e diagnostica genetica prenatale Presentazione del Laboratorio e dei test genetici Tecniche di prelievo dei tessuti fetali Villocentesi, amniocentesi, funicolocentesi Indicazioni all esecuzione del test Come si effettuano i prelievi e come si analizzano Test prenatali Una pubblicazione informativa sugli esami in gravidanza per seguire in dalle prime settimane lo sviluppo dell embrione, rispettivamente del feto. La possibilità, nei casi a rischio, di effettuare esami circostanziati di carattere invasivo e non invasivo. Riveduta e corretta in seguito all ordinanza sulle prestazioni e alla legge federale sugli esami genetici sull essere umano del 15 luglio La pubblicazione, con testi del Dr.med. Lucio Bronz, è a cura del Laboratorio di genetica Unilabs. Diagnosi di malattie genetiche Quando effettuare i test Diagnosi prenatale di malattie genomiche FISH, CGH microarray Diagnosi genetica non invasiva (NIPT) Eseguita su frammenti di DNA fetale separati dal sangue materno (PraenaTest, PrenDia, Panorama, Harmony ) Test di screening del 1 trimestre di gravidanza Il prelievo di sangue e l ecografia effettuati tra la 11esima e la 14 esima settimana di gravidanza
3 Introduzione Cromosoma Cellula Nucleo Ormai a tutti è noto il ruolo del DNA nel determinare le caratteristiche di un individuo e tutti sanno che le sue alterazioni sono responsabili di malattie congenite, note come malattie genetiche. Ogni cellula umana contiene 46 filamenti di DNA, che prendono il nome di cromosomi. La genetica, studiando come funziona il DNA, studia anche le malattie genetiche. Quest ultime si dividono in tre principali gruppi: - malattie cromosomiche, causate da alterazioni del numero o della struttura dei cromosomi (ad es.: Sindrome di Down). - malattie geniche, dovute ad alterazioni dei geni, i quali sono piccole porzioni del cromosoma (ad es.: Fibrosi Cistica). - malattie genomiche, dovute a perdita o duplicazione di piccole porzioni di cromosoma (ad es.: Sindrome Di George). Bastano alcune cifre per ribadire l importanza di una diagnosi prenatale dei difetti congeniti accurata e precoce: essi rappresentano la causa di morte nel periodo perinatale nel 25% dei casi e nel periodo infantile nel 50% di casi di ritardo mentale e fisico. Ecografia e analisi del sangue materno costituiscono gli strumenti principali per seguire lo sviluppo dell embrione, rispettivamente del feto, durante la gravidanza ed individuare sin dalle prime settimane eventuali malformazioni. Nei casi a rischio o in presenza di una sospetta anomalia esiste la possibilità di effettuare esami circostanziati di carattere invasivo e non invasivo. Quali sono questi esami, quali le loro indicazioni e complicazioni come pure le loro alternative sono l oggetto di questo dépliant informativo. Gene DNA Difetti che globalmente interessano il 5% dei neonati, colpiti nella misura del 3% da malformazioni, del 1,4% da difetti monogenici e del restante 0,6% da difetti cromosomici. Coppie di Basi
4 Laboratorio di genetica Unilabs Diagnostica genetica prenatale Tecniche di prelievo dei tessuti fetali Dal 2001 il nostro laboratorio offre un servizio quali icato di genetica: oltre all esecuzione di test genetici, il nostro personale, collaborando con i medici curanti, è in grado di offrire consulenza e supporto per la scelta dei test genetici più appropriati e per l interpretazione dei risultati. Grazie al nostro medico genetista siamo in grado anche di fornire, al bisogno, consulenze genetiche approfondite. Le nostre competenze spaziano dalla genetica prenatale, alla genetica postnatale, alla genetica oncoematologica. A partire dagli anni 70, la messa a punto di metodiche per il prelievo di tessuti fetali, ha reso possibile l esecuzione di test genetici sul feto, allo scopo di diagnosticare le malattie genetiche prima della nascita. Poiché si tratta di metodiche invasive, anche se minimo, vi è comunque associato un rischio di aborto: per questo sono da eseguire solo se c è un rischio aumentato di malattia genetica per il feto. Si sottolinea che i rischi di aborto riportati dalla letteratura vengono calcolati facendo una media tra più centri di prelievo, con caratteristiche ed esperienza degli operatori diverse. Se ad effettuare il prelievo è un operatore esperto, il rischio di aborto si abbassa ulteriormente rispetto ai valori riportati in letteratura. Villocentesi Con un sottile ago e sotto guida ecogra ia, si aspira attraverso l addome materno una piccola quantità (20-30 mg) di tessuto placentare (villi coriali). Si effettua preferibilmente a partire dalla 11 settimana di gestazione. Il rischio di aborto riportato in letteratura è dello 0,5-1%. Amniocentesi Con un sottile ago e sotto guida ecogra ia, si aspira attraverso l addome materno una piccola quantità (10-15 ml) di liquido amniotico. Si effettua preferibilmente a partire dalla 15 settimana di gestazione. Il rischio di aborto riportato in letteratura è dello 0.5%- 1%. Funicolocentesi Con un sottile ago e sotto guida ecogra ia, si aspira attraverso l addome materno 1-3 ml di sangue fetale dal cordone ombelicale. Si effettua preferibilmente a partire dalla 18 settimana di gestazione. Il rischio di aborto riportato in letteratura è di 1 su 30. E molto meno praticata di amnoiocentesi e villocentesi. Si sottolinea che i rischi di aborto riportati dalla letteratura vengono calcolati facendo una media tra più centri di prelievo, con caratteristiche ed esperienza degli operatori diverse. Se ad effettuare il prelievo è un operatore esperto, il rischio di aborto si abbassa ulteriormente rispetto ai valori riportati in letteratura.
5 Indicazioni all esecuzione di test Cariotipo Le cellule fetali prelevate con le metodiche sopra descritte vengono coltivate allo scopo di ottenere i cromosomi del feto da poter analizzare al microscopio, al ine di individuare eventuali malattie cromosomiche. Cariotipo da villi coriali Vengono effettuate due colture differenti: una a breve termine (risultato dopo ore dal prelievo) e una a lungo termine (risultato dopo giorni dal prelievo). Lo scopo delle due colture è quello di analizzare due tipi cellulari differenti. Questo viene fatto perché nell 1-3% dei casi una delle due colture può presentare un anomalia dei cromosomi, mentre l altra no. Questa situazione viene de inita mosaicismo e poiché le cellule anomale possono essere presenti solo nella placenta e non nel feto, occorre effettuare un amniocentesi: se nelle cellule del liquido amniotico non si trova più l alterazione, vuol dire che il mosaicismo è con inato alla placenta e il feto è sano. Cariotipo da liquido amniotico Vengono analizzati i cromosomi presenti nelle cellule del liquido amniotico (risultato dopo giorni dal prelievo). Sullo stesso campio- ne è possibile effettuare la QF-PCR, un analisi che permette di escludere, dopo ore dal prelievo, le anomalie numeriche dei cromosomi 21, 18, 13, X e Y, le quali sono le più frequenti. Non è comunque in grado di analizzare gli altri cromosomi e le anomalie strutturali. Cariotipo da sangue fetale Vengono analizzati i cromosomi presenti nelle cellule del sangue fetale (risultato dopo 4-5 giorni dal prelievo). Quando effettuare il cariotipo - Per confermare un esito positivo nel caso di donne incinte presso le quali sussiste un sospetto di grado elevato, in base al test genetico prenatale non invasivo (NIPT), o un rischio pari o superiore a 1: 380 in base al test del I trimestre, che il feto sia affetto da una Trisomia 21, 18 o 13; - nelle donne incinte nelle quali, in base all ecogra ia, all anamnesi familiare o per un altro motivo, sussiste un rischio pari o superiore a 1: 380 che il feto sia affetto da una malattia di origine esclusivamente genetica; - in situazioni varie che devono essere valutate singolarmente
6 Diagnosi di malattie genetiche Diagnosi prenatale di malattie genomiche Poiché attualmente non è ancora possibile escludere tutte le migliaia di possibili alterazioni del DNA, che sono causa di patologia, è necessario per ogni gravidanza eseguire solo test mirati a malattie per cui vi è veramente un rischio aumentato. Se la paziente non presenta un rischio aumentato rispetto alla popolazione generale per una particolare malattia genica, non ha senso eseguire alcun test. Quando effettuare la diagnosi prenatale per una malattia genetica - Se la malattia è presente in famiglia - Quando è stato accuratamente calcolato un rischio aumentato ( pari o superiore a 1: 380) per il feto di manifestare la malattia - Se l anomalia del DNA responsabile della malattia in famiglia è nota. Senza questa informazione non si riuscirebbe ad ottenere una diagnosi in tempi utili. FISH Permette di indagare una speci ica regione cromosomica responsabile di una malattia speci ica. Deve essere effettuata solo se c è un sospetto clinico ben preciso. CGH Microarray Con un solo test si possono studiare persino migliaia di regioni cromosomiche diverse, allo scopo di trovare perdite e duplicazioni. Con le conoscenze attuali si consiglia di effettuare i CGH microarray solo se il feto presenta malformazioni evidenziate all ecogra ia e il cariotipo è normale. Una situazione del genere avrebbe come conseguenze il rischio di interrompere una gravidanza normale o di generare ansia nella coppia ino alla nascita del bambino. In caso di anomalie ecogra iche non si consiglia di eseguire i CGH microarray senza aver prima esguito un cariotipo, poiché esistono delle alterazioni strutturali dei cromosomi non ereditate dai genitori (traslocazioni bilanciate), non evidenziabili da questa tecnica, ma rilevabili dal cariotipo, che nel 6% dei casi danno patologia. Questo perché sono ancora poche le regioni cromosomiche le cui perdite e duplicazioni sono note essere associate a malattia. Con il progredire delle conoscenze si trova un numero crescente di regioni perse o duplicate che non hanno alcun effetto, e poiché non sono ancora tutte note, eseguendo il test senza motivazione, si rischierebbe di trovare una di queste anomalie di cui non si sa né se è patologica né se è inin luente. Le tecniche FISH e CGH microarray, effettuate sui tessuti fetali, permettono di rilevare perdite e duplicazioni di piccole porzioni di cromosomi, causativi di malattie genomiche.
7 Diagnosi genetica prenatale eseguita su frammenti di DNA fetale separati dal sangue materno Una semplice analisi del sangue della madre consente di identi icare in caso di gravidanza monofetale una trisomia 21 (sindrome di Down), 18 o 13 ed alcune altre malattie genetiche. Questo test è disponibile in Svizzera già dalla metà di agosto del 2012 a carico della gestante. Dall analisi dei frammenti di DNA fetale, reperibili nel sangue della futura madre già a partire dalla 10. settimana di gravidanza, si possono determinare quelli appartenenti ai cromosomi 21, 18, 13. Sempli icando si può affermare che se si evidenziano frammenti di DNA di questi cromosomi in quantità superiore a quella presente negli individui sani, molto probabilmente il nascituro sarà affetto dalla trisomia corrispondente. Un risultato positivo deve attualmente ancora venir confermato da una diagnostica invasiva (villocentesi o amniocentesi). Un risultato negativo del test può eventualmente evitarla. Questo test genetico non invasivo (NIPT) è a carico della cassa malati a partire dal 15 luglio 2015 ino al 30 giugno 2017, quando verrà effettuata una rivalutazione da parte delle autorità federali predisposte. Queste le condizioni per una presa a carico: Quando una donna incinta presenta, in base al test del I trimestre, un rischio pari o superiore a 1: 1000 che il feto sia affetto da una trisomia 21,18,13. A partire dalla 12a settimana di gravidanza. Dopo colloquio approfondito con spiegazioni e consulenza, nonché previo consenso scritto della donna incinta e concessione del diritto di autodeterminazione secondo gli articoli di legge. Prescrizione solo da parte di medici specializzati: - in ginecologia ed ostetricia con formazione approfondita in medicina feto materna - in medicina genetica oppure - medici titolari di un attestato di capacità per ultrasuoni in gravidanza della SSUM (società svizzera di ultrasuoni in medicina) Il sesso non può essere comunicato prima di 12 settimane dall inizio dell ultima mestruazione.
8 Test di screening del 1 trimestre di gravidanza Dalla 6 alla 10 settimana di gravidenza Informazioni e consigli concernente il depistaggio gnetico delle trisomie e prelievo del sangue (PAPP-A e sshcg libera) Dalla 12 alla 14 settimana di gravidenza Negli anni 80 solo il 5% delle gestanti aveva 35 anni o più, oggi la loro percentuale è del 30%. Se tutte queste donne ricorressero a test invasivi si registrerebbe un numero elevato di aborti, troppi, soprattutto in quella categoria di persone che hanno fatto molti sforzi per arrivare alla gravidanza, per es. tutte quelle donne che sono rimaste incinta grazie alla fertilizzazione assistita. Ci si è resi conto che nel calcolo del rischio di anomalie cromosomiche non si poteva più prendere solo in considerazione l età materna avanzata. Così si è introdotto anche in Svizzera lo screening del I trimestre, interamente coperto dalla LA- Mal, accessibile a tutte le fasce d età, costituito da un prelievo di sangue e da un ecogra ia effettuati tra l 11esima e la 14 esima settimana di gravidanza. Questo test tiene in considerazione per il calcolo del rischio di Trisomia 21,18 e 13 oltre all età materna anche i parametri biochimici nel siero madre ( gli ormoni PAPP-A e B-HCG) e quale reperto ecogra ico principale, lo spessore della translucenza della nuca fetale (NT). L esame è facoltativo e non è sicuro al 100% ma dà unicamente le probabilità per cui il feto possa essere affetto da un anomalia cromosomica, principalmente una Trisomia 21. Nel 95% dei casi lo screening del I trimestre risulta negativo, qui troviamo, accanto a innumerevoli bambini sani, il 10% di Trisomie 21 (risultati falsamente negativi allo screening). Nel 5% dei casi in cui il test risulta positivo si consigliava una villocentesi: qui si trovano il 90% dei bambini affetti da sindrome di Down ma anche diversi bambini completamente sani (risultati così falsamente positivi). Al ine di diminuire la percentuale di donne che potrebbero sottoporsi agli esami invasivi, scendendo così dal 5% al 2-3%, si può procedere ad accertamenti ecogra ici supplementari (ecogra ia dell osso nasale, controllo del lusso sanguigno nel dotto venoso, ecc.). Dal 15 luglio 2015 il test del I trimestre rappresenta il primo esame non invasivo da effettuare per poter decidere quali ulteriori accertamenti eseguire: - rischio inferiore a 1: 1000: controlli accurati - rischio superiore a 1:1000 ma inferiore a 1: 380: NIPT - rischio superiore a 1: 380: villocentesi o amniocentesi È sempre e comunque la paziente, dopo essere stata informata in modo esaustivo dal suo medico, a dover scegliere gli esami a cui sottoporsi e sempre lei, insieme al compagno, a decidere come e se portare avanti la gravidanza. Nonostante le innumerevoli possibilità di diagnosi prenatale, invasive e non, non esiste a tutt oggi la sicurezza completa che il neonato nasca completamente sano. Prima di ogni accertamento la gestante deve essere informata in modo esaustivo e deve irmare un consenso informato. Malformazioni Sospetto di anomalia cromosomica Gravidanza multipla Translucenza nucale > 95 percentile Opinioni dell esperto: test diagnostico invasivo (biopsia dei villi coriali o amniocentesi) o NIPT, rispettivamente ripetizione NIPT Nessun risultato Ecogra ia morfoligica fetale, inclusa la determinazione della translucenza nucale e il calcolo del rischio di trisomia 21, 18 e 13. Rischio di trisomia 21, 18 e 13 1/1000 NIPT NIPT positivo NIPT negativo Test di diagnostica invasiva (biopsia dei villi coriali o amniocentesi) Rischio di trisomia 21, 18 e 13 < 1/1000 Controlli in gravidanza usuali
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