AZIENDA ULSS 20 VERONA COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (CEAS)

Transcript

1 AZIENDA ULSS 20 VERONA COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (CEAS)

2

3 AZIENDA ULSS 20 VERONA COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (CEAS) 1

4 2

5 Redatto da: Dott.ssa Diana Pascu Dott.ssa Lorella Tessari Sig.ra Federica Ugola Direzione Medica Ospedaliera Direzione Medica Ospedaliera Direzione Medica Ospedaliera Autorizzato da: Dott.ssa Maria Giuseppina Bonavina Dott.ssa Chiara Bovo Direttore Generale Azienda ULSS 20 di Verona Direttore Sanitario Azienda ULSS 20 di Verona Condiviso con: Albanese Vito Aldegheri Patrizia Battisti Emanuela Bellini Stefania Beltrame Silvana Bianchi Ceriani Simone Biasiucci Rosalba Bonadonna Giovanni Bressan Fausto Caloi Alessandra Capirossi Giuseppina Cirillo Pasquale Cruciani Mario Cugola Maria Angela Dalle Pezze Paola Danese Maria Cristina Ferrarese Federica Gattoni Maria Beatrice Imperadore Giuseppe Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Dipartimento Emergenza-Urgenza Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento di Prevenzione Dipartimento Materno-Infantile Distretti Socio-Sanitari Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Servizio di Prevenzione e Protezione dai Rischi Servizio Professioni Sanitarie Servizio di Prevenzione e Protezione dai Rischi Dipartimento delle Dipendenze Dipartimento di Salute Mentale Servizio Qualità e Accreditamento Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento Medico-Internistico Neuropsichiatria Infantile Dipartimento di Salute Mentale 3

6 Condivisa con (continua): Joppi Roberta Locatelli Cesare Marchetto Nadia Mazzon Cristina Morini Cristina Montresor Paolo Olivato Rosanna Padovani Barbara Perlati Ivana Pomari Chiara Robol Elisa Salgarello Gianni Luca Salvagno Nadia Santacà Marco Santinato Stefano Sartori Mara Schonsberg Alberto Sette Piersandro Tositti Giulia Troiani Monica Veronese Ezio Vitolo Antonio Wolff Sigfrido Dipartimento Farmaceutico Dipartimento Tecnico Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento di Salute Mentale Distretti Socio-Sanitari Direzione Medica Ospedaliera Dipartimento Farmaceutico Dipartimento delle Dipendenze Dipartimento Materno-Infantile Distretti Socio-Sanitari Dipartimento Riabilitativo Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Dipartimento Riabilitativo Dipartimento Riabilitativo Dipartimento Chirurgico Direzione Medica Ospedaliera Dipartimento Emergenza-Urgenza Dipartimento Emergenza-Urgenza Dipartimento Medico-Internistico Servizio Qualità e Accreditamento Dipartimento Chirurgico Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura 4

7 COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (CEAS) Veronese Ezio Dipartimento Chirurgico Santinato Stefano Cruciani Mario Dipartimento delle Dipendenze Padovani Barbara Schönsberg Alberto Dipartimento Emergenza-Urgenza Sette Piersandro Aldegheri Patrizia Joppi Roberta Dipartimento Farmaceutico Olivato Rosanna Battisti Emanuela Bianchi Ceriani Simone Dipartimento Materno-Infantile Bellini Stefania Perlati Ivana Tositti Giulia Vitolo Antonio Dipartimento Medico-Internistico Danese Maria Cristina Ferrarese Federica Marchetto Nadia Dipartimento di Prevenzione Beltrame Silvana Robol Elisa Salvagno Nadia Dipartimento Riabilitativo Santacà Marco Sartori Mara Imperadore Giuseppe Dipartimento di Salute Mentale Cugola Maria Angela Mazzon Cristina Albanese Vito Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Bonadonna Giovanni Bressan Fausto 5

8 COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (continua) Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura (continua) Dipartimento Tecnico Direzione Medica Ospedaliera Distretti Socio-Sanitari Neuropsichiatria Infantile Servizio Qualità e Accreditamento Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi Servizio Professioni Sanitarie Wolff Sigfrido Salgarello Gianni Luca Locatelli Cesare Montresor Paolo Pascu Diana Tessari Lorella Ugola Federica Biasiucci Rosalba Morini Cristina Pomari Chiara Gattoni Maria Beatrice Troiani Monica Dalle Pezze Paola Cirillo Pasquale Caloi Alessandra Capirossi Giuseppina 6

9 INDICE 1. PREMESSE pag LE POLITICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE pag. 15 Livello nazionale pag Azioni in atto pag Raccomandazioni per la sicurezza del paziente pag Monitoraggio degli eventi sentinella pag Documenti pag La formazione degli operatori sanitari pag Coinvolgimento degli stakeholder pag Rilevazioni pag. 17 Livello regionale pag. 17 Autorizzazione all esercizio, accreditamento istituzionale e miglioramento continuo della qualità pag MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE DELL AZIENDA ULSS 20 DI VERONA pag. 21 Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente pag. 21 Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del paziente (CEAS) pag. 22 Collegio di Direzione pag. 23 Nucleo aziendale per la gestione dei sinistri pag RESOCONTO DELLE ATTIVITA SVOLTE NELL ANNO 2010 pag. 26 Strategie e obiettivi aziendali fissati per il 2010 pag. 26 Attività del Comitato Aziendale per la Sicurezza del Paziente nell anno 2010 pag. 26 7

10 Gruppi di lavoro su specifici progetti pag. 28 Gruppo Farmaci pag. 28 Gruppo Cadute accidentali pag. 29 Gruppo Sicurezza nel blocco operatorio pag. 29 Gruppo FMEA ADI Distretto 4 pag. 29 Gruppo Antibioticoprofilassi pag. 30 Gruppo Lesioni cutanee pag. 30 Progetti specifici fissati per il 2010 pag Adeguamento alle raccomandazioni Canadian Council pag Prosecuzione delle attività avviate nel 2009 e continuate durante il 2010 pag. 33 a. Applicazione di strumenti per la gestione del rischio pag. 33 Incident reporting pag. 34 Trigger tool pag. 38 Audit di evento significativo pag. 39 FMEA/FMECA pag. 42 b. Impostazione di uno strumento per la valutazione del programma di pag. 44 gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente dell Azienda ULSS 20 di Verona c. Diffusione della cultura della sicurezza pag. 46 d. Coinvolgimento degli utenti/pazienti nella gestione del rischio clinico pag. 47 e sicurezza del paziente e. Diffusione di linee guida/protocolli/procedure e raccomandazioni per pag. 47 la prevenzione del rischio clinico f. Controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali pag. 49 Sorveglianza e controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali pag. 49 Igiene delle mani degli operatori sanitari pag. 50 Procedure per la prevenzione ed il controllo delle infezioni pag. 50 g. Manuale di accreditamento della funzione per la gestione del rischio pag. 50 clinico e la sicurezza del paziente h. Manuale di accreditamento per il controllo delle infezioni correlate a pag. 51 8

11 pratiche assistenziali i. Formazione del personale pag. 51 j. OBIETTIVI FISSATI PER IL 2011 pag. 52 Strategie e obiettivi aziendali fissati per il 2010 pag. 52 Progetti specifici fissati per il 2010 pag Adeguamento alle raccomandazioni del Accreditation Canada e pag. 53 dell Accreditamento istituzionale 2. Realizzazione di audit integrati qualità/sicurezza/gestione del dolore pag Valutazione integrata richieste di risarcimento ed eventi avversi pag Prosecuzione delle attività avviate nel 2009/2010 pag. 54 a. Applicazione degli strumenti per la gestione del rischio pag. 54 Incident reporting pag. 54 Trigger tool pag. 55 Root cause analysis pag. 55 Audit di evento significativo pag. 55 FMEA/FMECA/HFMEA pag. 56 b. Diffusione della cultura della sicurezza pag. 56 c. Coinvolgimento degli utenti/pazienti nella gestione del rischio pag. 56 clinico e sicurezza del paziente d. Diffusione di linee guida/protocolli/ procedure e raccomandazioni per la prevenzione del rischio clinico pag. 56 Procedura per la prevenzione degli errori da pag. 56 somministrazione del farmaco Recepimento di ulteriori Guide per un assistenza più sicura pag. 57 Recepimento di ulteriori raccomandazioni ministeriali pag. 57 Creazione del Manuale per gli utenti e famigliari per la pag. 57 prevenzione delle ulcere cutanee e. Controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali pag. 57 Sorveglianza e controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali pag. 57 9

12 Igiene delle mani degli operatori sanitari pag. 57 Procedure per la prevenzione ed il controllo delle infezioni pag. 57 f. Manuale di accreditamento della funzione per la gestione del rischio pag. 58 clinico e la sicurezza del paziente - Manuale di accreditamento per il controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali g. Formazione del personale sul rischio clinico e la sicurezza del pag. 58 paziente h. Rivalutazione della cultura della sicurezza negli operatori sanitari pag BIBLIOGRAFIA pag ALLEGATI pag. 64 Allegato n. 1 Verbale primo incontro CEAS del 4 febbraio 2010 pag. 64 Allegato n. 2 Verbale secondo incontro CEAS del 16 aprile 2010 pag. 70 Allegato n. 3 Verbale terzo incontro CEAS del 24 settembre 2010 pag. 76 Allegato n. 4 Incident reporting. Tipologie di segnalazioni anno 2010 pag. 78 Allegato n. 5 Incidenti occorsi a pazienti/utenti. Anni 2007, 2008, 2009, 2010 pag. 85 Allegato n. 6 Aggressioni occorse a personale dipendente. Anni pag /2009/2010 Allegato n. 7 Procedura aziendale Incident reporting pag. 100 Allegato n. 8 Procedura aziendale Eventi sentinella pag. 117 Allegato n. 9 Procedura aziendale Trigger tool pag. 139 Allegato n. 10 Analisi evento sentinella Somministrazione terapia enterale pag. 163 per via catetere venoso centrale Allegato n. 11 Procedura aziendale Root cause analysis Analisi delle pag. 165 cause profonde Allegato n. 12 Procedura aziendale Audit di evento significativo pag. 208 Allegato n. 13 Analisi prospettica FMEA/FMECA gestione del farmaco in assistenza domiciliare pag

13 Allegato n. 14 Procedura aziendale Failure Mode and Effects Analysis pag. 225 FMEA/Failure Mode and Effects Critical Analysis FMECA Analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti / Analisi critica dei modi di guasto/errore e dei loro effetti Allegato n. 15 Procedura aziendale Healthcare Failure Mode and Effects pag. 249 Analysis HFMEA - Analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti nei sistemi sanitari Allegato n. 16 Valutazione del programma di gestione del rischio clinico e pag. 264 sicurezza del paziente dell Azienda ULSS 20 di Verona Allegato n. 17 CEAS informa il primo numero pag. 268 Allegato n. 18 Pieghevole Consigli per i cittadini pag. 272 Allegato n. 19 Pieghevole Consigli per i famigliari pag. 274 Allegato n. 20 Pieghevole Consigli per gli operatori pag. 276 Allegato n. 21 Pieghevole La salute è nelle nostre mani! pag. 278 Allegato n. 22 Istruzione operativa Preparazione e somministrazione in pag. 280 sicurezza della terapia farmacologica Allegato n. 23 Procedura per la prevenzione e la segnalazione delle cadute pag. 292 accidentali in Ospedale Allegato n. 24 Procedura Identificazione del paziente, del sito e della pag. 309 procedura chirurgica Allegato n. 25 Protocollo operativo di antibiotico profilassi in Ospedale pag. 324 Allegato n. 26 Protocollo aziendale Ulcere cutanee pag. 361 Allegato n. 27 Procedure standard e di isolamento per la prevenzione della pag. 419 trasmissione delle infezioni Allegato n. 28 Procedura Sanificazione ambientale pag. 500 Allegato n. 29 Istruzione operativa Il processo di pag. 524 disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili Allegato n. 30 Istruzione operativa Utilizzo e gestione della biancheria pag. 542 piana/delle divise e dei tessuti riutilizzabili e monouso Allegato n. 31 Bozza Manuale di accreditamento della funzione di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente pag

14 Allegato n. 32 Allegato n. 33 Bozza Manuale di accreditamento del controllo delle infezioni Corso FAD integrato sicurezza del paziente/sicurezza dell operatore per l area operatoria relazione prima edizione ottobre-dicembre 2010 pag. 701 pag

15 1. PREMESSE Il bullone placcato d oro (adattato da Berwick 1998) Il missile Titano era alimentato da idrogeno ed ossigeno liquido. Il design dello stesso richiedeva una grande precisione nell uso del carburante ogni goccia doveva essere consumata prima che il motore si spegnesse, svuotando completamente i serbatoi. Per assicurare che il liquido fosse completamente svuotato, quattro piccoli diaframmi erano stati posizionati in fondo ai serbatoi al fine di impedire al liquido di girare intorno all uscita del serbatoio. Sfortunatamente, i diaframmi posizionati erano un pò troppo grandi con la conseguente necessità di pianificare un riaggiustamento costoso, ma indispensabile. I serbatoi erano stati svuotati ed un operatore, indossando attrezzatura da sub, era stato imbrigliato e calato nel fondo dei serbatoi per sistemare i diaframmi. Quattro bulloni e frammenti di metallo dovevano essere rimossi e riposti in una sacca di tela; se il metallo fosse stato lasciato nel serbatoio, sarebbe stato risucchiato nella pompa ad alta pressione e il missile sarebbe esploso. Il problema sorse quando l ingegnere che fece la riparazione, Jerry Gonsalves, ritornò in superficie, svuotò la sacca, ma trovò solo tre bulloni. Ritornarono quindi dentro il serbatoio e cercarono attentamente il quarto bullone, ma non riuscirono a trovarlo e conclusero che ce ne dovevano essere solo tre. Quella notte Gonsalves non riuscì a dormire pensando al bullone mancante. Ritornò al serbatoio e controllò se ci fossero altri punti dove il bullone poteva essere nascosto. Individuò due zone e chiamò il Direttore della Sicurezza, Guy Cohen. La mattina successiva si riunirono di nuovo, svuotarono il serbatoio, il che comportò una spesa enorme, e chiamarono un altro ingegnere a controllare. Nel primo dei due punti nascosti che Gonsalves aveva identificato trovò il bullone. Guy Cohen a questo punto della storia mi fece una domanda. Immagina che si fosse trattato di un infermiera, mi disse, e che si stesse parlando di un grave errore di terapia. Che cosa sarebbe successo in uno dei tuoi ospedali?. Sapevo la risposta molto bene. L incidente sarebbe stato riportato, gli dissi. E l infermiera avrebbe probabilmente avuto qualche ammonimento. E se il paziente fosse morto, probabilmente sarebbe stata licenziata o peggio. Quindi voi non sarete mai in sicurezza mi rispose. Questo non è quello che abbiamo fatto noi. Noi abbiamo conservato il bullone, lo abbiamo ricoperto d oro e montato in una placca. Inoltre, l amministratore della NASA fu presente al lancio del missile, avvenuto due giorni dopo, e davanti a tutti consegnammo la placca a Gonsalves, dedicandogli il lancio (Vincent, 2006). Il significativo aneddoto propostoci da Charles Vincent riassume in modo esemplare il concetto di cultura della sicurezza : questa si può definire come quel prodotto di schemi, attitudini e valori di un gruppo che determinano l impegno, lo stile e il livello di capacità dei programmi per la sicurezza. Le organizzazioni con un una cultura della sicurezza positiva sono caratterizzate da una comunicazione basata sulla reciproca stima, sulla percezione condivisa dell importanza della sicurezza e sulla fiducia nell efficacia delle misure preventive. Se l ingegnere Gonsalves non fosse stato certo che il responsabile della sicurezza avrebbe 13

16 accolto i suoi rilievi con attenzione e senza farsi prendere da atteggiamenti derisori o punitivi, sicuramente non avrebbe esternato i suoi timori, e probabilmente il lancio del razzo avrebbe avuto un epilogo tragico. Non è un caso che l episodio descritto sia avvenuto nell ambito dell industria aerospaziale: questa rientra infatti nel novero delle cosiddette Organizzazioni ad Alta Affidabilità o HRO (High Reliability Organizations), cioè quelle organizzazioni che, anche di fronte a livelli di rischio straordinari, riescono comunque a garantire elevati livelli di performance in sicurezza. Molti Autori ritengono che la cultura e le pratiche di queste organizzazioni possano diffondersi anche in Sanità, sebbene la routine dei processi produttivi industriali sembri avere poco in comune con la natura dinamica e imprevedibile delle attività ospedaliere. In realtà anche la maggior parte delle attività sanitarie è di routine e prevedibile: sono gli operatori che tendono a introdurre variabilità nelle pratiche quando questa non è necessaria né desiderabile. L elemento chiave delle HRO che può essere trasferito alle organizzazioni sanitarie è la presenza significativa di procedure operative standard atte a pianificare le situazioni contingenti e sviluppare disciplina e impegno comuni nel lavorare in team. Perché la Sanità possa anche solo avvicinare i livelli di sicurezza raggiunti dalle Organizzazioni ad Alta Affidabilità è comunque necessario che nel suo ambito si verifichi un drastico cambiamento della mentalità dominante: la cultura della sicurezza deve sostituire la controproduttiva abitudine di punire in modo immediato e spesso irrazionale gli attori ultimi dell errore, senza considerare che questo spesso non è altro che il prodotto di falle strutturali che agiscono molto più a monte nel processo di erogazione dell assistenza sanitaria. Quanto detto potrebbe suonare come il voler rimuovere il concetto di responsabilità individuale: in realtà si tratta di puntare allo sviluppo di una cultura aperta e giusta, in cui trova meno spazio la colpevolizzazione dell operatore, ma allo stesso tempo viene preservato il dovere dell individuo a essere personalmente responsabile e affidabile. Ogni membro dell organizzazione (e soprattutto chi è maggiormente influente) contribuisce infatti, più o meno consciamente, alla costruzione della cultura collettiva: ne può così emergere un atteggiamento positivo e attento rispetto alla sicurezza, o, al contrario, ne può derivare uno stato in cui i comportamenti rischiosi sono tollerati o addirittura incoraggiati. L avvincente sfida che le organizzazioni sanitarie si trovano a dover affrontare è quella di riuscire a sviluppare il primo di questi due scenari, ben consapevoli comunque che la cultura della sicurezza richiede una forte motivazione e un impegno continuo da parte di tutti i componenti l organizzazione. 14

17 2. LE POLITICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE LIVELLO NAZIONALE 1. Azioni in atto A livello nazionale, le azioni del Ministero della Salute seguono cinque filoni principali: la produzione di raccomandazioni per la sicurezza del paziente, il monitoraggio e l analisi degli eventi sentinella (effettuati sulla base dei dati del SIMES, il Servizio Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità, che raccoglie i flussi informativi provenienti dalle Regioni), la produzione di documenti, la formazione degli operatori sanitari, il coinvolgimento degli stakeholder e le rilevazioni riguardanti la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. 2. Raccomandazioni per la sicurezza del paziente Sulla base dell analisi degli eventi sentinella segnalati dalle Aziende Sanitarie, il Ministero della Salute ha elaborato nel 2010 altre due raccomandazioni che aiutano gli operatori sanitari a prevenire il verificarsi di eventi avversi in alcune situazioni/processi ritenuti ad alto rischio: Raccomandazione per la prevenzione di morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto intraospedaliero o extraospedaliero (raccomandazione n. 11, gennaio 2010) Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci Look-alike/soundalike (raccomandazione n. 12, agosto 2010) Inoltre, il 14 aprile 2010, seguendo le indicazioni presenti nel Manuale per la Sicurezza in Sala Operatoria e la relativa checklist pubblicato nel 2009, all interno di una conferenza stampa viene presentato il video didattico a supporto del Manuale, che illustra i controlli per la sicurezza in sala operatoria. 3. Monitoraggio degli eventi sentinella Il Decreto Ministeriale 11 dicembre 2009 istitutivo del flusso informativo SIMES (Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità) prevedeva all art. 2 comma 1, che entro 60 giorni dalla pubblicazione del presente Decreto, le Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano mettono a disposizione del nuovo sistema informativo sanitario le informazioni relative agli eventi sentinella, precisando nel comma 2 che le informazioni relative alla scheda A dell evento sentinella devono essere trasmesse dalle Regioni e Province Autonome al verificarsi dell evento stesso o al momento 15

18 dell acquisizione dell informazione da parte degli organi preposti. Si modifica quindi in tal modo il flusso informativo relativo agli eventi sentinella che non vede più la trasmissione delle informazioni direttamente al Ministero ma attraverso le Regioni e le Province Autonome. 4. Documenti Il 16 marzo 2010 il Ministero della Salute, del Lavoro e delle Politiche Sociali ha pubblicato il manuale Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza delle Cure negli Ambulatori dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Famiglia, uno strumento metodologico di base per la scelta delle attività e delle misure da adottare nel contesto della sicurezza delle cure negli ambulatori dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia e per la realizzazione di programmi di formazione continua in tale ambito. Inoltre, nel mese di settembre 2010, il Ministero della Salute ha pubblicato il Manuale Qualità e sicurezza delle cure nell uso di farmaci. Raccomandazioni, Integrazione e Formazione, che riunisce all interno le Raccomandazioni n. 1 (Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Potassio KCl ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio), n. 7 (Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia) e n. 12 (Prevenzione degli errori in terapia con farmaci Lookalike/sound-alike ). Il Manuale è stato presentato a Roma il 22 settembre 2010, nell ambito del Seminario Qualità, gestione del rischio clinico e sicurezza delle cure nell uso dei farmaci, occasione nella quale viene presentato anche il corso di formazione FAD per i farmacisti che verrà realizzato nel La formazione degli operatori sanitari Oltre alla formazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta con il manuale Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza delle Cure negli Ambulatori dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Famiglia, il 21 dicembre 2010, il Ministero promuove assieme al FNOMCeO ed all IPSVI un nuovo corso di formazione a distanza per gli operatori sanitari RCA Analisi delle cause profonde, nell ambito del programma di formazione sulle tematiche del governo clinico, articolato in tre percorsi successivi che comprenderanno anche un corso sull audit clinico ed uno sul governo clinico. 6. Coinvolgimento degli stakeholder Sul versante invece del coinvolgimento degli stakeholder, con l obiettivo di renderli protagonisti della propria salute e dei propri percorsi assistenziali, il Ministero della Salute ha elaborato nel 2010 una 16

19 nuova guida per gli operatori che prestano assistenza domiciliare dal titolo Assisto e curo a casa in sicurezza. 7. Rilevazioni All interno del Manuale Qualità e sicurezza delle cure nell uso di farmaci. Raccomandazioni, Integrazione e Formazione vengono presentati i risultati delle due indagini effettuate in merito all implementazione della Raccomandazione n. 7 (Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia) ed alla situazione riguardante i farmaci LASA/SALA (Look-alike/Soundalike). Inoltre, nel luglio 2010 è partita la verifica dell'adozione della checklist relativa al Manuale per la sicurezza in sala operatoria: raccomandazioni e checklist, che era stato redatto nel 2009: Regioni, Province Autonome e strutture sanitarie sono state invitate a compilare un questionario ed inviarlo al Ministero della Salute. LIVELLO REGIONALE A livello regionale, nel 2010 i lavori si sono concentrati sull attivazione del Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità, che oltre agli eventi sentinella, come da comma 3 dell art. 2 deve contenere anche le informazioni relative alle denunce di sinistri, che devono essere trasmesse ogni anno entro il 31 gennaio al Ministero della Salute. A tale scopo, il 19 febbraio 2010 si è tenuto il primo incontro preparatorio con i Referenti per la Sicurezza del Paziente delle Aziende Sanitarie pubbliche e private, seguito poi dall incontro formativo all utilizzo del sistema, tenutosi l 11 maggio In seguito a tale incontro, sono state inviate le credenziali per l accesso ed il sistema è diventato operativo dal 14 giugno Entro il 30 giugno 2010, le Aziende Sanitarie hanno ricevuto l input di inserire gli eventuali eventi sentinella ed i sinistri, per poter essere inviati al Ministero della Salute entro il 13 luglio Il 14 giugno 2010 si è tenuto presso l Agenzia Regionale per i Servizi Socio-Sanitari del Veneto un incontro di aggiornamento per i Referenti per la Sicurezza del Paziente delle Aziende Sanitarie pubbliche e private sul tema Audit clinico ; all interno dell incontro sono stati presentati alcuni casi specifici, tra cui anche uno degli eventi sentinella dell Azienda ULSS 20 di Verona. 17

20 Partecipando alla rilevazione ministeriale sull adozione della checklist relativa al Manuale per la sicurezza in sala operatoria: raccomandazioni e checklist, l Agenzia Regionale per i Servizi Socio-Sanitari del Veneto ha inviato il questionario conoscitivo il 30 agosto Inoltre, nel 2010, è proseguito il Progetto a finanziamento ministeriale dell Agenzia Regionale Socio- Sanitaria La sicurezza delle cure per malati cronici e non-autosufficienti nelle residenze sanitarie assistite, lungodegenze e case di riposo, realizzato nelle Regioni Veneto, Puglia e Sardegna. La seconda fase, prevista per il 2010, aveva come obiettivi l approvazione di una scheda di segnalazione degli eventi/quasi eventi per le strutture oggetto dello studio, la formazione degli operatori sanitari, l applicazione di strumenti retrospettivi (Root Cause Analysis) e prospettici (FMEA) e l utilizzo del sistema SIMES per la segnalazione di eventi sentinella, nonché l analisi delle segnalazioni e degli strumenti introdotti per la gestione del rischio clinico. AUTORIZZAZIONE ALL ESERCIZIO, ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE E MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA In seguito all autorizzazione all esercizio del , sono state avviate le attività di preparazione alla visita di verifica di accreditamento istituzionale. Come per i lavori di autorizzazione, si e provveduto a formare referenti per tutte le Unita Operative e i Servizi aziendali, in modo da poter diffondere e sviluppare una cultura della qualità che consenta di applicare il modello di miglioramento continuo. Sono stati organizzati a tale scopo incontri di formazione e gruppi di lavoro che hanno coinvolto, oltre ai referenti, gli operatori, i Direttori e i Coordinatori dei servizi. Il percorso per l adeguamento ai requisiti dell accreditamento istituzionale ha impegnato le strutture dell Azienda (UU.OO.CC/Servizi e Distretti) nell autovalutazione e nella predisposizione delle azioni di miglioramento. Tutte le UU.OO.CC./Servizi e Distretti Ospedalieri e Territoriali U.O.C., con il supporto del Servizio Qualità e Accreditamento aziendale, nel febbraio 2010, hanno effettuato l autovalutazione rispetto ai 19 requisiti previsti dall accreditamento istituzionale. L autovalutazione è stata espressa secondo il punteggio definito che è pari a: 0% oppure 60% oppure 100%. Per l autovalutazione, le strutture hanno utilizzato una griglia di comparazione, proposta dalla Regione, che prevede 5 parametri di riferimento (completezza, pianificazione, documentabilità, integrazione, analisi dei risultati), sulla base dei quali sono stati individuati per ciascun requisito i punti di forza e le aree di miglioramento per raggiungere il parametro superiore (in ogni scheda, al momento dell autovalutazione, venivano infatti registrati punti di forza e aree di miglioramento). 18

21 A conclusione dell autovalutazione, ciascuna struttura ha implementato le azioni di miglioramento individuate. Lo strumento, proposto dal Servizio Qualità e Accreditamento e adottato da tutte le strutture per rappresentare il percorso seguito al fine di dare evidenza a quanto richiesto dai requisiti, è il Manuale di autorizzazione e accreditamento. Con le Unità Operative è iniziata l effettuazione di Audit interni condotti dal Servizio Qualità, al fine di individuare lo stato di avanzamento delle azioni migliorative (Audit ad oggi effettuati presso le UU.OO.CC di: Cardiologia, Nefrologia e Dialisi, Rianimazione e Terapia intensiva, Pediatria, Chirurgia, Geriatria, Laboratorio analisi, Medicina, Neurospischiatria Infantile). Dalla valutazione degli esiti degli Audit, in sintesi, si può affermare che la maggior parte dei requisiti sono stati soddisfatti al 100% da parte delle UU.OO.CC verificate. I dettagli degli Audit sono presso il Servizio Qualità. L Accreditamento Istituzionale proseguirà con lo sviluppo dei processi già avviati, in particolare si svilupperanno degli ambiti, particolarmente rilevamenti nel processo di miglioramento continuo della qualità, che nello specifico sono: Gestione del sistema documentale aziendale e interno alle singole strutture; Implementazione di tutte le fasi del processo di adozione dei Percorsi diagnostico terapeutico assistenziali interni alle singole strutture. Tali percorsi sono stati individuati nell ambito dell accreditamento istituzionale e del processo di budget aziendale. Successivamente alla fase di attuazione, verrà avviato la valutazione tramite l implementazione di un sistema indicatori. Avvio del progetto per l adozione di Audit clinici all interno delle singole strutture, Tutte le strutture aziendali sono coinvolte nel processo di integrazione di processi aziendali, che coinvolge questi ambiti : Requisiti di accreditamento; Gestione del rischio clinico; Programma Azienda senza dolore ; Tavolo di coordinamento per la mediazione linguistica culturale; Gestione sicurezza operatore. A tal fine il Servizio Qualità, congiuntamente al CEAS, al Comitato Azienda Senza Dolore, al Comitato per la prevenzione e la sorveglianza delle infezioni ospedaliere, ha presentato a tutte le Unità Operative, in accordo con la Direzione Sanitaria, un progetto di Audit interno integrato di prima parte. Propedeutica a questo è la preparazione di auditor interni attraverso un corso di formazione sul campo da titolo L audit Clinico come strumento di miglioramento in fase di accreditamento per l ECM. 19

22 Gli obiettivi del corso sono l utilizzo dell AUDIT come strumento nella pratica clinica e come mezzo per il miglioramento continuo della qualità in funzione anche del percorso di Accreditamento Istituzionale (LR 22/2002 e smi). Gli obiettivi formativi: al termine del corso, gli operatori coinvolti sapranno: 1) Descrivere le potenzialità dello strumento AUDIT; 2) Utilizzare lo strumento AUDIT nella pratica clinica; 3) Identificare dalle risultanze dell AUDIT gli ambiti di miglioramento. Le strutture aziendali afferenti all ambito dei Servizi Sociali, per le quali la normativa richiede l autorizzazione e l accreditamento istituzionale, sono state coinvolte nel processo di autovalutazione e di predisposizione delle azioni di miglioramento al fine di adeguarsi ai requsisiti specifici previsti dalla normativa. Per quanto concerne il soddisfacimento dei requisiti relativi alla gestione del rischio clinico, le attività vengono svolte con la partecipazione del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente. Tra i requisiti di accreditamento elaborati dalla Regione, e inoltre prevista la rispondenza a requisiti specifici di gestione del rischio: in particolare si tratta di requisiti relativi a Prevenzione e controllo infezioni associate all assistenza sanitaria. 20

23 3. MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE DELL AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Con la Delibera del Direttore Generale n. 425 del 8 ottobre 2008, l Azienda ULSS 20 di Verona ha recepito la DGRV n dell 11 luglio 2008, approvando il modello organizzativo per la gestione della sicurezza del paziente formato dal Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente, dal Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente, dal Collegio di Direzione e dal Nucleo Aziendale per la gestione dei sinistri. RESPONSABILE AZIENDALE DELLE FUNZIONI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE Il Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente è incardinato nella Direzione Medica degli Ospedali dell Azienda ULSS 20, alla quale viene attribuito l esercizio della funzione per la sicurezza del paziente. Le sue funzioni sono: Elabora la proposta di Piano annuale per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente, da sottoporre al Collegio di Direzione; Cura l analisi, il monitoraggio ed il coordinamento operativo dei flussi a supporto della sicurezza del paziente (schede di segnalazione di incidenti occorsi a pazienti ricoverati, schede di segnalazione di microrganismi sentinella provenienti dal Laboratorio Analisi e di consumo degli antibiotici provenienti dalla Farmacia, schede di rilevazione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali, schede di non conformità correlate all uso di apparecchiature medicali o relative ai servizi in outsourcing, ecc.). Ultimato il processo di formazione di tutto il personale sulla gestione del rischio clinico, attualmente in corso, implementerà e curerà il flusso relativo alle schede di incident reporting; In base ai dati rilevati, provvede alla supervisione, all organizzazione ed alla formulazione di proposte di analisi e revisione dei processi assistenziali; Provvede al coordinamento dei referenti medici ed infermieristici per la sicurezza del paziente; Convoca e presiede il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente; Cura la comunicazione anche mediante diffusione di linee guida o altra documentazione utile per la sicurezza del paziente; Verifica l attuazione delle misure preventive adottate; Promuove e monitora l attivazione degli indirizzi/linee guida individuati dal Comitato Esecutivo e dal Collegio di Direzione; Elabora proposte di piano per la formazione sulla sicurezza del paziente da concordare con il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente; 21

24 Attiva in particolari situazioni di urgenza e qualora ritenuto necessario specifici audit clinici; Partecipa all attivazione di audit clinici promossi dalla Regione; Collabora con i Comitati per il controllo delle infezioni da assistenza sanitaria e per il buon uso del sangue; E componente del Nucleo Aziendale per la gestione dei sinistri. La Delibera del Direttore Generale n. 425 del 8 ottobre 2008 individua come Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente la Dott.ssa Diana Pascu, dirigente medico della Direzione Medica Ospedaliera, che collabora a tale scopo con la Dott.ssa Lorella Tessari e con la Sig.ra Federica Ugola dell Ufficio Promozione Igiene, Qualità e Sicurezza Clinica della Direzione Medica Ospedaliera. COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE Il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente è un organo collegiale composto dai referenti medici, infermieristici e tecnico-sanitari dei Dipartimenti Ospedalieri, dei Distretti Socio-Sanitari, del Dipartimento di Prevenzione, Farmaceutico, Riabilitativo, di Salute Mentale, delle Dipendenze, dell Area dei Servizi Sociali, della Neuropsichiatria Infantile, dell Ufficio Qualità e Accreditamento, del Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi, della Direzione Medica Ospedaliera, del Servizio Professioni Sanitarie e del Servizio Tecnico. In base allo specifico contesto, possono essere coinvolte altre professionalità. Al Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente competono: La definizione delle misure preventive per la riduzione dei rischi, da sottoporre alla Direzione Generale per l adozione dei provvedimenti di competenza; La predisposizione del Piano per la formazione specifica da sottoporre al Collegio di Direzione; L esame e la valutazione degli eventi avversi segnalati dal Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente; La proposta al Collegio di Direzione delle linee guida aziendali per la sicurezza del paziente; La definizione delle attività di audit, anche attraverso le metodologie Failure Mode and Effects Critical Analysis (FMECA), Healthcare Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA), Root Cause Analysis (RCA) e focus-group; La supervisione del sistema informativo per la sicurezza del paziente; La promozione della cultura della sicurezza in Azienda. La composizione del Comitato al 31 dicembre 2010 è la seguente: Area Sociale: Cristina Morini; Dipartimento Chirurgico: Santinato Stefano, Ezio Veronese; 22

25 Dipartimento delle Dipendenze: Mario Cruciani, Paola Verdari; Dipartimento delle Emergenze/Urgenze: Patrizia Aldegheri, Alberto Schönsberg, Piersandro Sette; Dipartimento Farmaceutico: Roberta Joppi, Rosanna Olivato; Dipartimento Materno-Infantile: Emanuela Battisti, Stefania Bellini, Ivana Perlati; Dipartimento Medico-Internistico: Maria Cristina Danese, Federica Ferrarese, Nadia Marchetto, Giulia Tositti, Antonio Vitolo; Dipartimento di Prevenzione: Silvana Beltrame; Dipartimento Riabilitativo: Elisa Robol, Nadia Salvagno, Marco Santacà, Dipartimento di Salute Mentale: Maria Angela Cugola, Giuseppe Imperadore, Cristina Mazzon; Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura: Vito Albanese, Giovanni Bonadonna, Fausto Bressan, Gianni Luca Salgarello, Sigfrido Wolff; Dipartimento Tecnico: Cesare Locatelli; Direzione Medica Ospedaliera: Paolo Montresor, Diana Pascu, Lorella Tessari, Federica Ugola; Distretti Socio-Sanitari: Rosalba Biasiucci, Chiara Pomari; Neuropsichiatria Infantile: Maria Beatrice Gattoni; Servizio Qualità e Accreditamento: Paola Dalle Pezze, Monica Troiani; Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi: Alessandra Caloi, Pasquale Cirillo; Servizio Professioni Sanitarie: Giuseppina Capirossi. COLLEGIO DI DIREZIONE Il Collegio di Direzione è l organo di cui si avvale il Direttore Generale, che è il responsabile delle politiche aziendali per la sicurezza del paziente. Esso è composto come segue: Direttore Generale; Direttore Amministrativo; Direttore Sanitario; Direttore dei Servizi Sociali; Responsabile del Coordinamento dei Direttori dei Distretti; Dirigente Medico dell Ospedale; Direttore del Dipartimento di Prevenzione; Direttori dei Dipartimenti Strutturali per l Area Medica, Chirurgica, Materno-Infantile, Riabilitativa e dei Servizi di Diagnosi e Cura; Direttore del Dipartimento di Urgenza ed Emergenza; Coordinatore del Dipartimento di Salute Mentale; Direttore del Dipartimento delle Dipendenze; Direttore di ciascun Dipartimento Strutturale dell Area dei Servizi Professionali, Tecnici ed Amministrativi; Dirigente del Servizio delle Professioni Sanitarie. E altresì invitato a partecipare un Rappresentante dei Medici Convenzionati con il S.S.N., membro dell Ufficio di Coordinamento delle attività distrettuali, indicato congiuntamente dai componenti della parte medica convenzionata. 23

26 Il Collegio di Direzione: Approva il Piano annuale aziendale per la sicurezza del paziente; Approva il piano per la formazione specifica; Approva le linee guida per la sicurezza del paziente in azienda. Il Collegio di Direzione dell Azienda ULSS 20 di Verona a 31 dicembre 2010 era così composto: Dott.ssa Maria Giuseppina Bonavina Direttore Generale; Dott. Luigi Casagrande Direttore Amministrativo; Dott.ssa Chiara Bovo Direttore Sanitario; Dott. Angelo De Cristan Direttore dei Servizi Sociali; Dott.ssa Susanna Liliana Zampini - Responsabile del Coordinamento dei Direttori dei Distretti; Dott. Paolo Montresor - Direttore Medico dell Ospedale; Dott Massimo Valsecchi - Direttore del Dipartimento di Prevenzione; Dott. Andrea Ederle Direttore del Dipartimento Medico-Internistico; Dott. Francesco Orcalli Direttore del Dipartimento Chirurgico; Dott. Mauro Cinquetti Direttore del Dipartimento Materno-Infantile; Dott. Gaspare Crimi Direttore del Dipartimento Riabilitativo; Dott. Giovanni Bonadonna Direttore del Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura; Dott. Giuseppe Castellano Direttore del Dipartimento di Emergenza/Urgenza; Dott. Michele Tansella Direttore del Dipartimento di Salute Mentale; Dott. Giovanni Serpelloni Direttore del Dipartimento delle Dipendenze; Ing. Cesare Locatelli Direttore Dipartimento Tecnico; Dott. Marco Biasi Direttore Dipartimento Risorse Finanziarie ed Informatiche; Dott.ssa Giuseppina Capirossi Responsabile Servizio Professioni Sanitarie; Dott. Lorenzo Adami Rappresentante FIMMG; Sig.ra Tania Campagnola Collaboratore Amministrativo. NUCLEO AZIENDALE PER LA GESTIONE DEI SINISTRI Il Nucleo Aziendale per la gestione dei sinistri, istituito per la cura dei rapporti assicurativi e per la gestione dei sinistri e costituito dal Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente, dal Responsabile del Servizio Legale e dal Medico Legale dell Azienda ULSS, riveste una funzione di tutela delle professionalità sanitarie, di raccordo e collaborazione con il rappresentante della Compagnia Assicurativa di riferimento, di negoziazione dei conflitti in sede extragiudiziale. 24

27 Il Nucleo per la gestione dei sinistri: Formula proposte al Direttore Generale in ordine all individuazione delle condizioni contrattuali assicurative più idonee; Predispone la relazione sui singoli casi oggetto di sinistro; Propone al Direttore Generale, d intesa con i professionisti coinvolti, l eventuale nomina di consulenti; Formula proposte al Direttore Generale al fine di facilitare le soluzioni extragiudiziali delle controversie. Per l Azienda ULSS 20 di Verona, il Nucleo Aziendale per la gestione dei sinistri è composto dalla Dott.ssa Diana Pascu, Responsabile delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente, dall Avv. Amleto Cattarin, Responsabile del Servizio Legale e dalla Dott.ssa Silvana Beltrame, Medico Legale dell Azienda. 25

28 4. RESOCONTO DELLE ATTIVITA SVOLTE NELL ANNO 2010 STRATEGIE E OBIETTIVI AZIENDALI FISSATI PER IL 2010 Con il motto La sicurezza del paziente come componente della qualità delle cure l Azienda ULSS 20 di Verona, attraverso il Piano annuale per la Sicurezza del Paziente 2010 aveva dichiarato il proprio impegno nell implementare politiche di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente come requisito indispensabile della qualità delle cure erogate ai propri pazienti/utenti. I principi ispiratori delle politiche aziendali sono quelli che caratterizzano una buona cultura della sicurezza all interno delle organizzazioni sanitarie: 1. Impegno da parte del management aziendale nelle politiche in merito alla sicurezza del paziente e nella loro implementazione; 2. Condivisione da parte dei professionisti delle stesse idee e delle stesse convinzioni in merito alla sicurezza del paziente; 3. Impegno dei professionisti sanitari e dello staff nella sicurezza del paziente; 4. Produzione, condivisione e diffusione di linee guida, protocolli, procedure, norme comportamentali circa la sicurezza del paziente; 5. Riduzione degli errori medici e dei danni ai pazienti anche attraverso l apprendimento dagli errori e dagli eventi stessi all interno di una learning organization ; 6. Sostegno del clima relativo alla sicurezza e della dimensione comportamentale della cultura della sicurezza. Il raggiungimento di questi obiettivi implica un approccio alla sicurezza che non può prescindere da una visione sistemica del rischio, della sua gestione e della promozione della sicurezza del paziente. ATTIVITA DEL COMITATO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL ANNO 2010 Il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente (CEAS) si è riunito per la prima volta nel 2010 il 4 febbraio, con il seguente ordine del giorno (Allegato 1): presentazione dei risultati dell Accreditamento all eccellenza Canadian Council sui requisiti in merito alla gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente e le raccomandazioni da implementare; relazione in merito al raggiungimento degli obiettivi fissati per il 2009 e attività che non sono state completate e che proseguono nel 2010; relazione sull andamento delle attività in corso e proposte per la stesura del Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente In merito ai risultati dell Accreditamento Canadian Council, è emerso in seguito alla visita 26

29 che l Azienda ULSS 20 di Verona è accreditata con report a sei mesi in merito a delle raccomandazioni da implementare. Complessivamente, emerge che in tutte le attività assistenziali, la sicurezza non è minacciata in alcun modo; la gestione del rischio clinico è intrinseca in tutto quello che viene fatto. Tuttavia permangono delle aree trasversali ospedale e territorio che vanno migliorate: la comunicazione con i cittadini, la divulgazione degli eventi avversi, la valutazione dei rischi, il monitoraggio delle infezioni correlate a pratiche assistenziali, l estensione della segnalazione degli eventi avversi al territorio e l implementazione di una procedura di antibiotico profilassi perioperatoria. In merito agli obiettivi non raggiunti nel 2009, i focus group si sono fermati per una serie di sovrapposizioni di attibvità, e quindi questo diventerà uno degli obiettivi per il 2010; il Corso di formazione sul rischio clinico di II livello continuerà per tutto il 2010 e probabilmente anche nel In merito alle attività in corso, sono proseguiti i lavori dei gruppi Cadute accidentali e Somministrazione del farmaco ; è stata invece ultimata la Procedura Corretta identificazione del paziente, del sito e dell intervento chirurgico. Infine, come obiettivi per il 2010 diventa prioritario adeguarsi alle raccomandazioni del Canadian Council e proseguire con tutte le attività già avviate; viene chiesto di eseguire un analisi prospettica sulla somministrazione del farmaco in assistenza domiciliare. Nel secondo incontro (Allegato 2), che si è svolto il 16 aprile 2010, aveva il seguente ordine del giorno: nuove nomine di componenti CEAS; discussione della proposta di Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente 2010; partenza del sistema incident reporting su tutta l Azienda; newspaper sulla sicurezza da realizzare; presentazione del lavoro di una studentessa del Master Europeo in Sustainable Regional Health Systems presso l Ospedale di San Bonifacio; relazione sull andamento delle attività in corso; corso FAD per l area critica e adeguamento alle raccomandazioni Canadian Council. Viene discusso ed approvato il Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente 2010 e viene decisa la partenza dell incident reporting, già sperimentato e con la scheda integrata e rivista su tutta l Azienda. Vengono discussi il titolo ed i possibili contenuti del giornalino per la sicurezza destinato a tutti gli operatori sanitari dell Azienda (CEAS informa): informativo-diffusivo il primo numero, più tecnici i successivi. Viene presentata la bozza della Procedura Prevenzione e segnalazione delle cadute in Ospedale e dell Istruzione Operativa Preparazione e somministrazione in sicurezza della terapia farmacologica ; viene inoltre presentato il progetto di tesi della studentessa del Master Europeo in Sustainable Regional Health Systems, Dott.ssa Rashida Begun sulla valutazione del programma di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente dell Azienda ULSS 20: verrà somministrato un questionario a tutti i componenti CEAS per capire i punti di forza e debolezza del sistema. Vengono informati i referenti CEAS sulla prosecuzione dell analisi prospettica della somministrazione del farmaco in ADI e sulla partenza del Corso FAD per l area operatoria, prevista per il 27

30 mese di settembre. Infine, si informano i componenti sul lavoro in corso per adeguarsi alle raccomandazioni Canadian Council: è stata ultimata la Procedura di antibiotico profilassi in Ospedale ed è già in applicazione; si stà cercando di progettare un sistema per la sorveglianza delle infezioni correlate a pratiche assistenziali. Nel terzo incontro, tenutosi il 24 settembre 2010 (Allegato 3) sono stati discussi i seguenti argomenti: l approvazione del Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente 2010 da parte della Direzione Strategica; l avvio del Corso FAD integrato sicurezza del paziente/sicurezza dell operatore per l area chirurgica; lo stato dell arte dei progetti in corso; varie ed eventuali. E stato distribuito a tutti i componenti CEAS il Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente 2010 e le Procedure aziendali per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente ( Incident reporting La segnalazione degli eventi, Eventi sentinella, Root Cause Analysis Analisi delle cause profonde, Failure mode and effects (critical) analysis FMEA/FMECA Analisi (critica) dei modi di guasto/errore e dei loro effetti e Healthcare failure mode and effects analysis HFMEA - Analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti in Sanità approvati dalla Direzione Strategica. E stato avviato il Corso FAD integrato sicurezza del paziente/sicurezza dell operatore per l area chirurgica; l incontro di apertura è stato fatto il 22 settembre ed il corso sarà fruibile sul piattaforma dal 1 ottobre La Procedura Corretta identificazione del paziente, del sito e dell intervento chirurgico e Antibiotico profilassi in Ospedale sono in fase di revisione finale, mentre la Procedura aziendale Lesioni da decubito è alla firma del Direttore Sanitario e Generale; deve essere completata l Istruzione Operativa Preparazione e somministrazione in sicurezza della terapia farmacologica con la parte sulla prescrizione attraverso la costituzione di un apposito gruppo di lavoro. Vengono inoltre informati i componenti che la Terapia Intensiva ha aderito anche quewst anno al progetto di sorveglianza delle polmoniti SPIN-UTI che inizierà il 1 ottobre GRUPPI DI LAVORO SU SPECIFICI PROGETTI Gruppo Farmaci per il recepimento della Raccomandazione Ministeriale per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica e la predisposizione di una procedura aziendale per la gestione sicura dei farmaci: Albanese Vito (Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura); Aldegheri Patrizia (Dipartimento Emergenza-Urgenza); Cruciani Mario (Dipartimento delle Dipendenze); Danese Maria Cristina (Dipartimento Medico-Internistico); Olivato Rosanna/Joppi Roberta (Dipartimento Farmaceutico); 28

31 Salvagno Nadia (Dipartimento Riabilitativo); Santacà Marco (Dipartimento Riabilitativo); Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera); Tosi Oriano (Servizio Professioni Sanitarie); Verdari Paola (Dipartimento Dipendenze). Gruppo Cadute accidentali per la predisposizione della Procedura di prevenzione delle cadute accidentali in Ospedale: Croce Tornieri Marilla (Servizio Professioni Sanitarie); Ferrarese Federica (Dipartimento Medico-Internistico); Gasparella Alberto (Dipartimento Riabilitativo); Mazzon Cristina (Dipartimento di Salute Mentale); Origano Daniela (Dipartimento Medico-Internistico); Pernigo Maria Ausilia (Dipartimento Riabilitativo); Robol Elisa (Dipartimento Riabilitativo); Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera); Tommasi Sara (Dipartimento Medico-Internistico); Tonnello Paola (Dipartimento Riabilitativo); Ugola Federica (Direzione Medica Ospedaliera). Gruppo Sicurezza nel blocco operatorio per il recepimento della Raccomandazione Ministeriale per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura e la predisposizione della Procedura aziendale per l identificazione del paziente in Chirurgia: Santinato Stefano (Dipartimento Chirurgico); Sette Piersandro (Dipartimento Emergenza-Urgenza); Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera). Gruppo FMEA ADI Distretto 4 per l analisi prospettica del processo di somministrazione del farmaco in Assistenza Domiciliare Integrata per l individuazione delle criticità e delle azioni correttive: Mantoan Giovanna (Distretto Socio-Sanitario n. 4); Pascu Diana (Direzione Medica Ospedaliera); Perfetto Paola (Distretto Socio-Sanitario n. 4); Pomari Chiara (Distretto Socio-Sanitario n. 4); Schibuola Giulia (Distretto Socio-Sanitario n. 4); Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera); 29

32 Turrà Luigi (Distretto Socio-Sanitario n. 4); Zaccaria Paola (Distretto Socio-Sanitario n. 4); Zanella Alessandro (Distretto Socio-Sanitario n. 4). Gruppo Antibioticoprofilassi per la stesura della Procedura per l antibioticoprofilassi perioperatoria: Albanese Vito (Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura); Bastarolo Desirè (Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura); Balestreri Debora (Dipartimento Materno-Infantile); Cruciani Mario (Dipartimento delle Dipendenze); Danzi Maria (Dipartimento delle Dipendenze); Faccioli Carlo (Dipartimento Chirurgico); Mondino Sara (Direzione Medica Ospedaliera); Preite Marino (Dipartimento Chirurgico); Sette Piersandro (Dipartimento Emergenza-Urgenza); Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera); Tositti Giulia (Dipartimento Medico-Internistico); Ugola Federica (Direzione Medica Ospedaliera); Veronese Ezio (Dipartimento Chirurgico). Gruppo Lesioni cutanee per la stesura della Procedura aziendale per la prevenzione e la gestione delle lesioni cutanee: Albanese Vito (Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura); Benassuti Chiara (Dipartimento Chirurgico); Benazzi Silvia (Distretto Socio-Sanitario n. 1); Braiato Simona (Dipartimento Chirurgico); Calò Nicola (Distretto Socio-Sanitario n. 2); Dolci Francesca (Distretto Socio-Sanitario n. 2); Faccini Martina (Dipartimento Medico-Internistico); Fratton Rita (Dipartimento Farmaceutico); Gaiga Ester (Poliambulatori San Bonifacio); Lonardi Daniela (Dipartimento Riabilitativo); Pertile Monica (Poliambulatori San Bonifacio); Romanelli Gianvito (Medico di Medicina Generale); Sartori Mara (Direzione Medica Ospedaliera); 30

33 Sommaggio Roberta (Dipartimento Emergenza-Urgenza); Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera); Tositti Giulia (Dipartimento Medico-Internistico); Ugola Federica (Direzione Medica Ospedaliera); Vighini Manuel (Distretto Socio-Sanitario n. 1); Zanetti Nicola (Servizio Qualità e Accreditamento); Tamara Zerman Direzione Medica Ospedaliera). PROGETTI SPECIFICI FISSATI PER IL Adeguamento alle raccomandazioni del Accreditation Canada Per quanto riguarda il Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente 2010, prioritario è stato rispondere alle raccomandazioni del Accreditation Canada per quanto riguarda la parte di sicurezza del paziente e gestione del rischio clinico; questo ha permesso inoltre di rispondere ai requisiti per l accreditamento istituzionale. In particolar modo, le raccomandazioni hanno riguardato, sia per l area ospedaliera che territoriale: La prosecuzione degli sviluppi nell ambito della divulgazione degli eventi avversi agli utenti e loro famiglie e di attuare una politica in tal senso. E stata ultimata nel 2010 la traduzione e la revisione della procedura La comunicazione con il paziente ed i suoi famigliari, che recepisce le linee guida Open disclosure guidelines. La comunicazione con il paziente ed i suoi familiari del North Sydney Department of Health (Dipartimento per la Salute del North Sidney). Tale procedura, che fornisce indicazioni utili sulla comunicazione di eventi avversi al paziente ed ai suoi famigliari, è stata distribuita al personale sanitario assieme al Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente 2010 e verrà illustrata agli operatori sanitari nel L elaborazione di un processo integrato di comunicazione. Sono state recepite nel 2010 le Guide ministeriali per un assistenza più sicura, in particolar modo, per i pazienti e per i famigliari. Le guide, predisposte in formato poster e pieghevoli, sono state distribuite in tutte le sedi di assistenza. E stata realizzata inoltre la campagna per il lavaggio delle mani dell utenza con soluzioni alcoliche all interno dell Ospedale G. Fracastoro e si è deciso di trasformare il poster presentato al I Congresso SIMPIOS sull educazione dell utenza al corretto lavaggio delle mani in pieghevole, da distribuire nel 2011 a tutti i pazienti/utenti. 31

34 La strutturazione delle informazioni trasmesse al personale e agli utenti. E stato predisposto nel 2010 e verrà distribuito nel 2011 a tutti gli operatori sanitari dell Azienda il giornalino CEAS informa, una modalità per tener aggiornati gli operatori sull andamento dei lavori del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente. Sono stati inoltre predisposti e verranno realizzati nel 2011 i siti internet sul rischio clinico per l utenza ed intranet per gli operatori sul rischio clinico e sicurezza del paziente. All interno dei due siti verranno inseriti documenti di interesse, notizie ed informazioni utili per la promozione della sicurezza del paziente e dell operatore. L elaborazione di un sistema di valutazione dei rischi. Nel 2009 era stata eseguita la valutazione dei rischi per l Ospedale G. Fracastoro con i requisiti dell International Essentials TM della Joint Commission per la qualità dell assistenza sanitaria e la sicurezza del paziente, introducendo quindi un modello di valutazione dei rischi per macrostruttura. Mancava però la valutazione a livello di microstruttura. A tale scopo, nel 2010, si è chiesto a tutte le Unità Operative e Servizi di individuare i pazienti e/o i processi ad alto rischio nella propria realtà e di predisporre le relative procedure per la loro gestione e prevenzione. L avvio del monitoraggio per la conformità agli standard di gestione per il controllo delle infezioni contratte in ambito sanitario. Per quanto riguarda il monitoraggio per il controllo delle infezioni, è stato ampliato nel 2010 il software del Laboratorio con un sistema di alert per la sorveglianza delle infezioni correlate a pratiche assistenziali. Sono stati decisi i germi sentinella sui quali concentrare l attenzione, alla cui comunicazione, segue anche la segnalazione di presenza di microrganismi nei prodotti biologici in pazienti ricoverati, che potrebbero rappresentare trigger di infezione correlata a pratiche assistenziali. Tale segnalazione viene seguita da un indagine epidemiologica per confermare o meno la presenza dei criteri che corrispondono ad un infezione ospedaliera. E stato inoltre ripreso il flusso di dati dalla Farmacia sui consumi di antibiotici, da corroborare con i dati del Laboratorio. Inoltre, nel 2010, la Terapia Intensiva ha aderito di nuovo allo studio nazionale SPIN-UTI per la sorveglianza delle polmoniti, delle infezioni ematiche associate a dispositivi vascolari, delle infezioni delle vie urinarie in area intensiva. La promozione di campagne per l igiene delle mani rivolte agli assistiti. Oltre i Consigli per i pazienti ed i Consigli per i familiari e la produzione del pieghevole sul lavaggio delle mani, distribuiti in tutte le sedi di assistenza, è stata valutata nel 2010 la 32

35 possibilità di installare anche nelle sedi territoriali i distributori di soluzione alcolica per gli utenti, attività da realizzarsi nel Il monitoraggio della conformità alle misure per l'igiene delle mani. All interno della Campagna OMS per il lavaggio delle mani, era stata monitorata la conformità nel Dipartimento Chirurgico. Nel 2010 si è deciso di valutare, all interno dello studio SPIN-UTI anche il lavaggio delle mani negli operatori della Terapia Intensiva e poi proseguire con le altre Unità Operative, scelte su base random, tra l autunno del 2010 e l inverno del L accertarsi che la sterilizzazione venga effettuata soltanto in zone chiuse, lontano dalle finestre aperte dove la polvere e gli agenti inquinanti ambientali potrebbero aver un effetto negativo sugli strumenti sterilizzati. Nel 2010 doveva essere avviato l outsourcing della Centrale di Sterilizzazione a Padova, dove doveva confluire tutto il materiale sterilizzabile dell Azienda ULSS. Per una serie di motivi, questo non è avvenuto nel 2010 e quindi si è dovuto proseguire con il vecchio sistema di sterilizzazione, concentrando però la maggior parte delle attività presso l Ospedale G. Fracastoro e vigilando sulla corretta procedura nelle poche sedi territoriali. Il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente ha dedicato la maggior parte delle attività del 2010 all adeguamento alle 8 raccomandazioni dell Accreditation Canada, inviando successivamente il rapporto e le evidenze ai valutatori canadesi a 6 mesi dopo la visita di accreditamento. Il Comitato Decisionale di Accreditamento ha chiesto di fornire entro il 27 maggio 2011 ulteriori informazioni sulle ultime tre raccomandazioni. 2. Prosecuzione delle attività avviate nel 2009 e continuate durante il 2010 E stato inoltre necessario proseguire le attività già avviate: dall introduzione di strumenti per la gestione del rischio (incident reporting, root cause analysis, FMEA/FMECA e HFMEA), alla diffusione di linee guida/protocolli/procedure (procedura per la somministrazione sicura del farmaco, procedura di prevenzione delle cadute accidentali, procedura per l identificazione del sito, del paziente e della procedura chirurgica, recepimento guide ministeriali), alla formazione attraverso i corsi sul rischio clinico di I e II livello. a. Applicazione di strumenti per la gestione del rischio E proseguita nel 2010 l introduzione graduale degli strumenti per la gestione del rischio clinico, sia retrospettivi, come l incident reporting e la root cause analysis, sia prospettici, come la 33

36 FMEA/FMECA/HFMEA. L introduzione degli strumenti quali incident reporting, root cause analysis e FMEA/FMECA/HFMEA hanno seguito di pari passo lo svolgimento del Corso di II livello sulla gestione del rischio clinico, all interno del quale gli strumenti sono illustrati ed utilizzati da parte degli operatori; si sono svolte nel edizioni tra gennaio e dicembre alle quali hanno partecipato 523 operatori; si è arrivati quindi a 524 operatori formati; ulteriori edizioni verranno svoolte nel Gli strumenti applicati nel 2010 sono: l incident reporting, trigger tool, l audit di evento significativo e la FMEA/FMECA. Incident reporting La segnalazione (volontaria od obbligatoria) è uno degli strumenti retrospettivi che permettono di identificare eventi avversi o quasi eventi, nonché situazioni pericolose allo scopo di analizzarli per identificarne le cause ed implementare misure di controllo per evitare futuri accadimenti, permettendo in tal modo di aumentare la sicurezza attraverso l apprendimento dai fallimenti del sistema individuando/sperimentando le risposte a tali fallimenti. Il sistema di incident reporting presuppone l individuazione di un accadimento o di una situazione a rischio, la sua segnalazione (analisi di primo ordine), il suo approfondimento conoscitivo (analisi di secondo ordine), la proposta o l esecuzione di azioni di miglioramento, l osservazione sul miglioramento effettivo sulla sicurezza in base alle azioni intraprese e la condivisione delle informazioni sulle segnalazioni, sulle azioni e sui risultati, attraverso le nove tappe distinte: evidenziare, catturare, classificare, analizzare, attribuire le priorità, investigare, formulare, implementare e monitorare, da svolgersi in un ciclo continuo (vedi figura n. 1 e n. 2). L incident reporting aziendale, come condiviso all interno del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente, ha riguardato anche nel 2010 la segnalazione dei quasi eventi (o near miss) e delle situazioni pericolose. Nel 2010 si è avuta l integrazione della scheda di segnalazione di eventi/quasi eventi con la scheda di segnalazione delle cadute accidentali la stessa scheda è stata utilizzata anche per le segnalazioni degli episodi di aggressione agli operatori. Per gli eventi legati all utilizzo dei dispositivi medici si è continuato ad utilizzare la scheda ministeriale. 34

37 Il Comitato aveva deciso all unanimità di garantire l anonimato della persona che segnala e dell eventuale paziente coinvolto; grande importanza è stata data alla descrizione più puntuale possibile del quasi evento/della situazione potenzialmente rischiosa. Tuttavia, vista l integrazione della scheda di segnalazione di evento avverso/quasi evento con la scheda di segnalazione delle cadute accidentali, solo per quest ultime il nominativo della persona che segnala e del paziente permangono obbligatori. Inoltre, nel 2010 il Responsabile delle Sicurezza nel Blocco Operatorio ha iniziato i report trimestrali, all interno dei quali sono stati segnalati tutti gli eventi/quasi eventi riguardanti i pazienti operandi. Da ripetere in un ciclo continuo Evidenziare Catturare Classificare Analizzare Attribuire le priorità Investigare Formulare Implementare Monitorare Fig. 1. Definizione funzionale del sistema di incident reporting Situazioni a rischio e rischi per la sicurezza del paziente Informazioni segnalate con la scheda di incident reporting Tipologia di evento, severità, sistemi coinvolti Dati aggregati in base agli aspetti di sicurezza Aspetti menzionati come meritevoli di intervento Root cause analysis e fattori contribuenti Soluzioni per la sicurezza e miglioramento dei sistemi Cambiamenti nei sistemi per affrontare le vulnerabilità L efficacia delle soluzioni nel prevenire la ricaduta 35

38 La scheda è stata inviata via posta o al Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente, referente, assieme al CEAS, per l analisi delle schede che riguardano eventi trasversali l Azienda, mentre il report trimestrale è stato consegnato direttamente al Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente. 1. Monitoraggio degli eventi segnalati Registrazione rapida degli eventi gravi Priorità in base alla severità Tutti gli eventi Classificazione/ descrizione (ed elaborazione) Report standardizzati Database locale degli eventi segnalati Eventi singoli selezionati per il follow-up Dati aggregati ottenuti da molteplici eventi Approfondimento locale 2. Analisi degli aspetti di sicurezza Analisi del trend degli eventi Root cause/fattori contribuenti Identificazione delle vulnerabilità di sistema Trend causali Aree con problemi di sicurezza 3. Sviluppo di soluzioni e miglioramento del sistema Sviluppo di soluzioni applicabili Definizione della strategia di implementazione Cambiamenti del sistema Piani di implementazione Condivisione delle responsabilità e supportare l implementazione locale Figura 2. Gestione delle informazioni emerse dalla segnalazione degli eventi. 36

39 Le schede raccolte nel 2010 sono state 315, di cui 222 riguardano cadute accidentali del paziente ricoverato, 37 eventi/quasi eventi legati a procedure chirurgiche, 19 aggressioni al personale, 14 aggressioni di e tra pazienti, 9 eventi/quasi eventi legati alla somministrazione del farmaco, 4 eventi/quasi eventi legati all identificazione del paziente, 3 incidenti legati all utilizzo di dispositivi medici, 2 autoaggressioni, 2 infortuni operatori, 2 infezione correlate a pratiche assistenziali ed 1 evento legato al trasferimento del paziente. I risultati delle analisi delle schede di segnalazione sono presentati negli allegati 4, 5 e 6. Per la valutazione del progetto di incident reporting sono stati utilizzati gli indicatori presentati nella tabella 1. Ambito valutato Descrizione indicatore Valore indicatore Diffusione sistema N. operatori formati con il Corso di II livello/n. operatori 524/1236 (42,4%) formati con il Corso di I livello Analisi dati N. di report analizzati/n. report ricevuti 315/315 (100%) Feed back N. di feed back realizzati/n. problemi individuati 277/315 (87,9%) Miglioramento N. e tipologia di azioni di miglioramento portate a 8/12 (66,7%) conseguente compimento/n. e tipologia di azioni di miglioramento previste vedi sotto Nominare i referenti per la sicurezza del paziente nel blocco operatorio e adozione di nuove modalità organizzative per la gestione delle urgenze operatorie e per l ottimizzazione dell attività di sala: realizzato; Costituzione del gruppo di lavoro Sicurezza nel blocco operatorio per il recepimento della Raccomandazione Ministeriale per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura e la predisposizione della Procedura aziendale per l identificazione del paziente in Chirurgia: realizzato; Approvazione, sperimentazione, revisione ed introduzione in uso della Procedura per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura : realizzato; Adozione della check-list completa di sala operatoria: in corso; Costituzione del gruppo di lavoro Farmaci per il recepimento della Raccomandazione Ministeriale per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica e la predisposizione di una procedura aziendale per la gestione sicura dei farmaci: realizzato; Predisposizione ed introduzione della Procedura Preparazione e somministrazione in sicurezza della terapia farmacologica, come primo step di recepimento della raccomandazione ministeriale: realizzato; Completamento della procedura con la fase di prescrizione: in corso; L acquisto di stampanti per etichette per le sedi distrettuali, in modo da poter stampare al momento l etichetta con il nominativo del paziente: realizzato; Configurazione delle stampanti nel sistema informatico distrettuale: in corso; 37

40 Creazione di un gruppo di lavoro per la stesura della Procedura aziendale per la prevenzione delle cadute: realizzato; Stesura, sperimentazione ed introduzione nell uso della Procedura per la prevenzione e la segnalazione delle cadute in Ospedale: realizzato; Introduzione del braccialetto identificativo (in corso). Tabella 1. Gli indicatori utilizzati per la valutazione dell incident reporting Per ulteriori informazioni vedasi la Procedura Aziendale Incident Reporting Segnalazione degli eventi (Allegato 7) e la Procedura Aziendale eventi sentinella (Allegato 8). Trigger tool La metodologia del trigger tool consiste in una revisione retrospettiva di un campione casuale di cartelle cliniche di pazienti ricoverati in ospedale utilizzando trigger o indizi che possono nascondere possibili eventi avversi. La finalità non è di andare a cercare tutti gli eventi avversi per ciascun paziente; ma di fornire in un tempo limitato (20 minuti) e con una selezione randomizzata della documentazione clinica un approccio sufficiente a determinare il numero di eventi e osservare i miglioramenti nel tempo. La metodologia del global trigger tool include solo gli eventi avversi, prevenibili e non, correlati all erogazione delle cure mentre esclude i problemi relativi a prestazioni effettuate inferiori allo standard. Sono esclusi dalla metodologia tutti gli errori che non causano danno al paziente, I trigger vengono classificati in: Relativi alle cure (categoria C) Relativi alla terapia farmacologica (categoria M) Relativi all area chirurgica (categoria S) Relativi alla Terapia Intensiva (categoria I) Relativi all area perinatale (categoria P) Relativi al Dipartimento di Emergenza (categoria E) Per una maggiore descrizione dei trigger vedasi la Procedura aziendale Trigger Tool (Allegato 9). La raccomandazione è di selezionare 10 cartelle cliniche di pazienti adulti dimessi dall ospedale ogni due settimane (per esempio il primo campione viene selezionato dal totale dei pazienti dimessi dall 1 al 15 del mese e il secondo dai pazienti dimessi dal giorno 16 all ultimo giorno del mese), per un totale di 20 pazienti al mese. In questo modo è possibile utilizzare due punti di 38

41 rilevazione mensili che permetteranno di monitorare le misure di controllo implementate e comprendere le cause delle variazioni nel numero di eventi avversi. La metodologia è stata inizialmente applicata all interno della Tesi di Master in Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente dalla Dott.ssa Lorella Tessari su un campione di 120 cartelle cliniche (6 mesi di rilevazione, dal 1 settembre 2009 al 28 febbraio 2010) e poi proseguita con l aiuto degli specializzandi in Igiene e Medicina Preventiva dell Università degli Studi di Verona. L applicazione dei trigger sul primo campione di cartelle cliniche ha permesso di identificare 141 trigger su 120 cartelle, con 1 fino a 9 trigger per paziente. Rispetto ai 141 trigger positivi, il 71% (n.100) non è stato associato ad evento avverso mentre il 29% (n.41) dei trigger è stato correlato con un danno al paziente. I trigger identificati per ciascun evento avverso vanno da un minimo di uno ad un massimo di quattro. Il numero di eventi avversi rilevati nel periodo tra il 1 settembre 2009 e il 28 febbraio 2010 è stato di 23,20 eventi avversi per 1000 giorni/paziente, il numero di eventi avversi per 100 ricoveri di 23 eventi avversi ogni 100 ricoveri e la percentuale di ricoveri che ha sperimentato un evento avverso di 17%. La maggior parte degli eventi riguardavano infezioni correlate a pratiche assistenziali, seguite da lesioni da decubito, cadute accidentali in pazienti ricoverati, eventi avversi correlati a procedure chirurgiche e legati alla somministrazione del farmaco. L analisi è proseguita per tutto il 2010 per arrivare ad un dato attendibile, secondo le linee guida dell Institute for Healthcare Improvement. Audit di evento significativo Qualsiasi evento che viene considerato dal team come importante per la cura del paziente o per lo svolgimento della pratica clinica, sia positivo che negativo, viene chiamato evento significativo. L audit di evento significativo è un processo attraverso il quale singoli episodi (nei quali c è stato un accadimento significativo, sia positivo che negativo) vengono analizzati in modo sistematico e dettagliato per stabilire cosa si possa imparare in merito alla qualità complessiva delle cure e quali cambiamenti potrebbero portare a futuri miglioramenti (Pringle, 1995). Introdotto nel Sistema Sanitario Britannico soprattutto per l analisi degli eventi significativi delle cure primarie, allo scopo di promuovere la qualità e la sicurezza delle cure, l audit di 39

42 evento significativo è ritenuto essere uno strumento di apprendimento e di crescita professionale, imparando dagli eventi. L audit di evento significativo è un attività inter e multi-professionale molto simile alla root cause analysis, che si svolge attraverso incontri regolari per discutere gli eventi, focalizzandosi sul sistema piuttosto che sull individuo e sviluppando una cultura della sicurezza. Le tappe di un audit di significativo sono sette, come si può vedere nella figura n. 3: consapevolezza e prioritizzazione del evento significativo; raccolta di informazioni; incontro del team; analisi dell evento; concordare, implementare e valutare i cambiamenti; documentare; feed back, condivisione e revisione (N Dixon, 2003). Come nel caso della root cause analysis, gli step della tappa di analisi dell evento sono quattro: capire cosa è successo, comprendere perché è successo, stabilire cosa si può imparare ed agire su cosa può essere migliorato. Consapevolezza e prioritizzazione Raccolta di informazioni Incontro del team Analisi dell evento Scelta degli eventi da sotoporre all analisi del gruppo Raccogliere tutte le informazioni che possono essere utili per l analisi Composizione del gruppo di analisi e l incontro Capire cosa, dove, come e perché è successo Implementare i cambiamenti Concrdare, implementare valutare le azioni e Documentare Feed-back e condivisione Stendere il report di audit di evento significativo Condividere le esperienze ed imparare dagli eventi Fig. 3. Le tappe dell audit di evento significativo Nel primo step (capire cosa è successo) è necessario rispondere ai seguenti quesiti: 40

43 Cosa, come e dove, in ordine cronologico. Avere sempre una descrizione più dettagliata possibile. Ottenere più informazioni possibili (scritte, tangibili, testimonianze, ecc) Determinare l impatto (clinico e/o emotivo, finanziario). Nel secondo step (perché è successo) si deve seguire l analisi delle cause dell evento secondo lo schema di Reason modificato da Vincent, come nel caso della root cause analysis (figura n. 4), identificando i fattori prossimali che stanno alla base dell evento e proseguendo con l analisi per identificare i sistemi ed i processi che stanno alla base dei fattori prossimali ed infine identificando le cause profonde dell evento analizzato. Figura 4. Modello organizzativo dell incidente (Reason 2001 modificato da Vincent 2006) Nel terzo step (cosa si può imparare) si devono individuare eventuali lezioni da imparare, attraverso un apprendimento inzialmente individuale e di team. Vanno considerati in particolar modo: problemi di conoscenze e addestramento, necessità di seguire procedure e protocolli, lavoro in gruppo e comunicazione efficace. Infine, nell ultimo step (cosa può essere migliorato) vanno delineate le azioni da intraprendere e preparare il piano di miglioramento. I possibili outcome dell audit di evento significativo sono: Congratulazioni (cure esemplari, ma anche un evento avverso che è stato gestito bene); Nessuna azione (parte della pratica giornaliera che è così poco probabile che si ripresenti, che non giustifica lo spreco di risorse); Necessario l apprendimento diffuso; Necessario l apprendimento isolato/locale; É necessario un audit convenzionale (non si conosce quanto è frequente il problema); 41

44 Cambiamenti immediati; Approfondimento; Condivisione delle lezioni. L audit di evento significativo è stato utilizzato per analizzare l evento sentinella somministrazione della terapia enterale per via endovenosa (Allegato 10). Il processo di audit di evento significativo è monitorato attraverso gli indicatori presentati nella tabella n. 2. Ambito valutato Descrizione indicatore Valore indicatore Analisi dei dati che emergono N. di audi di evento significativo/n. eventi da analizzare 1/1 (100%) Valutazione dei N. e tipologia di azioni di miglioramento realizzate/n. e 6/10 (60%*) miglioramenti conseguenti tipologia di azioni di miglioramento individuate vedi sotto * la valutazione doveva essere fatta ad un anno Acquistare dispositivi per la digiunostomia di aspetto e colore diverso dai tappi e connetori per il catetere venoso centrale: in corso; In attesa dell eventuale acquisto, coprire il catetere venoso centrale dei pazienti che sono in digiunostomia con una garza: realizzata; Predisporre una procedura per la gestione della digiunostomia: in corso; Cambiare l orario di arrivo del fattorino: realizzata; Valutare l utilizzo dell aromaterapia o della musico-terapia per i pazienti di difficile gestione/aggitati: in corso. Tabella 2. Gli indicatori per la valutazione dell audit di evento significativo Per ulteriori informazioni vedasi la Procedura Aziendale Root Cause Analysis Analisi delle cause profonde (Allegato 11) e la Procedura Aziendale Audit di Evento Significativo (Allegato 12). FMEA/FMECA La Failure Mode and Effects Analysis - FMEA (l analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti) è un metodo prospettico e sistematico di identificazione e di prevenzione dei problemi riguardanti i prodotti o i processi, prima della loro comparsa. E una valutazione prospettica che identifica e migliora le tappe di un processo assicurando in modo ragionevole il raggiungimento di un outcome clinico desiderabile. 42

45 La Failure Mode and Effects Critical Analysis - FMECA (l analisi critica dei modi di guasto/errore e dei loro effetti) aggiunge un percorso di valutazione orientato all assunzione di decisioni operative coerenti. In realtà, nell uso comune, quando si parla di FMEA si intende FMECA. Entrambe presuppongono la raccolta e la valutazione delle informazioni sui rischi connessi al processo in studio. L obiettivo dell analisi dei rischi è quello di produrre una lista di rischi così significativi da diventare abbastanza pericolosi se non controllati in modo efficace. La Joint Commission on Healthcare Accreditation Organization ed il Canadian Council on Health Services Accreditation (il Consiglio Canadese per l accreditamento dei servizi sanitari) raccomandano di fare almeno due analisi prospettiche all anno con l utilizzo delle tecniche FMEA/FMECA, su processi che rispettano uno dei requisiti seguenti: ad alto rischio; coinvolti in futuri cambiamenti, prima dell introduzione degli stessi (nuove tecnologie, cambiamenti organizzativi); nei quali si sono presentati tanti near miss/eventi senza danno; nei quali si è presentato un evento avverso serio. L introduzione dell analisi prospettica ha seguito di pari passo lo svolgimento del secondo livello del corso di formazione sul rischio clinico; in effetti la sua prima applicazione è avvenuta in sede di corso, su processi scelti dagli operatori che vi partecipavano. Ulteriormente, è stata stesa la procedura per l analisi prospettica, condivisa con i componenti CEAS; infine verranno scelti dei processi (uno o due all anno) su cui applicare l analisi prospettica. Nel 2010 è stata realizzata l analisi prospettica del processo di somministrazione del farmaco nell assistenza domiciliare (Allegato 13). Per valutare il processo di analisi prospettica sono stati utilizzati i seguenti indicatori: Ambito valutato Descrizione indicatore Valore indicatore Diffusione sistema N. operatori formati con il Corso di II livello/n. totale operatori formati con il Corso di I livello 524/1236 (42,4%) Analisi dei dati N. di processi analizzati/n. processi che si è proposti di 1/1 (100%) analizzare Valutazione dei N. e tipologia di azioni di miglioramento realizzate/n. e 3/7 (42,8%) miglioramenti tipologia di azioni di miglioramento previste vedi sotto conseguenti 43

46 Realizzazione del foglio di terapia unica medico-infermieristica per l assistenza domiciliare che consenta la tracciabilità della gestione della terapia: in corso; Dotare il personale infermieristico di navigatore satellitare, per poter raggiungere facilmente il domicilio dei pazienti in ADI: realizzata; Predisporre protocolli o check-list volti a diminuire la possibilità di errori, standardizzando alcune fasi del processo: in corso; Predisporre, quando possibile, farmaci da infondere per via parenterale che richiedano una o due somministrazioni giornaliere: realizzato; Garantire la stretta applicazione della normativa vigente in materia di trasporto di medicinali soggetti al mantenimento della temperatura controllata (procedure di conservazione idonee e moduli per la tracciabilità): realizzata; Redigere brochure per i caregiver a supporto dell attività di informazione e addestramento: in corso; Promuovere interventi formativi per i professionisti impegnati nell assistenza domiciliare per aggiornare el conoscenze sui farmaci: in corso. Tabella 3. Gli indicatori per la valutazione dell applicazione della FMEA/FMECA Per ulteriori informazioni vedasi la Procedura FMEA/FMECA (Allegato 14) e la Procedura HFMEA (Allegato 15). b. Impostazione di uno strumento per la valutazione del programma di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente dell Azienda ULSS 20 di Verona All interno del Master Europeo in Sistemi Sanitari Regionali Sostenibili (European Master in Sustainable Regional Health Systems), La Dott.ssa Rashida Begum ha realizzato uno studio pilota di valutazione critica sul programma di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente nell Azienda ULSS 20 di Verona. Lo studio è stato realizzato attraverso un analisi SWOT (Strenght, Weaknesses, Opportunity and Threat punti di forza, punti di debolezza, opportunità e minacce), realizzata attraverso un questionario auto-somministrato semi-strutturato. Per sviluppare l analisi sono state identificate le aree principali del programma di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente, utilizzando le seguenti fonti informative internazionali: il Manuale di auto-valutazione di un programma di gestione del rischio clinico in Ospedale della Società Americana per la Gestione del Rischio nei Sistemi Sanitari, il questionario di autovalutazione del controllo dei rischi in Sanità dell Istituto Americano ECRI, le linee guida sulla gestione del rischio in Sanità dell Australia e della Nuova Zeelanda, la politica e la struttura per la gestione del rischio nel New South Wales, Australia, gli standard per la qualità e la gestione 44

47 del rischio clinico dell Irlanda e gli standard per la gestione del rischio dell Autorità per le cause medico-legali nel Sistema Sanitario Britannico. Sono state definite in tale modo nove aree del programma di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente: struttura organizzativa e governo; identificazione dei rischi, segnalazione ed analisi; educazione ed addestramento; comunicazione; sicurezza ambientale; cure cliniche; aspetti finanziari; gestione delle richieste di risarcimento e valutazione della performance e benchmarking. A queste aree sono state aggiunte le influenze esterne, identificate attraverso consensus conference tra specialisti del settore: politiche, aspetti finanziari, linee guida/regolamenti/audit/sistemi premianti, collaborazione esterna e consapevolezza del pubblico. Per ogni area sono state sviluppate delle domande che permettessero di valutare i punti di forza, punti di debolezza, opportunità e minacce. Il questionario è stato somministrato in via sperimentale ad alcuni componenti CEAS; le loro risposte, commenti, osservazioni ed integrazioni sono state utili per la predisposizione del questionario finale. Il questionario è stato somministrato ai componenti del CEAS in forma cartacea ed informatica ed ha permesso di identificare come punti di forza educazione ed addestramento, identificazione dei rischi, segnalazione ed analisi e struttura organizzativa e governo, rispetto all intero programma di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente. Al contrario, valutazione della performance e benchmarking è stata l area trovata come più debole, assieme alle altre aree come sicurezza ambientale, cure cliniche, aspetti finanziari e gestione delle richieste di risarcimento. Quando i valori ottenuti sono stati comparati con l ideale, i punti di forza e le debolezze sono diventati ancora più evidenti. Tra le opportunità sono emerse politiche, linee guida/regolamenti/audit/sistemi premianti e consapevolezza del pubblico, mentre le minacce riguardavano aspetti finanziari e collaborazione esterna. Dall analisi dei punti di forza, punti di debolezza, opportunità e minacce, sono emerse le raccomandazioni per il programma di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente nell Azienda ULSS 20 di Verona: La necessità di considerare gli aspetti finanziari e di gestione delle richieste di risarcimento; 45

48 L opportunità di introdurre mecanismi di accreditamento professionale per il personale sanitario; L incoraggiamento dell apprendimento organizzativo diffuso; Focalizzarsi di più nei progetti formativi sul lavoro in team e sulla comunicazione, anche all interno di programmi di addestramento interdisciplinari; L istituzione di un processo di comunicazione valutata attraverso indicatori di output; L opportunità di valutare in un ottica di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente tecnologie e dispositivi prima dell acquisto; L introduzione della prescrizione informatizzata; Il miglioramento della documentazione sanitaria sempre nell ottica della sicurezza del paziente; Considerazione degli aspetti finanziari all interno del programma di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente; Il collegamento con la gestione dei reclami; Introduzione di meccanismi di sistemi premianti per la sicurezza del paziente; Utilizzo di indicatori per la valutazione della performance del programma di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente. Per informazioni più dettagliate sui risultati della valutazione vedasi l allegato n. 16. c. Diffusione della cultura della sicurezza Con l obiettivo di migliorare la comunicazione all interno dell Azienda ULSS 20 di Verona in merito alla gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente è stato proposto di realizzare un giornalino con il quale informare tutti gli operatori sanitari sull andamento delle attività del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente. Il giornalino, che si è deciso di intitolare CEAS informa doveva rappresentare una specie di canale comunicativo tra il CEAS e gli operatori di front-line e contenere: Andamento del sistema di incident reporting e sulle azioni di miglioramento intraprese; Eventuali indagini svolte (valutazione della cultura della sicurezza, trigger tool, ecc.); L analisi di un evento sentinella preso dalla letteratura di specialità, con le azioni di miglioramento che sono state introdotte; Notizie varie (nuove raccomandazioni del Ministero della Salute, nuove procedure disponibili, ecc); 46

49 Alert emersi dal sistema di incident reporting; Eventuali siti di approfondimento; Varie ed eventuali. E stato realizzato nel 2010 il primo numero del CEAS informa (Allegato 17) che, come deciso all interno del Comitato, contiene informazioni di ordine generale sull organizzazione della sicurezza nell Azienda ULSS 20 di Verona e alcuni cenni sulle attività svolte. Il giornalino è stato inviato in stampa alla fine del 2010 e verrà distribuito nei primi mesi del Il secondo numero, che verrà realizzato nel 2011, conterà principalmente i risultati dell indagine realizzata sulla cultura della sicurezza negli operatori sanitari. d. Coinvolgimento degli utenti/pazienti nella gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente Con l obiettivo di coinvolgere gli utenti/pazienti nella gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente erano state recepite nel 2009 con poster le Guide ministeriali per un assistenza più sicura, più precisamente la Guida per i cittadini e la Guida per i famigliari. Nel 2010 il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente ha deciso di concentrarsi maggiormente su questo aspetto, in particolar modo sull educazione dell utenza al lavaggio delle mani. A tale scopo sono stati predisposti i pieghevoli Consigli per i cittadini e Consigli per i famigliari, con gli stessi contenuti dei poster, da poter essere distribuiti in tutti i setting assistenziali, sia ospedalieri, sia territoriali (Allegati 18 e 19). Inoltre, è stato riproposto un progetto che era stato presentato al I Congresso SIMPIOS La salute è nelle nostre mani (pulite) ; è stato così predisposto un pieghevole (Allegato 20) che contiene le informazioni essenziali per i cittadini/utenti sui momenti importanti e sulle modalità corrette per il lavaggio delle mani. Tutti e tre i pieghevoli sono stati inviati per la stampa e saranno distribuiti nei primi mesi del e. Diffusione di linee guida/protocolli/procedure e raccomandazioni per la prevenzione del rischio clinico Procedura per la prevenzione degli errori da somministrazione del farmaco Per quanto riguarda la procedura per la prevenzione degli errori da somministrazione del farmaco (Allegato 21), la stesura, iniziata nel 2009, è stata più lenta del previsto vista la complessità del processo. Per accelerare i tempi, il gruppo di è diviso in sottogruppi, che 47

50 si sono concentrati su parti di processo (approvvigionamento, prescrizione, somministrazione, ecc). La procedura è stata ultimata nel mese di maggio 2010, presentata ai coordinatori delle professioni sanitarie ed inviata ai Direttori e Coordinatori delle Unità Operative nel mese di maggio e introdotta in uso dal 1 giugno Procedura per la prevenzione delle cadute accidentali in Ospedale Per la prevenzione delle cadute accidentali, è stata predisposta la procedura (Allegato 22) e la relativa scheda per la valutazione del rischio di caduta. E stata valutata la possibilità di integrazione tra la scheda di segnalazione degli eventi avversi/near miss e la scheda di segnalazione di incidente occorso a paziente ricoverato, creando così un unica scheda aziendale. La Procedura è stata presentata ai coordinatori delle professioni sanitarie il 27 maggio 2010, inviata ai Direttori e Coordinatori delle Unità Operative il 25 giugno 2010, sperimentata nelle Unità Operative di Lungodegenza Riabilitativa di Marzana, I-II Psichiatria e Geriatria per tutto il mese di giugno ed è attiva dal 1 luglio Procedura per la corretta identificazione del paziente, del lato e del sito chirurgico La procedura per la corretta identificazione del paziente, del lato e del sito chirurgico, (Allegato 23) che recepisce la relativa raccomandazione ministeriale, è stata contestualizzata alla realtà dell Azienda ULSS 20 di Verona ed è stata presentata ai componenti CEAS; è stata inoltre predisposta la check-list per i controlli pre-, durante e post- intervento. La procedura è stata approvata sia dal Direttore del Dipartimento Chirurgico, sia dal Direttore Medico dell Ospedale ed è stata illustrata il 24 febbraio 2010 a tutti gli operatori coinvolti per poi partire con la sua implementazione sperimentale di sei mesi nelle UU.OO. di Chirurgia e Urologia, dal 1 marzo I risultati della sperimentazione sono stati recepiti nella versione finale della procedure e presentati nel Comitato del Dipartimento Chirurgico nel 18 ottobre 2010; è poi partita l implementazione su tutte le altre Unità Operative chirurgiche afferenti al Gruppo Operatorio. Protocollo operativo di antibiotico profilassi in Ospedale E stata predisposta nel 2009 la bozza del Protocollo operativo di antibioticoprofilassi in Ospedale (Allegato 24). Durante il 2010 la bozza del protocollo è stata revisionata/integrata con le osservazioni dei componenti del gruppo di lavoro, secondo le indicazioni delle linee guida delle varie Società Scientifiche; poi il protocollo è stato inviato 48

51 il 4 giugno 2010 a tutti i Direttori delle Unità Operative chirurgiche, data dalla quale esso diventa operativo. E stato rimandato al 2011 l integrazione del protocollo con le indicazioni per le specialità chirurgiche di nuova attivazione. Procedura aziendale per la prevenzione delle lesioni cutanee E proseguito per il 2010 il lavoro del gruppo Lesioni cutanee che ha ultimato nel mese di giugno 2010 il Protocollo aziendale ulcere cutanee (Allegato 25). Pensato come guida di facile utilizzo per gli operatori sanitari delle strutture ospedaliere e territoriali, il protocollo contiene informazioni in merito alle tre tipologie di lesioni (da compressione, venose e diabetiche), in tutti i tre aspetti fondamentali: prevenzione, medicazione e riconoscimento; contiene inoltre le indicazioni in merito ai prodotti esistenti nell Azienda ULSS 20, le indicazioni operative per il controllo del dolore in sede di cambio di medicazione e la scheda di dimissione del paziente con lesioni cutanee, per poter garantire la continuità assistenziale. La guida, ultimata nel mese di giugno 2010, è stata inviata per la stampa e verrà distribuita ed illustrata agli operatori sanitari nei primi mesi del f. Controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali In merito al controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali, è proseguito il lavoro del Comitato Aziendale Infezioni da Assistenza Sanitaria per quanto riguarda la revisione e l aggiornamento delle procedure e l attività di sorveglianza e controllo. Sorveglianza e controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali Per quanto riguarda il monitoraggio per il controllo delle infezioni, è stato ampliato nel 2010 il software del Laboratorio con un sistema di alert per la sorveglianza delle infezioni correlate a pratiche assistenziali. Sono stati individuati i germi sentinella che potrebbero rappresentare trigger di infezione correlata a pratiche assistenziali, oggetto di successiva indagine epidemiologica per confermare o meno la presenza dei criteri che corrispondono ad un infezione ospedaliera. E stato inoltre ripreso il flusso di dati dalla Farmacia sui consumi di antibiotici, da corroborare con i dati del Laboratorio. Inoltre, nel 2010, la Terapia Intensiva ha aderito di nuovo allo studio nazionale SPIN-UTI per il monitoraggio delle infezioni in area intensiva. 49

52 Igiene delle mani degli operatori sanitari All interno della Campagna OMS per il lavaggio delle mani, era stata monitorata la conformità al lavaggio delle mani nel Dipartimento Chirurgico. Nel 2010 si è deciso di valutare, all interno dello studio SPIN-UTI anche il lavaggio delle mani negli operatori della Terapia Intensiva e poi proseguire con le altre Unità Operative, scelte su base random, tra l autunno del 2010 e l inverno del Procedure per la prevenzione ed il controllo delle infezioni Nel 2007 era stata predisposta e distribuita la prima edizione del manuale di Procedure standard e di isolamento per la prevenzione della trasmissione delle infezioni, che contenevano indicazioni per le Unità Operative ospedaliere in merito alla prevenzione delle infezioni trasmissibili, dalle procedure standard, fino a quelle specifiche in base alla tipologia di trasmissione delle stesse. Nel mese di dicembre 2010, le procedure sono state integrate con la parte specifica che riguarda le modalità di isolamento per ogni specifica malattia (Allegato 26). La procedura verrà distribuita nei primi mesi del Sempre nel 2010 è stata rivista l istruzione operativa Sanificazione ambientale, predisposta anch essa nel 2007, aggiornandola con i prodotti attualmente in uso e con le attività della ditta delle pulizie in appalto (Allegato 27). La procedura è stata inviata in stampa e verrà distribuita nei primi mesi del Nel mese di settembre 2010 sono state ultimate altre due istruzioni operative di igiene ospedaliera. La prima, Il processo di disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili (Allegato 28), che contiene le indicazioni per tutte le fasi di re processing degli strumenti flessibili, compresi i controlli microbiologici, è stata poi inviata l 8 novembre 2010 a tutte le Unità Operative che utilizzano tale tipologia di strumentario. La seconda, Utilizzo e gestione della biancheria piana, delle divise e dei tessuti tecnici e monouso (Allegato 29), descrive il servizio di lavanolo e fornitura dei tessuti TNT e TTR e le indicazioni per una corretta movimentazione e manipolazione degli stessi. 50

53 g. Manuale di accreditamento della funzione di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente Dopo l autovalutazione realizzata nel mese di febbraio sui requisiti dell accreditamento istituzionale sul rischio clinico, nel 2010, sulle indicazioni fornite dal Servizio Qualità e Accreditamento, è iniziata la stesura del Manuale di accreditamento della funzione di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente. Il Manuale, la cui bozza è presentata nell Allegato 30, è composto da due parti distinte (requisiti generali e requisiti specifici) e presenta l organizzazione, le funzioni, le attività e le modalità operative della funzione della sicurezza del paziente. La stesura del manuale proseguirà nei primi mesi del h. Manuale di accreditamento per il controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali Allo stesso modo, è stato predisposto nel 2010, il Manuale di accreditamento per il controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali (Allegato 31), che presenta l organizzazione e le funzioni del Comitato Aziendale Infezioni da Assistenza Sanitaria, la sua mission, vision e gli obiettivi, la pianificazione delle attività, le modalità operative, le attività ed il monitoraggio delle stesse, nochè i progetti di miglioramento della qualità della valutazione, sorveglianza e controllo delle infezioni. La stesura del manuale proseguirà nei primi mesi del i. Formazione del personale sul rischio clinico e la sicurezza del paziente Sono proseguiti nel 2010 i Corsi di formazione sul rischio clinico di I livello (per i nuovi assunti del 2010) e di II livello, per gli operatori sanitari ospedalieri e territoriali che hanno già partecipato ai corsi di I livello. Sono state realizzate nel edizioni del Corso di I livello, alle quali hanno partecipato 117 operatori sanitari e 17 edizioni del Corso di II livello, alle quali hanno partecipato 523 operatori. E iniziato inoltre il 22 settembre 2010 il Corso FAD integrato sicurezza del paziente/sicurezza dell operatore per l area operatoria (Allegato 32), predisposto dalla Direzione Medica Ospedaliera e dal Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi. Il Corso, suddiviso in tre edizioni da svolgersi tra ottobre 2010 e giugno 2011 vedrà la partecipazione di circa 240 operatori sanitari. La prima edizione si è conclusa il 16 dicembre 2010, con la partecipazione di 63 operatori, di cui 51 hanno concluso l intero corso (81,25%). Seguiranno nel 2011 le altre due edizioni. 51

54 5. OBIETTIVI PER IL 2011 Caro Ghignagatto - cominciò a parlargli con un poco di timidezza, perché non sapeva se quel nome gli piacesse; comunque egli fece un ghigno più grande. Ecco, gli piace pensò Alice e continuò Vuoi dirmi, per piacere, da che parte devo andare adesso? Dipende molto dal luogo dove vuoi andare rispose il Gatto. Fa lo stesso per me, da una parte o dall altra - disse Alice purché vada da qualche parte riprese Alice come per spiegarsi meglio. Oh, certo che ci arriverai! disse il Gatto Non hai che da camminare (Lewis Caroll, Alice nel Paese delle Meraviglie) STRATEGIE E OBIETTIVI AZIENDALI FISSATI PER IL 2010 Con il motto Verso una cultura della sicurezza aperta e trasparente l Azienda ULSS 20 di Verona, attraverso il Piano annuale per la Sicurezza del Paziente 2010 dichiara il proprio impegno nell implementare politiche di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente mirate ad aumentare la cultura della sicurezza nei propri operatori e nei pazienti/utenti, con l unico obiettivo di creare un apprendimento diffuso nell intera organizzazione. I principi ispiratori delle politiche aziendali sono quelli del 2009, che caratterizzano una buona cultura della sicurezza all interno delle organizzazioni sanitarie: 1. Impegno da parte del management aziendale nelle politiche in merito alla sicurezza del paziente e nella loro implementazione; 2. Condivisione da parte dei professionisti delle stesse idee e delle stesse convinzioni in merito alla sicurezza del paziente; 3. Impegno dei professionisti sanitari e dello staff nella sicurezza del paziente; 4. Produzione, condivisione e diffusione di linee guida, protocolli, procedure, norme comportamentali circa la sicurezza del paziente; 5. Riduzione degli errori medici e dei danni ai pazienti anche attraverso l apprendimento dagli errori e dagli eventi stessi all interno di una learning organization ; 6. Sostegno del clima relativo alla sicurezza e della dimensione comportamentale della cultura della sicurezza. Il raggiungimento di questi obiettivi implica un approccio alla sicurezza che non può prescindere da una visione sistemica del rischio, della sua gestione e della promozione della sicurezza del paziente. 52

55 PROGETTI SPECIFICI FISSATI PER IL Adeguamento alle raccomandazioni del Accreditation Canada e dell Accreditamento istituzionale Alla fine del 2010 è arrivata dall Accreditation Canada la richiesta di ulteriori integrazioni in merito agli ultimi tre requisiti, e più precisamente: La promozione di campagne per l igiene delle mani rivolte agli assistiti; Il monitoraggio della conformità alle misure per l'igiene delle mani; L accertarsi che la sterilizzazione venga effettuata soltanto in zone chiuse, lontano dalle finestre aperte dove la polvere e gli agenti inquinanti ambientali potrebbero aver un effetto negativo sugli strumenti sterilizzati. I tempi per provvedere alle integrazioni sono entro il 25 maggio Diventa quindi imperativo lavorare per rispondere a tali richieste attraverso una programmazione e realizzazione tempestiva degli interventi. 2. Realizzazione di audit integrati qualità/sicurezza/gestione del dolore Tutte le strutture aziendali sono coinvolte nel processo di integrazione di processi aziendali, che riguardano vari ambiti, dall accreditamento istituzionale e all eccellenza, alla gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente e dell operatore, al programma Azienda senza dolore, alla mediazione culturale. A tal fine il Servizio Qualità, congiuntamente al CEAS, al Comitato Azienda Senza Dolore, al Comitato per la prevenzione e la sorveglianza delle infezioni ospedaliere, ha predisposto, in accordo con la Direzione Sanitaria, un progetto di Audit interno integrato di prima parte (presentazione nei primi mesi del 2011) rivolto a tutte le Unità Operative. Propedeutica a questo è la preparazione di auditor interni attraverso un corso di formazione sul campo da titolo L audit Clinico come strumento di miglioramento in fase di accreditamento per l ECM. Alla fine del percorso, le Unità Operative saranno in grado di realizzare audit integrati qualità/sicurezza/gestione del dolore, con la collaborazione di tutti gli attori coinvolti, rispetto a degli standard di Unità Operativa prefissati. All inizio la partecipazione agli audit integrati sarà su base volontaria, poi il processo verrà esteso a tutte le Unità Operative aziendali. 3. Valutazione integrata richieste di risarcimento/eventi avversi Una criticità emersa in sede di autovalutazione rispetto ai requisiti dell accreditamento istituzionale riguarda la mancata attivazione del Nucleo Aziendale per la Gestione dei Sinistri, composto dal 53

56 Referente Aziendale per la Sicurezza del Paziente, dal Responsabile del Servizio Legale e dal Medico Legale dell Azienda. Uno degli obiettivi per il 2011 è quello dell attivazione di tale nucleo; questo permetterebbe di aggiungere quella sorgente di informazioni che era emersa come azione migliorativa anche in occasione della valutazione del programma di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente: la gestione dei sinistri attraverso una valutazione in equipe sia delle richieste di risarcimento, sia degli eventi avversi che potrebbero portare ad una richista di risarcimento. 4. Prosecuzione delle attività avviate nel 2009/2010 E inoltre necessario proseguire nel 2011 con tutte le attività già avviate: dall introduzione di strumenti per la gestione del rischio (incident reporting, trigger tool, root cause analysis, audit di evento significativo, FMEA/FMECA/HFMEA), alla diffusione della cultura della sicurezza, al coinvolgimento degli utenti/pazienti nella gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente, alla diffusione di linee guida/protocolli/procedure e raccomandazioni per la gestione del rischio clinico, al controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali, alla predisposizione dei manuali per l accreditamento sia della funzione di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente, sia del controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali, alla formazione del personale ed alla rivalutazione della cultura della sicurezza. a. Applicazione degli strumenti per la gestione del rischio clinico Proseguirà nel 2011 l introduzione e la diffusione degli strumenti per la gestione del rischio clinico, sia retrospettivi, come l incident reporting, il triggert tool, la root cause analysis e l audit di evento significativo, sia prospettici, come la FMEA/FMECA/HFMEA. L introduzione degli strumenti seguirà di pari passo lo svolgimento del Corso di II livello sulla gestione del rischio clinico, all interno del quale vengono illustrati ed utilizzati da parte degli operatori. Incident reporting Per quanto riguarda l incident reporting, l obiettivo principale per il 2011 è l informatizzazione della scheda di segnalazione, in modo da rendere possibile una più facile compilazione da parte degli operatori sanitari. Le ipotesi in esame sono due: l abilitazione da parte dell ARSS al sistema incident reporting regionale già richiesta alla fine del 2010, oppure la realizzazione di una scheda informatizzata con il supporto del Servizio Sistemi Informativi. 54

57 Un altro obiettivo in merito all incident reporting è la sua integrazione con altri sistemi di segnalazione, come quelli già presenti nel software del Laboratorio Analisi, dell Anatomia Patologica e della Radiologia, permettendo così di avere una visione integrata degli eventi avversi/quasi eventi. Trigger tool Come già descritto precedentemente, l analisi della documentazione sanitaria per la ricerca degli eventi avversi con la metodologia trigger tool era stata introdotta in modo sperimentale all interno di una tesi in Master di II livello in Gestione del Rischio clinico e Sicurezza del Paziente, su un campione di ricoveri di sei mesi. La metodologia è stata ritenuta abbastanza sensibile e snella e quindi si ritiene opportuno proseguire anche nel 2011 con l analisi. Questo permetterà, da una parte, di rispondere agli indicatori in merito alle infezioni correlate a pratiche assistenziali dell accreditamento istituzionale; dall altra, di arrivare ad almeno un anno di studio, tempo sufficiente per ottenere un dato in merito agli eventi avversi sufficientemente realistico e veritiero. Root cause analysis Anche la metodologia root cause analysis è stata ritenuta abbastanza utile per l analisi delgi eventi sentinella. Tuttavia, la si può integrare con alcuni strumenti che la rendono ancora più facile e snella. A tale scopo è stato già ottenuto il permesso del Centro Nazionale Britannico per la Sicurezza del Paziente a tradurre in italiano ed utilizzare gli strumenti che si ritiene più opportuno utilizzare. E stat quindi aggiornata la Procedura aziendale root casue analysis analisi delle cause profonde, con l integrazione degli strumenti e verrà testata sul primo evento che si presenterà dal Audit di evento significativo L audit di evento significativo era stato utilizzato nel 2010 per l analisi di un evento sentinella ed era stato trovato interessante, non solo perché di facile applicazione, ma anche perché permette di imparare, oltre che migliorare, e di analizzare sia eventi negativi, sia eventi positivi. E stata quindi stilata la Procedura aziendale di audit di evento significativo che verrà stampata e distribuita nel 2011 agli operatori sanitari per poter essere applicata per l analisi degli eventi. 55

58 FMEA/FMECA/HFMEA Per quanto riguarda l applicazione degli strumenti prospettici, è stato richiesto di eseguire un analisi prospettica sul processo di vaccinazione nei Distretti Socio-Sanitari dell Azienda ULSS 20. Tale analisi verrà eseguita nella seconda metà dell anno b. Diffusione della cultura della sicurezza La diffusione della cultura della sicurezza è l obiettivo cardine del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente. A tale scopo era stato realizzato negli ultimi mesi del 2010 il primo numero del giornalino CEAS informa, pensato come mezzo di diffusione delle informazioni a tutti gli operatori sanitari dell azienda. Il giornalino è stato inviato in stampa e distribuito nei primi mesi del Continuando su questa strada, verrà predisposto il secondo numero, che, come deciso dal CEAS conterrà informazioni dettagliate sui risultati dell indagine sulla cultura della sicurezza realizzata nell azienda tra il 2008 ed il Sempre con l obiettivo di migliorare la comunicazione con gli operatori e di rendere disponibili tutti i documenti predisposti dal CEAS, verrà realizzato nel 2011 il sito intranet sul rischio clinico destinato agli operatori sanitari dell azienda. Inoltre, verranno predisposti incontri periodici con gli operatori sanitari per la discussione di tematiche inerenti il rischio clinico e la sicurezza del paziente. c. Coinvolgimento degli utenti/pazienti nella gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente Era iniziata, sempre nel 2010, la campagna di coinvolgimento degli utenti/pazienti nella gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente, con particolare riguardo al lavaggio delle mani. Tale campagna proseguirà anche nel 2011, con la predisposizione di un sito internet sul rischio clinico dedicato all utenza. d. Diffusione di linee guida/protocolli/procedure e raccomandazioni per la gestione del rischio clinico Procedura per la prevenzione degli errori da somministrazione del farmaco Per quanto riguarda la procedura per la prevenzione degli errori da somministrazione del farmaco è stata ultimata la stesura per quanto riguarda le fasi di preparazione e somministrazione e l istruzione operativa è già in uso. E necessario istituire nel 2011 un gruppo di lavoro, composto prevalentemente da personale medico, che si occupi della fase prescrittiva, ed un altro gruppo, composto prevalentemente da farmacisti, che si occupi della fase di stoccaggio ed approvvigionamento. 56

59 Recepimento di ulteriori Guide per un assistenza più sicura Continuerà nel 2011 il lavoro del gruppo Guide ministeriali, per recepirne ulteriori ed adattarle alla realtà aziendale. Per il 2011 le guide che si ritengono più utili sono Guida per gli operatori che prestano assistenza domiciliare e Guida per l uso sicuro dei farmaci. Recepimento di ulteriori raccomandazioni ministeriali Proseguirà anche il lavoro di recepimento di raccomandazioni ministeriali per la sicurezza del paziente, in particolar modo con l adozione del manuale e della check-list completa per la Sala Operatoria e con la stesura della procedura di prevenzione degli eventi avversi legati al trasporto intra- ed extra- ospedaliero. Creazione del Manuale per gli utenti e famigliari per la prevenzione delle ulcere cutanee Infine, partendo dal Protocollo aziendale ulcere cutanee e rispondendo ad una specifica richiesta dell utenza, verrà realizzato nel 2011 il Manuale per gli utenti e famigliari per la prevenzione delle ulcere cutanee. e. Controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali Sorveglianza e controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali Per quanto riguarda il controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali, proseguirà nel 2011 lo studio SPIN-UTI sulle polmoniti in Terapia Intensiva. Igiene delle mani degli operatori sanitari Verrà ripreso nel 2011 il programma di valutazione del lavaggio delle mani degli operatori sanitari, proseguendo con gli operatori della Terapia Intensiva (all interno dello studio SPIN-UTI) e poi con altre Unità Operative scelte random. Procedure per la prevenzione ed il controllo delle infezioni Verranno inoltre predisposte le procedure per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, per la prevenzione delle polmoniti, per la notifica delle malattie infettive e per la prevenzione della tubercolosi. 57

60 f. Manuale di accreditamento della funzione per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente - Manuale di accreditamento per il controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali Verranno ultimati e distribuiti nel 2011 i manuali per l accreditamento della funzione di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente e del controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali. g. Formazione del personale sul rischio clinico e sulla sicurezza del paziente Proseguirà nel 2011 il Corso di formazione sulla gestione del rischio clinico di II livello ed il Corso FAD per l area operatoria sulla gestione integrata del rischio paziente/operatore. Verrà riproposto il Corso di formazione sulla gestione del rischio clinico di I livello per i nuovi assunti; inoltre verrà predisposto un corso di formazione sul campo sulle non technical skill per l area operatoria. h. Rivalutazione della cultura della sicurezza negli operatori sanitari Essendo passato oltre un anno dalla precedente valutazione della cultura della sicurezza negli operatori sanitari, nel 2011 verrà realizzata una ri-valutazione, questa volta utilizzando uno strumento usato a livello internazionale: il SAQ (Safety Attitude Questionnaire questionario sugli atteggimenti in merito alla sicurezza). Inizialmente realizzata su quattro Unità Operative (Chirurgia Generale, Geriatria, Medicina Interna e Ostetricia e Ginecologia), la valutazione proseguirà poi nelle restanti Unità Operative e con i Servizi, sia ospedalieri che territoriali. 58

61 6. BIBLIOGRAFIA Anonymous. A Practical Approach to: Conducting a Cost-Effective Root Cause Analysis. Medical Risk Management Associates,1999. Disponibile al sito Canadian Patient Safety Institute, Institute for Safe Medication Practices, Saskatchewan Health. Canadian Root Cause Analysis Framework. A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. March, 2006 Department of Health Government of Western Australia. Correct patient, correct procedure and correct site surgery policy and guidelines. Operational directive, Disponibile al sito DeRosier J, Stalhandske E, Bagian JP, Nudell T. Using Health Care Failure Mode and Effect AnalysisTM: The VA National Center for Patient Safety s Prospective Risk Analysis System. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 2002.Vol 27. 5: Hurwitz B, Sheikh A. Health Care Errors and Patient Safety. BMJ Books. Blackwell Publishing Ltd, 2009 Institute for Healthcare Improvement. IHI Global Trigger Tool for measuring adverse events, Disponibile al sito: 8E3A7168AA0E/9696/IHIGlobalTriggerToolWhitePaper2009.pdf Istituto Superiore di Sanità. Antibioticoprofilassi perioperatoria. Linee guida nazionali Disponibile al sito Joint Commission Resources. Root Cause Analysis in Health Care. Tools and Techniques. Third Edition, 2006 Joint Commission Resources. Failure Mode and Effects Analysis in Health Care. Proactive Risk Reduction. Third Edition, 2010 Joint Commission. Universal protocol for preventing Wrong site, Wrong procedure, Wrong person surgery, Disponibile al sito B04ECA4A89AD5433/0/universal_protocol.pdf Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (2000) To err is human: National Academy Press Washington, DC 59

62 Latino RJ. Root Cause Analysis. Improving Performance for Bottom-Line Results. Second Edition. CRC Press LLC, 2002 McDermott RE, Mikulak RJ, Beauregard ME. The basics of FMEA. 2 nd Edition, CRC Press, 2009 McDonough JE. Proactive Hazard Analysis and Healthcare Policy. Milbank Memorial Fund, 2002 Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Dipartimento della Qualità. Direzione Generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema. Ufficio III. Manuale per la sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist. Ottobre Disponibile al sito Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Dipartimento della Qualità. Direzione Generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema. Ufficio III. Metodi di analisi per la gestione del rischio clinico. Root Cause Analysis RCA. Analisi delle Cause Profonde. Volume I, Settembre Disponibile al sito Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Dipartimento della Qualità. Direzione Generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema. Ufficio III. Osservatorio Nazionale sugli eventi sentinella. Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella. Luglio Disponibile al sito Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Dipartimento della Qualità. Direzione Generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema. Ufficio III. Progetto Farmaci LASA e sicurezza dei pazienti. Rapposto sull indagine conoscitiva. Ottobre Disponibile al sito Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Dipartimento della Qualità. Direzione Generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema. Ufficio III. Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella 2 Rapporto (Settembre 2005-Agosto 2009). Ottobre Disponibile al sito Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Dipartimento della Qualità. Direzione Generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema. Ufficio III. Risk Management in Sanità. Il problema degli errori, Roma, Disponibile al sito 60

63 Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Dipartimento della Qualità. Direzione Generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema. Ufficio III. Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari, Roma, Disponibile al sito Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Uniti per la sicurezza. Guida per i famigliari: Prendersi cura insieme. Disponibile al sito Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Uniti per la sicurezza. Guida per il cittadino: E la mia salute e io ci sono. Disponibile al sito Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Uniti per la sicurezza. Guida per gli operatori: Insieme siamo noi la sicurezza. Disponibile al sito Ministero della Salute. Istituto Superiore di Sanità. Prevenzione delle cadute da incidente domestico negli anziani, Disponibile al sito NHS. National Patient Safety Agency. A quick guide to conducting a Significant Event Audit, Disponibile al sito: NHS. National Patient Safety Agency Significant Event Audit. Guidance for Primary Care Teams, Disponibile al sito: Pascu D, Romano G, Bellandi T, Tartaglia R. Patient Safety, La Sicurezza del Paziente, Esse Editrice S.r.l., Roma, 2007 Regione Emilia Romagna. Agenzia Sanitaria Regionale. Il sistema di incident reporting nelle organizzazioni sanitarie. Sussidi per la gestione del rischio 2, Disponibile al sito asr.regione.emiliaromagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss086/link/doss086.pdf Regione Emilia-Romagna. Agenzia Sanitaria Regionale. FMEA FMECA. Analisi dei modi di errore/guasto e dei loro effetti nelle organizzazioni sanitarie. Sussidi per la gestione del rischio clinico 1. Dossier 75/2002. Disponibile al sito asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss075/link/doss75.pdf 61

64 Regione Emilia-Romagna. Agenzia Sanitaria Regionale. La root cause analysis per l analisi del rischio nelle strutture sanitarie. Sussidi per la gestione del rischio 6. Dossier Disponibile al sito asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss130/link/doss130.pdf Regione Emilia Romagna. Agenzia Sanitaria Regionale. Procedura Regionale per la gestione clinica dei farmaci, Disponibile al sito asr.regione.emiliaromagna.it/wcm/asr/aree_di_programma/accreditamento/gr_fun/pr_gest_rischio/pubblicazioni/gest_di_fa rmaci/link/gestione_clinica_farmaci_2010.pdf Regione Emilia Romagna. Agenzia Sanitaria Regionale. Raccomandazione per la prevenzione delle lesioni da decubito, Disponibile al sito asr.regione.emiliaromagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss094/link/doss94.pdf RNAO - Registered Nurses Association of Ontario. Prevention of falls and fall injuries in the older adult. Nursing best practice guideline, Disponibile al sito Romano G. L approccio sistemico alla valutazione ed alla gestione in Sanità. In Filosofia della medicina. Metodo, modelli, cura ed errori, a cura di Giaretta P, Moretto A, Gensini GF e Trabucchi M, Il Mulino, 2009, pp Rozovsky FA, Woods JR Jr. The handbook of patient safety compliance. A Practical Guide for Health Care Organizations. Jossey-Bass, 2005 Somerset County Council Community Directorate Adult Social Care and Learning Disabilities. Significant Event Audit Toolkit, Disponibile al sito: Significant%20event%20audit%20toolkit.pdf Tracey S. Significant Event Audit /Analysis (SEA) In UK General Practice, Disponibile al sito: VA National Center for Patient Safety. The basics of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. Disponibile al sito VA National Center for Patient Safety. Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA TM ). Ann Arbor, MI, Vincent C. Patient Safety, Elsevier Limited, 2006 Vincent C. Patient Safety. 2nd Edition. Wiley Blackwell,

65 Vincent C, Taylor-Adams S. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ; 316: World Health Organization. Patient Safety. WHO Guidelines for Safe Surgery, Disponibile al sito whqlibdoc.who.int/publications/2009/ _eng.pdf World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, Disponibile al sito 63

66 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Allegato n. 1 COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (DELIBERA 425 DEL ) VERBALE PRIMO INCONTRO 2010 DATA: 04/02/2010 SEDE: Sala Leonardo Direzione Medica Ospedale PRESENTI: Aldegheri Patrizia, Bellini Stefania, Beltrame Silvana, Biasiucci Rosalba, Bonadonna Giovanni, Capirossi Giuseppina, Cugola Maria Angela, Dalle Pezze Paola, Danese Maria Cristina, Gattoni Maria Beatrice, Imperadore Giuseppe, Mazzon Cristina, Olivato Rosanna, Pascu Diana, Perlati Ivana, Pomari Chiara, Robol Elisa, Salgarello Gianni Luca, Salvano Nadia, Santacà Marco, Santinato Stefano, Schonsberg Alberto, Sette Piersandro, Tessari Lorella, Tositti Giulia, Troiani Monica, Ugola Federica, Venturelli Vania, Wolff Sigfrido. GIUSTIFICATI: Bressan Fausto, Caloi Alessandra, Cruciani Mario, Dal Seno Linda, Ferrarese Federica, Marchetto Nadia, Morini Cristina. ASSENTI: Albanese Vito, Baretta Gianni, Battisti Emanuela, Bianchi Ceriani Simone, Cervi Vittoria, Joppi Roberta, Locatelli Cesare, Montresor Paolo, Sartori Mara, Verdari Paola, Veronese Ezio, Vitolo Antonio. ORDINE DEL GIORNO / OBIETTIVO DELL INCONTRO: 1. Presentazione risultati Accreditamento all eccellenza Canadian Council sui requisiti in merito alla gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente e le raccomandazioni da implementare. 2. Relazione in merito al raggiungimento degli obiettivi fissati per il Attività che non sono state completate e che proseguono nel Relazione sull andamento delle attività in corso (gruppo di lavoro per la stesura della procedura aziendale per la gestione della terapia farmacologia, gruppo di lavoro per la stesura della procedura per la prevenzione cadute accidentali, gruppo di lavoro per la stesura della procedura per la corretta identificazione del paziente, del lato e del sito di intervento chirurgico) 4. Proposte per la stesura del Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente Varie ed eventuali. 64

67 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA ARGOMENTI DISCUSSI: 1. Presentazione risultati Accreditamento all eccellenza Canadian Council sui requisiti in merito alla gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente e le raccomandazioni da implementare. La Dott.ssa Troiani presenta in anteprima al CEAS i risultati ottenuti con l Accreditamento all eccellenza Canadian Council, al quale l Azienda ha partecipato con le aree specifiche dell assistenza ambulatoriale, dell assistenza primaria, dell assistenza domiciliare e dell assistenza alla madre e al neonato, oltre alle aree trasversali (Leadership & Partnership, Gestione delle risorse umane, Gestione delle Informazioni e Gestione Ambiente). In più, nello specifico della gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente, l Azienda doveva rispondere ai cosiddetti POE (Pratiche Obbligatorie per l Ente), con requisiti che riguardavano dalla cultura della sicurezza alla segnalazione degli eventi avversi e dalla comunicazione alla prevenzione delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali. Ogni gruppo di lavoro di area doveva predisporre le evidenze e autovalutarsi in base ad una serie di criteri in merito ai requisiti specific. La visita dei valutatori, nel mese di ottobre, è avvenuta sia attraverso la visita dei siti prescelti (ambulatori, consultori, domicilio, ospedale), sia attraverso incontri con gruppi di operatori e pazienti e la realizzazione di interviste e focus group. La risposta, arrivata alla fine di Dicembre 2009, è accreditata con report a sei mesi in merito a delle raccomandazioni da implementare. Il report, che riguarda tutte le aree, contiene 31 raccomandazioni, di cui una sola di media gravità, tutte le altre di lieve gravità. Complessivamente, emerge che in tutte le attività assistenziali, la sicurezza non è minacciata in alcun modo; la gestione del rischio clinico è intrinseca in tutto quello che viene fatto. Il processo è in via di sviluppo ed alcuni ambiti sono da migliorare. In particolar modo, le raccomandazioni riguardano, sia per l area ospedaliera che territoriale: La necessità di migliorare la comunicazione con i cittadini, informarli e coinvolgerli in tutto quello che viene fatto, compresa la gestione del rischio clinico ed il miglioramento della sicurezza; Ci deve essere una politica per la divulgazione degli eventi avversi ai pazienti ed alle loro famiglie; E necessario implementare un sistema di valutazione dei rischi; E necessario implementare sistemi di monitoraggio per il controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali (sistemi di alert di laboratorio, sorveglianza prospettica delle infezioni, monitoraggio del lavaggio delle mani); Implementare la segnalazione degli eventi avversi anche nel territorio; Implementare una procedura per l antibioticoprofilassi (unica raccomandazione di media gravità). 65

68 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grande parte delle raccomandazioni erano attese ; inoltre tali raccomandazioni sono requisiti anche per l accreditamento istituzionale, quindi la loro implementazione attraverso piani di miglioramento è necessaria per entrambe le tipologie di accreditamento. 2. Relazione in merito al raggiungimento degli obiettivi fissati per il Attività che non sono state completate e che proseguono nel La Dott.ssa Pascu relaziona in merito al raggiungimento degli obiettivi che il CEAS si era proposto per il 2009 all interno del Piano annuale per la sicurezza del paziente: Incident reporting: le due schede predisposte dall apposito gruppo di lavoro (la scheda dell ARSS modificata e la scheda aziendale) sono state testate sia all interno di una sperimentazione nell Unità Operativa di Cardiologia, sia all interno del Corso di II livello sulla gestione del rischio clinico. In entrambi i casi è emerso che non c è una sola scheda ritenuta la migliore; a seconda dell Unità Operativa o delle caratteristiche personologiche degli operatori, viene scelta una delle due schede in maniera uguale. Considerato questo aspetto, viene deciso di lasciare liberamente all operatore la scelta della scheda e di mettere in circolazione in formato elettronico entrambe le schede. La Centrale Operativa 118 ha introdotto un sistema funzionante di incident reporting on-line ed il sistema è già utilizzato dagli operatori. Root cause analysis: le schede arrivate (circa una trentina) sono state analizzate e permettono di delineare aspetti critici che riguardano la somministrazione del farmaco, l aggressione all operatore, la comunicazione. Sono state eseguite inoltre tre analisi approfondite sui tre eventi sentinella che si sono presentati da ottobre a dicembre 2009 (somministrazione del farmaco in paziente errato, perdita di esame istologico e decesso per caduta accidentale del paziente). E emerso che alcune azioni di miglioramento possono essere sicuramente implementate per quanto riguarda la somministrazione del farmaco ed il percorso degli esami istologici, mentre la caduta accidentale non era né prevedibile, né prevenibile. Applicazione degli strumenti di analisi prospettica: sono stati approfonditi i due processi già analizzati in parte (gestione della chiamata nella Centrale Operativa 118 e gestione delle attrezzature). Per quanto riguarda la Centrale Operativa 118, è stato predisposto l opuscolo informativo Tu per la vita. 118 istruzioni per l uso che informa i cittadini sul corretto utilizzo del numero per le emergenze e che è stato distribuito capillarmente a tutti gli abitanti. E in via di creazione il sito web della Centrale Operativa 118, è stato introdotto il sistema di segnalazione degli eventi avversi. Per quanto riguarda le attrezzature, nonostante i miglioramenti introdotti, la 66

69 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA valutazione di alcune tappe del processo è migliorata soltanto di poco. Potrebbe esere utile un monitoraggio nel tempo dei punti critici. Focus group: non è proseguita la realizzazione. Tale interruzione è dovuta a motivi oggettivi (accreditamento canadese, sovrapposizione di altri impegni, lavorativi e non). Vista comunque l utilità di tale strumento per indagare aspetti connessi alla sicurezza, si ritiene opportuno mantenere tale obiettivo anche nel Diffusione di linee guida/protocolli/procedure e raccomandazioni: sono state ultimate e verranno firmate dal Direttore Generale le procedure aziendali in merito all Incident reporting, agli Eventi sentinella, alla Root cause analysis, alla FMEA/FMECA e all HFMEA. Dopo la firma, tali procedure verranno inviate a tutta l Azienda (compresa quindi l area del Sociale). Sono ancora in corso di predisposizione le procedure per la corretta somministrazione del farmaco e la prevenzione delle cadute accidentali. La procedura per la prevenzione della morte materna è stata approvata dal CEAS ed anche dall ex Direttore dell U.O.C. di Ostetricia e Ginecologia; per poterla implementare si ritiene utile un passaggio sia con il Direttore del Dipartimento Materno-Infantile, sia con i suoi referenti dell Ostetricia e Ginecologia. La procedura per la prevenzione del suicidio è stata inviata al Direttore del Dipartimento di Salute Mentale per una sua revisione ed eventuale successiva approvazione. E stata recepita la raccomandazione per l identificazione del paziente, del lato e del sito chirurgico ed è già stata approvata; segue una breve presentazione al personale prima di introdurla sperimentalmente. Sono state recepite con poster le Guide Ministeriali per un assistenza più sicura ; i poster sono stati inviati nelle varie strutture aziendali. Sono state ultimate le correzioni delle traduzioni delle guide NHS Sette passi per un assistenza più sicura e NSW La comunicazione con il paziente ed i suoi famigliari e sono pronte per la stampa. Lo stesso vale per la procedura aziendale per la prevenzione delle lesioni cutanee. Formazione del personale: sono state ultimate nel 2009 le edizioni del Corso di I livello sulla gestione del rischio clinico; il Corso verrà ripetuto ogni anno per i nuovi assunti. Continueranno invece le edizioni del Corso di II livello sulla gestione del rischio clinico per tutto il 2010 e presumibilmente anche per il Valutazione della cultura della sicurezza degli operatori: si è conclusa la valutazione eseguita con il questionario AOS ed i dati sono stati già presentati al CEAS dalla Dott.ssa Zerman. E all esame la modalità per presentare tali dati a tutti gli operatori coinvolti. 67

70 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Relazione sull andamento delle attività in corso (gruppo di lavoro per la stesura della procedura aziendale per la gestione della terapia farmacologica, gruppo di lavoro per la stesura della procedura per la prevenzione cadute accidentali, gruppo di lavoro per la stesura della procedura per la corretta identificazione del paziente, del lato e del sito di intervento chirurgico). La Sig.ra Ugola relaziona a nome del gruppo di lavoro per la prevenzione delle cadute accidentali, presentando lo stato dell arte: il gruppo continua la sua attività, ha esaminato varie schede di valutazione del rischio di caduta presenti nella letteratura e nella realtà italiane e sta cercando di predisporre una propria scheda. Il gruppo ha iniziato anche la redazione della procedura per la prevenzione delle cadute accidentali e sta revisionando la scheda per la segnalazione delle cadute, per apportare miglioramenti. Il prossimo incontro è previsto per metà febbraio. La Dott.ssa Tessari presenta lo stato dell arte della procedura per la prevenzione degli errori da somministrazione del farmaco. La stesura della procedura è più lenta del previsto vista la complessità del processo, ma anche la necessità di stendere una procedura trasversale ospedale/territorio. Per accelerare i tempi, il gruppo di è diviso in sottogruppi, che si concentrano su parti di processo (approviggionamento, prescrizione, somministrazione, ecc). Dott. Sette e Sig. Santinato presentano la procedura per la corretta identificazione del paziente, del lato e del sito chirurgico. La procedura che recepisce la raccomandazione ministeriale, è stata contestualizzata alla realtà dell Azienda, è stata predisposta la check-list per i controlli pre-, durante e post- intervento. E stato inoltre aggiunto l aspetto della sicurezza della dimissione dalla Recovery Room (locale risveglio) attraverso una check-list compilata dal medico anestesista. La procedura è stata approvata sia dal Direttore del Dipartimento Chirurgico, sia dal Direttore Medico dell Ospedale e verrà illustrata verso la fine del mese di febbraio a tutti gli operatori coinvolti per poter partire con la sua implementazione sperimentale nelle UU.OO. di Chirurgia e Urologia. 4. Proposte per la stesura del Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente Per quanto riguarda il Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente 2010, sicuramente diventa prioritario rispondere alle raccomandazioni del Accreditation Canada per quanto riguarda la parte sul rischio clinico; questo permetterà anche di rispondere ai requisiti per l accreditamento istituzionale. E necessario proseguire con tutte le attività già avviate: procedura somministrazione farmaco, cadute accidentali, chirurgia sicura, recepimento guide ministeriali, Corso rischio clinico di I e II livello. 68

71 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA E stato richiesto di eseguire un analisi prospettica sul processo di somministrazione del farmaco in ADI nel Distretto 4. Viene chiesto ai presenti di individuare anche un processo ospedaliero e di proseguire ogni anno con l analisi prospettica di un processo dell area territoriale ed uno dell area ospedaliera. Se possibile, una volta ultimate le attività in corso, si potrebbe proseguire con il recepimento di ulteriori raccomandazioni ministeriali. 5. Varie ed eventuali. Il 19 febbraio 2010 sono stati convocati in Regione tutti i Referenti aziendali per la sicurezza del paziente, per la partenza del sistema SIMES (sistema di segnalazione integrata degli eventi sentinella e delle richieste di risarcimento). A tale scopo, viene ricordato che non è stato possibile attivare nel 2009 il Nucleo per la valutazione dei sinistri. La Dott.ssa Troiani informa che contatterà Dott. Alberton, consulente medico-legale dell Azienda, per definire le modalità di implementazione della comunicazione degli eventi avversi ai pazienti ed ai loro familiari. Il CEAS si aggiorna a data da destinarsi. CONCLUSIONI: - Per quanto riguarda Accreditation Canada, la valutazione complessiva in merito alla sicurezza del paziente è positiva; tuttavia, bisogna adeguarsi alle raccomandazioni che sono state ricevute e questo è l obiettivo principale per il 2010; in tal modo si risponde anche ad alcuni requisiti dell accreditamento istituzionale. - In merito agli obiettivi che erano stati proposti per il 2009, il lavoro sta proseguendo. Tutte le attività ancora non concluse entreranno a far parte del Piano Annuale Verrà fornito ai componenti CEAS quanto prima la relazione scritta sulle attività svolte e la proposta di Piano SCANDENZE / PROSSIMO INCONTRO: Si propone come data del prossimo incontro il 1 aprile 2010, così possiamo farci anche degli scherzi volendo. Data verbale Incaricato della compilazione del verbale: Lorella Tessari Allegati al verbale: Scheda di segnalazione eventi ARSS Scheda di segnalazione eventi ULSS 20 Lista di distribuzione: Tutti i componenti del Comitato. 69

72 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Allegato n. 2 COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (DELIBERA 425 DEL ) VERBALE SECONDO INCONTRO 2010 DATA: 16/04/2010 SEDE: Sala Leonardo Direzione Medica Ospedale PRESENTI: Albanese Vito, Aldegheri Patrizia, Battisti Emanuela, Beltrame Silvana, Caloi Alessandra, Capirossi Giuseppina, Cervi Vittoria, Cruciani Mario, Cugola Maria Angela, Dalle Pezze Paola, Dal Seno Linda, Ferrarese Federica, Mazzon Cristina, Morini Cristina, Olivato Rosanna, Padovani Barbara, Pascu Diana, Pomari Chiara, Salgarello Gianni Luca, Salvagno Nadia, Santacà Marco, Sartori Mara, Schonsberg Alberto, Sette Piersandro, Tessari Lorella, Ugola Federica. GIUSTIFICATI: Biasiucci Rosalba, Bressan Fausto, Danese Maria Cristina, Gasparini Lorella, Gattoni Maria Beatrice, Joppi Roberta, Marchetto Nadia, Montresor Paolo, Robol Elisa, Troiani Monica. ASSENTI: Baretta Gianni, Bellini Stefania, Bonadonna Giovanni, Imperadore Giuseppe, Locatelli Cesare, Perlati Ivana, Santinato Stefano, Tositti Giulia, Venturelli Vania, Veronese Ezio, Vitolo Antonio, Wolff Sigfrido. ORDINE DEL GIORNO / OBIETTIVO DELL INCONTRO: Settima convocazione del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del paziente (CEAS): 1. Componenti CEAS: assenze non giustificate e sostituzione componenti; 2. Piano annuale per la sicurezza del paziente 2010: situazione e contenuti; 3. Incident reporting: partenza del sistema; 4. Giornalino della sicurezza: contenuti e titolo; 5. Scheda di segnalazione degli eventi: integrazione con la scheda di incidente occorso a paziente ricoverato; 6. Valutazione del programma di Risk Management: la tesi di Rashida Begun; 7. Stato dell arte dei progetti in corso: Procedura somministrazione farmaci e nomina gruppo di lavoro medico; Procedura prevenzione cadute accidentali; FMEA ADI; Procedura identificazione paziente, sito e procedura chirurgica; Guide Ministeriali; 8. Programma formativo FAD per l area critica; 70

73 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Buone e cattive notizie; 10. Focus group: programmazione prossimi focus; 11. Adeguamento Canadian Council: procedura antibiotico-profilassi, alert laboratorio, coinvolgimento dei pazienti ARGOMENTI DISCUSSI: 1. Componenti CEAS: assenze non giustificate e sostituzione componenti Leggera modifica dei componenti del gruppo CEAS con nuove nomine: Sig.ra Morini Cristina, per nuovo incarico al CERRIS sostituisce la Sig.ra Vania Venturelli; Sig.ra Padovani Barbara, in sostituzione alla Sig. ra Verdari Paola al Dipartimento Dipendenze. La Sig.ra Venturelli tuttavia, compatibilmente con i propri impegni, continuerà a presenziare agli incontri del CEAS. Con l occasione si ricorda che, come anticipato nel Regolamento del CEAS, chi non ha partecipato agli ultimi tre incontri senza giustificazione, ha l opportunità di decidere se nominare un sostituto o togliere la propria nomina dal gruppo CEAS. 2. Piano annuale per la sicurezza del paziente 2010: situazione e contenuti Il Piano è pronto per l invio al CEAS per eventuali correzioni/integrazioni. I contenuti sono quelli concordati nell ultimo incontro: in primis, l adeguamento alle raccomandazioni del Canadian Council nonché ai requisiti dell accreditamento istituzionale (vedi punto 11); prosecuzione dei lavori in corso e dell introduzione degli strumenti per la gestione del rischio (incident reporting, root cause analysis, FMEA/FMECA e HFMEA); prosecuzione del Corso di formazione sul rischio clinico di II livello e di I livello solo per i nuovi assunti. Inoltre, per dare visibilità alle attività finora svolte dal CEAS e dai vari gruppi di lavoro, all interno del Piano sono stati elencati tutti i componenti, sia del CEAS stesso, sia di tutti i gruppi di lavoro finora attivati. 3. Incident reporting: partenza del sistema Si può partire con il sistema di incident reporting; la scheda verrà revisionata per l ultima volta (vedi punto 5), il sistema è già stato testato ed anche discusso con gli operatori che hanno frequentato il Corso di II livello. Si suggerisce l invio ufficiale di una lettera che dia il via al sistema assieme alla Procedura aziendale, firmata dal Direttore Generale. 71

74 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Giornalino della sicurezza: contenuti e titolo Nell ultimo incontro del CEAS si era deciso di utilizzare un giornalino per diffondere le attività sia del CEAS sia quelle dei vari gruppi di lavoro. Questo permetterebbe anche di rispondere alle raccomandazioni del Accreditation Canada in merito alla comunicazione interna di tutto quello che viene svolto all interno dell Azienda in merito alla gestione del rischio clinico ed alla sicurezza del paziente. Si stabilisce che il titolo del giornalino sarà: CEAS INFORMA. Si fissa inoltre che verrà stampato con frequenza bimestrale e la divulgazione avverrà attraverso posta interna, a tutti. I contenuti del primo numero saranno relativi al CEAS stesso, alle attività ed ai gruppi di lavoro; verranno restituiti inoltre i dati relativi all indagine in merito alle percezioni sulla sicurezza degli operatori, svoltasi in occasione della partecipazione degli operatori al Corso sulla gestione del rischio di I livello. Dal secondo numero, i contenuti potranno riguardare: L andamento delle segnalazioni e delle azioni di miglioramento individuate; Eventuali indagini, ricerche in merito alla gestione del rischio clinico ed alla sicurezza del paziente svolte all interno dell Azienda; La descrizione e l analisi di un caso di evento avverso preso dal sito MMWR; Eventuali siti di approfondimento per chi fosse interessato al tema; Notizie, raccomandazioni e alert in merito alla sicurezza del paziente. Si evidenzia la necessità di disporre di un Comitato di redazione snello per poter garantire la stampa bimestrale. 5. Scheda di segnalazione degli eventi: integrazione con la scheda di incidente occorso a paziente ricoverato Il Gruppo Prevenzione cadute ha steso la bozza della Procedura per la prevenzione delle cadute accidentali in Ospedale. Era emerso durante gli incontri la necessità/opportunità di integrare la scheda predisposta per incident reporting con la scheda di incidente occorso a paziente ricoverato. E stato sentito il Servizio Legale dell Azienda che ha fornito le indicazioni sulle informazioni indispensabili in merito alle cadute accidentali: nome, cognome e qualifica del segnalatore, dati anagrafici del paziente, conseguenze della caduta e prognosi in giorni, timbro e firma leggibile del medico. Viene deciso di integrare la scheda di incident reporting con queste informazioni, specificando chiaramente che questi campi sono facoltativi; essi debbono essere invece compilati in caso di caduta accidentale del paziente e di aggressione sull operatore. 72

75 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Valutazione del programma di Risk Management: la tesi di Rashida Begun Viene presentata al CEAS la Dott.ssa Rashida Begun, medico che ha frequentato il Master Europeo in Sustainable Health Systems presso l Università degli Studi di Verona. La Dott.ssa Begun frequenta la Direzione Medica Ospedaliera ed ha scelto di fare la tesi sul Risk Management e più precisamente sulla valutazione dei programmi di Risk Management. All interno della sua tesi, ha predisposto un questionario di autovalutazione che è stato tradotto in italiano. Viene chiesto ai componenti del CEAS la loro disponibilità di compilare il questionario, vista l opportunità di capire i punti di forza e di debolezza di quello che viene fatto. 7. Stato dell arte dei progetti in corso Vengono aggiornati i partecipanti sull andamento dei lavori in corso: Procedura prevenzione cadute accidentali: viene illustrata la procedura quasi ultimata; appena predisposta la scheda integrata di segnalazione, si può procedere con la sperimentazione nell area internistica. Procedura somministrazione farmaci: è quasi ultimata la Procedura preparazione e somministrazione dei farmaci. Si rende necessaria la nomina di un gruppo di lavoro medicoinfermieristico per la gestione della parte riguardante La prescrizione dei farmaci. Nel gruppo verranno coinvolti i rappresentanti medici dei vari Dipartimenti ma anche medici non facenti parte del CEAS (vedi Dipartimento Riabilitazione-Lungodegenza); inoltre verranno coinvolti gli infermieri della U.O.C. Lungodegenza di Marzana. FMEA ADI: proseguono gli incontri per l analisi prospettica della somministrazione della terapia farmacologica in ADI Distretto 4. Presumibilmente l analisi finirà entro l estate. L intenzione sarebbe quella di individuare per la seconda metà dell anno un processo ospedaliero e di proseguire ogni anno con due processi da analizzare: uno ospedaliero ed uno territoriale. Procedura identificazione paziente, sito e procedura chirurgica: prosegue la sperimentazione in Sala Operatoria, con buona adesione da parte di tutto il personale, nonostante le reticenze iniziali, da parte del personale, ma anche dei pazienti stessi. Guide Ministeriali: sono state redatte dal Ministero della Salute due nuove raccomandazioni per la sicurezza con il titolo Guida per l uso sicuro dei farmaci e Guida per l assistenza a casa. Si propone la realizzazione di poster, dato il successo dei poster già predisposti. La trasformazione 73

76 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA delle raccomandazioni in poster non è urgente (fine estate), ma il gruppo già formato può intanto iniziare a visionarle. 8. Programma formativo FAD per l area critica La Dott.ssa Cervi informa che il percorso per il corso integrato di formazione a distanza sulla sicurezza del paziente/sicurezza dell operatore per l area critica, accreditabile ECM, sarà completato per la fine di settembre. Il corso prevede una prima lezione in aula. Come per ogni altro corso accreditato al termine verrà richiesta la compilazione di un questionario. Il Corso è stato presentato in Regione e farà parte di una sperimentazione della FAD. 9. Buone e cattive notizie Vengono date ai componenti CEAS le buone notizie: è possibile introdurre in tutti i Reparti Ospedalieri il braccialetto per l identificazione del paziente. Il Servizio Professioni Sanitarie aveva già fatto una stima delle necessità; bisogna soltanto confermare i numeri e richiedere al Servizio Acquisti-Appalti di provvedere all acquisto. Le buone notizie sono accompagnate anche da cattive notizie: è stato recentemente segnalato un evento avverso che ha richiamato l attenzione sui dispositivi utilizzati per le infusioni endovenose e la terapie entrale. Il sistema di connessione utilizzato in questo caso, adattatore universale, permetteva il raccordo con il deflussore, sia per la terapia parenterale che enterale. È necessario, e per questo si chiede sostegno al Dott. Albanese, che vengano distribuiti degli adattatori dedicati, non interscambiabili. 10. Focus group: programmazione prossimi focus Vista la decisione del CEAS di proseguire con i focus group e vista la disponibilità della Dott.ssa Zerman, si chiede ai componenti per il prossimo incontro di individuare le Unità Operative per i primi incontri, per poter predisporre un crono-programma. 11. Adeguamento Canadian Council: procedura antibiotico-profilassi, alert laboratorio, coinvolgimento dei pazienti E stata ultimata anche la Procedura per l antibioticoprofilassi, oggetto di raccomandazione forte da parte del Accreditation Canada. Le indicazioni in essa contenute, come verificato con i referenti delle U.O. di Ostetricia e Ginecologia, Chirurgia Generale, Ortopedia e Traumatologia e Urologia sono già attive. Sarà possibile fornire quindi all Ente canadese la risposta anche in termini di indicatori dell effettiva applicazione. 74

77 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Anche per quanto riguarda la sorveglianza delle infezioni ospedaliere, si è provveduto da parte del Laboratorio all estensione del software per poter avere la generazione di alert sui germi sentinella indicati dalla letteratura e dall Ente canadese. Gli alert verranno inviati via mail alla Direzione Medica, che provvederà ad eseguire l indagine epidemiologica. In un secondo momento sarà possibile utilizzare questo sistema anche per la segnalazione di infezione correlata a pratiche assistenziali; è necessario a tale scopo migliorare il sistema per poter linkare questo flusso con la data e ora di ricovero, anche nel caso dei pazienti che vengono ammessi negli orari di chiusura dell Accettazione Amministrativa. Per quanto riguarda invece il coinvolgimento dei pazienti nella gestione del rischio clinico, c è la possibilità di aderire ad un progetto dell Università degli Studi di Verona, in collaborazione con altri Enti sull empowerment del cittadino, inserendosi solo con la parte che riguarda la sicurezza. SCANDENZE / PROSSIMO INCONTRO: Il CEAS decide di sospendere gli incontri per il periodo estivo e si aggiorna nel mese di settembre, previa comunicazione via . Si propone già il 23 settembre 2010, nella Direzione Medica di San Bonifacio, Sala Leonardo, alle ore Data verbale Incaricato della compilazione del verbale: Ugola Federica Allegati al verbale: Allegato 1: proposta di Piano annuale per la sicurezza del paziente 2010 (senza tutti gli allegati per motivi di grandezza del file). Si richiede a tutti i componenti di integrarlo, in particolar modo alla Dott.ssa Troiani; Allegato 2: scheda incident reporting integrata; Allegato 3: questionario di autovalutazione del programma di risk management. Lista di distribuzione: Tutti i componenti del Comitato. 75

78 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Allegato n. 3 COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (DELIBERA 425 DEL ) VERBALE TERZO INCONTRO 2010 DATA: 24/09/2010 SEDE: Sala Leonardo Direzione Medica Ospedale PRESENTI: Battisti Emanuela, Bellini Stefania, Caloi Alessandra, Capirossi Giuseppina, Cervi Vittoria, Coffele Viviana, Dalle Pezze Paola, Danese Maria Cristina, Ferrarese Federica, Gattoni Maria Beatrice, Giovanna Griso, Mazzon Cristina, Perlati Ivana, Robol Elisa, Salgarello Gianni Luca, Salvagno Nadia, Santacà Marco, Schonsberg Alberto, Tessari Lorella, Tositti Giulia, Troiani Monica, Ugola Federica, Venturelli Vania, Verdari Paola, Veronese Ezio, Wolff Sigfrido. GIUSTIFICATI: Albanese Vito, Biasiucci Rosalba, Bressan Fausto, Cruciani Mario, Imperadore Giuseppe, Pomari Chiara, Marchetto Nadia, Montresor Paolo, Olivato Rosanna, Sette Piersandro. ASSENTI: Aldegheri Patrizia, Baretta Gianni, Beltrame Silvana, Bonadonna Giovanni, Joppi Roberta, Locatelli Cesare, Santinato Stefano, Vitolo Antonio. ORDINE DEL GIORNO / OBIETTIVO DELL INCONTRO: Terza convocazione del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del paziente (CEAS): 1. Distribuzione piano annuale 2010, formato file su cd. 2. Corso fad per aree operatorie, avviato il 22 settembre Avviate nuove edizioni corso gestione rischio clinico novembre-dicembre Procedure: stato dell arte delle procedure che riguardano la sicurezza del paziente. 5. Problema identificazione del paziente: casi di omonimia, dovrebbe essere posto un filtro a livello informatico ARGOMENTI DISCUSSI: 1. Procedure di gestione del rischio clinico e piano della sicurezza annuale 2010: sarà distribuita copia cartacea; alla firma la procedura lesioni da decubito. E stata proposta la stesura di un opuscolo informativo per i pazienti. Identificazione paziente: in revisione. Antibioticoprofilassi: prossima revisione, integrare con antibioticoprofilassi in elettrofisiologia, tonsillectomia. 76

79 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Gruppo procedura prescrizione della terapia farmacologica: Deve essere costituito un gruppo di lavoro: un medico per dipartimento: al momento sono stati coinvolti dr.ssa Battisti, dr. Terranova, dr. Sette, dr. Imperadore. 3. A partire da ottobre iniziano le visite di accreditamento 4. Il 1 ottobre 2010, attivazione studio SPIN-UTI. 5. Problema identificazione del paziente, casi di omonimia: a. dovrebbe essere posto un filtro a livello informatico. b. È necessario istituire un gruppo di lavoro per l identificazione corretta del paziente. 6. Rispondere ai requisiti dell accreditamento istituzionale: incident reporting e infezioni correlate a pratiche assistenziali. SCANDENZE / PROSSIMO INCONTRO: Il CEAS si aggiorna a data da destinarsi. Gruppi di lavoro per identificazione corretta paziente e prescrizione terapia farmacologica. Data verbale Incaricato della compilazione del verbale: Tessari Lorella Lista di distribuzione: Tutti i componenti del Comitato. 77

80 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Allegato n. 4 INCIDENT REPORTING. TIPOLOGIE DI SEGNALAZIONI ANNO 2010 Numero eventi segnalati Le schede raccolte nel 2010 sono state 315, rispetto alle 250 schede raccolte nel 2009, con un incremento del 26%. Questo incremento ha riguardato soprattutto eventi avversi/quasi eventi e condizioni pericolose, mostrando un aumento della sensibilità rispetto alle problematiche di sicurezza, probabilmente dovuto anche ai corsi di formazione realizzati nel Delle 315 segnalazioni, 222 riguardano cadute accidentali del paziente ricoverato, 37 eventi/quasi eventi legati a procedure chirurgiche, 19 aggressioni al personale, 14 aggressioni di e tra pazienti, 9 eventi/quasi eventi legati alla somministrazione del farmaco, 4 eventi/quasi eventi legati all identificazione del paziente, 3 incidenti legati all utilizzo di dispositivi medici, 2 autoaggressioni, 2 infortuni operatori, 2 infezione correlata a pratiche assistenziali ed 1 evento legato al trasferimento del paziente (vedi grafico n. 1). Tipologia di eventi segnalati Cadute accidentali Procedure chirurgiche Aggressioni al personale Aggressioni tra pazienti Somministrazione del farmaco Identificazione del paziente Dispositivi medici Autoaggressioni Infortuni operatori ICPA Trasferimento del paziente Grafico n. 1. Tipologia di eventi segnalati Gravità eventi segnalati In base alla gravità, sono stati segnalati 1 evento sentinella, 167 eventi avversi, 124 eventi senza danno, 5 quasi eventi o near miss, 18 condizioni pericolose, così come mostrato nel grafico 2. 78

81 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Distribuzione degli eventi segnalati in base al danno Evento sentinella Eventi avversi 124 Eventi senza danno 5 Quasi eventi/near miss 18 Condizione pericolosa Grafico n. 2. Distribuzione degli eventi in base alla gravità. Tipologie di eventi L evento sentinella ha riguardato la somministrazione della nutrizione enterale per via endovenosa. Gli eventi avversi segnalati hanno riguardato (grafico n. 3): Cadute accidentali (120 casi); Aggressione agli operatori sanitari (13 casi); Aggressione di e tra pazienti (11 casi); Eventi avversi legati alla procedura chirurgica (12 casi); Eventi avversi legati all utilizzo di dispositivi medici (2 casi); Eventi avversi legati alla somministrazione del farmaco (3 casi); Autoaggressione (2 casi); Infortunio operatori (2 casi); Infezione correlata a pratiche assistenziali (2 casi); Trasferimento del paziente (1 caso). Gli eventi senza danno riguardavano (grafico n. 4): Cadute accidentali (99 casi); Eventi legati alle procedure chirurgiche (13 casi); 79

82 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Aggressione all operatore (6 casi); Eventi legati alla somministrazione del farmaco (3 casi); Aggressione tra pazienti (2 casi); Identificazione paziente (1 caso). Eventi avversi per tipologia Cadute accidentali Aggressione operatori Aggressione tra pazienti Eventi legati alla procedura chirurgica Eventi legati all'utilizzo di DM Eventi legati alla somministrazione del farmaco Autoaggressione Infortunio operatori ICPA Trasferimento paziente Grafico n. 3. Eventi avversi per tipologia. Eventi senza danno per tipologia Cadute accidentali Eventi legati alla procedura chirurgica Aggressione operatori Eventi legati alla somministrazione del farmaco Aggressione tra pazienti Identificazione paziente Grafico n. 4. Distribuzione degli eventi senza danno per tipologia. I near miss riguardavano (grafico n. 5): Quasi eventi legati alla procedura chirurgica (3 casi); Quasi eventi legati alla somministrazione del farmaco (1 caso); 80

83 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Identificazione del paziente (1 caso). Quasi eventi/near miss per tipologia 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Quasi eventi legati alla procedura chirurgica Quasi eventi legati alla somministrazione del farmaco Quasi eventi legati ali'identificazione del paziente Le condizioni pericolose riguardavano (grafico n. 6): Procedure chirurgiche (9 casi); Cadute accidentali (3 casi); Somministrazione della terapia (2 casi); Identificazione del paziente (2 casi); Dispositivi medici (1 caso); Aggressione di e tra pazienti (1 caso). Grafico n. 5. Distribuzione dei quasi eventi/near miss per tipologia Condizioni pericolose per tipologia Grafico n. 6. Distribuzioni delle condizioni pericolose per tipologia 81

84 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Cause degli eventi/quasi eventi (ad eccezione delle cadute accidentali e delle aggressioni al personale che vengono analizzate negli allegati 5 e 6) Per gli eventi avversi/quasi eventi legati all utilizzo di dispositivi medici le cause individuate hanno riguardato: Fattori legati al sistema: Mancanza/inadeguatezza attrezzatura. Per gli eventi avversi/quasi eventi legati alla somministrazione del farmaco le cause individuate hanno riguardato: Fattori legati al paziente: Condizioni generali precarie/fragilità/infermità; Fattori legati al personale: Inadeguate conoscenze/inesperienza; Fattori legati al sistema: Insufficiente addestramento/inserimento; Mancanza foglio di terapia unico per l assistenza domiciliare; Assenza di una check-list per la somministrazione dei farmaci ad alto rischio. Per l evento avverso legato all infortunio dell operatore le cause individuate hanno riguardato: Fattori legati al sistema: Mancanza/inadeguatezza attrezzature; Ambiente inadeguato. Per il quasi evento/near miss legato all identificazione del paziente le cause individuate hanno riguardato: Fattori legati al sistema: Mancanza sistemi di stampa etichette identificative del campione istologico già predisposte. Per l evento avverso legato alle procedure chirurgiche le cause individuate hanno riguardato: Fattori legati al paziente: Condizioni generali precarie/fragilità/infermità. Negli altri casi, le cause degli eventi non sono state identificate. Accorgimenti intrapresi Per quanto riguarda gli eventi avversi/quasi eventi legati a procedure chirurgiche, sono state intraprese le seguenti azioni correttive: 82

85 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA La nomina, con lettera del Direttore Sanitario dell Azienda, prot. n del 24 agosto 2010 dei Referenti medico ed infermieristico per la gestione della sicurezza del paziente del blocco operatorio, Dott. Piersandro Sette e Stefano Santinato, con il compito di garantire la sicurezza delle attività di sala e l applicazione di raccomandazioni ministeriali, nonché la gestione delle liste operatorie e l ottimizzazione dell attività; L adozione della nuova modalità operativa per la gestione delle urgenze operatorie, predisposta dai due referenti per la gestione della sicurezza del paziente del blocco operatorio e trasmessa con la lettera prot. n. 81 dell 8 novembre 2010, allo scopo di garantire l espletamento, ottimizzandone i tempi; Costituzione del gruppo di lavoro Sicurezza nel blocco operatorio, per il recepimento della Raccomandazione Ministeriale per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura e la predisposizione della Procedura aziendale per l identificazione del paziente in Chirurgia, composto dai due referenti per la gestione della sicurezza del paziente del blocco operatorio e dall infermiera della Direzione Medica Ospedaliera, Dott.ssa Lorella Tessari; Approvazione, sperimentazione ed introduzione in uso della Procedura per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura. In base alle criticità riscontrate durante il periodo di sperimentazione della procedura, è stata redatta la versione finale ed è stata introdotta nell uso a partire dal mese di gennaio 2010; L impegno di arrivare entro il 2011 all adozione della check-list completa per la Sala Operatoria e la stesura della relativa procedura. Per quanto riguarda gli eventi avversi/quasi eventi legati alla somministrazione del farmaco, sono state intraprese le seguenti azioni correttive: La costituzione del gruppo di lavoro Farmaci per il recepimento della Raccomandazione Ministeriale per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica e la predisposizione di una procedura aziendale per la gestione sicura dei farmaci, formato da: Albanese Vito (Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura); Aldegheri Patrizia (Dipartimento Emergenza-Urgenza); Cruciani Mario (Dipartimento delle Dipendenze); Danese Maria Cristina (Dipartimento Medico-Internistico); Olivato Rosanna/Joppi Roberta (Dipartimento Farmaceutico); Salvagno Nadia (Dipartimento Riabilitativo); Santacà Marco (Dipartimento Riabilitativo); Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera); Tosi Oriano (Servizio Professioni Sanitarie); Verdari Paola (Dipartimento Dipendenze). 83

86 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Predisposizione della Procedura Prparazione e somministrazione in sicurezza della terapia farmacologica, entro il mese di maggio 2010, come primo step di recepimento della raccomandazione ministeriale; Presentazione della procedura ai coordinatori delle professioni sanitarie il 27 maggio 2010 ed introduzione in uso; L impegno di arrivare entro il 2011 al completamento della procedura con la fase di prescrizione; L analisi prospettica del processo di somministrazione del farmaco in assistenza domiciliare e l introduzione di azioni correttive (vedi allegato). Per quanto riguarda gli eventi avversi/quasi eventi legati all identificazione corretta dei campioni istologici, sono state intraprese le seguenti azioni correttive: L acquisto di stampanti per etichette per le sedi distrettuali, in modo da poter stampare al momento l etichetta con il nominativo del paziente; E al momento in esecuzione la configurazione delle stampanti nel sistema informatico distrettuale. 84

87 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Allegato n. 5 INCIDENTI OCCORSI A PAZIENTI/UTENTI. ANNI 2007, 2008, 2009, 2010 Numero di eventi Il numero di incidenti occorsi a pazienti/utenti nel 2010 è di 220 eventi, in linea con il 2008 (224 eventi), ma superiore al 2009 (203 eventi) ed al 2007 (164 eventi). Andamento cadute negli anni Grafico n. 7. Numero incidenti occorsi a pazienti/utenti anni Unità Operative coinvolte Le Unità Operative maggiormente coinvolte nei quattro anni studiati rimangono: Lungodegenza Riabilitativa di Marzana, Geriatria, Medicina Generale, Lungodegenza San Bonifacio, con un incidenza quasi sovrapponibile negli anni, seguite dai Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura e dall Ortopedia e Traumatologia. Tuttavia, qualche evento si manifesta anche in altre Unità Operative di ricovero (Nefrologia e Dialisi, Cardiologia, Chirurgia Generale, Gastroenterologia) con pochi casi nelle restanti Unità Operative e Servizi, come illustrato nel grafico n. 8. La distribuzione degli eventi per mese di accadimento La distribuzione degli eventi per mese di accadimento mostra in tutti e quattro gli anni un aumento delle cadute nel mese di dicembre (vedi grafico n. 9). 85

88 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 8. Unità Operative coinvolte. 30 Andamento delle cadute per mese ed anno Grafico n. 9. Distribuzione degli eventi in base al mese di accadimento. 86

89 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Fascia oraria di accadimento E stata studiata la fascia oraria di accadimento, considerando i seguenti intervalli orari: 0,01 6,00; 6,01 12,00; 12,01 18,00 e 18,01 24,00. Dal grafico n. 10 non emergono differenze significative tra le fasce orarie considerate. Sono stati esclusi gli eventi che non riportavano la fascia oraria Distribuzione cadute per fasce orarie e anno Grafico n. 10. Distribuzione cadute per fasce orarie di accadimento per anno. Se invece consideriamo la distribuzione cumulativa delle cadute per fascia oraria di accadimento, emerge come fascia oraria maggiormente coinvolta sarebbe dalle 6,01 alle 12,00, seguita dalla fascia 0,01-6,00 e 12,01-18,00, come si può vedere dal grafico n Distribuzione cadute per fasce orarie (cumulativo) Grafico n. 11. Distribuzione cadute per fasce orarie di accadimento (dato cumulativo). 87

90 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Se invece si eamina la distribuzione oraria delle cadute negli anni studiati, emergono come orari maggiormente interessati 0,01-1,00; 9,01-10,00; 14,01-15,00; 3,01-4,00 e 23,01-24,00 in tutti e quattro gli anni, con leggere differenze tra 2007, 2008, 2009 e 2010 (vedi grafico 12). Anche in questo caso sono stati esclusi gli eventi che non riportavano tale dato Distribuzione delle cadute per orario e anno Grafico n. 12. Distribuzione delle cadute per orario e anno. Esaminando invece il dato cumulativo, spica l orario 0,01-1,00 con il maggior numero di cadute, seguito da 9,01-10,00, 14,01-15,00 e 7,01-8,00 (grafico n. 13) Distribuzione delle cadute per orario (cumulativo) Grafico n. 13. Distribuzione delle cadute per orario (dato cumulativo). 88

91 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Età dei pazienti coinvolti In tutti e tre gli anni, le classi di età maggiormente coinvolte sono e 61 75, rispecchiando la distribuzione per classi di età dei pazienti ricoverati nei reparti maggiormente coinvolti (grafico n. 14). Tuttavia, si evince nel tempo un aumento del numero di casi nelle fasce più giovanili (46-60 e 31-45). Sono state escluse le schede non riportanti l età del paziente. Distribuzione delle cadute per fascia di età e anno oltre 91 Grafico n. 14. Distribuzione dei pazienti coinvolti per classe di età e anno. Il dato diventa ancora più evidente se si esamina la distribuzione cumulativa dei casi negli anni studiati per fasce di età (grafico n. 15) Distribuzione delle cadute per fasce di età (cumulativo) oltre 91 Grafico n. 15. Distribuzione dei pazienti coinvolti per classe di età (dato cumulativo). 89

92 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Distribuzione per sesso La distribuzione per sesso dei pazienti coinvolti mostra una leggera prevalenza degli incidenti nel sesso maschile, che si è mantenuta negli anni (grafico n. 16), contrariamente a quanto indicato nella letteratura. Distribuzione delle cadute per sesso e anno Femminile Maschile Grafico n. 16. Distribuzione dei pazienti coinvolti per sesso e anno. Luogo di accadimento Si mantiene negli anni la prevalenza degli incidenti avvenuti nella stanza di degenza, seguita dal bagno (grafico n. 17), come peraltro indicato nella letteratura. Da sottolineare la grossa percentuale di luogo sconosciuto rilevata nei primi tre anni, con tendenza in aumento, e la sua diminuzione dopo l introduzione della procedura di prevenzione e segnalazione delle cadute in ospedale. Luogo di accadimento delle cadute negli anni Bagno Corridoio Stanza di degenza Sconosciuto Altro Grafico n. 17. Luogo di accadimento degli eventi. 90

93 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Cause degli incidenti La modalità più comune di accadimento permane negli anni alzandosi/girandosi in letto (grafico n. 18), seguito dal recarsi in bagno, modalità identificate anche dalla letteratura come più frequenti. Al quarto posto come causa spicca scalcamento delle spondine, che fa riflettere in termini di prevenzione. Come per il luogo di accadimento, si osserva un trend in aumento, questa volta costante, della voce sconosciuta. Modalità di accadimento dell'evento Grafico n. 18. Modalità di accadimento degli eventi. Esiti dell incidente Gli esiti maggiormente segnalati sono nessuna e contusione, seguiti da ecchimosi/escoriazione/ematoma. Si mantiene negli anni una piccola percentuale di fratture e compaiono due decessi, uno nel 2009, l altro nel 2010 (vedi grafico n. 19) Conseguenze delle cadute per anno Grafico n. 19. Conseguenze delle cadute segnalate per anno. 91

94 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Giorni di prognosi La tipologia di esito degli eventi si riflette anche nei giorni di prognosi: la maggior parte ha infatti una prognosi di 0 giorni. Tuttavia, qualche raro caso presenta prognosi di 15, 20, 30 ed anche oltre 30 giorni (grafico n. 20); nei casi più gravi si è avuta una prognosi riservata, che è esitata in decesso in due casi. Una percentuale consistente di casi ha tuttavia una prognosi sconosciuta, anche in casi nei quali l esito era una frattura Prognosi degli eventi segnalati, anni Grafico n. 20. Giorni di prognosi degli eventi segnalati negli anni Eventi ripetuti Si mantiene costante negli anni la percentuale di eventi ripetuti (cioè eventi accaduti allo stesso paziente, nello stesso ricovero oppure in ricoveri diversi). La maggior parte dei casi riguarda 2 eventi per paziente (82 casi), ma compaiono anche casi con 3 (20 casi), 4 (5 casi), 5 (2 casi), 6 (1 caso) e 7 (1 caso) eventi per paziente (grafico n. 21). Da segnalare però che spesso l evento successivo accade nella stessa Unità Operativa, a distanza da poche ore (9 ore in due casi) a pochi giorni (nell arco di una settimana 23 casi con due eventi, in 8 casi con tre eventi, in 2 casi con quattro eventi, in 1 caso con 5 eventi ed in 1 con sei eventi). Non solo, ma nel caso dei pazienti con più di due eventi, anche gli eventi successivi accadono a distanza breve (in 4 casi con tre eventi ed in 1 caso con 4 eventi). In più, nella maggior parte dei casi l evento successivo accade nello stesso ambiente e con la stessa modalità. 92

95 Numero cadute ripetute AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Cadute ripetute Numero pazienti Grafico n. 21. Eventi ripetuti. Accorgimenti intrapresi Per rispondere alla problematica degli incidenti nei pazienti e in particolar modo alle cadute accidentali - è stato istituito nel mese di maggio 2009 un gruppo di lavoro con l obiettivo di stendere una procedura per la valutazione (e la rivalutazione) del rischio di caduta e la gestione dei pazienti a rischio. La procedura è stata presentata ai Coordinatori delle Professioni Sanitarie il 27 maggio 2010, è stata poi sperimentata nelle Unità Operative di Geriatria, I-II Psichiatria e Lungodegenza Marzana per un mese ed è diventata operativa dal 1 luglio Conclusioni Come emerge dai dati presentati, il numero segnalato di incidenti in pazienti/utenti dell Azienda ULSS 20 di Verona dopo la modesta riduzione avutasi nel 2009 rispetto al 2008 ha raggiunto un livello relativamente stabile (con 220 eventi, rispetto ai 224 registrati nel 2008 ed ai 203 nel 2009). Per quanto riguarda il 2007, il numero di casi è nettamente inferiore (164 casi), ma essendo stato il primo anno di registrazione, il fenomeno può essere dovuto ad una più ridotta sensibilità nei confronti della segnalazione. Le Unità Operative maggiormente coinvolte nei quattro anni studiati permangono: Lungodegenza Riabilitativa di Marzana, Geriatria, Medicina Generale e Lungodegenza San Bonifacio, con un incidenza quasi sovrapponibile nei quattro anni, seguite dai Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura e dall Ortopedia e Traumatologia. Qualche evento 93

96 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA però compare anche in altre Unità Operative di ricovero (Nefrologia e Dialisi, Cardiologia, Chirurgia Generale e Gastroenterologia). Il mesi maggiormente coinvolto nei quattro anni è dicembre, con differenze però da un anno all altro. Non emerge una fascia oraria maggiormente coinvolta; tuttavia i dati cumulativi indicherebbero come le cadute avengano soprattutto tra le 6,01 e le 12,00. Se invece si esamina la distribuzione oraria degli eventi, sia i dati riferiti ai quattro anni, sia i dati cumulativi indicano come orari maggiormente a rischio : 0,01-1,00, seguito da 9,01-10,00, 14,01-15,00 e 7,01-8,00. Le classi di età maggiormente coinvolte sono e 61 75, rispecchiando la distribuzione per classi di età dei pazienti ricoverati nei reparti maggiormente coinvolti. Tuttavia, si evince nel tempo un aumento del numero di casi nelle fasce più giovanili (46 60 e 31-45). A differenza di quanto indicato nella letteratura di specialità, il sesso maggiormente coinvolto è quello maschile, in tutti e quattro gli anni. La maggior parte degli eventi accade nelle stanze di degenza, alzandosi o girandosi nel letto, seguito dal recarsi in bagno, modalità identificate come più frequenti anche nella letteratura. Tuttavia, la quarta causa è rappresentata dallo scavalcamento delle spondine e questo fa riflettere in termini di prevenzione. Sia per quanto riguarda il luogo di accadimento sia per la modalità, spicca il numero di schede nelle quali queste informazioni sono mancanti. Gli esiti più frequenti sono rappresentati dalla contusione, seguita da nessun esito e da ecchimosi/escoriazione/ematoma ; si mantiene tuttavia negli anni una piccola percentuale di fratture e compaiono due decessi, uno nel 2009 e l altro nel La prognosi è generalmente favorevole (la maggior parte ha una prognosi di 0 giorni). Tuttavia, qualche raro caso presenta prognosi di 15, 20, 30 ed anche oltre 30 giorni. Si mantengono costanti invece negli anni gli eventi ripetuti, che accadono spesso a distanza di pochi giorni, nella stessa Unità Operativa, nello stesso ambiente e con le stesse modalità. La maggior parte riguardano 2 eventi per paziente (83 casi), ma compaiono anche 3 (20 casi), 4 (5 casi), 5 (2 casi), 6 (1 caso) e 7 (1 caso) per lo stesso paziente. Per rispondere alla problematica degli incidenti nei pazienti e in particolar modo alle cadute accidentali - è stato istituito nel mese di maggio 2009 un gruppo di lavoro con l obiettivo di stendere una procedura per la valutazione (e la rivalutazione) del rischio di caduta e la gestione dei pazienti a rischio. La procedura è stata presentata ai Coordinatori delle Professioni Sanitarie il 27 maggio 2010, è stata poi sperimentata nelle Unità Operative di Geriatria, I-II Psichiatria e Lungodegenza Marzana per un mese ed è diventata operativa dal 1 luglio Allegato n. 6 94

97 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA AGGRESSIONI OCCORSE A PERSONALE DIPENDENTE. ANNI 2008/2009/2010 Numero di eventi accaduti a personale dipendente Il numero totale di incidenti nei tre anni analizzati è di 35 eventi, di cui 1 aggressione segnalata nel 2008, 15 nel 2009 e 19 nel La distribuzione degli eventi per anno è illustrata nel grafico n. 22. Distribuzione degli eventi negli anni 2008, 2009, Grafico n. 22. Numero di eventi accaduti a personale dipendente. La distribuzione degli eventi per Unità Operativa di accadimento La maggior parte degli eventi sono accaduti nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (I e II), però con la comparsa nel 2010 di aggressioni anche nel IV SPDC e nel Pronto Soccorso, come si evince dal grafico n. 23. Distribuzione delle aggrassioni per Unità Operativa e anno I SPDC II SPDC IV SPDC Pronto Soccorso Grafico n. 23. Numero di eventi accaduti a personale dipendente per Unità Operativa e anno. La distribuzione degli eventi per mese di accadimento 95

98 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA La distribuzione cumulativa degli eventi esaminati indica un picco di eventi nel mese di gennaio (con 11 eventi), l assenza di eventi nei mesi di aprile, maggio e giugno ed un andamento costante nei restanti mesi (vedi grafico n. 24). Tuttavia, il numero ridotto di segnalazioni non può permettere di individuare trend. 12 Distribuzione degli eventi per mese di accadimento gennaio febbraio marzo luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre Grafico n. 24. Distribuzione degli eventi per mese di accadimento. Fascia oraria di accadimento E stata poi studiata la fascia oraria di accadimento per i dati cumulativi, considerando i seguenti intervalli: 0,01 6,00; 6,01 12,00; 12,01 18,00 e 18,01 24,00. Dal grafico n. 25 emerge la fascia oraria maggiormente coinvolta: 6,01 12,00 seguita dalle fasce orarie 12,01 18,00 e 18,01 24,00. Distribuzione degli eventi per fascia oraria ,01-12,00 12,01-18,00 18,01-24,00 0,01-6,00 Grafico n. 25. Distribuzione degli eventi per fascia oraria di accadimento. 96

99 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Distribuzione degli operatori coinvolti per sesso La distribuzione per sesso degli operatori coinvolti mostra una prevalenza degli eventi negli operatori femmine come si può vedere nel grafico n. 26. Distribuzaione degli operatori coinvolti per sesso Femmine Maschi Grafico n. 26. Distribuzione degli eventi per sesso. Età degli operatori coinvolti Le classi di età maggiormente coinvolte sono e (grafico n. 27). Questo rispecchia da una parte la distribuzione per classi di età degli operatori sanitari delle Unità Operative coinvolte; dall altra che negli episodi di agitazione dei pazienti intervengono di solito gli infermieri più esperti, che sono quelli presenti da più tempo nella struttura. Distribuzione degli eventi per classe di età Grafico n. 26. Distribuzione degli eventi per sesso. 97

100 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Luogo di accadimento Nella maggior parte delle segnalazioni non viene indicato il luogo di accadimento (21 casi); in sei casi l aggressione è avvenuta nel corridoio, in quattro casi nella stanza di degenza, in due casi nell ambulatorio infermieristico, in un caso nella cucina ed in un altro caso nella zona rossa del Pronto Soccorso. Tipologia di evento ed esiti Soltanto in 6 casi non si è avuto alcun danno; negli altri 29 l evento è stato con danno. L esito maggiormente segnalato è escoriazione seguito da contusione, dolore e ematoma (vedi grafico n. 27). In 5 casi non c è stato nessun esito, mentre in 3 casi l esito è sconosciuto. Esito dell'aggressione Contusione Dolore Ematoma Escoriazione Lussazione Sconosciuta Nessuno Grafico n. 27. Esiti dell incidente. Cause degli eventi segnalati Nella maggior parte dei casi le cause non vengono individuate; tuttavia, in alcune situazioni emergono come cause principali: Legati al paziente: Condizioni generali precarie/fragilità; Barriere linguistiche/culturali; Mancata adesione al trattamento. Legati al sistema: Ambiente inadeguato. Giorni di prognosi 98

101 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA La tipologia di incidente si riflette anche nella prognosi, che è di 0 giorni in 18 casi, di 2/3 giorni in 2 casi, di 4/5 giorni in tre casi e di 6 giorni in un caso; in 11 casi la prognosi è sconosciuta (vedi grafico n. 28). Tuttavia, in 9 casi, gli operatori sono stati inviati in Pronto Soccorso per visita medica ed ulteriori accertamenti. Giorni di prognosi giorni 2/3 giorni 4/5 giorni 6 giorni Sconosciuta Grafico n. 28. Giorni di prognosi. Conclusioni Il fenomeno dell aggressione all operatore sanitario è relativamente costante negli ultimi due anni studiati; la maggior parte dei casi riguardano i due SPDC di Borgo Trento, ma compaiono casi isolati anche nel IV Servizio Psichiatrico e nel Pronto Soccorso. La distribuzione degli eventi esaminati indica un picco di eventi nel mese di gennaio, l assenza di eventi nei mesi di aprile, maggio, giugno ed un andamento costante nei restanti mesi; tuttavia il numero ridotto di casi non permette in questo momento di individuare trend. Le classi di età maggiormente coinvolte sono e 31 45, rispecchiando da una parte la distribuzione per classi di età degli operatori sanitari delle Unità Operative coinvolte, dall altra che negli episodi di agitazione dei pazienti intervengono di solito gli infermieri più esperti, che sono quelli presenti da più tempo nella struttura. Predominano gli eventi negli operatori di sesso femminile e non si possono trarre conclusioni sul luogo e sulla modalità di accadimento, che viene spesso indicata come aggressione all operatore. Gli esiti sono generalmente modesti e questo si riflette anche nei giorni di prognosi; tuttavia, in 9 casi, gli operatori sono stati inviati in Pronto Soccorso per visita medica ed ulteriori accertamenti. 99