Elementi di psicopatologia dei Disturbi di Personalità

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1 Elementi di psicopatologia dei Disturbi di Personalità Vincenzo Bellia Psichiatra, Psicoterapeuta Direttore Formazione Dmt Scuola di Arti Terapie Docente a Contratto Università della Val d Aosta

2 Il DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) A cura dell APA (American Psychiatric Association), è giunto alla IV edizione revisionata Si propone di rispondere ad istanze - cliniche - di ricerca - didattiche - epidemiologiche Risponde di fatto a forti interessi - delle compagnie assicurative - delle aziende farmaceutiche

3 Il DSM: un po di storia Censimento 1840 ( idiozia/follia ) e 1880 (7 categorie) 1917: ricerca di denominazioni omogenee tra Ass. Medico-Psicologica Americana (poi APA), Comm. Naz. Igiene Mentale, Esercito etc. DSM-I 1952, improntato al concetto di reazione della personalità a fattori psico-socio-biologici ICD-6 DSM-II Simile al DSM-I, supera il concetto di reazione ICD-8 DSM-III DSM-III-R DSM-IV DSM-IV-TR 1980, introduce il sistema multiassiale e l approccio descrittivo a-teorico, con criteri diagnostici espliciti e validazione statistica. La revisione è del 1987 Pubblicato nel 1994 e revisionato nel 2000, dedica un iniziale attenzione a fattori culturali e a nuove patologie. Non vi compare più il termine nevrosi. Prospetta assi per il funzionamento difensivo, relazionale, socio-lavorativo.: ICD-9 ICD-10

4 DSM-IV: la valutazione multiassiale Asse I Disturbi clinici Altre condizioni che richiedono attenzione clinica Asse II Disturbi di Personalità Ritardo mentale Asse III Condizioni mediche generali Asse IV Problemi psicosociali e ambientali Asse V Valutazione Globale del Funzionamento

5 DSM-IV Asse I: Disturbi clinici Disturbi solitamente diagnosticati nell infanzia, nella fanciullezza e nell adolescenza (exc. Ritardo Mentale Asse II) Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici, altri Disturbi Cognitivi Disturbi mentali da condizione medica generale Disturbi correlati a sostanze Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici Disturbi dell Umore Disturbi d Ansia Disturbi Somatoformi Disturbi Fittizi Disturbi Dissociativi Disturbi Sessuali e dell Identità di Genere Disturbi dell Alimentazione Disturbi del Sonno Disturbi del Controllo degli Impulsi n.c.a. Disturbi dell Adattamento Altre condizioni oggetto di attenzione clinica

6 Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento Funzionamento superiore alla norma in un ampio spettro di attività Ricercato dagli altri Nessun sintomo Sintomi assenti o minimi efficiente, soddisfatto Lievi e transitori sintomi reattivi allo stress Lievissima alterazione del funzionamento socio-occupazionale Alcuni sintomi lievi o alcune difficoltà socio-occupazionali Alcune relazioni significative Sintomi moderati Moderate difficoltà socio-lavorative Sintomi gravi Qualunque grave alterazione nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico Alterato esame di realtà menomaziona grave in alcune aree psichiche o sociali Comportamento considerevolmente influenzato da deliri/allucinazioni Gravi alterazioni della comunicazione o del giudizio Incapacità in quasi tutte le aree Qualche pericolo di far male a sé o agli altri Occasionale incapacità di igiene personale grossolane alterazioni comunicative Persistente pericolo di far male in modo grave a sé stesso o agli altri Incapacità di igiene personale Grave gesto suicidiario

7 Asse II: Disturbi di Personalità Modelli precoci, stabili, rigidi e pervasivi di esperienza interiore e di condotta, devianti dalle norme culturali, causa di disagio personale e/o compromissione socio-lavorativa Paranoide Schizoide Schizotipico Antisociale Borderline Istrionico Narcisistico Evitante Dipendente Ossessivo-Compulsivo N.A.S. GRUPPO A Eccentrici GRUPPO B Imprevedibili, inaffidabili, impulsivi GRUPPO C Ansiosi

8 Il PDM (Psychodynamic Diagnostic Manual) Pubblicato nel 2006, è il risultato di un progetto curato dalla American Psychoanalytic Association e da altre società analitiche Scaturisce dalla dialettica tra Psichiatria e Psicoanalisi Sistemi nosografici symptom-behavior oriented e approcci dinamici focalizzati sul funzionamento dell individuo Logica categoriale e ottica dimensionale Istanze classificatorie e istanze cliniche

9 PDM: gli assi Le modalità caratteristiche del funzionamento individuale, lungo un continuum che va dal livello più sano a quelli disturbati Asse P pattern e disturbi di personalità Asse M funzionamento mentale Le capacità che contribuiscono alla formazione della personalità e alla condizione di salute o malattia: elaborare informazioni, auto-regolare le emozioni, creare e mantenere relazioni, rappresentarsi l esperienza... Asse S sintomi e preoccupazioni manifeste I patterns sintomatici del DSM-IV, nei termini dell esperienza personale che ne fa il paziente

10 La valutazione DSM-IV / PDM DSM-IV Multiassiale PDM Multiassiale Categoriale Sindromi presenti/assenti Reciprocamente indipendenti Politetica Proliferazione delle co-morbilità Multidimensionale Spettro: organizzazione predominante in un continuum Prototipica Focalizzazione sull organizzazione soggettiva

11 La personalità e il PDM Un insieme di pattern relativamente stabili di pensare, sentire, comportarsi e mettersi in relazione con gli altri, un repertorio di credenze, emozioni e condotte familiari, consci e inconsci, più o meno adattivi, soddisfacenti, flessibili ovvero rigidi. Disturbo di personalità: diagnosi differenziale I tratti di personalità sono rigidi e stabili nel tempo Causano sofferenza a sé e/o agli altri Difficile immaginare o ricordare di esser stati diversi Comparsa entro la prima età adulta Presenza in una varietà di contesti Distinti da sindromi sintomatiche, psicosi o danni cerebrali Non si tratta di risposta a uno stress cronico

12 Il continuum D. Borderline D. Nevrotici Pers. Sane identità relazioni affetti morale es. realtà forza dell'io Livello Nevrotico Livello Borderline Difese gamma limitata scissione, identificazione proiettiva Disturbo in aree limitate pervasivo Relazioni moderatamente problematiche gravemente problematiche Comportamento relativamente adattato Impulsivo, instabile, autolesivo Insight presente scarso Compliance presente scarsa Transfert moderato, comprensibile intenso, inconsapevole Controtransfert empatia intenso, tendenza ad agire

13 Disturbi di Personalità nel Pdm Dsm-IV, Asse II Paranoide Schizoide Schizotipico Antisociale Borderline Istrionico Narcisistico Evitante Dipendente Ossessivo-Compulsivo Schizoidi Paranoidi Psicopatici (antisociali) Narcisistici Sadici e sadomasochistici Masochistici (autofrustranti) Depressivi Somatizzanti Dipendenti Fobici (evitanti) Ansiosi Ossessivo-compulsivi Isterici (istrionici) Dissociativi Il D. Schizotipico è di fatto assimilato ai D. Schizofrenici Il D. Borderline, nel continuum multidimensionale, va a designare il livello di un disturbo di personalità altrimenti tipizzato Dsm-IV, Asse I Disturbi dell Umore Disturbi Somatoformi Disturbi d Ansia Disturbi Dissociativi

14 Parcheggio e D. di Personalità 1. Paranoide: Ancora chiuso in un angolo! 2. Narcisista: Auto più grande ed ornata 3. Dipendente: Ha bisogno di più auto vicino 4. Passivo-aggressivo: In angolo per occupare due spazi 5. Borderline: Precisa a chiudere l auto della ex girl-friend 6. Antisociale: Ostruisce le altre 7. Istrionico: Parcheggia nel mezzo: teatralmente 8. Ossessivo: Allineata perfettamente 9. Evitante: A lato ma nello spazio consentito 10. Schizoide: Non tollera vicinanze 11. Schizotipico: Parcheggio spaziale Parcheggio per disturbi della personalità, da Robinson D.J., Disordered Personalities, Rapid Psychler Press, London, Ontario, Canada, 1996.

15 Il D. Evitante di Personalità Inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità alla valutazione negativa 1. Evita di entrare in relazione se non è certo di piacere 2. Evita attività lavorative che implicano contatto interpersonale 3. E inibito nelle relazioni intime per timore di essere umiliato o ridicolizzato 4. Preoccupato di critica e rifiuto in situazioni sociali 5. Inibito in situazioni sociali nuove per senso di inadeguatezza 6. Si vede socialmente inetto, non attraente, inferiore 7. Evita il rischio personale e le nuove attività perché ciò può rivelarsi imbarazzante Co-morbilità: D. dell Umore, D. d Ansia, D. Dipendente, D. Borderline

16 Il D. Dipendente di Personalità Necessità eccessiva di accudimento, comportamento sottomesso, ansia di separazione 1. Difficoltà nelle decisioni quotidiane senza un eccesso di consigli e rassicurazioni 2. Bisogno che gli altri si assumano le sue responsabilità 3. Difficoltà ad esprimere disaccordo per timore di perdere l approvazione 4. Difficoltà di progetto e iniziativa autonoma (per scarsa fiducia in sé) 5. Farebbe qualsiasi cosa per ottenere accudimento e supporto 6. A disagio e indifeso da solo, per l esagerato timore di non saper provvedere a sé stesso 7. Finita una relazione stretta, ne cerca un altra come fonte di supporto 8. Si preoccupa irrealisticamente di essere lasciato a sé stesso Co-morbilità: D. dell Umore, D. d Ansia, D. dell Adattamento D. Evitante, D. Borderline, D. Istrionico (nell infanzia D. di Ansia di Separazione)

17 Il D. Ossessivo-Compulsivo di Personalità Preoccupazione per l ordine, perfezionismo, controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza 1. Attenzione per dettagli, regole, liste, ordine fino a perdere di vista lo scopo 2. Perfezionismo che pregiudica il completamento dei compiti 3. Eccessiva deidizione al lavoro fino all esclusione di svago e amicizie 4. Ipercoscienzioso, scrupoloso, inflessibile su etica e valori (vs. religione) 5. Incapace di gettare oggetti anche consumati e privi di valore affettivo 6. Non delega e non collabora, a meno di sottomissione esatta ai suoi modi 7. Avarizia per sé e per gli altri 8. Rigidità e testardaggine Co-morbilità: tratti del Gruppo A (ostilità, competitività...), rischio di I.M.A., D. dell Umore, D. d Ansia

18 Il D. Antisociale di Personalità Inosservanza e violazione dei diritti altrui 1. Incapacità di conformarsi alle norme sociali, ripetute condotte suscettibili di arresto 2. Disonestà (menzogna, falsi nomi, truffe) 3. Impulsività o incapacità di pianificare 4. Irritabilità, aggressività, ripetuti scontri fisici 5. Inosservanza spericolata della sicurezza 6. Irresponsabilità (lavoro, finanze) 7. Mancanza di rimorso (indifferenza/razionalizzazione dei danni arrecati) Almeno 18 anni, sintomi dai 15 anni, preceduti da D. Condotta Non si manifesta solo in Schizofrenia o Episodio Maniacale Co-morbilità: D. d Ansia, D. depressivi, D. correlati a Sostanze, D. di Somatizzazione Gioco d Azzardo Patologico e D. del Controllo degli Impulsi D. Borderline, D. Istrionico, D. Narcisistico

19 Il D. Borderline di Personalità Co-morbilità: D. dell Umore, D. d Ansia, D. correlati a Sostanze, D. Alimentari, ADHD, D. Posttraumatico da Stress D. Evitante, D. Dipendente, D. Istrionico Instabilità delle relazioni, dell immagine di sé e dell umore, marcata impulsività 1. Sforzi disperati per evitare un abbandono reale o immaginario 2. Relazioni instabili e intense, tra idealizzazione e svalutazione 3. Alterazione dell identità, immagine e percezione di sé marcatamente instabili 4. Impulsività in almeno due aree potenzialmente dannose (spendere, sesso, sostanze, guida spericolata, abbuffate) 5. Ricorrenti minacce/gesti suicidiari o condotte automutilanti 6. Instabilità affettiva per marcata reattività (disforia, ansia, irritabilità per poche ore o giorni) 7. Sentimenti cronici di vuoto 8. Rabbia immotivata e intensa, difficoltà a controllare la rabbia 9. Ideazione paranoide o transitori gravi sintomi dissociativi da stress

20 Il D. Istrionico di Personalità Iper-emotività e ricerca di attenzione 1.A disagio se non al centro dell attenzione 2.Perfezionismo che pregiudica il completamento dei compiti 3.Condotta sessualmente provocante 4.Espressione emotiva rapidamente mutevole e superficiale 5.Eloquio impressionistico e privo di dettagli 6.Auto-drammatizzazione, teatralità 7.Suggestionabilità 8.Considera le relazioni più intime di quanto non lo siano realmente Co-morbilità: Suicidi dimostrativi, D. Depressivo Maggiore, D. di Conversione, D. di Somatizzazione D. Borderline, D. Narcisistico, D. Antisociale, D. Dipendente

21 Il D. Narcisistico di Personalità Grandiosità, necessità di ammirazione, mancanza di empatia 1. Senso grandioso di importanza 2. Assorbiti da fantasie di successo, potere, fascino, bellezza, amore ideale 3. Speciali e unici, compresi solo da persone o istituzioni speciali 4. Eccessive richieste di ammirazione 5. Sensazione del tutto è dovuto 6. Sfruttamento interpersonale 7. Mancanza di empatia (sentimenti e necessità altrui) 8. Invidiosi o convinti di essere invidiati 9. Condotte arroganti/presuntuose Co-morbilità: D. Distimico o Depressivo Maggiore, umore ipomaniacale, Anoressia Nervosa, Sostanze D. Istrionico, Borderline, Antisociale, Paranoide

22 Il D. Paranoide di Personalità Co-morbilità: Antecedente premorboso di D. Delirante o Schizofrenia D. Depressivo Maggiore, Agorafobia, DOC, Alcool, Sostanze Diffidenza, sospettosità, interpretazione malevola delle intenzioni altrui 1. Sospetti di sfruttamento, danni, inganni 2. Dubbio ingiustificato sulla altrui lealtà 3. Riluttanza a confidarsi per il timore che le informazione siano usate contro di lui 4. Scorge significati nascosti minacciosi in benevoli rimproveri 5. Porta rancore e non perdona 6. Percepisce attacchi non evidenti agli altri e reagisce contrattaccando 7. Sospetti ingiustificati di infedeltà del partner D. Schizotipico, Schizoide, Narcisistico, Evitante, B.L.

23 Il D. Schizoide di Personalità Distacco dalle relazioni sociali, gamma emotiva ristretta 1.Non desidera e non ama le relazioni strette (inclusa la famiglia) 2.Attività solitarie 3.Poco o nessun interesse per l esperienza sessuale con altri 4.Piacere in poche o nessuna attività 5.Non ha amici o confidenti, eccetto parenti di primo grado 6.Indifferente alle lodi e alle critiche 7.Freddezza emotiva, distacco, affettività piatta Co-morbilità: Antecedente premorboso di D. Delirante o Schizofrenia D. Depressivo Maggiore, D. Schizotipico, Paranoide, Evitante

24 Il D. Schizotipico di Personalità Co-morbilità: Spettro schizofreniforme D. Depressivo Maggiore D. Schizoide, Paranoide, Evitante, Borderline Relazioni deficitarie, distorsioni percettive e cognitive, comportamento eccentrico 1. Idee di riferimento (non deliri) 2. Credenze strane e pensiero magico, influenti sulle condotte e culturalmente dissonanti 3. Esperienze percettive insolite (es. illusioni corporee) 4. Pensiero e linguaggio strani (es. vago, circostanziato, metaforico, iperelaborato, stereotipato) 5. Sospettosità o ideazione paranoide 6. Affettività inappropriata o coartata 7. Eccentricità di comportamento / apetto 8. Nessun amico o confidente eccetto parenti primo grado 9. Eccessiva ansia sociale che non diminuisce con la familiarità, sostenuta da preoccupazioni paranoidi piuttosto che da autosvalutazione

25 Bibliografia M. Falabella (2001) ABC della Psicopatologia. Magi, Roma DSM-IV e DSM-IV-TR PDM (2006) Psychodynamic Diagnostic Manual. Cortina, Milano 2008 G.O. Gabbard (1994) Psichiatria Psicodinamica. Cortina, Milano 1995 M.F. Lenzenweger, J.F. Clarkin (2005) I disturbi di personalità. Cortina, Milano 2006