La prevenzione delle Allergie Alimentari alla luce delle evidenze scientifiche

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1 La prevenzione delle Allergie Alimentari alla luce delle evidenze scientifiche Evidence Based Medicine Maria Carmen Verga 3 aprile 2014

2 Dieta del bambino a. Latte materno b. Alternative al latte adattato: latti idrolisati di sieroproteine o caseina, latti parzialmente idrolisati (HA), latte di soia c. Introduzione alimenti complementari d. Introduzione alimenti potenzialmente allergizzanti 1. NIAID L introduzione di cibi solidi non deve essere ritardata oltre il 4 /6 mese 2. EAACI L introduzione di cibi solidi non deve essere ritardata oltre il 4 /6 mese. 1 RS Tarini BA, Carroll AE, Sox CM, Christakis DA Punteggio AMSTAR = 5/11 Systematic review of the relationship between early 605 introduction of solid foods to infants and the development of allergic disease. Arch Pediatr Adolesc 606 Med 2006;160:

3 NIAID 2010 Qualità metodologica EAACI 2013 Qualità metodologica Dauer 2005 Kajosaari 1994 Low (AA, nrct) Host 1999 Low Poisa 1991 Low (coorte, allergy + AA) Grove 2004 Halken 2000, 1993 Moderate (RCT) Fifty-Fourth World Health Assembly Document Sausenthaler 2011 Low (coorte, sensibilizzazione) Fiocchi 2006 Document Schoetzau 2002 Low (coorte, sensibilizzazione) Halmerbauer 2002 (sensibilizzazione) High Venter 2009 Low Kajosaari 1994 Low Joseph 2011 Low (Coorte. Sensibilizzazione peanut) Vanter 2009 Low

4 Successivamente De Silva D., EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. Primary prevention of food allergy in children and adults: systematic review. Allergy 2014 In population at high risk no benefit Finding for normal risk or unselected population no benefit (Studi di coorte Joseph CL. JACI Studio di coorte. Svezzamento < 4 mesi, Outcome: sensibilizzazione)

5 1. Bright I. Nwaru, Mphil et all. Timing of infant feeding in relation to childhood asthma and allergic diseases J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2013 VOLUME 131, NUMBER 1 Studio prospettico osservazionale su 3781/4075 condotto tra settembre 1996 e ottobre 1997 su bambini del Finnish Type 1 Diabetes Prediction and Prevention (DIPP) study, cominciato nel Diario alimentare compilato dai genitori Esiti: diagnosi di asma, rinite, DA self-reported con questionario. Sensibilizzazione allergeni inalanti e alimentari 2. Kate E.C. Grimshaw Introduction of Complementary Foods and the Relationship to Food Allergy Pediatrics 2013;132;e1529 Studio nested caso-controllo su 41 bambini con diagnosi di AA a 2 anni e 82 controlli, reclutati dallo studio PIFA (Prevalence of Infant Food Allergy) a prospective birth cohort of 1140 infants recruited between 2006 and 2008, and it was the UK cohort of the EuroPrevall project» Diario alimentare del 1 anno di vita

6 Dieta del bambino a. Latte materno b. Alternative al latte adattato: latti idrolisati di sieroproteine o caseina, latti parzialmente idrolisati (HA), latte di soia c. Introduzione alimenti complementari d. Introduzione alimenti potenzialmente allergizzanti NIAID I cibi potenzialmente allergizzanti possono essere introdotti nello stesso periodo EAACI Non limitare né incoraggiare l introduzione degli alimenti potenzialmente allergizzanti una volta cominciato lo svezzamento NIAID trial controllati di bassa qualità metodologica non citati EAACI 2013 Host 1988 de Jong 2002 (LV) Lindfors 1992 (LV) Saarinen 1999 Kull 2006 (pesce) Du Toit 2008 (arachidi) Du Toit 2013 (arachidi- Studio LEAP) Bassa QUALITA METODOLOGICA Alta (No challenge) Moderata Bassa Bassa Moderata (retrospettivo, con questionario validato + SPT + TPO) Screening preliminare su sensibilizzazioni

7 Successivamente De Silva D., EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. Primary prevention of food allergy in children and adults: systematic review. Allergy 2014 In population at high risk no benefit from withholding cows milk (1 RCT) Finding for normal risk or unselected population did not alter the risk increased risk of CAM consumption of fish during infancy may protect (non sono citati gli studi di Du Toit)

8 Palmer DJ, Metcalfe J, Makrides M, Gold MS, Quinn P, West CE, Loh R, Prescott SL Early regular egg exposure in infants with eczema: A randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol Aug;132(2): aumentato rischio di Allergia all Uovo nei lattanti con Dermatite Atopica (51% di Allergia a 12 mesi nella popolazione non trattata) e, di conseguenza, la necessità di usare molte cautele quando si prevede l introduzione dell alimento per la prima volta nella dieta di questi pazienti. Se si pensa infine all elevata frequenza di reazioni indesiderate, anche gravi, documentate nel corso del trial, è necessario affermare che la pratica dell introduzione di piccole quantità di Uovo nel periodo finestra deve rimanere, allo stato attuale delle conoscenze sui pazienti con DA, esclusivamente sperimentale in attesa dell eventuale pubblicazione di nuovi studi dotati di maggiore potenza e, ci si augura, di maggior rigore, semplicità, trasparenza e coerenza di esposizione. Marcello Bergamini Note a Margine

9 E corretto escludere gli studi osservazionali? J ALLERGY CLIN IMMUNOL JULY bambini Si tratta di uno studio osservazionale prospettico, di coorte. L'analisi dei risultati, effettuata in modo pedissequo secondo il modello Esposizione- Malattia, mi dice che in questa popolazione, l'essere esposti alle PLV nei primi 15 giorni di vita rispetto all'esservi esposti dopo i 15 giorni costituisce un Rischio Relativo di (in pratica sarebbe circa 20 volte meno probabile sviluppare una sensibilizzazione alle PLV se la loro introduzione avviene prima dei 15 giorni di vita). Mentre invece l'essere esposti alle PLV fra i 105 e i 194 giorni di vita, rispetto all'esservi esposti nei periodi precedenti o successivi, costituisce un Rischio Relativo di 5.06 (in pratica sarebbe circa 5 volte più probabile sviluppare una sensibilizzazione alle PLV se la loro introduzione avviene fra i 105 e i 194 giorni di vita). In entrambe i casi si tratta di stime molto ragguardevoli considerando che si tratta di studio osservazionale e non di trials clinico randomizzato di intervento: infatti, che tendono a dar forza alle prove di efficacia, nonostante provengano da studi di robustezza inferiore agli RCT. Marcello Bergamini