STRUCTURED CLINICAL INTERVIEW FOR DSM-IV AXIS II DISORDERS (SCID-II)

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1 STRUCTURED CLINICAL INTERVIEW FOR DSM-IV AXIS II DISORDERS (SCID-II) Introduzione allo strumento CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN PSICOLOGIA CLINICA, DELLO SVILUPPO E NEUROPSICOLOGIA A.A. 2017/2018 LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI

2 Indice: 1) Introduzione 2) Struttura e modalità di somministrazione 3) Codifica 4) Limiti

3 Introduzione La personalità e il pattern costante di comportamento ed esperienza interiore che si rispecchia nel nostro modo di pensare, di percepire, di agire, di vedere noi stessi e gli altri; i tratti di personalità sono spesso le caratteristiche distintive centrali che citiamo quando vogliamo descrivere qualcuno. Psichiatri e altri professionisti della salute mentale hanno dedicato e dedicano una considerevole quantità di tempo a riflettere sui meandri della personalità e sulle modalità con cui tratti di personalità patologici causano disagio e disfunzione nell individuo e nelle persone che lo circondano. Personalità e disturbi di personalità sono entità estremamente complesse, ma come molti altri sistemi complessi tendono a rientrare in pattern.

4 Introduzione Clinici e studiosi di diverse discipline sono andati per decenni alla ricerca di una specie di Sacro Graal : un sistema nosologico che fosse semplice da usare ma nello stesso tempo sufficientemente sofisticato, in grado di cogliere i paradossi, le stranezze e le complicate e tortuose sfumature della personalità umana. Nel campo della psichiatria i disturbi di personalità sono stati tradizionalmente concettualizzati come categorie diagnostiche corrispondenti a sindromi cliniche qualitativamente distinte, mentre in un altro paradigma i disturbi di personalità sono concettualizzati in termini dimensionali, come varianti disfunzionali di tratti della personalità umana lungo un gradiente continuo da disadattivo a normale. [John W. Barnhill a cura di (2014) DSM-5 Casi clinici, Raffaello Cortina Editore, p.351]

5 Introduzione Globalmente, la Structured Clinical Interview for DSM-IV è pensata per coprire l intero spettro diagnostico del Manuale Diagnostico per i Disturbi Mentali (DSM-IV-TR): SCID-I Asse I Disturbi Clinici Asse III Condizioni Mediche Asse IV Condizioni Psicosociali SCID-II Asse II Disturbi di Personalità e Ritardo Mentale

6 Introduzione La Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II) consente di formulare una diagnosi dei disturbi di personalità. Nel 2013, l APA (American Psychiatric Association) ha pubblicato la nuova edizione del Manuale Diagnostico: DSM-5. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5 ). American Psychiatric Pub.

7 Introduzione Nonostante l eliminazione del sistema multiassiale, i criteri per i Disturbi di Personalità (DP) sono rimasti sostanzialmente invariati anche se, come vedremo, è stato proposto un Modello Alternativo per la valutazione dei DP nella III sezione del Manuale. Madeddu, F., & Di Pierro, R. (2014). DSM-5: LO STRANO CASO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ. Psichiatria e Psicoterapia, 33(2),

8 Introduzione La pubblicazione della versione italiana della SCID-5 è disponibile in italiano dal SCID-5-CV (Clinical Version) SCID-5-PD (Personality Disorders)

9 DP: un breve ripasso dei disturbi indagati Cluster A (strano-eccentrico): Cluster B (amplificativo-emotivo): PARANOIDE SCHIZOIDE SCHIZOTIPICO ANTISOCIALE BORDERLINE ISTRIONICO NARCISISTICO Cluster C (ansioso-timoroso): EVITANTE DIPENDENTE OSSESSIVO-COMPULSIVO

10 DP: un breve ripasso dei disturbi indagati Altri Disturbi: DEPRESSIVO PASSIVO-AGGRESSIVO Disturbo NAS (Non Altrimenti Specificato)

11 DP: un breve ripasso dei disturbi indagati Cluster A: Cluster B: Cluster C: PARANOIDE SCHIZOIDE SCHIZOTIPICO ANTISOCIALE BORDERLINE ISTRIONICO NARCISISTICO EVITANTE DIPENDENTE OSSESSIVO-COMPULSIVO Pervasiva diffidenza e sospettosità nei confronti degli altri al punto da interpretare le loro azioni come malevole Pervasivo distacco dalle relazioni sociali e gamma ristretta di espressioni emotive nei contesti interpersonali Modalità pervasiva di relazioni deficitarie, evidenziate da disagio acuto e ridotta capacità riguardanti le relazioni strette e da distorsioni cognitive e percettive e comportamento eccentrico Presenza DC prima dei 15 anni. Modello pervasivo di inosservanza e violazione diritti altrui Modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell immagine di se e dell umore e una marcata impulsività Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessita di ammirazione e mancanza di empatia Un modello pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e di eccessiva sensibilità ai giudizi negativi Un bisogno eccessivo di assistenza che conduce ad un comportamento sottomesso ed eccessivamente dipendente ed a timori di separazione Un quadro pervasivo di preoccupazione per l ordine, il perfezionismo e il controllo mentale e interpersonale

12 DP: un breve ripasso dei disturbi indagati Nel DSM-5 si mantengono i tre raggruppamenti (Cluster A, B e C) ai quali si aggiunge la sezione altri disturbi di personalità: Modificazione della personalità dovuta a un altra condizione medica Disturbo di personalità con altra specificazione Disturbo di personalità senza specificazione

13 Struttura La SCID-II è composta da: Questionario autosomministrato di Personalità Modulo per una Visione d insieme dei Disturbi di Personalità Intervista Semi-strutturata Modulo di registrazione delle diagnosi

14 Questionario autosomministrato di Personalità E un questionario autosomministrato costituito da 119 item Durata compilazione: circa 20 minuti Prevede una risposta dicotomica SI/NO sulla base della presenza/assenza del tratto Consente di individuare le aree da indagare

15 Questionario autosomministrato di Personalità Le domande fanno riferimento ai criteri diagnostici dei 10 disturbi di Asse II più due disturbi inseriti in appendice: Disturbo Depressivo e Passivo-Aggressivo Cluster C (Evitante, Dipendente, Ossessivo-Compulsivo) Disturbi per ulteriore approfondimento Cluster A (Paranoide, Schizotipico, Schizoide) Cluster B (Istrionico, Narcisistico, Borderline, Antisociale) FAVORIRE L ALLEANZA DIAGNOSTICA! Per il disturbo Antisociale, il questionario contiene solo item relativi al disturbo della condotta che è indispensabile per la diagnosi di DAsP.

16 Istruzioni: Queste domande riguardano il tipo di persona che Lei è abitualmente, cioè come Lei si è sentito/a negli anni passati. Per favore, faccia un cerchio intorno al «SI» se la domanda corrisponde completamente o molto alla Sua persona, oppure faccia un cerchio intorno al «NO» se non corrisponde a Lei. Se non ha capito la domanda o non è sicuro della risposta, non risponda. 1) Ha mai evitato lavori o incarichi per cui era necessario avere a che fare con molte persone? 2) Ha mai evitato di instaurare rapporti con persone a cui non era sicuro di piacere? 3) Ha difficoltà ad «aprirsi» anche con le persone a cui è più legato? 4)

17 A cosa serve il Questionario? RICERCA Si somministra l intera intervista CLINICA Si selezionano le specifiche aree da indagare RAGIONAMENTO CLINICO!

18 Ricordare che: Se il soggetto risponde «SI» anche solo ad uno degli item relativi ad un disturbo È NECESSARIO VALUTARE INTERAMENTE IL DISTURBO NELL INTERVISTA!

19 Intervista Rassegna (Modulo per una Visione d insieme dei Disturbi di Personalità) Intervista vera e propria

20 Rassegna (Modulo per una Visione d insieme dei Disturbi di Personalità) Adesso le porrò alcune domande per cercare di capire, insieme, che tipo di persona Lei è; in altri termini, in che modo abitualmente Lei tende a comportarsi e sentirsi DOMANDE APERTE COMPORTAMENTI RELAZIONI SIGNIFICATIVE CAPACITÀ DI INSIGHT

21 Rassegna (Modulo per una Visione d insieme dei Disturbi di Personalita ) Se è presente un DISTURBO ASSE I (o lo è stato in passato), sottolineare che le domande sono centrate su come il soggetto è SOLITAMENTE ( nella maggior parte della sua vita adulta ). Se non so della presenza di disturbi di Asse I è BUONA NORMA chiedere se in passato ha avuto problemi per cui ha consultato qualche specialista.

22 Rassegna (Modulo per una Visione d insieme dei Disturbi di Personalita ) Se il paziente riporta un significativo e brusco cambiamento nella sua persona durante l eta adulta, allora bisognerebbe considerare: Disturbo Asse I Periodo precedente NB. Nella rassegna ci sono alcune indicazioni scritte IN STAMPATELLO, che servono al clinico e non devono essere esplicitate al paziente.

23 Rassegna (Modulo per una Visione d insieme dei Disturbi di Personalita ) In generale la RASSEGNA è una parte molto importante di SCID perché, ponendo domande aperte, consente al clinico di cogliere alcuni aspetti importanti del funzionamento mentale del paziente. Esempio: Investimento nelle relazioni (Tendenza a vivere le relazioni come tutto o niente ) RAGIONAMENTO CLINICO!

24 Rassegna (Modulo per una Visione d insieme dei Disturbi di Personalita ) Mettere il paziente a proprio agio Comprendere le caratteristiche di base della personalità Indagare la capacita di introspezione e di riflessione sui propri stati mentali FAVORIRE L ALLEANZA DIAGNOSTICA!

25 Intervista Il protocollo dell intervista vera e propria ha una STRUTTURA MODULARE: è diviso infatti in 3 colonne. 1 colonna: domande da porre e indicazioni per l intervistatore 2 colonna: riferimento ai criteri diagnostici per il disturbo considerato 3 colonna: punteggi Sulla destra trovate inoltre una numerazione progressiva che fa riferimento agli item del Questionario

26 1 colonna Nella prima colonna trovate la domanda principale e le domande aggiuntive (queste ultime sono utili per centrare ulteriormente il focus dell indagine oppure nel caso in cui il soggetto abbia risposto negativamente all item corrispondente del questionario). Le domande devono essere poste seguendo l ordine prestabilito. E possibile aggiungere domande che ci aiutino a comprendere meglio la risposta.

27 1 colonna Distinguiamo tre tipologie di domande: STANDARD (ad litteram) DI APPROFONDIMENTO (utili per la codifica) FACOLTATIVE (indagano la pervasività, il livello di menomazione del funzionamento globale)

28 2 colonna All inizio della sezione è riportato il criterio generale del disturbo poi, in corrispondenza di ogni domanda, è riportato il criterio specifico indagato. Sono presenti inoltre le indicazioni per assegnare il punteggio 3: Numero minimo di esempi Ammissione/riconoscimento del tratto Conseguenze nel funzionamento Presenza osservata dal clinico (contenuto insolito del pensiero e dell eloquio)

29 3 colonna Sono presenti i punteggi assegnabili: 1= assenza del tratto patologico 2= tratto sotto-soglia 3= presenza del tratto patologico?= informazioni non sufficienti che necessitano di altra indagine.* *Al termine dell intervista, o grazie ad altre fonti, dovrebbero essere riconvertiti in punteggi.

30 Alcune indicazioni per la somministrazione: Seguire l ordine delle domande tenendo conto delle eventuali specificazioni. Favorire un clima di alleanza diagnostica. Servirsi del ragionamento clinico per valutare l utilita di ulteriori approfondimenti.

31 Codifica Non sempre è facile decidere tra punteggio 2 o 3 anche perché il confine tra tratto di personalità normale e patologico a volte è labile. Un criterio che può aiutarci è che siano soddisfatte le seguenti: PATOLOGICO PERSISTENTE PERVASIVO

32 Codifica In generale si fa riferimento alle caratteristiche dei DP descritte dal DSM e ai relativi criteri generali. DEVIAZIONE DALLE ATTESE CULTURALI I medesimi tratti possono avere un significato più o meno patologico a seconda della cultura di riferimento. Es. riservatezza e ansia sociale Schizoide

33 Codifica DEVIAZIONE DALLE ATTESE CULTURALI Es. riservatezza e ansia sociale Schizoide Come si manifesta? Descriva l esempio più estremo. Pensa di esserlo in misura maggiore rispetto alla media delle altre persone che conosce?

34 Codifica In generale si fa riferimento alle caratteristiche dei DP descritte dal DSM e ai relativi criteri generali. RIGIDITÀ ED ESTENSIONE A DIVERSI CONTESTI SOCIALI E PERSONALI Il tratto non deve essere limitato ad una sola relazione significativa. Es. sospettosità nei confronti del coniuge Paranoide

35 Codifica RIGIDITÀ ED ESTENSIONE A DIVERSI CONTESTI SOCIALI E PERSONALI Es. sospettosità nei confronti del coniuge Paranoide Questo si verifica in un ampia varieta di situazioni? Questo le succede con molte persone diverse?

36 Codifica In generale si fa riferimento alle caratteristiche dei DP descritte dal DSM e ai relativi criteri generali. DISAGIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO E COMPROMISSIONE DEL FUNZIONAMENTO Il tratto deve avere conseguenze importanti ed invalidanti in diversi ambiti del funzionamento del soggetto. Es. Importanza dell elemento di egosintonicità dei tratti che potrebbero portare a negazione delle conseguenze giudizio clinico

37 Codifica DISAGIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO E COMPROMISSIONE DEL FUNZIONAMENTO Es. Importanza dell elemento di egosintonicità dei tratti che potrebbero portare a negazione delle conseguenze giudizio clinico Quali problemi comporta questo per lei? La cosa disturba altre persone?

38 Codifica In generale si fa riferimento alle caratteristiche dei DP descritte dal DSM e ai relativi criteri generali. ESORDIO NELL ADOLESCENZA O NELLA PRIMA ETÀ ADULTA Modelli di comportamento cronici che vengono sentiti come abituali. Non deve esserci un punto di rottura nella storia del paziente (ultimi 5 anni).

39 Codifica ESORDIO NELL ADOLESCENZA O NELLA PRIMA ETÀ ADULTA Modelli di comportamento cronici che vengono sentiti come abituali. Non deve esserci un punto di rottura nella storia del paziente (ultimi 5 anni). Si è sentito così per molto tempo? Con quanta frequenza le succede? A quando risale la prima volta che si è sentito/comportato in questo modo?

40 Codifica In generale si fa riferimento alle caratteristiche dei DP descritte dal DSM e ai relativi criteri generali. NON MEGLIO SPIEGATO DA ALTRO DISTURBO, CMG O EFFETTI DIRETTI DI UNA SOSTANZA Es. disturbi d ansia e ritiro sociale Es. relazione tra impulsività e sostanze

41 Modulo di registrazione delle diagnosi Qualità delle informazioni raccolte Durata Valutazione dimensionale (numero di criteri soddisfatti) Valutazione categoriale (presenza/assenza del disturbo) Clinicamente saranno altresì rilevanti le modalità comportamentali e relazionali adottate dal paziente nel corso dell intervista. RAGIONAMENTO CLINICO!

42 Limiti Alcuni pazienti possono apparire riluttanti a dare una risposta affermativa data l inevitabile richiesta di fornire esempi (Robins, 2001) La trasparenza della struttura dell intervista può portare alla manipolazione e distorsione (Robins, 2001) Sistema diagnostico categoriale vs dimensionale FAVORIRE L ALLEANZA DIAGNOSTICA!

43 Accorgimenti specifici Non chiedere sintomi specifici di Asse I nella rassegna Non dare mai per scontato che il paziente abbia capito la domanda Non fare esempi ma stimolare la produzione spontanea Non accettare la risposta del paziente come necessariamente valida se ci sono elementi contrari RAGIONAMENTO CLINICO!