Leucemia linfatica cronica B/ linfoma a piccoli linfociti B. Corso Elettivo Patologia dei Linfomi

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1 Leucemia linfatica cronica B/ linfoma a piccoli linfociti B Corso Elettivo Patologia dei Linfomi

2 Chronic lymphocytic Lymhpoma/Small lymphocytic lymphoma Definition sec. WHO 2008 Chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma (SLL/CLL) is a neoplasm of monomorphic small, round to irregular B-lymphocyte B in the peripheral blood, bone marrow and lymph nodes, admixed with prolymphocytes and paraimmunoblasts (pseudofollicles), usually expressing CD5 and CD23. 5x10 3 /µl L monoclonal lymphocytes with CLL phenotype in PB for at least 3 months The term SLL, consistent with CLL, is restricted to cases with the tissue morphology and immunophenotype of CLL, but which are non-leukemic (<5x10 3 /µl PB B-cells) B

3 Epidemiologia Comprende il 90% delle leucemie croniche negli USA e in Europa; molto rara in estremo oriente e rimane tale anche in emigrati (predisposizione genetica) Costituisce il 6.7% dei LNH Incidenza: 2-6/ anno Incidenza aumenta con l etl età,, (13/ > 65 anni) La maggioranza dei pazienti ha >50 alla diagnosi (media 65 aa) Sempre più frequentemente diagnosticata in giovani M/F = 2:1 Predisposizione familiare in 5-10% 5 dei pazienti; rischio volte superiore in parenti di primo grado di pz con CLL

4 Sedi di malattia sangue periferico midollo osseo linfonodi milza fegato sedi extranodali (cute, annessi oculari, mammella, apparato gastroenterico, rene, prostata, sistema nervoso centrale)

5 Clinica Caratteristiche cliniche estremamente variabili sia nella presentazione che nel decorso e prognosi della malattia - pazienti con progressione molto lenta (o assente) verso stadi più avanzati di malattia (55-65% dei casi) - casi con rapida progressione (difficili da trattare) spesso asintomatica: reperto occasionale di linfocitosi Astenia Infezioni Localizzazioni di malattia: citopenia, splenomegalia, epatomegalia, adenomegalia, infiltrati extranodali Manifestazioni autoimmuni: anemia emolitica, piastrinopenia Piccola componente IgM nel siero

6 Ly Ly PL PI Mescolanza di tre tipi cellulari: piccoli linfociti (Ly), prolinfociti (PL) e paraimmunoblasti (PI) Ly

7 Pattern psudofollicolare: 85% dei casi, in sede nodale, extranodale, midollo osseo L aspetto più chiaro degli pseudofolicoli è legato alla presenza di PL e PI con nucleo più grande, cromatina > dispersa e citoplasma più ampio

8 Linfoma centrofollicolare

9 Distinzione dai Follicoli reattivi margini distinti mantelli composizione citologica

10 Centroblasti e centrociti. Cellule follicolari dendritiche Grado I

11 CD10 Bcl-6 Bcl-2 CD21 I CC vanno distinti dai follicoli normali o neoplastici; in tessuti mal fissati può essere problematico

12 KI67-CC KI67-CG reattivi

13 Crescita interfollicolare/perifollicolare in fase iniziale di interessamento nodale o extranodale LLC CG

14 Crescita diffusa: 7% piccoli linfociti con pochi PL e PIB

15 Tumour-forming and paraimmunoblastic growth patterns espansione dei prolinfociti (tumor forming) e dei paraimmunoblasti (paraimmunoblastic growth pattern) che comprime e sostituisce la componente a piccole cellule della LLC (simile ad una una metastasi che sostituisce un linfonodo); aspetto chiaro della proliferazione con margini netti; possibile aumento volumetrico del linfonodo; possono precedere o accompagnare una crisi prolinfocitoide o paraimmunoblastica nel sangue periferico

16 Tumor-forming

17 Paraimmunoblastic growth pattern

18 Nodulare: in genere non paratrabecolare Interstiziale Interessamento midollare NB: riscontro abbastanza frequente di centri chiari nella BOM (utili in diagnosi differenziale) Diffuso (prognosi peggiore)

19 Milza Fegato Sovvertimento della polpa rossa e ed espansione della polpa bianca

20 FENOTIPO CD79a+ CD : debole o negativo in piccoli linfociti, fortemente espresso in prolinfociti e paraimmunoblasti IgM o IgM/IgD, + rare IgG : a bassa intensità (> a differ. Pc) Casi con picco IgM: non differiscono come morfologia e fenotipo dalla BCLL classica; livelli IgM bassi CD79a CD20

21 CD5 (neg in 7-20%) CD23+ più intenso nei prolinfo/paraib

22 linfoma mantellare DD LINFOMA MANTELLARE Morfologia (comune, blastoide polimorfo) CD20+ CD5+ CD23- (a volte +) IgM+, IgD+/-

23 BCLL BCLL BCLL CD5 MTL

24 CICLINA D1 in MCL t(11;14) Ciclina D1 focale espressione ciclina D1 in alcuni casi con trisomia 12, negativi per t(11;14) (O Malley et al Arch Pathol Lab Med 2005)

25 LINFOMA DELLA ZONA MARGINALE NODALE

26 MZLs CD5

27 IRTA1

28 B-cell Receptor 2% (omologia 98% con sequenza germ-line) 50-60% dei casi Forme mutate Prognosi migliore < 2% (omologia > 98% con sequenza germ-line) 40-50% dei casi Configurazione germ-line (non-mutata) Prognosi peggiore

29 Fisiologia del centro germinativo Kluin Nat Rev Imm 2008

30 B-cell Receptor 2% (omologia 98% con sequenza germ-line) 50-60% dei casi Forme mutate Prognosi migliore < 2% (omologia > 98% con sequenza germ-line) 40-50% dei casi Configurazione germ-line (non-mutata) Prognosi peggiore

31 Damle et al Blood 1999 Hamblin et al Blood 1999 LA DETERMINAZIONE LO STATO MUTAZIONALE DELLE IGVH CORRELA CON L AGGRESSIVITA DELLA MALATTIA

32 Citogenetica e Biologia Molecolare circa 80% CLL ha aberrazioni genetiche clonali ricorrenti ma non specifiche della CLL singole, doppie, cariotipo complesso presenti già alla diagnosi o possono comparire con evoluzione della malattia associandosi a variazioni : nella morfologia, fenotipo, aggressività clinica chemioresistenza FISH

33 Citogenetica e Biologia Molecolare 50% del 13q % trisomia 12 del 6q21 12% del 11q % del 17p13 2-3% traslocazioni che coinvolgono il cromosoma 14 (IGVH): t(14;18) t(14;19) t(2;14) FISH

34 Aberrazioni cromosomiche e corrispondenti lesioni genetiche Aumento della trascrizione di oncogeni Perdita di geni oncosoppressori (> frequenza ) t(14;18) gene BCL2 t(14;19) gene BCL3 t(2;14) gene BCL11a del 17p13 gene P53 del 13q14 9geni/miR16.1/miR15a del 11q23 ATM-gene

35 Zenz Nature Review Cancer 2010 ALTERAZIONI CROMOSOMICHE DIFFERENTI POSSONO ALTERARE LO STESSO PATHWAY FUNZIONALE

36 Correlazione con la prognosi del 17p (>80% associata a mutazioni p53 allele rimanente) Numero di anomalie cromosomiche (>3) % cellule anomale alla metafase del 11q sfavorevoli Traslocazioni 14q32 Trisomia 12 del 6q rischio intermedio del 13q (se singola) Cariotipo normale favorevoli

37 WHO 2008

38 Gene expression profiling Klein J Exp Med 2001 Rosenwald J Exp Med 2001 Wiestner A et al. Blood 2003 Diverso da altri LNH > simile a memory B-cellsB Profilo omogeneo indipendentemente dallo stato mutazionale; 240 geni sono diversamente espressi ZAP70 discrimina M da UM (p< )

39 ZAP70 tirosin chinasi : Protein tyrosine kinase citoplasmatica espressa dai T linfociti (inserita nel signalling intracellulare dopo stimolazione dei linfociti T) e cellule NK Nolz JC et al. Leukemia 2005; Cutrona G et al. Eur J Immunol 2006 Espressa da subset B linfociti attivati della tonsilla PLC LAT Fyn TCR ZAP70-Syk Lck CD4 Ptdins-P2 Ptdins-P3 Transcription factors and cytokine gene induction p110 p85 LAT Grb2 SLP76 Rac T-lymphocyte Grb2 Sos RAS signalling pathways

40 ZAP70 è facilmente rilevabile su fissato tessuto anche decalcificato con metodica convenzionale usando anticorpi monoclonali la concordanza tra IIC e WB > 80% 85% concordanza IIC rispetto allo stato mutazionale (simili ai dati d di letteratura tra stato mutazionale e ZAP70 in WB o FC), superiore a WB (69,5%) LN reattivo CLL

41 LLC-B B cells che esprimono Zap70 sono più sensibili al legame IgM/Ag. Incremento signaling BCR allungamento del tempo di attivazione del BCR Maggiori capacità migratorie elementi Zap70+ Kipps TJ Best Pract Clin Haemtol 2007 Cell. Zap70+ sono più responsive a Ag self o ambientali che interagiscono con limitato repertorio Ig LLC-B Gobessi et al Blood 2007, Chen et al Blood 2002, Chen et al Blood 2005, Lanham et al Blood 2003 Deaglio et al Blood 2007 Richardson Blood 2005

42 SINDROME DI RICHTER (SR)

43 SINDROME DI RICHTER L incidenza della trasformazione in SR in pazienti con LLC varia tra dal 2% all 8% Pazienti di età inferiore ai 55 anni mostrano un rischio più elevato di sviluppare SR (Mauro et al. Blood 1999) Più frequente nei paesi occidentali, rara in altre aree geografiche: possibile ruolo di fattori razziali (bassa incidenza di LLC) La maggior parte dei pazienti ha una precedente diagnosi di LLC, ma possibile esordio con SR

44 CLINICA Rapido deterioramento clinico con sintomi sistemici (febbre, perdita di peso, sudorazioni notturne), Elevati livelli di LDH, possibile ipercalcemia (accompagnata o no n da osteolisi) Linfoadenopatia (frequente massa bulky retroperitoneale) Coinvolgimento midollare Splenomegalia (anche massiva), epatomegalia Più raramente interessamento extranodale: tratto gastrointestinale, sistema nervoso centrale (possibile unica manifestazione), cute, occhio, testicolo, polmone, rene Prognosi infausta nonostante terapia (decesso entro pochi mesi dalla diagnosi)

45 Thorthon PD et al. Leuk Res 2005 trasformazione del clone originale cloni separati e indipendenti Nel 50-75% dei pazienti la Sindrome di Richter è causata dalla trasformazione del clone originale della LLC; nei restanti casi non c è relazione clonale tra i due linfomi (neoplasia secondaria)

46 Eziologia e oncogenesi I meccanismi molecolari coinvolti nella trasformazione della LLC in SR sono scarsamente conosciuti Anomalie cromosomiche complesse: +12, +14q+, del 11q23, del 13q, del 17p (Robertson LE et al JCO 1993, Brynes RK et al AJCP 1995, Tsimberidou AM et al Sem Oncol 2006) Instbilità microsatelliti e ipermetilazione promotore hmlh1 (Fulop Z et al Leuk 2003) Stimolano la proliferazione della LLC, facilitando l acquisizione di nuove anomalie genetiche che portano a SR

47 Morfologia immunoblastica Morfologia centroblastica

48 LLC-B B residua LGCDB LGCDB

49 LGCBD LLC

50 CD20

51 Possibile espressione fenotipo da LLC-B B (CD5+/CD23+) CD5 CD5 non dà indicazioni sulla relazione clonale tra i due processi: down-regolazione in casi clonalmente correlati possibile espressione de novo in LDGCB

52 CD23