AZIENDA ULSS 20 VERONA COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (CEAS)

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1 AZIENDA ULSS 20 VERONA COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (CEAS)

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3 AZIENDA ULSS 20 VERONA COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (CEAS) 1

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5 Redatto da: Dott.ssa Diana Pascu Dott.ssa Lorella Tessari Sig.ra Federica Ugola Direzione Medica Ospedaliera Direzione Medica Ospedaliera Direzione Medica Ospedaliera Autorizzato da: Dott.ssa Maria Giuseppina Bonavina Dott.ssa Chiara Bovo Direttore Generale Azienda ULSS 20 di Verona Direttore Sanitario Azienda ULSS 20 di Verona Condiviso con: Albanese Vito Aldegheri Patrizia Battisti Emanuela Bellini Stefania Beltrame Silvana Bianchi Ceriani Simone Biasiucci Rosalba Bonadonna Giovanni Bressan Fausto Caloi Alessandra Capirossi Giuseppina Cirillo Pasquale Cruciani Mario Cugola Maria Angela Dalle Pezze Paola Danese Maria Cristina Ferrarese Federica Gattoni Maria Beatrice Imperadore Giuseppe Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Dipartimento Emergenza-Urgenza Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento di Prevenzione Dipartimento Materno-Infantile Distretti Socio-Sanitari Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Servizio di Prevenzione e Protezione dai Rischi Servizio Professioni Sanitarie Servizio di Prevenzione e Protezione dai Rischi Dipartimento delle Dipendenze Dipartimento di Salute Mentale Servizio Qualità e Accreditamento Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento Medico-Internistico Neuropsichiatria Infantile Dipartimento di Salute Mentale 3

6 Condivisa con (continua): Joppi Roberta Locatelli Cesare Marchetto Nadia Mazzon Cristina Morini Cristina Montresor Paolo Olivato Rosanna Padovani Barbara Perlati Ivana Pomari Chiara Robol Elisa Salgarello Gianni Luca Salvagno Nadia Santacà Marco Santinato Stefano Sartori Mara Schonsberg Alberto Sette Piersandro Tositti Giulia Troiani Monica Veronese Ezio Vitolo Antonio Wolff Sigfrido Dipartimento Farmaceutico Dipartimento Tecnico Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento di Salute Mentale Distretti Socio-Sanitari Direzione Medica Ospedaliera Dipartimento Farmaceutico Dipartimento delle Dipendenze Dipartimento Materno-Infantile Distretti Socio-Sanitari Dipartimento Riabilitativo Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Dipartimento Riabilitativo Dipartimento Riabilitativo Dipartimento Chirurgico Direzione Medica Ospedaliera Dipartimento Emergenza-Urgenza Dipartimento Emergenza-Urgenza Dipartimento Medico-Internistico Servizio Qualità e Accreditamento Dipartimento Chirurgico Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura 4

7 COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (CEAS) Veronese Ezio Dipartimento Chirurgico Santinato Stefano Cruciani Mario Dipartimento delle Dipendenze Padovani Barbara Schönsberg Alberto Dipartimento Emergenza-Urgenza Sette Piersandro Aldegheri Patrizia Joppi Roberta Dipartimento Farmaceutico Olivato Rosanna Battisti Emanuela Bianchi Ceriani Simone Dipartimento Materno-Infantile Bellini Stefania Perlati Ivana Tositti Giulia Vitolo Antonio Dipartimento Medico-Internistico Danese Maria Cristina Ferrarese Federica Marchetto Nadia Dipartimento di Prevenzione Beltrame Silvana Robol Elisa Salvagno Nadia Dipartimento Riabilitativo Santacà Marco Sartori Mara Imperadore Giuseppe Dipartimento di Salute Mentale Cugola Maria Angela Mazzon Cristina Albanese Vito Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Bonadonna Giovanni Bressan Fausto 5

8 COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (continua) Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura (continua) Dipartimento Tecnico Direzione Medica Ospedaliera Distretti Socio-Sanitari Neuropsichiatria Infantile Servizio Qualità e Accreditamento Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi Servizio Professioni Sanitarie Wolff Sigfrido Salgarello Gianni Luca Locatelli Cesare Montresor Paolo Pascu Diana Tessari Lorella Ugola Federica Biasiucci Rosalba Morini Cristina Pomari Chiara Gattoni Maria Beatrice Troiani Monica Dalle Pezze Paola Cirillo Pasquale Caloi Alessandra Capirossi Giuseppina 6

9 INDICE 1. PREMESSE pag LE POLITICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE pag. 15 Livello nazionale pag Azioni in atto pag Raccomandazioni per la sicurezza del paziente pag Monitoraggio degli eventi sentinella pag Documenti pag La formazione degli operatori sanitari pag Coinvolgimento degli stakeholder pag Rilevazioni pag. 17 Livello regionale pag. 17 Autorizzazione all esercizio, accreditamento istituzionale e miglioramento continuo della qualità pag MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE DELL AZIENDA ULSS 20 DI VERONA pag. 21 Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente pag. 21 Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del paziente (CEAS) pag. 22 Collegio di Direzione pag. 23 Nucleo aziendale per la gestione dei sinistri pag RESOCONTO DELLE ATTIVITA SVOLTE NELL ANNO 2010 pag. 26 Strategie e obiettivi aziendali fissati per il 2010 pag. 26 Attività del Comitato Aziendale per la Sicurezza del Paziente nell anno 2010 pag. 26 7

10 Gruppi di lavoro su specifici progetti pag. 28 Gruppo Farmaci pag. 28 Gruppo Cadute accidentali pag. 29 Gruppo Sicurezza nel blocco operatorio pag. 29 Gruppo FMEA ADI Distretto 4 pag. 29 Gruppo Antibioticoprofilassi pag. 30 Gruppo Lesioni cutanee pag. 30 Progetti specifici fissati per il 2010 pag Adeguamento alle raccomandazioni Canadian Council pag Prosecuzione delle attività avviate nel 2009 e continuate durante il 2010 pag. 33 a. Applicazione di strumenti per la gestione del rischio pag. 33 Incident reporting pag. 34 Trigger tool pag. 38 Audit di evento significativo pag. 39 FMEA/FMECA pag. 42 b. Impostazione di uno strumento per la valutazione del programma di pag. 44 gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente dell Azienda ULSS 20 di Verona c. Diffusione della cultura della sicurezza pag. 46 d. Coinvolgimento degli utenti/pazienti nella gestione del rischio clinico pag. 47 e sicurezza del paziente e. Diffusione di linee guida/protocolli/procedure e raccomandazioni per pag. 47 la prevenzione del rischio clinico f. Controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali pag. 49 Sorveglianza e controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali pag. 49 Igiene delle mani degli operatori sanitari pag. 50 Procedure per la prevenzione ed il controllo delle infezioni pag. 50 g. Manuale di accreditamento della funzione per la gestione del rischio pag. 50 clinico e la sicurezza del paziente h. Manuale di accreditamento per il controllo delle infezioni correlate a pag. 51 8

11 pratiche assistenziali i. Formazione del personale pag. 51 j. OBIETTIVI FISSATI PER IL 2011 pag. 52 Strategie e obiettivi aziendali fissati per il 2010 pag. 52 Progetti specifici fissati per il 2010 pag Adeguamento alle raccomandazioni del Accreditation Canada e pag. 53 dell Accreditamento istituzionale 2. Realizzazione di audit integrati qualità/sicurezza/gestione del dolore pag Valutazione integrata richieste di risarcimento ed eventi avversi pag Prosecuzione delle attività avviate nel 2009/2010 pag. 54 a. Applicazione degli strumenti per la gestione del rischio pag. 54 Incident reporting pag. 54 Trigger tool pag. 55 Root cause analysis pag. 55 Audit di evento significativo pag. 55 FMEA/FMECA/HFMEA pag. 56 b. Diffusione della cultura della sicurezza pag. 56 c. Coinvolgimento degli utenti/pazienti nella gestione del rischio pag. 56 clinico e sicurezza del paziente d. Diffusione di linee guida/protocolli/ procedure e raccomandazioni per la prevenzione del rischio clinico pag. 56 Procedura per la prevenzione degli errori da pag. 56 somministrazione del farmaco Recepimento di ulteriori Guide per un assistenza più sicura pag. 57 Recepimento di ulteriori raccomandazioni ministeriali pag. 57 Creazione del Manuale per gli utenti e famigliari per la pag. 57 prevenzione delle ulcere cutanee e. Controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali pag. 57 Sorveglianza e controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali pag. 57 9

12 Igiene delle mani degli operatori sanitari pag. 57 Procedure per la prevenzione ed il controllo delle infezioni pag. 57 f. Manuale di accreditamento della funzione per la gestione del rischio pag. 58 clinico e la sicurezza del paziente - Manuale di accreditamento per il controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali g. Formazione del personale sul rischio clinico e la sicurezza del pag. 58 paziente h. Rivalutazione della cultura della sicurezza negli operatori sanitari pag BIBLIOGRAFIA pag ALLEGATI pag. 64 Allegato n. 1 Verbale primo incontro CEAS del 4 febbraio 2010 pag. 64 Allegato n. 2 Verbale secondo incontro CEAS del 16 aprile 2010 pag. 70 Allegato n. 3 Verbale terzo incontro CEAS del 24 settembre 2010 pag. 76 Allegato n. 4 Incident reporting. Tipologie di segnalazioni anno 2010 pag. 78 Allegato n. 5 Incidenti occorsi a pazienti/utenti. Anni 2007, 2008, 2009, 2010 pag. 85 Allegato n. 6 Aggressioni occorse a personale dipendente. Anni pag /2009/2010 Allegato n. 7 Procedura aziendale Incident reporting pag. 100 Allegato n. 8 Procedura aziendale Eventi sentinella pag. 117 Allegato n. 9 Procedura aziendale Trigger tool pag. 139 Allegato n. 10 Analisi evento sentinella Somministrazione terapia enterale pag. 163 per via catetere venoso centrale Allegato n. 11 Procedura aziendale Root cause analysis Analisi delle pag. 165 cause profonde Allegato n. 12 Procedura aziendale Audit di evento significativo pag. 208 Allegato n. 13 Analisi prospettica FMEA/FMECA gestione del farmaco in assistenza domiciliare pag

13 Allegato n. 14 Procedura aziendale Failure Mode and Effects Analysis pag. 225 FMEA/Failure Mode and Effects Critical Analysis FMECA Analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti / Analisi critica dei modi di guasto/errore e dei loro effetti Allegato n. 15 Procedura aziendale Healthcare Failure Mode and Effects pag. 249 Analysis HFMEA - Analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti nei sistemi sanitari Allegato n. 16 Valutazione del programma di gestione del rischio clinico e pag. 264 sicurezza del paziente dell Azienda ULSS 20 di Verona Allegato n. 17 CEAS informa il primo numero pag. 268 Allegato n. 18 Pieghevole Consigli per i cittadini pag. 272 Allegato n. 19 Pieghevole Consigli per i famigliari pag. 274 Allegato n. 20 Pieghevole Consigli per gli operatori pag. 276 Allegato n. 21 Pieghevole La salute è nelle nostre mani! pag. 278 Allegato n. 22 Istruzione operativa Preparazione e somministrazione in pag. 280 sicurezza della terapia farmacologica Allegato n. 23 Procedura per la prevenzione e la segnalazione delle cadute pag. 292 accidentali in Ospedale Allegato n. 24 Procedura Identificazione del paziente, del sito e della pag. 309 procedura chirurgica Allegato n. 25 Protocollo operativo di antibiotico profilassi in Ospedale pag. 324 Allegato n. 26 Protocollo aziendale Ulcere cutanee pag. 361 Allegato n. 27 Procedure standard e di isolamento per la prevenzione della pag. 419 trasmissione delle infezioni Allegato n. 28 Procedura Sanificazione ambientale pag. 500 Allegato n. 29 Istruzione operativa Il processo di pag. 524 disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili Allegato n. 30 Istruzione operativa Utilizzo e gestione della biancheria pag. 542 piana/delle divise e dei tessuti riutilizzabili e monouso Allegato n. 31 Bozza Manuale di accreditamento della funzione di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente pag

14 Allegato n. 32 Allegato n. 33 Bozza Manuale di accreditamento del controllo delle infezioni Corso FAD integrato sicurezza del paziente/sicurezza dell operatore per l area operatoria relazione prima edizione ottobre-dicembre 2010 pag. 701 pag

15 1. PREMESSE Il bullone placcato d oro (adattato da Berwick 1998) Il missile Titano era alimentato da idrogeno ed ossigeno liquido. Il design dello stesso richiedeva una grande precisione nell uso del carburante ogni goccia doveva essere consumata prima che il motore si spegnesse, svuotando completamente i serbatoi. Per assicurare che il liquido fosse completamente svuotato, quattro piccoli diaframmi erano stati posizionati in fondo ai serbatoi al fine di impedire al liquido di girare intorno all uscita del serbatoio. Sfortunatamente, i diaframmi posizionati erano un pò troppo grandi con la conseguente necessità di pianificare un riaggiustamento costoso, ma indispensabile. I serbatoi erano stati svuotati ed un operatore, indossando attrezzatura da sub, era stato imbrigliato e calato nel fondo dei serbatoi per sistemare i diaframmi. Quattro bulloni e frammenti di metallo dovevano essere rimossi e riposti in una sacca di tela; se il metallo fosse stato lasciato nel serbatoio, sarebbe stato risucchiato nella pompa ad alta pressione e il missile sarebbe esploso. Il problema sorse quando l ingegnere che fece la riparazione, Jerry Gonsalves, ritornò in superficie, svuotò la sacca, ma trovò solo tre bulloni. Ritornarono quindi dentro il serbatoio e cercarono attentamente il quarto bullone, ma non riuscirono a trovarlo e conclusero che ce ne dovevano essere solo tre. Quella notte Gonsalves non riuscì a dormire pensando al bullone mancante. Ritornò al serbatoio e controllò se ci fossero altri punti dove il bullone poteva essere nascosto. Individuò due zone e chiamò il Direttore della Sicurezza, Guy Cohen. La mattina successiva si riunirono di nuovo, svuotarono il serbatoio, il che comportò una spesa enorme, e chiamarono un altro ingegnere a controllare. Nel primo dei due punti nascosti che Gonsalves aveva identificato trovò il bullone. Guy Cohen a questo punto della storia mi fece una domanda. Immagina che si fosse trattato di un infermiera, mi disse, e che si stesse parlando di un grave errore di terapia. Che cosa sarebbe successo in uno dei tuoi ospedali?. Sapevo la risposta molto bene. L incidente sarebbe stato riportato, gli dissi. E l infermiera avrebbe probabilmente avuto qualche ammonimento. E se il paziente fosse morto, probabilmente sarebbe stata licenziata o peggio. Quindi voi non sarete mai in sicurezza mi rispose. Questo non è quello che abbiamo fatto noi. Noi abbiamo conservato il bullone, lo abbiamo ricoperto d oro e montato in una placca. Inoltre, l amministratore della NASA fu presente al lancio del missile, avvenuto due giorni dopo, e davanti a tutti consegnammo la placca a Gonsalves, dedicandogli il lancio (Vincent, 2006). Il significativo aneddoto propostoci da Charles Vincent riassume in modo esemplare il concetto di cultura della sicurezza : questa si può definire come quel prodotto di schemi, attitudini e valori di un gruppo che determinano l impegno, lo stile e il livello di capacità dei programmi per la sicurezza. Le organizzazioni con un una cultura della sicurezza positiva sono caratterizzate da una comunicazione basata sulla reciproca stima, sulla percezione condivisa dell importanza della sicurezza e sulla fiducia nell efficacia delle misure preventive. Se l ingegnere Gonsalves non fosse stato certo che il responsabile della sicurezza avrebbe 13

16 accolto i suoi rilievi con attenzione e senza farsi prendere da atteggiamenti derisori o punitivi, sicuramente non avrebbe esternato i suoi timori, e probabilmente il lancio del razzo avrebbe avuto un epilogo tragico. Non è un caso che l episodio descritto sia avvenuto nell ambito dell industria aerospaziale: questa rientra infatti nel novero delle cosiddette Organizzazioni ad Alta Affidabilità o HRO (High Reliability Organizations), cioè quelle organizzazioni che, anche di fronte a livelli di rischio straordinari, riescono comunque a garantire elevati livelli di performance in sicurezza. Molti Autori ritengono che la cultura e le pratiche di queste organizzazioni possano diffondersi anche in Sanità, sebbene la routine dei processi produttivi industriali sembri avere poco in comune con la natura dinamica e imprevedibile delle attività ospedaliere. In realtà anche la maggior parte delle attività sanitarie è di routine e prevedibile: sono gli operatori che tendono a introdurre variabilità nelle pratiche quando questa non è necessaria né desiderabile. L elemento chiave delle HRO che può essere trasferito alle organizzazioni sanitarie è la presenza significativa di procedure operative standard atte a pianificare le situazioni contingenti e sviluppare disciplina e impegno comuni nel lavorare in team. Perché la Sanità possa anche solo avvicinare i livelli di sicurezza raggiunti dalle Organizzazioni ad Alta Affidabilità è comunque necessario che nel suo ambito si verifichi un drastico cambiamento della mentalità dominante: la cultura della sicurezza deve sostituire la controproduttiva abitudine di punire in modo immediato e spesso irrazionale gli attori ultimi dell errore, senza considerare che questo spesso non è altro che il prodotto di falle strutturali che agiscono molto più a monte nel processo di erogazione dell assistenza sanitaria. Quanto detto potrebbe suonare come il voler rimuovere il concetto di responsabilità individuale: in realtà si tratta di puntare allo sviluppo di una cultura aperta e giusta, in cui trova meno spazio la colpevolizzazione dell operatore, ma allo stesso tempo viene preservato il dovere dell individuo a essere personalmente responsabile e affidabile. Ogni membro dell organizzazione (e soprattutto chi è maggiormente influente) contribuisce infatti, più o meno consciamente, alla costruzione della cultura collettiva: ne può così emergere un atteggiamento positivo e attento rispetto alla sicurezza, o, al contrario, ne può derivare uno stato in cui i comportamenti rischiosi sono tollerati o addirittura incoraggiati. L avvincente sfida che le organizzazioni sanitarie si trovano a dover affrontare è quella di riuscire a sviluppare il primo di questi due scenari, ben consapevoli comunque che la cultura della sicurezza richiede una forte motivazione e un impegno continuo da parte di tutti i componenti l organizzazione. 14

17 2. LE POLITICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE LIVELLO NAZIONALE 1. Azioni in atto A livello nazionale, le azioni del Ministero della Salute seguono cinque filoni principali: la produzione di raccomandazioni per la sicurezza del paziente, il monitoraggio e l analisi degli eventi sentinella (effettuati sulla base dei dati del SIMES, il Servizio Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità, che raccoglie i flussi informativi provenienti dalle Regioni), la produzione di documenti, la formazione degli operatori sanitari, il coinvolgimento degli stakeholder e le rilevazioni riguardanti la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. 2. Raccomandazioni per la sicurezza del paziente Sulla base dell analisi degli eventi sentinella segnalati dalle Aziende Sanitarie, il Ministero della Salute ha elaborato nel 2010 altre due raccomandazioni che aiutano gli operatori sanitari a prevenire il verificarsi di eventi avversi in alcune situazioni/processi ritenuti ad alto rischio: Raccomandazione per la prevenzione di morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto intraospedaliero o extraospedaliero (raccomandazione n. 11, gennaio 2010) Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci Look-alike/soundalike (raccomandazione n. 12, agosto 2010) Inoltre, il 14 aprile 2010, seguendo le indicazioni presenti nel Manuale per la Sicurezza in Sala Operatoria e la relativa checklist pubblicato nel 2009, all interno di una conferenza stampa viene presentato il video didattico a supporto del Manuale, che illustra i controlli per la sicurezza in sala operatoria. 3. Monitoraggio degli eventi sentinella Il Decreto Ministeriale 11 dicembre 2009 istitutivo del flusso informativo SIMES (Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità) prevedeva all art. 2 comma 1, che entro 60 giorni dalla pubblicazione del presente Decreto, le Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano mettono a disposizione del nuovo sistema informativo sanitario le informazioni relative agli eventi sentinella, precisando nel comma 2 che le informazioni relative alla scheda A dell evento sentinella devono essere trasmesse dalle Regioni e Province Autonome al verificarsi dell evento stesso o al momento 15

18 dell acquisizione dell informazione da parte degli organi preposti. Si modifica quindi in tal modo il flusso informativo relativo agli eventi sentinella che non vede più la trasmissione delle informazioni direttamente al Ministero ma attraverso le Regioni e le Province Autonome. 4. Documenti Il 16 marzo 2010 il Ministero della Salute, del Lavoro e delle Politiche Sociali ha pubblicato il manuale Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza delle Cure negli Ambulatori dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Famiglia, uno strumento metodologico di base per la scelta delle attività e delle misure da adottare nel contesto della sicurezza delle cure negli ambulatori dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia e per la realizzazione di programmi di formazione continua in tale ambito. Inoltre, nel mese di settembre 2010, il Ministero della Salute ha pubblicato il Manuale Qualità e sicurezza delle cure nell uso di farmaci. Raccomandazioni, Integrazione e Formazione, che riunisce all interno le Raccomandazioni n. 1 (Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Potassio KCl ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio), n. 7 (Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia) e n. 12 (Prevenzione degli errori in terapia con farmaci Lookalike/sound-alike ). Il Manuale è stato presentato a Roma il 22 settembre 2010, nell ambito del Seminario Qualità, gestione del rischio clinico e sicurezza delle cure nell uso dei farmaci, occasione nella quale viene presentato anche il corso di formazione FAD per i farmacisti che verrà realizzato nel La formazione degli operatori sanitari Oltre alla formazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta con il manuale Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza delle Cure negli Ambulatori dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Famiglia, il 21 dicembre 2010, il Ministero promuove assieme al FNOMCeO ed all IPSVI un nuovo corso di formazione a distanza per gli operatori sanitari RCA Analisi delle cause profonde, nell ambito del programma di formazione sulle tematiche del governo clinico, articolato in tre percorsi successivi che comprenderanno anche un corso sull audit clinico ed uno sul governo clinico. 6. Coinvolgimento degli stakeholder Sul versante invece del coinvolgimento degli stakeholder, con l obiettivo di renderli protagonisti della propria salute e dei propri percorsi assistenziali, il Ministero della Salute ha elaborato nel 2010 una 16

19 nuova guida per gli operatori che prestano assistenza domiciliare dal titolo Assisto e curo a casa in sicurezza. 7. Rilevazioni All interno del Manuale Qualità e sicurezza delle cure nell uso di farmaci. Raccomandazioni, Integrazione e Formazione vengono presentati i risultati delle due indagini effettuate in merito all implementazione della Raccomandazione n. 7 (Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia) ed alla situazione riguardante i farmaci LASA/SALA (Look-alike/Soundalike). Inoltre, nel luglio 2010 è partita la verifica dell'adozione della checklist relativa al Manuale per la sicurezza in sala operatoria: raccomandazioni e checklist, che era stato redatto nel 2009: Regioni, Province Autonome e strutture sanitarie sono state invitate a compilare un questionario ed inviarlo al Ministero della Salute. LIVELLO REGIONALE A livello regionale, nel 2010 i lavori si sono concentrati sull attivazione del Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità, che oltre agli eventi sentinella, come da comma 3 dell art. 2 deve contenere anche le informazioni relative alle denunce di sinistri, che devono essere trasmesse ogni anno entro il 31 gennaio al Ministero della Salute. A tale scopo, il 19 febbraio 2010 si è tenuto il primo incontro preparatorio con i Referenti per la Sicurezza del Paziente delle Aziende Sanitarie pubbliche e private, seguito poi dall incontro formativo all utilizzo del sistema, tenutosi l 11 maggio In seguito a tale incontro, sono state inviate le credenziali per l accesso ed il sistema è diventato operativo dal 14 giugno Entro il 30 giugno 2010, le Aziende Sanitarie hanno ricevuto l input di inserire gli eventuali eventi sentinella ed i sinistri, per poter essere inviati al Ministero della Salute entro il 13 luglio Il 14 giugno 2010 si è tenuto presso l Agenzia Regionale per i Servizi Socio-Sanitari del Veneto un incontro di aggiornamento per i Referenti per la Sicurezza del Paziente delle Aziende Sanitarie pubbliche e private sul tema Audit clinico ; all interno dell incontro sono stati presentati alcuni casi specifici, tra cui anche uno degli eventi sentinella dell Azienda ULSS 20 di Verona. 17

20 Partecipando alla rilevazione ministeriale sull adozione della checklist relativa al Manuale per la sicurezza in sala operatoria: raccomandazioni e checklist, l Agenzia Regionale per i Servizi Socio-Sanitari del Veneto ha inviato il questionario conoscitivo il 30 agosto Inoltre, nel 2010, è proseguito il Progetto a finanziamento ministeriale dell Agenzia Regionale Socio- Sanitaria La sicurezza delle cure per malati cronici e non-autosufficienti nelle residenze sanitarie assistite, lungodegenze e case di riposo, realizzato nelle Regioni Veneto, Puglia e Sardegna. La seconda fase, prevista per il 2010, aveva come obiettivi l approvazione di una scheda di segnalazione degli eventi/quasi eventi per le strutture oggetto dello studio, la formazione degli operatori sanitari, l applicazione di strumenti retrospettivi (Root Cause Analysis) e prospettici (FMEA) e l utilizzo del sistema SIMES per la segnalazione di eventi sentinella, nonché l analisi delle segnalazioni e degli strumenti introdotti per la gestione del rischio clinico. AUTORIZZAZIONE ALL ESERCIZIO, ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE E MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA In seguito all autorizzazione all esercizio del , sono state avviate le attività di preparazione alla visita di verifica di accreditamento istituzionale. Come per i lavori di autorizzazione, si e provveduto a formare referenti per tutte le Unita Operative e i Servizi aziendali, in modo da poter diffondere e sviluppare una cultura della qualità che consenta di applicare il modello di miglioramento continuo. Sono stati organizzati a tale scopo incontri di formazione e gruppi di lavoro che hanno coinvolto, oltre ai referenti, gli operatori, i Direttori e i Coordinatori dei servizi. Il percorso per l adeguamento ai requisiti dell accreditamento istituzionale ha impegnato le strutture dell Azienda (UU.OO.CC/Servizi e Distretti) nell autovalutazione e nella predisposizione delle azioni di miglioramento. Tutte le UU.OO.CC./Servizi e Distretti Ospedalieri e Territoriali U.O.C., con il supporto del Servizio Qualità e Accreditamento aziendale, nel febbraio 2010, hanno effettuato l autovalutazione rispetto ai 19 requisiti previsti dall accreditamento istituzionale. L autovalutazione è stata espressa secondo il punteggio definito che è pari a: 0% oppure 60% oppure 100%. Per l autovalutazione, le strutture hanno utilizzato una griglia di comparazione, proposta dalla Regione, che prevede 5 parametri di riferimento (completezza, pianificazione, documentabilità, integrazione, analisi dei risultati), sulla base dei quali sono stati individuati per ciascun requisito i punti di forza e le aree di miglioramento per raggiungere il parametro superiore (in ogni scheda, al momento dell autovalutazione, venivano infatti registrati punti di forza e aree di miglioramento). 18

21 A conclusione dell autovalutazione, ciascuna struttura ha implementato le azioni di miglioramento individuate. Lo strumento, proposto dal Servizio Qualità e Accreditamento e adottato da tutte le strutture per rappresentare il percorso seguito al fine di dare evidenza a quanto richiesto dai requisiti, è il Manuale di autorizzazione e accreditamento. Con le Unità Operative è iniziata l effettuazione di Audit interni condotti dal Servizio Qualità, al fine di individuare lo stato di avanzamento delle azioni migliorative (Audit ad oggi effettuati presso le UU.OO.CC di: Cardiologia, Nefrologia e Dialisi, Rianimazione e Terapia intensiva, Pediatria, Chirurgia, Geriatria, Laboratorio analisi, Medicina, Neurospischiatria Infantile). Dalla valutazione degli esiti degli Audit, in sintesi, si può affermare che la maggior parte dei requisiti sono stati soddisfatti al 100% da parte delle UU.OO.CC verificate. I dettagli degli Audit sono presso il Servizio Qualità. L Accreditamento Istituzionale proseguirà con lo sviluppo dei processi già avviati, in particolare si svilupperanno degli ambiti, particolarmente rilevamenti nel processo di miglioramento continuo della qualità, che nello specifico sono: Gestione del sistema documentale aziendale e interno alle singole strutture; Implementazione di tutte le fasi del processo di adozione dei Percorsi diagnostico terapeutico assistenziali interni alle singole strutture. Tali percorsi sono stati individuati nell ambito dell accreditamento istituzionale e del processo di budget aziendale. Successivamente alla fase di attuazione, verrà avviato la valutazione tramite l implementazione di un sistema indicatori. Avvio del progetto per l adozione di Audit clinici all interno delle singole strutture, Tutte le strutture aziendali sono coinvolte nel processo di integrazione di processi aziendali, che coinvolge questi ambiti : Requisiti di accreditamento; Gestione del rischio clinico; Programma Azienda senza dolore ; Tavolo di coordinamento per la mediazione linguistica culturale; Gestione sicurezza operatore. A tal fine il Servizio Qualità, congiuntamente al CEAS, al Comitato Azienda Senza Dolore, al Comitato per la prevenzione e la sorveglianza delle infezioni ospedaliere, ha presentato a tutte le Unità Operative, in accordo con la Direzione Sanitaria, un progetto di Audit interno integrato di prima parte. Propedeutica a questo è la preparazione di auditor interni attraverso un corso di formazione sul campo da titolo L audit Clinico come strumento di miglioramento in fase di accreditamento per l ECM. 19

22 Gli obiettivi del corso sono l utilizzo dell AUDIT come strumento nella pratica clinica e come mezzo per il miglioramento continuo della qualità in funzione anche del percorso di Accreditamento Istituzionale (LR 22/2002 e smi). Gli obiettivi formativi: al termine del corso, gli operatori coinvolti sapranno: 1) Descrivere le potenzialità dello strumento AUDIT; 2) Utilizzare lo strumento AUDIT nella pratica clinica; 3) Identificare dalle risultanze dell AUDIT gli ambiti di miglioramento. Le strutture aziendali afferenti all ambito dei Servizi Sociali, per le quali la normativa richiede l autorizzazione e l accreditamento istituzionale, sono state coinvolte nel processo di autovalutazione e di predisposizione delle azioni di miglioramento al fine di adeguarsi ai requsisiti specifici previsti dalla normativa. Per quanto concerne il soddisfacimento dei requisiti relativi alla gestione del rischio clinico, le attività vengono svolte con la partecipazione del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente. Tra i requisiti di accreditamento elaborati dalla Regione, e inoltre prevista la rispondenza a requisiti specifici di gestione del rischio: in particolare si tratta di requisiti relativi a Prevenzione e controllo infezioni associate all assistenza sanitaria. 20

23 3. MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE DELL AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Con la Delibera del Direttore Generale n. 425 del 8 ottobre 2008, l Azienda ULSS 20 di Verona ha recepito la DGRV n dell 11 luglio 2008, approvando il modello organizzativo per la gestione della sicurezza del paziente formato dal Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente, dal Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente, dal Collegio di Direzione e dal Nucleo Aziendale per la gestione dei sinistri. RESPONSABILE AZIENDALE DELLE FUNZIONI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE Il Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente è incardinato nella Direzione Medica degli Ospedali dell Azienda ULSS 20, alla quale viene attribuito l esercizio della funzione per la sicurezza del paziente. Le sue funzioni sono: Elabora la proposta di Piano annuale per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente, da sottoporre al Collegio di Direzione; Cura l analisi, il monitoraggio ed il coordinamento operativo dei flussi a supporto della sicurezza del paziente (schede di segnalazione di incidenti occorsi a pazienti ricoverati, schede di segnalazione di microrganismi sentinella provenienti dal Laboratorio Analisi e di consumo degli antibiotici provenienti dalla Farmacia, schede di rilevazione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali, schede di non conformità correlate all uso di apparecchiature medicali o relative ai servizi in outsourcing, ecc.). Ultimato il processo di formazione di tutto il personale sulla gestione del rischio clinico, attualmente in corso, implementerà e curerà il flusso relativo alle schede di incident reporting; In base ai dati rilevati, provvede alla supervisione, all organizzazione ed alla formulazione di proposte di analisi e revisione dei processi assistenziali; Provvede al coordinamento dei referenti medici ed infermieristici per la sicurezza del paziente; Convoca e presiede il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente; Cura la comunicazione anche mediante diffusione di linee guida o altra documentazione utile per la sicurezza del paziente; Verifica l attuazione delle misure preventive adottate; Promuove e monitora l attivazione degli indirizzi/linee guida individuati dal Comitato Esecutivo e dal Collegio di Direzione; Elabora proposte di piano per la formazione sulla sicurezza del paziente da concordare con il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente; 21

24 Attiva in particolari situazioni di urgenza e qualora ritenuto necessario specifici audit clinici; Partecipa all attivazione di audit clinici promossi dalla Regione; Collabora con i Comitati per il controllo delle infezioni da assistenza sanitaria e per il buon uso del sangue; E componente del Nucleo Aziendale per la gestione dei sinistri. La Delibera del Direttore Generale n. 425 del 8 ottobre 2008 individua come Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente la Dott.ssa Diana Pascu, dirigente medico della Direzione Medica Ospedaliera, che collabora a tale scopo con la Dott.ssa Lorella Tessari e con la Sig.ra Federica Ugola dell Ufficio Promozione Igiene, Qualità e Sicurezza Clinica della Direzione Medica Ospedaliera. COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE Il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente è un organo collegiale composto dai referenti medici, infermieristici e tecnico-sanitari dei Dipartimenti Ospedalieri, dei Distretti Socio-Sanitari, del Dipartimento di Prevenzione, Farmaceutico, Riabilitativo, di Salute Mentale, delle Dipendenze, dell Area dei Servizi Sociali, della Neuropsichiatria Infantile, dell Ufficio Qualità e Accreditamento, del Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi, della Direzione Medica Ospedaliera, del Servizio Professioni Sanitarie e del Servizio Tecnico. In base allo specifico contesto, possono essere coinvolte altre professionalità. Al Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente competono: La definizione delle misure preventive per la riduzione dei rischi, da sottoporre alla Direzione Generale per l adozione dei provvedimenti di competenza; La predisposizione del Piano per la formazione specifica da sottoporre al Collegio di Direzione; L esame e la valutazione degli eventi avversi segnalati dal Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente; La proposta al Collegio di Direzione delle linee guida aziendali per la sicurezza del paziente; La definizione delle attività di audit, anche attraverso le metodologie Failure Mode and Effects Critical Analysis (FMECA), Healthcare Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA), Root Cause Analysis (RCA) e focus-group; La supervisione del sistema informativo per la sicurezza del paziente; La promozione della cultura della sicurezza in Azienda. La composizione del Comitato al 31 dicembre 2010 è la seguente: Area Sociale: Cristina Morini; Dipartimento Chirurgico: Santinato Stefano, Ezio Veronese; 22

25 Dipartimento delle Dipendenze: Mario Cruciani, Paola Verdari; Dipartimento delle Emergenze/Urgenze: Patrizia Aldegheri, Alberto Schönsberg, Piersandro Sette; Dipartimento Farmaceutico: Roberta Joppi, Rosanna Olivato; Dipartimento Materno-Infantile: Emanuela Battisti, Stefania Bellini, Ivana Perlati; Dipartimento Medico-Internistico: Maria Cristina Danese, Federica Ferrarese, Nadia Marchetto, Giulia Tositti, Antonio Vitolo; Dipartimento di Prevenzione: Silvana Beltrame; Dipartimento Riabilitativo: Elisa Robol, Nadia Salvagno, Marco Santacà, Dipartimento di Salute Mentale: Maria Angela Cugola, Giuseppe Imperadore, Cristina Mazzon; Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura: Vito Albanese, Giovanni Bonadonna, Fausto Bressan, Gianni Luca Salgarello, Sigfrido Wolff; Dipartimento Tecnico: Cesare Locatelli; Direzione Medica Ospedaliera: Paolo Montresor, Diana Pascu, Lorella Tessari, Federica Ugola; Distretti Socio-Sanitari: Rosalba Biasiucci, Chiara Pomari; Neuropsichiatria Infantile: Maria Beatrice Gattoni; Servizio Qualità e Accreditamento: Paola Dalle Pezze, Monica Troiani; Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi: Alessandra Caloi, Pasquale Cirillo; Servizio Professioni Sanitarie: Giuseppina Capirossi. COLLEGIO DI DIREZIONE Il Collegio di Direzione è l organo di cui si avvale il Direttore Generale, che è il responsabile delle politiche aziendali per la sicurezza del paziente. Esso è composto come segue: Direttore Generale; Direttore Amministrativo; Direttore Sanitario; Direttore dei Servizi Sociali; Responsabile del Coordinamento dei Direttori dei Distretti; Dirigente Medico dell Ospedale; Direttore del Dipartimento di Prevenzione; Direttori dei Dipartimenti Strutturali per l Area Medica, Chirurgica, Materno-Infantile, Riabilitativa e dei Servizi di Diagnosi e Cura; Direttore del Dipartimento di Urgenza ed Emergenza; Coordinatore del Dipartimento di Salute Mentale; Direttore del Dipartimento delle Dipendenze; Direttore di ciascun Dipartimento Strutturale dell Area dei Servizi Professionali, Tecnici ed Amministrativi; Dirigente del Servizio delle Professioni Sanitarie. E altresì invitato a partecipare un Rappresentante dei Medici Convenzionati con il S.S.N., membro dell Ufficio di Coordinamento delle attività distrettuali, indicato congiuntamente dai componenti della parte medica convenzionata. 23

26 Il Collegio di Direzione: Approva il Piano annuale aziendale per la sicurezza del paziente; Approva il piano per la formazione specifica; Approva le linee guida per la sicurezza del paziente in azienda. Il Collegio di Direzione dell Azienda ULSS 20 di Verona a 31 dicembre 2010 era così composto: Dott.ssa Maria Giuseppina Bonavina Direttore Generale; Dott. Luigi Casagrande Direttore Amministrativo; Dott.ssa Chiara Bovo Direttore Sanitario; Dott. Angelo De Cristan Direttore dei Servizi Sociali; Dott.ssa Susanna Liliana Zampini - Responsabile del Coordinamento dei Direttori dei Distretti; Dott. Paolo Montresor - Direttore Medico dell Ospedale; Dott Massimo Valsecchi - Direttore del Dipartimento di Prevenzione; Dott. Andrea Ederle Direttore del Dipartimento Medico-Internistico; Dott. Francesco Orcalli Direttore del Dipartimento Chirurgico; Dott. Mauro Cinquetti Direttore del Dipartimento Materno-Infantile; Dott. Gaspare Crimi Direttore del Dipartimento Riabilitativo; Dott. Giovanni Bonadonna Direttore del Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura; Dott. Giuseppe Castellano Direttore del Dipartimento di Emergenza/Urgenza; Dott. Michele Tansella Direttore del Dipartimento di Salute Mentale; Dott. Giovanni Serpelloni Direttore del Dipartimento delle Dipendenze; Ing. Cesare Locatelli Direttore Dipartimento Tecnico; Dott. Marco Biasi Direttore Dipartimento Risorse Finanziarie ed Informatiche; Dott.ssa Giuseppina Capirossi Responsabile Servizio Professioni Sanitarie; Dott. Lorenzo Adami Rappresentante FIMMG; Sig.ra Tania Campagnola Collaboratore Amministrativo. NUCLEO AZIENDALE PER LA GESTIONE DEI SINISTRI Il Nucleo Aziendale per la gestione dei sinistri, istituito per la cura dei rapporti assicurativi e per la gestione dei sinistri e costituito dal Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente, dal Responsabile del Servizio Legale e dal Medico Legale dell Azienda ULSS, riveste una funzione di tutela delle professionalità sanitarie, di raccordo e collaborazione con il rappresentante della Compagnia Assicurativa di riferimento, di negoziazione dei conflitti in sede extragiudiziale. 24

27 Il Nucleo per la gestione dei sinistri: Formula proposte al Direttore Generale in ordine all individuazione delle condizioni contrattuali assicurative più idonee; Predispone la relazione sui singoli casi oggetto di sinistro; Propone al Direttore Generale, d intesa con i professionisti coinvolti, l eventuale nomina di consulenti; Formula proposte al Direttore Generale al fine di facilitare le soluzioni extragiudiziali delle controversie. Per l Azienda ULSS 20 di Verona, il Nucleo Aziendale per la gestione dei sinistri è composto dalla Dott.ssa Diana Pascu, Responsabile delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente, dall Avv. Amleto Cattarin, Responsabile del Servizio Legale e dalla Dott.ssa Silvana Beltrame, Medico Legale dell Azienda. 25

28 4. RESOCONTO DELLE ATTIVITA SVOLTE NELL ANNO 2010 STRATEGIE E OBIETTIVI AZIENDALI FISSATI PER IL 2010 Con il motto La sicurezza del paziente come componente della qualità delle cure l Azienda ULSS 20 di Verona, attraverso il Piano annuale per la Sicurezza del Paziente 2010 aveva dichiarato il proprio impegno nell implementare politiche di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente come requisito indispensabile della qualità delle cure erogate ai propri pazienti/utenti. I principi ispiratori delle politiche aziendali sono quelli che caratterizzano una buona cultura della sicurezza all interno delle organizzazioni sanitarie: 1. Impegno da parte del management aziendale nelle politiche in merito alla sicurezza del paziente e nella loro implementazione; 2. Condivisione da parte dei professionisti delle stesse idee e delle stesse convinzioni in merito alla sicurezza del paziente; 3. Impegno dei professionisti sanitari e dello staff nella sicurezza del paziente; 4. Produzione, condivisione e diffusione di linee guida, protocolli, procedure, norme comportamentali circa la sicurezza del paziente; 5. Riduzione degli errori medici e dei danni ai pazienti anche attraverso l apprendimento dagli errori e dagli eventi stessi all interno di una learning organization ; 6. Sostegno del clima relativo alla sicurezza e della dimensione comportamentale della cultura della sicurezza. Il raggiungimento di questi obiettivi implica un approccio alla sicurezza che non può prescindere da una visione sistemica del rischio, della sua gestione e della promozione della sicurezza del paziente. ATTIVITA DEL COMITATO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL ANNO 2010 Il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente (CEAS) si è riunito per la prima volta nel 2010 il 4 febbraio, con il seguente ordine del giorno (Allegato 1): presentazione dei risultati dell Accreditamento all eccellenza Canadian Council sui requisiti in merito alla gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente e le raccomandazioni da implementare; relazione in merito al raggiungimento degli obiettivi fissati per il 2009 e attività che non sono state completate e che proseguono nel 2010; relazione sull andamento delle attività in corso e proposte per la stesura del Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente In merito ai risultati dell Accreditamento Canadian Council, è emerso in seguito alla visita 26

29 che l Azienda ULSS 20 di Verona è accreditata con report a sei mesi in merito a delle raccomandazioni da implementare. Complessivamente, emerge che in tutte le attività assistenziali, la sicurezza non è minacciata in alcun modo; la gestione del rischio clinico è intrinseca in tutto quello che viene fatto. Tuttavia permangono delle aree trasversali ospedale e territorio che vanno migliorate: la comunicazione con i cittadini, la divulgazione degli eventi avversi, la valutazione dei rischi, il monitoraggio delle infezioni correlate a pratiche assistenziali, l estensione della segnalazione degli eventi avversi al territorio e l implementazione di una procedura di antibiotico profilassi perioperatoria. In merito agli obiettivi non raggiunti nel 2009, i focus group si sono fermati per una serie di sovrapposizioni di attibvità, e quindi questo diventerà uno degli obiettivi per il 2010; il Corso di formazione sul rischio clinico di II livello continuerà per tutto il 2010 e probabilmente anche nel In merito alle attività in corso, sono proseguiti i lavori dei gruppi Cadute accidentali e Somministrazione del farmaco ; è stata invece ultimata la Procedura Corretta identificazione del paziente, del sito e dell intervento chirurgico. Infine, come obiettivi per il 2010 diventa prioritario adeguarsi alle raccomandazioni del Canadian Council e proseguire con tutte le attività già avviate; viene chiesto di eseguire un analisi prospettica sulla somministrazione del farmaco in assistenza domiciliare. Nel secondo incontro (Allegato 2), che si è svolto il 16 aprile 2010, aveva il seguente ordine del giorno: nuove nomine di componenti CEAS; discussione della proposta di Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente 2010; partenza del sistema incident reporting su tutta l Azienda; newspaper sulla sicurezza da realizzare; presentazione del lavoro di una studentessa del Master Europeo in Sustainable Regional Health Systems presso l Ospedale di San Bonifacio; relazione sull andamento delle attività in corso; corso FAD per l area critica e adeguamento alle raccomandazioni Canadian Council. Viene discusso ed approvato il Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente 2010 e viene decisa la partenza dell incident reporting, già sperimentato e con la scheda integrata e rivista su tutta l Azienda. Vengono discussi il titolo ed i possibili contenuti del giornalino per la sicurezza destinato a tutti gli operatori sanitari dell Azienda (CEAS informa): informativo-diffusivo il primo numero, più tecnici i successivi. Viene presentata la bozza della Procedura Prevenzione e segnalazione delle cadute in Ospedale e dell Istruzione Operativa Preparazione e somministrazione in sicurezza della terapia farmacologica ; viene inoltre presentato il progetto di tesi della studentessa del Master Europeo in Sustainable Regional Health Systems, Dott.ssa Rashida Begun sulla valutazione del programma di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente dell Azienda ULSS 20: verrà somministrato un questionario a tutti i componenti CEAS per capire i punti di forza e debolezza del sistema. Vengono informati i referenti CEAS sulla prosecuzione dell analisi prospettica della somministrazione del farmaco in ADI e sulla partenza del Corso FAD per l area operatoria, prevista per il 27

30 mese di settembre. Infine, si informano i componenti sul lavoro in corso per adeguarsi alle raccomandazioni Canadian Council: è stata ultimata la Procedura di antibiotico profilassi in Ospedale ed è già in applicazione; si stà cercando di progettare un sistema per la sorveglianza delle infezioni correlate a pratiche assistenziali. Nel terzo incontro, tenutosi il 24 settembre 2010 (Allegato 3) sono stati discussi i seguenti argomenti: l approvazione del Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente 2010 da parte della Direzione Strategica; l avvio del Corso FAD integrato sicurezza del paziente/sicurezza dell operatore per l area chirurgica; lo stato dell arte dei progetti in corso; varie ed eventuali. E stato distribuito a tutti i componenti CEAS il Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente 2010 e le Procedure aziendali per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente ( Incident reporting La segnalazione degli eventi, Eventi sentinella, Root Cause Analysis Analisi delle cause profonde, Failure mode and effects (critical) analysis FMEA/FMECA Analisi (critica) dei modi di guasto/errore e dei loro effetti e Healthcare failure mode and effects analysis HFMEA - Analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti in Sanità approvati dalla Direzione Strategica. E stato avviato il Corso FAD integrato sicurezza del paziente/sicurezza dell operatore per l area chirurgica; l incontro di apertura è stato fatto il 22 settembre ed il corso sarà fruibile sul piattaforma dal 1 ottobre La Procedura Corretta identificazione del paziente, del sito e dell intervento chirurgico e Antibiotico profilassi in Ospedale sono in fase di revisione finale, mentre la Procedura aziendale Lesioni da decubito è alla firma del Direttore Sanitario e Generale; deve essere completata l Istruzione Operativa Preparazione e somministrazione in sicurezza della terapia farmacologica con la parte sulla prescrizione attraverso la costituzione di un apposito gruppo di lavoro. Vengono inoltre informati i componenti che la Terapia Intensiva ha aderito anche quewst anno al progetto di sorveglianza delle polmoniti SPIN-UTI che inizierà il 1 ottobre GRUPPI DI LAVORO SU SPECIFICI PROGETTI Gruppo Farmaci per il recepimento della Raccomandazione Ministeriale per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica e la predisposizione di una procedura aziendale per la gestione sicura dei farmaci: Albanese Vito (Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura); Aldegheri Patrizia (Dipartimento Emergenza-Urgenza); Cruciani Mario (Dipartimento delle Dipendenze); Danese Maria Cristina (Dipartimento Medico-Internistico); Olivato Rosanna/Joppi Roberta (Dipartimento Farmaceutico); 28