DIPARTIMENTO DI SANITÁ PUBBLICA Modulo di Epidemiologia

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1 DIPARTIMENTO DI SANITÁ PUBBLICA Modulo di Epidemiologia IL RAPPORTO AMBIENTE SALUTE NEL PROFILO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE DEL COMUNE DI FERRARA Materiali per i Piani per la Salute n. 5

2 Nota di sintesi Sono presentati i risultati dello studio preliminare sull impatto delle condizioni ambientali sulla salute nel Comune di Ferrara. Lo studio è preliminare in quanto è stato effettuato utilizzando solo le informazioni sanitarie di tipo corrente, soprattutto i dati sulla mortalità più recenti. Emerge un profilo di salute che presenta luci ed ombre: la mortalità per tutti i tumori e la mortalità per tumore del polmone mostrano un lieve eccesso rispetto alla Regione Emilia-Romagna, con una tendenza alla diminuzione. La distribuzione della mortalità per tumore del polmone nelle circoscrizioni presenta maggiori densità nelle aree collocate lungo una linea che va da Pontelagoscuro alla zona di via Bologna. La mortalità per malattie respiratorie non è invece mai superiore alla media regionale, anzi talvolta si mostra significativamente inferiore. Questi risultati sono solo descrittivi e non è possibile stabilire un collegamento con i possibili fattori di rischio ambientali ed occupazionali presenti a Ferrara in quanto i dati correnti utilizzati non contengono informazioni indispensabili per studiare questo aspetto. In tempi brevi e con costi assai contenuti sono gli unici risultati ottenibili, comunque utili in quanto confermano l esistenza di un divario nelle condizioni di salute. Le cause di questo divario rimangono ipotetiche. Per recuperare le informazioni necessarie a valutare le possibili associazioni fra salute e esposizioni ambientali è stato sviluppato lo studio epidemiologico L esposizione ambientale come fattore di rischio per la salute a Ferrara. L effettuazione dello studio è stata resa possibile da un finanziamento del Comune di Ferrara. Vengono qui presentati gli obiettivi dello studio, con lo scopo di consentire la loro discussione e condivisione. La relazione è stata elaborata e redatta dal dott. Aldo De Togni Unità Operativa di Epidemiologia del Dipartimento di Sanità Pubblica - Azienda USL Ferrara (Direttore: dott. Orazio Buriani) Per i contributi e le collaborazioni si ringraziano: prof. Italo Nenci, direttore del Dipartimento di Patologia e Oncologia - Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S.Anna di Ferrara; dott. Stefano Ferretti, direttore del Registro Tumori della provincia di Ferrara; dott.ssa Enrica Canossa e dott. Giovanni Garasto ARPA Emilia Romagna: Sezione di Ferrara; dott. Paolo Lauriola e dott. Zauli ARPA Emilia Romagna - Area di Epidemiologia Ambientale; dott.ssa Lauretta Angelini, dott. Michele Siviero, Servizio Statistica - Comune di Ferrara; dott. Carlo Turatti, referente del Registro di mortalità Azienda USL Ferrara - Dipartimento Sanità Pubblica e collaboratori al registro di mortalità: dott.ssa Annalisa Califano, IP Gianni Gotti, Assistenti Sanitarie Nedda Brunetti, Angela Govoni, Nadia Grimandi,, Silvia Morelli, Rita Poletti; Monica Faustini e Adriana Pocaterra Dipartimento Sanità Pubblica; dott. Salvatore Minisci, dott.ssa M. Rosa Spagnolo, Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti Lavoro - Dipartimento Sanità Pubblica; dott. Marcello Cellini Sistema informativo Azienda USL Ferrara dott. Luca Menghini - Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva (Direttore: Prof. Pasquale Gregorio) dott. Alberto Sartea dott. Paolo Pasetti e dott.ssa Maria Rita Privitera La presente relazione sarà resa disponibile online sul sito aziendale 2

3 Indice Presentazione Capitolo 1. Introduzione 1.1 Obiettivi del lavoro 1.2 Presentazione dello studio epidemiologico L esposizione ambientale come fattore di rischio per la salute a Ferrara Capitolo 2. Le esposizioni a fattori ambientali come fattori di rischio per la salute 2.1 I fattori ambientali 2.2 l inquinamento ambientale è un fattore di rischio cancerogeno 2.3 l inquinamento atmosferico come fattore di rischio del tumore del polmone 2.4 lo studio delle sorgenti inquinanti puntiformi di tipo industriale come fattore di rischio per il tumore del polmone 2.5 lo studio dell OMS sulle aree ad alto rischio di crisi ambientale Capitolo 3. Il contesto ambientale e produttivo 3.1 Il contesto naturale del territorio ferrarese 3.2 Lo stato della contaminazione ambientale 3.3 L esposizione della popolazione agli inquinanti l esposizione a polveri fini l esposizione professionale a cloruro di vinile monomero Capitolo 4. Il contesto socio-demografico 4.1 Il quadro demografico vita media (speranza di vita alla nascita) tasso di mortalità infantile tasso standardizzato di mortalità generale 4.2 L ambiente sociale 4.3 L esposizione al fumo di tabacco 4.4 Come viene percepito il rischio ambientale Capitolo 5. Gli indicatori sanitari del rapporto ambiente salute 5.1 le principali cause di morte 5.2 mortalità evitabile con interventi di prevenzione primaria 5.3 Tasso standardizzato di mortalità per tutti i tumori nel Comune 5.4 Tasso di mortalità per tutti i tumori nelle circoscrizioni comunal 5.5 Analisi della mortalità per tumore fino a 69 anni nelle circoscrizioni 5.6 Analisi delle informazioni sul ruolo di esposizioni avvenute in età giovane (<55 anni) sulla mortalità per tumore 5.7 Analisi geografica della mortalità per tutti i tumori secondo una suddivisione in aree urbane/suburbane 5.8 Incidenza dei tumori e rischio di ammalare di tumore (dati riferiti alla provincia) 5.9 Rischio di morire di tumore: confronto comune - provincia 5.10 Tasso standardizzato di mortalità per linfoma non-hodgkin 5.11 Tasso standardizzato di mortalità per tumore del polmone 5.12 Analisi della mortalità per tumore del polmone in età giovane nel Comune 5.13 Analisi delle informazioni sul ruolo di esposizioni in età giovane sulla mortalità per tumore del polmone 5.14 Tasso standardizzato di mortalità per tumore del polmone nelle circoscrizioni 5.15 Analisi geografica della mortalità per tumore del polmone secondo la suddivisione in aree urbane/suburbane 5.16 Incidenza del tumore del polmone (dato provinciale) 3

4 5.17 Tasso standardizzato di mortalità per malattie respiratorie 5.18 Analisi della mortalità per malattie respiratorie nelle circoscrizioni 5.19 Persone affette da bronchite cronica, enfisema polmonare, asma bronchiale Capitolo 6. L impatto sanitario dell inquinamento atmosferico a Ferrara 6.1 Stima dell impatto sulla salute dell inquinamento atmosferico da PM10 nella città di Ferrara 6.2 Stima dell impatto sulla salute dell inquinamento atmosferico da sostanze chimiche misurate dalle stazioni di monitoraggio attorno al polo chimico 6.3 Stima dell impatto sulla salute dell inquinamento atmosferico originato dal traffico 6.4 Stima dell impatto dell inquinamento atmosferico a Ferrara negli anni Capitolo 7. Conclusioni Appendice 1: Nota metodologica Appendice 2: Mappa delle circoscrizioni e tabelle Bibliografia 4

5 Presentazione Il Consiglio Comunale di Ferrara, facendosi interprete delle preoccupazioni dei ferraresi sui possibili effetti dannosi per la salute conseguenti all inquinamento ambientale ed in particolare all inquinamento di origine industriale, al termine di una serie di audizioni da parte delle Commissioni consiliari Sanità e Ambiente sul tema della qualità ambientale e della salute, ha impegnato il Sindaco e la Giunta ad istituire n. 2 borse di studio non simboliche triennali per giovani ricercatori la cui utilizzazione deve essere vista come implemento del settore epidemiologico del Dipartimento di Sanità Pubblica dell Azienda USL in accordo e integrazione con la èquipe preposta al Registro Tumori della provincia di Ferrara. Come prima risposta a questa autorevole istanza, il Dipartimento di Sanità Pubblica Unità Operativa di Epidemiologia - ha aggiornato, rivisto e sottoposto ad analisi i più recenti dati sanitari disponibili per ricavarne un quadro aggiornato di informazioni epidemiologiche sul tema dei possibili effetti di danno alla salute collegabili anche alla situazione ambientale. E ciò in considerazione del fatto che il primo passo per valutare l impatto sulla salute di fattori di pressione, e prima di intraprendere uno studio epidemiologico, consiste nel considerare lo stato di salute di una comunità e più in generale la quantità e la qualità delle statistiche esistenti sullo stato di salute. Il lettore non troverà qui un quadro organico di informazioni, quale è previsto, ad esempio, dal progetto Città sane dell Organizzazione Mondiale della Sanità, bensì solo il risultato di una ricerca focalizzata su pochi indicatori del profilo di salute ritenuti idonei a descrivere il rapporto ambiente salute e agevolmente ricavabili dai flussi informativi correnti. Preme ricordare che uno studio epidemiologico descrittivo non contiene tutte le informazioni necessarie per verificare l esistenza di una associazione fra salute ed esposizioni ambientali. Si tratta comunque di uno strumento utile in quanto fornisce un quadro preciso ed aggiornato della situazione. La disponibilità di queste informazioni consente di formulare ipotesi su possibili associazioni fra impatto di salute e esposizioni ambientali da verificare con studi analitici successivi; inoltre e si tratta di un elemento molto importante - consente di valutare eventuali priorità per interventi di sanità pubblica; consente infine di individuare meglio le caratterizzazioni ambientali necessarie per eventuali approfondimenti ulteriori. La risposta successiva è consistita nella preparazione di un progetto per uno studio analitico di popolazione per investigare il rischio cancerogeno associato alla residenza in prossimità di alcune fonti di inquinamento atmosferico del Comune di Ferrara. Nella presente pubblicazione il progetto di questo studio analitico viene presentato alla comunità ferrarese, con lo scopo di consentire una discussione sugli obiettivi e sulla programmazione della ricerca al fine di verificare la loro congruenza rispetto alle attese. Si attribuisce grande importanza alla partecipazione della comunità ferrarese nelle prime fasi del processo di pianificazione dello studio, quando si decidono gli obiettivi dello studio e si vagliano i metodi da applicare: potranno essere spiegati il significato e i limiti dello studio e stabilire un meccanismo per informare in modo comprensibile la comunità dell'avanzamento dello studio e dei risultati, evitando che le percezioni dei soggetti divengano la forza trainante dello studio. Il Dipartimento di Sanità Pubblica dell Azienda USL di Ferrara sta lavorando a stretto contatto con ARPA sezione di Ferrara e con la struttura di Epidemiologia Ambientale di ARPA Emilia-Romagna per ricavare il massimo delle valutazioni sanitarie dai dati da ARPA forniti a livello locale e per indirizzare nuove linee di studio ambientale. La collaborazione si estende nell ambito di diversi progetti tra i quali sono compresi il progetto per lo studio epidemiologico sull associazione dei fattori di rischio ambientali e alcuni tumori nel Comune di Ferrara, il progetto Microinquinanti atmosferici e salute nella città di Ferrara, il progetto di ricerca sull asma infantile La salute del bambino e l ambiente. L Amministrazione Comunale di Ferrara, molte associazioni e numerosi cittadini sono da tempo impegnati, con i percorsi di Agenda21 e con le azioni dei Piani per la Salute, in un processo che intende promuovere strategie locali complessive per la salute e lo sviluppo sostenibile. Nell ambito dei Piani per la Salute, questo lavoro porta un contributo di conoscenza sugli effetti sanitari associabili, ad esposizioni ambientali del passato, utile però anche come termine di riferimento per misurare, più avanti, gli effetti delle azioni che si stanno realizzando adesso. 5

6 Capitolo 1. Introduzione Lo studio qui presentato contiene un sintetico profilo di salute degli abitanti nel Comune di Ferrara basato su alcuni indicatori associati anche a potenziali effetti di inquinanti ambientali, costruiti con i flussi informativi sanitari correnti, soprattutto con i dati di mortalità, in ragione delle limitate risorse disponibili e al fine di contenere i tempi di preparazione. Gli eventi che compongono le statistiche raccolte e presentate in questo studio sono senz altro alla base della preoccupata percezione del rischio piuttosto diffusa tra i ferraresi; le analisi elaborate consentono ora di valutare, sia pure in misura esplorativa, la misura del carico di malattia associabile a fattori ambientali nel Comune di Ferrara. L analisi dei dati di mortalità ha preso in considerazione un periodo di sei anni ( ) per i dati riguardanti il Comune nel suo insieme e un periodo di tre anni ( ) per i dati riguardanti le circoscrizioni. I dettagli sui metodi applicati nello studio sono illustrati in una nota metodologica, nell ultimo capitolo. Nel tentativo di offrire una migliore leggibilità dei risultati dello studio, si è scelto di presentarli sotto forma di schede, al prezzo di una certa schematicità. 1.1 Obiettivi della relazione 1. Tratteggiare un quadro della situazione attuale di salute per gli aspetti più immediatamente riconducibili a possibili interazioni con fattori ambientali in modo da fornire elementi per la comprensione della relazione ambiente e salute nel Comune di Ferrara. Spesso vengono condotte ricerche epidemiologiche in risposta alle preoccupazioni dei membri di una comunità circa l eventuale insorgenza di malattie per esposizione a determinate condizioni ambientali. Tuttavia, la percezione del rischio in una comunità è spesso basata su informazioni inadeguate relative alla plausibilità biologica che una malattia può essere causata da fattori ambientali. La raccolta, la catalogazione e l interpretazione dei dati disponibili sulla relazione tra ambiente e salute diventano, perciò, un momento indispensabile per evitare eventuali allarmi sui rischi sanitari di natura ambientale e dichiarazioni o decisioni basate sulla percezione di una realtà piuttosto che su dati concreti. Questo lavoro intende, appunto, rispondere al quesito: Quali problemi presenta lo stato di salute dei cittadini di Ferrara in rapporto ai problemi ambientali?. Per le finalità della ricerca, l attenzione è stata focalizzata solamente su alcuni aspetti che maggiormente integrano il punto di vista sanitario con il contesto ambientale. 2. Offrire elementi di conoscenza scientifica per l individuazione di eventuali possibilità di intervento. Lo studio può fornire un contributo, anche se non esaustivo, per le iniziative in corso o in fase di programmazione nel Comune di Ferrara volte a migliorare la qualità dell ambiente ( Agenda21, Progetto di riqualificazione del polo chimico ). Questo intento si colloca nell ambito delle linee d azione presenti nel nuovo Piano Sanitario Nazionale Il nuovo Piano traccia gli obiettivi da perseguire per attuare la garanzia costituzionale del diritto alla salute anche riguardo ai fattori di rischio ambientale. In questa direzione importanti benefici sono prevedibili attraverso l efficace collaborazione fra i settori che, a livello nazionale e territoriale, sono responsabili per la salute o per l ambiente. La tutela della salute va perseguita attraverso una strategia coordinata d interventi, per rispondere pienamente ed in maniera specifica ai nuovi bisogni di salute dei cittadini. 6

7 3. Preparare le premesse conoscitive di base per l impostazione e l avvio dello studio epidemiologico sui fattori di rischio associati all insorgenza di alcuni tumori a Ferrara (conoscenze disponibili, aspetti critici) Lo studio costituisce anche il primo passo dello studio epidemiologico, finanziato dal Comune di Ferrara, e preparato in collaborazione con il Registro Tumori della provincia di Ferrara e con l Area di Epidemiologia ambientale di ARPA Emilia Romagna. 1.2 Presentazione dello studio epidemiologico Studio epidemiologico di popolazione L esposizione ambientale come fattore di rischio per la salute a Ferrara a cura del Dipartimento Sanità Pubblica Azienda USL di Ferrara in collaborazione con il Registro Tumori della provincia di Ferrara Motivazione dello studio Le Amministrazioni locali e la popolazione hanno in più occasioni manifestato attenzione e sensibilità al problema dell elevata incidenza di neoplasie nel territorio comunale e provinciale e alla necessità di affrontarlo con analisi e azioni. Obiettivo dello studio è fornire una risposta documentata alle preoccupazioni politiche e della pubblica opinione mediante l approfondimento sui fattori causali degli eccessi di mortalità in alcune situazioni e l eventuale individuazione di situazioni e di gruppi ad alto rischio. Preme sottolineare come l eventuale rilievo di danni ricollegabili alla situazione di inquinamento atmosferico e a qualcuna delle fonti inquinanti esaminate si riferisca ad esposizioni pregresse, dato il tempo di latenza dei tumori esaminati. È necessario dunque individuare esattamente quali indicazioni utilizzabili oggi può fornire uno studio come questo. E chiaro che fra i dati epidemiologici e l azione di governo del territorio si intravede un percorso ad ostacoli e di esito incerto, che comprende numerose problematiche interpretative e metodologiche, prima che sociali, culturali e politiche. La situazione di Ferrara La situazione epidemiologica viene illustrata nella relazione, seppure limitatamente ad alcuni indicatori di effetti di esposizioni ambientali. Si richiamano qui brevemente tre problemi al centro dell attenzione: 1. Il carico rappresentato dai tumori Il peso costituito dai tumori a Ferrara è noto: la provincia presenta una incidenza ed una mortalità per tumori più elevata della media regionale, tra le più elevate a livello nazionale. Il primato negativo per Ferrara si osserva innanzitutto per il tumore del polmone negli uomini e soprattutto assume importanza il fatto che questa patologia si osservi con maggiore frequenza in persone giovani. 2. Il peso dei fattori di rischio collegati ai tumori L esposizione al fumo di tabacco (attivo e passivo), le abitudini alimentari, l inquinamento atmosferico sono fattori di particolare rilievo nel rischio di sviluppare tumori. Se il fumo di tabacco ha un peso molto rilevante nello stile di vita dei Ferraresi, l inquinamento ambientale è oggetto dell attenzione di questo studio, articolato proprio per poter tener conto della diversa esposizione al fumo degli abitanti. 7

8 Va segnalata la mancanza di un censimento completo dei fattori di rischio cancerogeno di origine ambientale presenti a Ferrara; indispensabile per la costruzione di un modello della esposizione della popolazione e del peso conseguente che ciascun fattore di rischio ambientale assume nella situazione ferrarese. Anche certi fattori protettivi, quali una dieta ricca di frutta e verdura, sembrerebbero essere carenti nel ferrarese. 3. La comunicazione del rischio Ha un ruolo importantissimo nell orientare correttamente l opinione pubblica verso i pericoli per la salute e la percezione del rischio. Negli ultimi anni si è assistito a numerose iniziative di comunicazione sui rischi per la salute rivolte alla popolazione e agli amministratori (comunicazioni alle autorità locali, informazioni trasmesse alla popolazione in incontri pubblici, messaggi trasmessi dagli organi di informazione) con modalità ed esiti variabili legati all esistenza di un divario tra evidenze scientifiche ed informazioni epidemiologiche da un lato e modalità ed efficacia comunicativa dall altro. Obiettivi strategici dello studio 1. Analizzare la presenza e il peso dei determinanti di patologia neoplastica a Ferrara, come premessa per la programmazione di politiche di salute mirate ed interventi di promozione della salute efficaci. Verrà cercata la risposta a tre domande: - qual è lo stato di salute dei ferraresi? - qual è il risultato del confronto dello stato di salute dei ferraresi che vivono nelle diverse aree? - l inquinamento atmosferico di origine industriale ha costituito, ed in quale misura, un fattore di rischio per la salute per gli abitanti residenti in vicinanza o comunque nell area di ricaduta delle emissioni, a parità di condizioni di rischio per quanto riguarda le condizioni socio-economiche, la dieta, l abitudine al fumo, la qualità dell aria all interno dell abitazione? 2. Attivare una politica di efficace divulgazione sistematica delle conoscenze acquisite. Come si intende raggiungere gli obiettivi Si è preferito adottare un approccio graduale ad una materia così complessa, articolando lo studio in tre fasi successive, descritte nel successivo paragrafo, ognuna delle quali viene intrapresa qualora la precedente si sia conclusa con evidenze di problemi. Si precisa che lo studio sarà presentato al Consiglio Comunale di Ferrara nella sua veste di committente. La presentazione al Consiglio Comunale è ritenuta ancor più opportuna in considerazione del fatto che la partecipazione della comunità è utilissima nelle prime fasi di pianificazione dello studio, quando si decidono gli obiettivi dello studio e si studiano i metodi da applicare. Attraverso la discussione su obiettivi e programmazione della ricerca sarà possibile verificare la loro congruenza rispetto alle attese. Descrizione di massima dello studio Area oggetto dello studio è il Comune di Ferrara ( abitanti circa) Lo studio è suddiviso in tre fasi, l avvio della terza fase è subordinato ai risultati della precedente. Prima fase: studio descrittivo dello stato di salute mediante dati correnti Questa relazione conclude questa fase presentando i risultati dello studio descrittivo. La disomogenea distribuzione di alcuni indicatori sensibili al rapporto ambiente-salute giustifica la prosecuzione dello studio con metodi più approfonditi. 8

9 Seconda fase: studio geografico Si verificherà, in modo svincolato dai confini amministrativi, l esistenza di eventuali disomogeneità nella distribuzione delle patologie elencate. Obiettivo: valutazione dell associazione fra la presenza di alcune patologie e la residenza in prossimità di fonti di inquinamento atmosferico. Patologie che saranno studiate: Tumore del polmone (casi incidenti) Linfomi non-hodgkin (casi incidenti) Tumore della mammella femminile (casi incidenti) Leucemie (casi incidenti) Cardiopatie ischemiche (ricoveri) Malattie respiratorie (ricoveri) Definizione dei casi arruolabili nello studio: lo studio di fase 2 comprende tutte le persone malate delle patologie elencate sopra residenti nel Comune di Ferrara negli anni i risultati di questo studio orienteranno nella definizione dei casi per la fase 3. Fonti inquinanti che saranno considerate nello studio: inceneritore di via Conchetta, inceneritore di via Canalbianco inceneritore all interno del polo chimico, centrale termoelettrica all interno del polo chimico, emissioni del polo chimico (le cosiddette torce ; eventuali altri punti di emissione che, insieme con ARPA, fossero individuati come significativi dal punto di vista tossicologico) traffico Piano dell analisi geografica 1. linkage dei dati sanitari con i dati anagrafici 2. preparazione del piano particolareggiato dell analisi statistica 3. costruzione dei file cartografici idonei e creazione delle mappe informatiche 4. analisi dei risultati Terza fase: studio caso-controllo di popolazione In questo tipo di studio, da condurre se i risultati della fase due confermeranno l ipotesi di una diseguale distribuzione del rischio di malattia, si potrà tener conto di diversi fattori che possono essere associati al rischio di ammalare di tumore, in modo da poter distinguere le diverse componenti di rischio: - le esposizioni professionali - le esposizioni domestiche - la residenza e storia dei cambi di residenza (sarà utilizzato il concetto di residenza principale : ad esempio la residenza utilizzata 10 anni prima dell esordio della malattia) il fumo attivo e passivo il consumo di bevande alcoliche le eventuali esposizioni dannose compresenti il consumo di frutta e verdura (protettivo) la classe sociale la vicinanza ad una via con traffico assai intenso Casi: i soggetti portatori delle patologie tumorali analizzate nello studio geografico Controlli: la definizione dei controlli nello studio di fase 3 è una tappa cruciale per la riuscita: saranno estratti (in numero pari ad un rapporto 1:2 e casualmente) dal registro degli assistiti 9

10 Azienda USL e appaiati per sesso e classe di età quinquennale) e possibilmente per sezione di censimento. Questionario:le informazioni individuali (storia della residenza, della professione, stili di vita, ecc.) saranno raccolte tramite un questionario da somministrare al malato o in caso di decesso al parente più prossimo individuato attraverso l aiuto dell anagrafe. Sarà utilizzato un questionario validato. Potenza statistica dello studio caso-controllo La numerosità è prevista elevata (la stima è al momento approssimativa e sarà definita al termine dello studio geografico: circa 1000 casi e 2000 controlli) per conferire sufficiente potenza statistica allo studio e precisione alle stime: numeri ampi sono indispensabili ove si consideri come le zone adiacenti le sorgenti inquinanti indagate presentino una densità di popolazione relativamente scarsa. Al fine di fugare le perplessità che un numero così elevato di casi (e controlli) può a prima vista suscitare si riportano anche le conclusioni dello studio sul polo chimico di Brindisi, condotto su soli 144 casi e 176 controlli: Il presente studio ha mostrato aumenti di rischio che non raggiungevano la significatività statistica Si ritiene opportuno prevedere un ampliamento dello studio al fine di disporre di una popolazione di numerosità più elevata, pervenendo quindi a stime del rischio caratterizzate da maggior precisione. Fonti dei dati Numerosi enti ed uffici collaborano alle diverse fasi dello studio: 1. Registro Tumori provincia di Ferrara 2. ufficio programmazione e controllo dell Azienda USL 3. centro elaborazione dati Azienda USL 4. Dipartimento Cure Primarie Azienda USL 5. Ufficio Stato Civile Comune di Ferrara 6. Servizio Statistica del Comune di Ferrara 7. ARPA sezione di Ferrara Le fasi due e tre dello studio saranno sottoposto all approvazione del Comitato etico. La comunicazione Ogni fase dello studio si concluderà con la diffusione dei risultati in forme adeguate ai destinatari. Il gruppo di ricerca La titolarità della ricerca è del Dipartimento Sanità Pubblica e la conduzione dell indagine epidemiologica è affidata al dott. De Togni. La stesura iniziale del progetto è stata condivisa con il dott. Ferretti, direttore del Registro Tumori, che collabora, mediante pareri e dati, alla ricerca. Al gruppo di ricerca collaborano, con apposito finanziamento del Comune di Ferrara, due borsisti: il dott. Paolo Pasetti e la dott.ssa Maria Rita Privitera. Controllo scientifico esterno Mancando risorse da destinare a questo scopo, per la fase di preparazione del protocollo ci si è avvalsi dell ausilio dell Area di Epidemiologia Ambientale di ARPA. 10

11 Capitolo 2. Le esposizioni a fattori ambientali come fattori di rischio per lo sviluppo di malattie respiratorie e di tumori 2.1 I fattori ambientali Un fattore di rischio è un fattore la cui presenza è associata ad una maggiore probabilità (o rischio) di insorgenza della malattia. Un fattore può essere definito di rischio senza implicare alcun riconoscimento del ruolo eziologico svolto dal fattore stesso. Si tratta di una attribuzione imprecisa, dettata dalle carenti conoscenze del ruolo che il fattore stesso è in grado di esplicare nell origine del danno associato. Numerose evidenze scientifiche documentano che i fattori di rischio favorenti l'insorgenza delle neoplasie maligne sono in gran parte legati allo stile di vita e all ambiente. Le abitudini di vita e l ambiente hanno un ruolo essenziale nel consentire l azione degli agenti cancerogeni sulla popolazione. Già nel 1964 vi era consenso tra gli scienziati su questo aspetto: una commissione di esperti incaricata dall Organizzazione Mondiale della Sanità identificava come fattori estrinseci tutti i carcinogeni ambientali e tutti i fattori modificanti che favoriscono le neoplasie apparentemente di origine intrinseca (es. squilibri ormonali, deficienze dietetiche e difetti metabolici). Se per ambiente si intende tutto ciò che non è determinato dal patrimonio genetico individuale, i fattori comportamentali, i fattori dell ambiente di vita ed i fattori dell ambiente di lavoro rientrano fra i fattori ambientali. La tabella che segue (ripresa da Doll e Peto, 1981) confronta in un contesto generale il contributo (percentuale) dell inquinamento ambientale con le altre cause conosciute di tumore. Fattori di rischio Percentuale delle morti da cancro sul totale Stima più verosimile Alimentazione 35% Fumo di tabacco 30% Infezioni virali 10%? Comportamenti riproduttivi 7% Esposizioni professionali 4% Fattori geofisici 3% Alcol etilico 3% Inquinamento ambientale 2% Farmaci e trattamenti medici 1% Fonte: Doll, Peto (1981) Il ruolo di alcuni fattori legati al comportamento è ormai ben conosciuto benché talora non compreso nei dettagli (come avviene per esempio nel caso dell alimentazione). I più importanti fattori in questo campo sono: il fumo di tabacco, il consumo di bevande alcoliche, l alimentazione, il comportamento sessuale. La quota maggiore della mortalità neoplastica viene oggi fatta risalire a questi fattori. Per quanto riguarda i fattori dell'ambiente di lavoro la situazione si è radicalmente modificata nel corso del tempo. In passato le sostanze chimiche erano usate liberamente e senza cautele nelle attività produttive, di qualunque dimensione. Negli ultimi 50 anni è stato rilevato che numerose sostanze chimiche e una serie di processi produttivi comportavano un aumento del rischio relativo negli esposti. Oggi vi è un attenzione molto maggiore alla cancerogenesi sul luogo di lavoro, ma non si può escludere che rischi relativi bassi o che colpiscono gruppi di lavoratori poco numerosi possano sfuggire all individuazione. Per quanto riguarda infine i fattori presenti nell ambiente di vita, sia all interno che all esterno dei locali dove si vive, una loro caratteristica va sottolineata: spesso la loro azione si esplica indipendentemente dalla volontà del singolo individuo. Si tratta essenzialmente di fattori connessi con l inquinamento atmosferico(esterno e interno alle abitazioni), idrico e degli alimenti. 11

12 In questa rassegna si concentrerà l attenzione sull inquinamento atmosferico. Per quanto riguarda la stima quantitativa di Doll e Peto riportata nella tabella occorre precisare che si tratta di stime globali su ampia scala, avendo a mente il potenziale di prevenzione sull intera collettività statunitense. Nel loro lavoro, Doll e Peto si limitarono a sottolineare che un fattore come l inquinamento poteva essere di notevole importanza per i settori della popolazione su cui il rischio si concentrava; si stima che all epoca del loro studio circa il 10% dei casi di tumore del polmone nelle grandi città avrebbe potuto essere attribuito all inquinamento atmosferico (Cohen, 2000). 2.2 L inquinamento atmosferico come fattore di rischio per le malattie respiratorie Secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità, l incremento di queste malattie osservato negli ultimi anni è dovuto alla convergenza di diversi fattori. Al primo posto, come fattore di rischio, è l esposizione al fumo di tabacco. Ci sono però molti altri fattori come l esposizione all inquinamento ambientale sia in ambienti chiusi che all aperto, la malnutrizione e un basso peso alla nascita, la presenza di infezioni polmonari precoci. Oltre a cause di tipo ambientale e sanitario, il livello nutrizionale, di educazione e attenzione igienica e le condizioni economiche sono tutti elementi che influenzano profondamente l andamento di questo tipo di malattie. Studi condotti in singole aree hanno rilevato come la prevalenza di bronchite cronica è maggiore nelle aree urbane e mostra un trend in aumento negli anni recenti. Le stime di prevalenza collocano la bronchite cronica in Italia tra il 5% e il 15% e l asma al 9%. Le abitudini di vita e l ambiente rappresentano le principali fonti di rischio in quanto chiaramente i principali fattori di rischio per le malattie respiratorie croniche sono gli agenti inalati, ed in particolare il fumo di sigaretta. Quest ultimo rappresenta la causa della progressione invalidante della bronchite cronica. Anche l inquinamento ambientale contribuisce a queste patologie, con un rapporto rischio da fumo/rischio da inquinamento non ancora esattamente quantificato. L inquinamento degli ambienti confinati, lavorativi e domestici, ha un ruolo riconosciuto come fattore di rischio. In genere l esposizione a polveri si associa con un rischio maggiore rispetto all esposizione a fumi o gas. 2.3 L inquinamento atmosferico è un fattore di rischio cancerogeno Il rapporto tra inquinamento atmosferico e salute umana è stato indagato a partire dagli anni 50 con una notevolissima mole di studi, in parte tossicologici ed in parte epidemiologici.gli effetti dell inquinamento sulla salute sono ben noti: è in primo luogo importante distinguere tra effetti a breve termine dell inquinamento ed effetti a lungo termine. L American Thoracic Society ha recentemente rivisto quali effetti sulla salute, sia acuti che cronici, sono attribuibili all inquinamento atmosferico. Gli effetti acuti sono numerosi e vanno dalla riduzione modesta (ma non sempre transitoria) della funzionalità respiratoria fino all aumento della mortalità giornaliera; ugualmente importanti sono gli effetti cronici dalle alterazioni croniche della funzionalità polmonare, all incremento di malattie respiratorie croniche e di malattie cardiovascolari croniche, all aumento di mortalità per malattie cardio-respiratorie. A completamento di questo elenco va aggiunto che l OMS (2001) comprende anche effetti dell inquinamento dell aria sulla riproduzione tra i quali sono compresi le complicanze della gravidanza, il basso peso alla nascita ed il parto prematuro. Gli effetti acuti e cronici dell inquinamento atmosferico, oltre ad una diversa possibilità di intervento per la mitigazione del rischio, presentano un significato per la salute pubblica e un importanza sanitaria per ciascun individuo che variano grandemente; per questa ragione ciascuno degli effetti elencati andrebbe illustrato e discusso singolarmente. Per gli scopi dello studio presentato, tra gli effetti dell inquinamento, l attenzione si concentra sui tumori che rappresentano, tra gli effetti a lungo termine, tutti molto meno studiati degli effetti acuti in ragione delle notevoli difficoltà che presentano, l argomento di maggior preoccupazione per l opinione pubblica, sebbene talvolta senza reali motivi. A partire dagli anni 50 è stata segnalata l esistenza di un gradiente città-campagna nella mortalità e nell incidenza per tumore polmonare. 12

13 Sebbene l esistenza di questo differenziale sia stata segnalata in tutto il mondo industrializzato, vi è stata ampia controversia sul significato da dare a questa osservazione. Diversi autori hanno sostenuto il ruolo causale dell inquinamento atmosferico. Nel complesso tuttavia ha avuto largo credito la tendenza a non attribuire al gradiente città/campagna un effettivo significato causale ed in particolare a non attribuire il ruolo di causa del gradiente all inquinamento atmosferico delle città, o per lo meno ad esso solamente. La ragione di ciò è da ricercarsi nello scetticismo nei confronti degli studi di correlazione geografica, in quanto intrinsecamente inadatti a tenere conto a livello individuale di fattori come le abitudini voluttuarie, la professione, l alimentazione, all interno delle quali si annoverano i più noti ed importanti agenti causali per il tumore del polmone: il fumo di sigaretta, determinati cancerogeni tipici di processi industriali o lavorazioni associate al tumore del polmone e così via. Effettivamente la miscela dei componenti l inquinamento atmosferico pur potendo variare molto da una zona all altra, si caratterizza per la presenza (in concentrazioni molto variabili) di numerose sostanze cancerogene note o sospette (prodotte soprattutto dalla combustione incompleta dei combustibili fossili) come benzopirene, benzene, metalli, polveri fini di natura carboniosa. La tabella contiene l elenco degli inquinanti atmosferici che lo IARC ha classificato come cancerogeni (gruppo 1), probabili cancerogeni (gruppo 2 ) o possibili cancerogeni (gruppo 2B) per l uomo. Inquinanti Classe Inquinanti Classe Arsenico 1 Benzene 1 Amianto 1 Benzina 2B Cromo esavalente 1 Olii combustibili 2B Erionite 1 Combustibili per diesel marini 2B Nichel 1 Radon 1 Benzoantracene 2A Berillio 2A Benzopirene 2A Cadmio 2A Benzofluorantrene (vari isomeri) 2B Silice cristallina 2A Dibenzoantracene 2B Triossido di antimonio 2B Dibenzopirene(vari isomeri) 2B Fibre ceramiche 2B Indenopirene 2B Lana di roccia 2B Dinitropirene (vari isomeri) 2B Lana di scorie 2B Nitrocrisene 2B Lana di vetro 2B Nitrofluorene 2B Piombo 2B Nitropirene (vari isomeri) 2B Fumo di tabacco 1 Etilendibromuro 2A Fuliggine 1 Formaldeide 2B Scarichi di motori diesel Scarichi di motori benzina Da: Tomatis (1990), modificato 2A 2B Diossina Inquinamento atmosferico come fattore di rischio del tumore del polmone Un piccolo incremento percentuale del tumore del polmone è stato associato con l esposizione all inquinamento atmosferico. Gran parte delle ricerche e degli interventi di prevenzione concernenti il tumore del polmone si sono incentrati sul fumo di tabacco, il maggior fattore di rischio per questa malattia. Tuttavia una proporzione di malati di tumore del polmone non sono mai stati esposti al fumo di sigaretta. Tra questi, alcune persone possono aver sviluppato il tumore in seguito ad esposizione lavorativa, mentre altre persone non hanno avuto esposizioni a nessuno dei due fattori di rischio. Queste ultime comprendono le persone esposte all inquinamento atmosferico e su questo fattore di rischio si concentra l attenzione degli studi epidemiologici, in questo campo. Le stime quantitative del rischio di tumore attribuibile all inquinamento atmosferico fino agli anni 80 erano abbastanza discordanti, come mostra la successiva tabella. 13

14 Autori Stocks e Campbell 1955 National Research Council 1972 Carnow e Meier 1973 Higgins 1976 Pike et al 1975 Doll e Peto 1981 Karch & Schneiderman 1981 Speizer 1982 Rischio attribuibile Inquinamento urbano provoca circa 100 decessi in più ogni % di tutti i tumori polmonari 5% di aumento di tumori polmonari per 1 ng/m 3 di benzo(α)pirene Forse 1/10 dell effetto del fumo di sigaretta 0.4 decessi * 10-5 /ng/ m 3 di benzo(α)pirene nei non fumatori (1.4 nei fumatori) 1-2 % di tutti i casi Il fattore urbano spiega il 12% dei tumori Stima RR=1,32 0-2% di tutti i casi Attualmente, i ricercatori sono concordi su un aumento del rischio globale di ammalare di tumore del polmone pari a circa il 50% (Rischio Relativo pari a 1,5) per i residenti in città rispetto ai residenti in campagna e ugualmente per i residenti in aree con elevato inquinamento rispetto ad aree con basso inquinamento (Boffetta e Nyberg). Gli studi non forniscono ancora, tuttavia, chiare indicazioni sull eventuale importanza della precocità di esposizione né sull eventuale interazione con esposizioni lavorative o al fumo. Un osservazione dei primi anni 80, che presenta ancora un qualche interesse per Ferrara, è l apparente inconsistenza di una maggiore mortalità in città con dimensioni medio-piccole rispetto ad agglomerati urbani molto più ampi. La spiegazione sembra risiedere nella maggiore disponibilità di mezzi di trasporto alternativi all auto privata nelle città più grandi. Due sono le domande alle quali occorre rispondere: Quanti sono i casi di tumore probabilmente dovuti all inquinamento atmosferico? e Quali inquinanti, emessi da quali sorgenti, possono essere responsabili?. Gli studi condotti fino all inizio degli anni 90 del 900 avevano già evidenziato che l effetto dell inquinamento atmosferico è maggiore di zero, ma di poco, vale a dire con un evidenza epidemiologica debole in ragione della mancanza di informazioni sull esposizione al fumo di tabacco negli esposti. Il dibattito è tornato di attualità quando sono stati presi in considerazione gli indizi di cancerogenicità delle emissioni diesel. Lo IARC ha infatti classificato come probabile cancerogeno umano i fumi di scarico dei motori diesel. Inoltre recentemente alcuni studi epidemiologici hanno misurato una più forte associazione tra inquinamento atmosferico e tumore polmonare. Il cambiamento degli ultimi decenni, con un progressivo costante aumento delle emissioni da traffico ed una parallela modifica delle emissioni industriali potrebbe spiegare in parte le nuove misure di rischio rilevate. La difficoltà maggiore negli studi è la misura dell esposizione individuale agli inquinanti e costituisce un altra parte della spiegazione di questi risultati. Sono stati pubblicati numerosi studi epidemiologici che forniscono una misura del rischio di tumore del polmone associato all esposizione all inquinamento atmosferico (Whitrow). La tabella che segue riporta, a titolo esemplificativo, solo alcuni studi che hanno misurato risultati positivi dell associazione fra inquinamento atmosferico e incidenza di tumore del polmone. Alcuni studi (risultati positivi) sull associazione fra inquinamento atmosferico e incidenza di tumore del polmone. Per una migliore comprensione della tabella va tenuto conto che non sono riportati i numerosi studi che hanno prodotto risultati negativi, e che costituiscono anch essi un informazione. 14

15 Riferimento Periodo studiato Beeson, Pope, e Nafstad, Vena, Jedrychowski, Hitosugi, Fattori di rischio studiati Coorte di Avventisti del settimo giorno Fumo attivo e passivo Lavoro Livello scolastico BMI; Uso di alcol Fumo Livello scolastico Esposizione residenziale Fumo Attività Lavorativa Metodo usato per valutare esposizione Storia residenziale e livelli medi mensili degli inquinanti per il calcolo dell esposizione media individuale nel periodo Residenza nel 1982 e medie degli inquinanti nell intero periodo Storia residenziale Stima delle concentrazioni medie di NOx dal 1974 al 1995 all indirizzo Storia residenziale e livelli medi di inquinamento Ultima residenza e livelli medi inquinamento Residenza al momento dello studio e medie annuali del 1965 di inquinanti Rischio relativo (int. conf. 95%) 5,21 (1,9 14) per 24 µg/mc di PM10 [maschi] 1,14 (1,04 1,23) Per 10 µg/mc di PM10 [maschi e femmine] 1,08 (1,02 1,15) Per 10 µg/mc di incremento di NOx tra il 74 e il 78 1,7 (1,0 2,9) per maschi =>50 (verso età 0-49 anni) residenti in aree con TSP>50 µg/mc 1,46 (1,1 2,0) Nei maschi residenti in aree con TSP>150 µg/mc e SO2 > 104 µg/mc 1,8 [p<0,05] Maschi per SPM=390 versus SPM=190 µg/mc e BaP=79 versus BaP=26 µg/mc Barbone, e Fumo Attività Lavorativa Ultima residenza; deposizioni di polveri misurate nel ,4 (1,1 1,8) maschi con polveri>294 g/mq/giorno versus <175 µg/mq/giorno Zaridze, Nyberg, Solo persone che non avevano mai fumato Fumo Attività lavorativa Esposizione a radon Storia residenziale di 20 anni Media degli inquinanti anni di storia residenziale Stima dell inquinamento da NO2 per gli anni 60, 70 e 80 basata su dati storici di emissione e su modelli di dispersione 2,6 (1,2 5,6) Femmine per BS >300 versus BS<60 e SO2 >200 versus SO2<50 1,6 (1,1 2,4) Per NO2 >29,2 versus NO2 <12,7 15

16 Problemi di metodo abbastanza complessi rendono delicata l interpretazione dei risultati, in particolare i problemi collegati alla stima dell esposizione delle persone oggetto di studio. Si commenteranno brevemente gli studi di coorte, comprendenti i primi tre studi elencati nella tabella, che in linea di principio sono meglio attrezzati per una valutazione più precisa. Si accennerà qui anche allo studio di coorte Sei città, per l elevato rischio misurato, molto discusso e che si è scelto di non riportare in tabella in quanto statisticamente non significativo. Negli Stati Uniti, una coorte di oltre 8000 adulti fu tenuta in osservazione per un periodo compreso tra 14 e 16 anni e comprendeva persone provenienti da sei differenti città, ognuna delle quali dotata di rete di rilevamento dell inquinamento atmosferico. Nell analisi dei dati di questo studio fu possibile tenere conto dell abitudine al fumo e di altre variabili individuali, come l educazione (indicatore di stato sociale). Il rischio relativo risultò pari a 1,37 per i tumori polmonari, nel confronto tra città più e città meno inquinate, e suggeriva un incremento del 14 20% della mortalità per ogni incremento di 10 microgrammi/m 3 di PM 2.5 o di PM 10 (Dockery et al.). Si trattava di un valore alto, rispetto all atteso. È stato ipotizzato che si trattasse di una sovrastima: dovuta, per esempio, alla presenza di differenziali di inquinamento più ampi in passato, quando si sono verificate le esposizioni importanti nel determinare i tumori polmonari occorsi durante il periodo di osservazione, rispetto a quelli presenti nel periodo coperto dalle reti di monitoraggio. Non c era prova, tuttavia, di un simile errore di misura dell esposizione. Recentemente Pope et al. (2002) hanno fornito con l indagine di coorte dell American Cancer Society ( persone seguite per 16 anni) una robusta dimostrazione dell associazione, finora oggetto di molte discussioni in campo scientifico, fra inquinamento atmosferico da PM2,5 e tumore del polmone. Il rischio relativo è risultato pari a 1,08 per ogni aumento di 10 microg/mc di PM 2,5, per il tumore del polmone. Uno studio norvegese (Nafstad, 2003) ha valutato l associazione tra sviluppo di tumore del polmone e concentrazioni medie di inquinanti nell area di residenza, per una coorte composta da persone. È risultato un rischio relativo, aggiustato per età, abitudine al fumo e livello scolastico, pari a 1,08 per un aumento medio dell esposizione ad ossidi di azoto di 10 microg/mc, nel periodo Nella tabella non sono riportati i numerosi studi che non hanno rilevato un effetto dell inquinamento sul tumore del polmone. Anche tenendo conto di questi studi negativi, sulla base degli eterogenei studi disponibili non sarebbe possibile calcolare una misura unica dell effetto dell inquinamento outdoor sul tumore del polmone (Cohen, 2003; Boffetta e Nyberg). Unica indicazione di massima utilizzabile è la stima di un rischio aumentato del 50% per gli abitanti delle città o delle aree ad alto inquinamento. 2.4 Lo studio delle sorgenti inquinanti puntiformi di tipo industriale come fattori di rischio per il tumore del polmone La popolazione residente in prossimità di fonti localizzate di inquinamento atmosferico è stata studiata per valutare le eventuali responsabilità di emissioni industriali. La presenza a Ferrara di un polo chimico e di altre fonti potenziali di emissioni inquinanti su scala locale, anche in considerazione delle particolari condizioni meteoclimatiche, suggerisce di estendere la rassegna anche a questo tipo di studi che hanno indagato l associazione tra sorgenti puntiformi, es. un industria o un inceneritore, e la frequenza di tumore del polmone. Nella tabella sono presentati in sintesi alcuni degli studi epidemiologici che si sono occupati dell argomento, restringendo il campo ai soli effetti positivi (molti studi non hanno rilevato effetti) riguardanti il tumore del polmone e le forme ematologiche. Si sottolineano i risultati di due studi (Comba et al. 2003; Belli et al. 2004) che assumono un interesse particolare in quanto si sono occupati, rispettivamente, di situazioni collegate in qualche modo ai Poli chimici collocati in prossimità delle città di Mantova e Brindisi; situazioni entrambe assai simili a quella di Ferrara. La tabella che segue riporta una sintesi di studi epidemiologici sull insorgenza di tumore del polmone (e tumori ematologici) in prossimità di fonti inquinanti localizzate. 16

17 Inquinante studiato e fonte di emissione Fonderia di zinco e acciaieria acciaieria Industrie con emissione di fumi Centro città Inceneritore Cantiere navale fonderia inceneritori Acciaierie + petrolchimico Industria petrolchimica inceneritore Fuga di diossina a Seveso Polo industriale di Brindisi Inceneritore rifiuti industriali Centrale termoelettrica + inceneritore + industria PbO2 Forno coke di Sommario dei risultati Osservazioni riferimento Raddoppio del rischio nei residenti vicino alla fonderia di zinco e nelle aree con alto inquinamento da Arsenico e da Cadmio Elevato rischio (RR 1,6) in una contea esposta ai fumi di un acciaieria costruita 15 anni prima Rischio elevato di leucemia e linfoma non-hodgkin nei residenti ad una distanza di 0,8-3,2 km. Aumento del rischio per i residenti nel centro città e attorno all inceneritore RR 1,08 (1,07-1,09) per i residenti entro 3 km Aumento RR (1,6-2,1) per tumore del polmone nelle donne < 65 anni Maggior rischio di sviluppo di tumore del polmone nelle donne residenti nelle aree con più elevato inquinamento Rischio elevato di linfoma non- Hodgkin (RR 1,27 p<0.004 per i maschi) RR 1,3 (1 1,7) per tumore del polmone dopo 15 anni RR 2,8 (1,1 7) per linfoma non- Hodgkin dopo 15 anni Aumento del RR (OR 3,2) per tumore nei residenti entro 2 km dall insediamento Rischio aumentato (OR 31,4 IC: 5,6 176,1) per sarcoma dei tessuti molli associato a residenza entro 2 km dall inceneritore Aumento del RR (1,5-2,1) per tumore del polmone nelle donne Aumento del RR (1,5) per tumore del polmone nelle donne e gradiente spaziale di incidenza Aumento del RR (1,7-1,9) per leucemia e per linfomi NH nei maschi Numerosità limitata delle osservazioni Confronto tra due contee con ugual basso numero di fumatori Relazione causale giudicata inconsistente dalle revisioni critiche presente anche prima della costruzione dell inceneritore Imprecisione (indicatore indiretto) del livello di inquinamento (proporz. di dipendenti del petrolchimico fra i residenti nelle varie zone) Informazioni dai soli certificati di morte Livello di inquinamento desunto dai metalli nei licheni (vanadio) Brown, 1984 Archer, 1990 Linos, 1991 Biggeri, 1996 Elliott, 1996 Bhopal, 1998 Yang, 1999 Viel, 2000 Bertazzi, 2001 Numerosità limitata Belli, 2004 Assenza di rischi nelle donne e assenza di gradiente spaziale Comba, 2003 Parodi (2), 2004 Parodi (1) (3),

18 Anche in questa tabella vengono accostati studi eterogenei per molti aspetti, ma che in comune hanno due caratteristiche: la residenza in prossimità di una sorgente di inquinamento e un risultato positivo dell associazione tra residenza e insorgenza di tumore. Lo scopo di questa tabella è tracciare un quadro di informazioni su alcune situazioni di pericolo evidenziate, ma si tratta pur sempre di un informazione parziale, priva degli studi, altrettanto numerosi che non hanno misurato effetti significativi. Sulla base di questa sola tabella non è possibile calcolare una misura di rischio per la salute derivante dall inquinamento, da applicare in aree diverse da quelle studiate. Ogni considerazione sul rapporto causale tra inquinamento e sviluppo di malattie è legata al passato. I lunghi periodi di latenza necessari allo sviluppo dei tumori del polmone impediscono di riferire le situazioni epidemiologiche riscontrate negli studi epidemiologici ai livelli di inquinamento del momento attuale. Non è possibile conoscere il futuro dell attuale generazione, esposta all inquinamento oggi misurato, sulla base delle conseguenze osservate nella generazione passata. 2.5 L inquinamento atmosferico tra i fattori di rischio per i linfomi non Hodgkin L'agente eziologico dei linfomi non Hodgkin resta a tutt'oggi sconosciuto: si discute di cause infettive e di cause chimiche. Esistono prove solide dell origine virale di alcuni linfomi negli animali. Nell uomo alcune osservazioni sostengono una causa virale. Il linfoma di Burkitt endemico (in Africa) e alcuni linfomi a cellule B altamente maligni sarebbero fortemente associati, specie nei pazienti HIV positivi, al virus di Epstein-Barr [EBV], così come i linfomi a cellule T dell'adulto sarebbero associati al virus della leucemia umana a cellule T [HTLV-I] (endemico nei Caraibi e in Giappone). L immunodeficienza è un fattore riconosciuto di rischio: un aumento di incidenza di linfomi si osserva in portatori di malattie immunopatologiche da deficit immunologici ereditari o acquisiti (AIDS) e in pazienti sottoposti a trattamento immunosoppressivo (per esempio, che hanno subito un trapianto d organo). È stato ipotizzato che alcune sostanze chimiche (farmaci, fertilizzanti, antiparassitari) possano causare linfomi. Gli agenti alchilanti utilizzati in chemioterapia sono sicuramente cancerogeni. L associazione del trattamento con agenti alchilanti con un trattamento radiante determina un incremento nello sviluppo di linfomi come seconda neoplasia. Nei sopravissuti di Hiroshima l incremento di linfomi è stato imputato ad un azione linfomagenica delle radiazioni ionizzanti. Alcuni studi recenti hanno individuato un associazione tra esposizione a benzene e linfomi non Hodgkin (Forastiere,1994, O Connor, 1999, Parodi, 2003). Si ritiene che alcuni inquinanti ambientali svolgano un effetto immunosoppressivo. Si è cercato di spiegare in questo modo l ipotesi di una associazione di linfomi con l esposizione a certe sostanze antiparassitarie, a policlorobifenili (PCB) e a diossina (Viel, 2000), sostanza per la quale è stata ipotizzata un attività immunosoppressiva, ma i risultati al momento sono non conclusivi (Baccarelli et al.,2002). 2.6 Lo studio sulle Aree italiane ad alto rischio di crisi ambientale (sintesi del lavoro dell OMS Centro di Roma; si veda la bibliografia) Il Centro Europeo Ambiente e Salute dell OMS, con sede in Roma, ha compiuto uno studio epidemiologico sulla mortalità osservata nel periodo nelle 15 aree italiane ad elevato rischio di crisi ambientale, compresa l area Po di Volano che include 24 comuni della provincia di Ferrara. I risultati sono assai interessanti benché - ovviamente - non direttamente riferibili alla provincia di Ferrara, in quanto l area Podi Volano non coincide con la Provincia. Si riportano alcuni risultati pertinenti con questo studio. Le mappe mettono in evidenza, in entrambi i sessi, diverse aggregazioni di comuni a maggior rischio che includono, quasi sempre, la città di Ferrara. Tra questi aggregati è interessante quello per tumore del polmone, che mostra un importante differenza nella distribuzione tra uomini e donne. Le mappe dei tassi di mortalità per tumore del polmone nei singoli Comuni mostrano nel periodo un cluster di mortalità nelle donne residenti nel Comune di Ferrara che è maggiore rispetto alla mortalità per tumore del polmone nelle donne di tutti gli altri Comuni dell Area Po di Volano. 18

19 Il tasso di mortalità dei maschi a Ferrara è superiore a quello registrato in altricomuni ma valori nettamente maggiori sono misurati in un gruppo di Comuni collocato lungo l asta del Volano, a valle della città. Mortalità per tumore trachea-bronchi e polmone (standard: riferimento Regione) Fonte: OMS, Centro Europeo Ambiente e Salute (2001) Dallo studio degli effetti di coorte, ossia nelle diverse generazioni, si osservano, tra gli altri risultati, rischi cumulativi minori per le generazioni più giovani per tumore del polmone. Analisi per sesso e coorti di nascita della mortalità per tumori polmonari nell area Po di Volano. Fonte: OMS Centro Europeo Ambiente e Salute (2001) Lo studio dell OMS giunge alle seguenti conclusioni: 1. I dati qui analizzati forniscono, da un punto di vista descrittivo, indicazioni di rischio elevato per diverse patologie, tumorali e non, per i due sessi e suggeriscono che la situazione sia più allarmante nei due capoluoghi di provincia (Ferrara e Rovigo). Tali risultati, comunque, sono difficilmente collegabili ai possibili fattori di rischio, ambientali ed occupazionali, presenti nelle due aree. 2. Gli eventuali effetti sulla salute dei due poli energetici e chimici nel territorio delle due aree (Po di Volano e Po Polesine) potrebbero essere valutati più efficacemente grazie a dati a maggiore risoluzione spaziale, che consentissero di considerare i gruppi di popolazione più prossimi agli impianti ( nota: l evidenziazione del testo è dell estensore di questa relazione). 3. Un analisi spaziale supplementare mostra che, per quanto riguarda il tumore del polmone, la situazione maschile appare migliorata nella parte emiliana dell area ad alto rischio, rispetto al precedente rapporto [che esaminava il periodo ], che mostrava un alta mortalità nei pressi della foce del Po e lungo la costa. 19

20 Capitolo 3. Il contesto ambientale e produttivo di Ferrara Il presente studio, centrato sul rapporto ambiente-salute, ha inteso esaminare la situazione ambientale secondo il punto di vista della popolazione, ossia dell esposizione degli abitanti agli inquinanti. Questo capitolo costituisce solo un accenno molto parziale alla situazioni che determinano occasione ed entità di esposizione; è stato costruito utilizzando alcune informazioni disponibili nelle relazioni sullo stato dell ambiente del Comune di Ferrara, della Provincia, della Regione e non affronta in profondità l argomento, che sarebbe peraltro meritevole peraltro di sistematizzazione con uno studio interdisciplinare che raccolga tutte le conoscenze sull argomento. Sul versante ferrarese tutte le matrici ambientali presentano caratteristiche che le rendono potenziali destinatarie di importanti fenomeni di degrado: la posizione di Ferrara sul tratto finale del fiume Po, a ridosso di un ampia area industriale nella quale sono state presenti per un cinquantennio industrie chimiche e petrolchimiche di livello nazionale, con una rete stradale che, per posizione e caratteristiche, la espongono a cospicui flussi di traffico. Una valutazione completa dell esposizione richiederebbe l analisi delle esposizioni non solo attuali ma anche delle esposizioni passate, in ragione dei lunghi tempi di latenza necessari per la manifestazione di taluni effetti dannosi per la salute (ad esempio è stimato in anni il tempo di latenza per il tumore del polmone). Al momento non è tuttavia disponibile il quadro della qualità dell aria nei decenni trascorsi. Si consideri, ad esempio, la difficoltà di recuperare un quadro complessivo della variazione dell esposizione nel corso degli ultimi anni, come agenti chimici, concentrazione di questi inquinanti, modalità di esposizione agli inquinanti stessi, tenendo conto della molteplicità delle fonti inquinanti che nel corso del tempo si sono modificate e sovrapposte e della molteplicità delle vie di esposizione (respiratoria, ma anche alimentare e cutanea). Tuttavia, ciò non significa rinunciare in partenza ad uno sforzo di comprensione dei fenomeni verificatisi, ma induce a concentrare questo sforzo sulla comprensione dello stato ambientale ed espositivo degli ultimi anni che manifestano oggi le loro potenzialità nocive e sui fatti suscettibili di interventi di mitigazione e meglio di correzione oggi proponibili. I brevi cenni che seguono si limitano a delineare alcuni spunti sull esposizione conseguente all inquinamento atmosferico, senza significare che le altre matrici ambientali siano o siano state poco significative. Si cita, a titolo esemplificativo dell importanza di tener conto di tutte le matrici, il risultato di una ricerca: campioni di latte vaccino prelevati in un allevamento ferrarese situato a circa 5 km di distanza da uno degli inceneritori presenti a Ferrara hanno mostrato la presenza di concentrazioni significative di diossina [2,89 ng/kg lipidi] e di piombo [128 microgrammi/litro]. Va precisato che una successiva indagine, eseguita nel 2003, non ha più rilevato quantità significative di diossina. La principale fonte di esposizione alla diossina è la via alimentare (Comba) In linea generale va considerato che l esposizione della popolazione all inquinamento delle matrici ambientali (aria, acqua, alimenti, suolo) non è compartimentata, potendosi stabilire molteplici possibili forme di esposizione con possibili effetti sommatori. La seguente tabella riporta un esempio: l esposizione umana all inquinamento da idrocarburi policiclici aromatici (IPA) avviene direttamente con la respirazione e indirettamente, ma con uguale importanza dal punto di vista quantitativo, mediante l assunzione di verdure e cereali contaminati dalla deposizione degli inquinanti atmosferici sui medesimi (Nielsen, 1996). Fonte Esposizione ad alfa-benzopirene (nanogrammi/giorno) aria Da 1 a 40 acqua 1 alimenti Da 160 a 1600 Fumo di tabacco (attivo) 400 Fonte: Hemminki, Pershagen (1994) 20