VITAMINE E INTEGRATORI IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

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1 VITAMINE E INTEGRATORI IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO Renata Bortolus 1,2 1 SSF Promozione della Ricerca, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona 2 International Centre on Birth Defects and Prematurity - ICBD, WHO Collaborating Centre, Roma

2 In Italia al 1 gennaio donne in età fertile

3 I nati in Italia sono all incirca ogni anno

4 Il nuovo paradigma dell assistenza materno-infantile Educazione alla sessualità e alla pianificazione delle gravidanze Promozione della salute riproduttiva Cure Prenatali Cure Peri-natali Cure Neonatali A tutte le donne in età fertile (gravidanze programmate in Italia: 50 70%)

5 Il periodo preconcezionale

6 Uno o piùrappresentanti delle seguenti organizzazioni hanno condiviso e/o suggerito modifiche: ACP, AGICo, AGEO, AGUI, AOGOI, APEL, CFC, CIPE, FIMP, FIOG, FNCO, ONSP, SaPeRiDoc, SIEOG, SIGO, SIMG, SIMGePeD, SIN, SIGU FNCO SIN

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8 C o n t e s t o Vitamine e integratori Alimentazione Peso corporeo

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11 Alimentazione Qualitàe tipologia Raccomandazione Incoraggiare la dieta mediterranea : ricca di amidi, frutta (arance, kiwi, fragole), legumi (ceci, lenticchie, fave, fagioli) e verdura (asparagi, carciofi, indivia, broccoli, spinaci, bieta) povera di zuccheri, grassi e sale (quel poco iodato), max3 caffè/die. Informare sui rischi associati a formaggi erborinati e patè(listeriosi), carne non ben cotta o insaccati crudi (listeriosi e toxoplasmosi), usoeccessivo di tonno o pesce spada (metilmercurio), fegato (vitamina A). Perché Promuove la salute generale. Rappresenta la base per migliorare l efficacia della supplementazione vitaminica. Riduce il rischio di listeriosi, toxoplasmosi, ipotiroidismo, eccesso di metilmercurioe vitamina A.

12 Controllo del peso

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15 Controllo del peso Raccomandazione Incoraggiare tutte le donne in età fertile soprattutto in vista di una gravidanza con BMI < 20 ad ingrassare con BMI > 24,9 a dimagrire Perché La magrezza è associata ad un rischio più elevato di basso peso neonatale Obesità e sovrappeso sono associate ad aumento di rischi avversi della riproduzione tra cui, diabete gestazionale, preeclampsia e malformazioni

16 Messaggi chiave Le donne sottopeso partoriscono più frequentemente bambini di basso peso. E segnalato inoltre un aumento di rischio di nati con gastroschisi Le donne sovrappeso, e soprattuto quelle obese hanno un rischio maggiore di: aborto spontaneo, diabete gestazionale, ipertensione arteriosa, episodi tromboembolici, parto pretermine, taglio cesareo difetti congeniti Alcuni componenti dell alimentazione possono rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo embrio-fetale

17 Incremento (oddsratio) di alcune malformazioni in donne con sovrappeso e obese Metanalisi di Stothard KJ et al.: JAMA.2009 Feb 11;301(6): Anencefalia Spina bifida Cardiopatie LPS Palatoschisi Obesità 1,39 1,30 1,20 1,23 2,24 Sovrappeso 1,12 1,12 1,17 1,47 1,02 Anencefalia Spina bifida Cardiopatie LPS Palatoschisi 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Odds ratio 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Odds ratio

18 Obesità aborto spontaneo e natimortalità Metanalisi 16 studi nelle donne con BMI>25 kg/m 2 si osserva un aumentato rischio di aborto spontaneo (OR 1,67 IC95%: 1,25-2,25) Metanalisi 9 studi rischio di natimortalità sovrappeso obesa OR 1,47 (IC95%: 1,08-1,94) OR 2,07 (IC95%: 1,59-2,74)

19 Obesità e diabete gestazionale metanalisi di 20 studi di coorte sovrappeso obesità grave obesità OR 2,14 (IC95%: 1,82-2,53) OR 3,56 (IC95%: 3,05-4,21) OR 8,56 (IC95%: 5,07-16,04) si osserva un aumento lineare del rischio di sviluppare diabete in gravidanza in relazione all aumento dell indice di massa corporeo

20 Vitamine e minerali in vista della gravidanza Assumere 0,4 mg di acido folico Evitare di assumere vitamina A oltre i 700 microgrammi UI Assicurarsi che l apporto di iodio sia adeguato Non è necessario assumere routinariamente : Preparati contenenti ferro Vitamina C, vitamina E, antiossidanti, zinco, magnesio Vitamina D, eccetto in casi di sospetta carenza

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22 Assumere più acido folico A tutte le donne che non escludono la possibilità di una gravidanza è utile: raccomandare di scegliere un alimentazione ricca di frutta (es. arance, mandarini, clementine, succhi freschi di agrumi) e verdura fresca (es. spinaci, carciofi, indivia, bieta, broccoli, cavoli, fagioli) e di utilizzare alimenti arricchiti con acido folico prescrivere un supplemento vitaminico a base di acido folico (0,4 mg al giorno) senza vitamina A preformata - Il SSN ha inserito in fascia A prodotti a base di acido folico (0,4 mg/cp), con la precisa indicazione: profilassi primaria dei difetti dello sviluppo del tubo neurale in donne in età fertile, che stanno pianificando una gravidanza E fondamentale che questa raccomandazione venga seguita anche per tutto il primo trimestre di gravidanza

23 Prove di efficacia robuste Difetti Tubo Neurale RCT sulla ricorrenza (Gran Bretagna) RCT e coorte sull occorrenza (Ungheria) Studio di intervento su comunità(cina del Nord e del Sud) Studi pre post fortificazione alimentare su popolazioni (numerosi) Studi caso-controllo (numerosi)

24 Ipotesi di efficacia in Italia Difetti del tubo neurale: anencefalia, encefalocele e spina bifida Se tutte le donne assumono una quota di acido folico in più 570/anno 1 per % 228/anno 342/anno 0,6 per Migliore stima possibile Frequenza DTN = dati registri malformazioni + sottoaccertamento Decremento possibile = dati letteratura considerando la frequenza di base

25 Che cosa significano questi risultati per la SanitàItaliana Nati in Italia = casi in meno per queste 5 malformazioni Anencefalia Spina bifida Labio +/- palato schisi Palatoschisi Difetti cardiaci tronco-conali

26 Acido folico e benefici in campo materno infantile Infertilità Aborto spontaneo Restrizione della crescita uterina Prematurità Pre-eclampsia Distacco di placenta Morte endouterina Depressione postpartum

27 Acido folico e benefici in campo materno infantile Tumore di Wilms, neuroblastoma Linguaggio

28 LA PRATICA CLINICA LA SUPPLEMENTAZIONE CON ACIDO FOLICO PRIMA DEL CONCEPIMENTO E UNA BUONA PRATICA ANCORA POCO DIFFUSA

29 AIFA - Italian Medicines Agency Call for the independent research

30 ItalianProtocolHighlights Out Preconception Counseling Informed Consent Randomization Pills given 0.4 or months Interviews No Conc after 12 mo. Conception weeks Interviews mo. Pediatric evaluation Pregnancy Fetus or Newborn Clinical Evaluation

31 Randomization Centres HOSPITAL (14) FAMILY PLANNING SERVICE (13) GENERAL PRACTICTIONER (6) HOSPITAL IN COURSE OF ACTIVATION (14) GALLARATE BUSTO ARSIZIO SARONNO MILANO BOLOGNA LUGO RAVENNA FAENZA ATTIVI CHIETI BUSSOLENGO SAN BONIFACIO BASSANO DEL GRAPPA SCHIO VALDAGNO THIENE VERONA MALO VICENZA SOVIZZO DUEVILLE PADOVA MONTEBELLUNA TREVISO CONEGLIANO ODERZO VILLORBA NOALE SAN MARTELLAGO PIETRO MIRANO DI STRA MIRA VIGONOVO VENEZIA LEGNAGO ABANO TERME PIOVE DI SACCO PALERMO CATANIA ROVIGO ADRIA

32 La gravidanza

33 Studi internazionali evidenziano l ampio utilizzo di vitamine nel corso della gravidanza: superiore al 60%

34 65% 74,7%

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37 Acido folico

38 Ferro

39 Vitamina A

40 Vitamina D

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47 Perché lo iodio? Qual è l apporto adeguato di iodio? Carenza di iodio nel periodo fetale (critico dal 2 trimestre) determina deficit dello sviluppo psicomotorio Un normale apporto di iodio (150 µg/die, 220 µg/die in gravidanza - IOM) è necessario per il buon funzionamento della tiroide La presenza di iodio negli alimenti (pesce) e nelle acque è molto variabile, spesso troppo scarsa rispetto ai fabbisogni umani La profilassi: assunzione di sale iodato

48 Vitamine

49 Vitamina A

50 Vitamina B6

51 Vitamina C

52 Vitamina E

53 Magnesio

54 Calcio

55 Zinco

56 L allattamento

57 PRINCIPI GENERALI L allattamento al seno è il modo naturale di nutrire un bambino e assicura importanti benefici alla sua salute e a quella della madre

58 L allattamento al seno costituisce una ricchezza, una grande opportunità e una fonte di gratificazione Questa competenza naturale non va in alcun modo scoraggiata e ostacolata, e nello stesso tempo vanno evitati atteggiamenti inutilmente colpevolizzanti o di eccessiva responsabilizzazione

59 Obesità e allattamento al seno Revisione sistematica di 27 studi madri con condizione di sovrappeso e obesità hanno minor frequenza di inizio (5 studi) ritardo nella lattogenesi (5 studi) minor durata allattamento al seno (15 studi) la mancata protezione derivante dall allattamento al seno ha effetti sulla salute infantile ed adulta (con aumentato rischio di obesità e diabete tipo 2)

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61 Vitamina A

62 DHA

63 Grazie