AZIENDA ULSS 20 DI VERONA

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1 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente

2 Pagina 2 di 14 Revisione 00 del 3/05/2011 Codice Documento: Redatta da: Dott.ssa Diana Pascu Dott.ssa Lorella Tessari Sig.ra Federica Ugola Autorizzata da: Dott.ssa Maria Giuseppina Bonavina Dott.ssa Chiara Bovo Direzione Medica Ospedaliera Direzione Medica Ospedaliera Direzione Medica Ospedaliera Direttore Generale Azienda ULSS 20 di Verona Direttore Sanitario Azienda ULSS 20 di Verona Condivisa con: Albanese Vito Aldegheri Patrizia Baretta Gianni Battisti Emanuela Bellini Stefania Beltrame Silvana Bianchi Ceriani Simone Biasiucci Rosalba Bonadonna Giovanni Bressan Fausto Caloi Alessandra Capirossi Giuseppina Cervi Vittoria Cruciani Mario Cugola Maria Angela Dal Seno Linda Dalle Pezze Paola Danese Maria Cristina Ferrarese Federica Gattoni Maria Beatrice Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Dipartimento Emergenza-Urgenza Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento di Prevenzione Dipartimento Materno-Infantile Distretti Socio-Sanitari Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Servizio di Prevenzione e Protezione dai Rischi Servizio Professioni Sanitarie Servizio di Prevenzione e Protezione dai Rischi Dipartimento delle Dipendenze Dipartimento di Salute Mentale Dipartimento Riabilitativo Servizio Qualità e Accreditamento Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento Medico-Internistico Neuropsichiatria Infantile

3 Pagina 3 di 14 Condivisa con (continua): Imperadore Giuseppe Joppi Roberta Locatelli Cesare Marchetto Nadia Mazzon Cristina Montresor Paolo Morini Cristina Olivato Rosanna Perlati Ivana Pomari Chiara Robol Elisa Salgarello Gianni Luca Salvagno Nadia Santacà Marco Santinato Stefano Sartori Mara Schonsberg Alberto Sette Piersandro Tositti Giulia Troiani Monica Venturelli Vania Verdari Paola Veronese Ezio Vitolo Antonio Wolff Sigfrido Dipartimento di Salute Mentale Dipartimento Farmaceutico Dipartimento Tecnico Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento di Salute Mentale Direzione Medica Ospedaliera Distretti Socio-Sanitari Dipartimento Farmaceutico Dipartimento Materno-Infantile Distretti Socio-Sanitari Dipartimento Riabilitativo Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Dipartimento Riabilitativo Dipartimento Riabilitativo Dipartimento Chirurgico Direzione Medica Ospedaliera Dipartimento Emergenza-Urgenza Dipartimento Emergenza-Urgenza Dipartimento Medico-Internistico Servizio Qualità e Accreditamento C.E.R.R.I.S. Dipartimento delle Dipendenze Dipartimento Chirurgico Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Lista di distribuzione Area dei Servizi Socio-Sanitari Dipartimento delle Dipendenze Dipartimento Farmaceutico Dipartimento di Prevenzione Dipartimento di Salute Mentale Dipartimenti Ospedalieri Dipartimento Tecnico Distretti Socio-Sanitari n. 1, 2, 3, 4 Neuropsichiatria Infantile Servizio Qualità e Accreditamento Servizio Professioni Sanitarie

4 Pagina 4 di 14 INDICE 1. PREMESSE 2. DEFINIZIONI 3. LE TAPPE DELL AUDIT DI EVENTO SIGNIFICATIVO 4. CONSAPEVOLEZZA E PRIORITIZZAZIONE DEGLI EVENTI 5. RACCOLTA DI INFORMAZIONI 6. INCONTRO DEL TEAM 7. ANALISI DELL EVENTO 8. CONDIVIDERE, IMPLEMENTARE E VALUTARE I CAMBIAMENTI 9. DOCUMENTARE 10. FEEDBACK, CONDIVISIONE E REVISIONE 11. INDICATORI Edizione e revisione 1 Edizione 0 Revisione 1 Revisione 2 Revisione 3 Revisione 4 Revisione 5 Revisione 6 Revisione 7 Revisione 8 Revisione 9 Revisione 10 Revisione Data Descrizione e/o modifica Stesura procedura Redazione Approvazione Verifica Area Qualità Diana Pascu, CEAS Lorella Tessari, Federica Ugola

5 Pagina 5 di PREMESSE Migliorare la sicurezza del paziente è un obiettivo chiave del governo clinico sia negli ospedali che nell assistenza territoriale, comprese le cure primarie. In questa ottica, il Centro Nazionale per la Sicurezza del Paziente ha indicato l audit di evento significativo come lo strumento che contribuisce a questo obiettivo, aiutando pazienti, famigliari ed operatori sanitari a migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e, quando necessario, imparare dagli eventi ed implementare opportune azioni correttive. Pensato come strumento per le cure primarie, può essere utilizzato anche negli altri setting di cura, attraverso meeting interdisciplinari strutturati, per l analisi di eventi ritenuti importanti per la qualitàe la sicurezza delle cure sanitarie. 2. DEFINIZIONI Un evento significativo viene definito come qualsiasi evento che viene considerato dal team come significativo per la cura del paziente o per lo svolgimento della pratica clinica. Da sottolineare che l evento significativo può essere sia positivo che negativo: qualsiasi evento che possa rappresentare un opportunità di apprendimento per il team. Esempi di eventi significativi: Diagnosi Eventi Screening Nuove diagnosi di tumore, cardiopatia ischemica, attacco ischemico (per prevenzione, cure acute e follow up) Meningite, varicella, parotite, rosolia, pertosse, gastro-enteriti batteriche (per la prevenzione) Crisi asmatiche, crisi epilettiche e tentato suicidio (per le cure precedenti) Fratture minori Gravidanze non pianificate (uso di contracettivi) Decessi inattesi Cure palliative e terminali Pap test positivi Mammografie positive

6 Pagina 6 di 14 Errori di prescrizione Comunicazione Indagini e risultati Farmaco errato Lettera di appuntamento spedita all indirizzo errato Risultato urgente non refertato Farmaco giusto ma nella dose errata Informazione errata data per telefono Risultato compilato nel modo errato Interazione tra farmaci Azioni non in linea con le Azioni non in linea con i informazioni importanti a risultati a disposizione disposizione Monitoraggio non adeguato del Interpretazione errata di una Richiesta di indagine non farmaco prescrizione scritta a mano inviata Appuntamenti e chirurgia Casi acuti, emergenza e danno Paziente e familiari Paziente extra non previsto Crisi di asma Paziente rinviato Linea per le urgenze occupata/non disponibile Sospetta meningite Richiesta di auto-dimissione Personale in formazione senza Danno non accidentale Abusi domestici tutoraggio Orario ridotto del MMG Decesso improvviso non atteso Arrabbiatura o sconvolgimento Gestione ordinaria Diagnosi e follow up Visite a domicilio e cure extraospedaliere Fallimento delle attrezzature INR poco controllato Paziente rinviato Visita richiesta non effettuata Mancato follow up Confusione sulle richieste di urgenza Prestazione non pagata Ritardo diagnostico Indirizzo errato Lamentele in merito agli aspetti alberghieri Trattamento errato Problemi che insorgono fuori dagli orari di funzionamento Esempi di eventi interessanti, complessi e di buona pratica

7 Pagina 7 di 14 Riflessione caso interessante Riflessione caso terminale Riflessione caso complesso Caso con molteplici indagini e referti che risulta ad essere un feocromocitoma Riflessione rianimazione cardio-polmonare riuscita in chirurgia Caso di rianimazione cardiopolmonare in un uomo di mezza età che era svenuto nella zona attesa della Chirurgia Caso con malattia tumore terminale del colon che mette in risalto le difficoltà della gestione del controllo della nausea e del dolore Riflessione diagnosi precoce e non attesa di tumore Donna di mezza età con anamnesi di dolori nella zona addominale inferiore. Un ecografia urgente diagnostica un tumore dell ovaio Caso inquadrato come tubercolosi, ma nel quale tutti i test sono negativi Riflessione congratulazioni Una lettera di ringraziamento a tutto il personale della Medicina da parte della famiglia di un paziente deceduto In conclusione, un audit di evento significativo è un processo all interno del quale episodi singoli (nei quali si è verificato un accadimento significativo, sia benefico sia dannoso) vengono analizzati in modo sistematico e dettagliato per stabilire cosa si può imparare in merito alla qualità complessiva delle cure ed indicare quali cambiamenti potrebbero portare a futuri miglioramenti (Pringle). L audit di evento significativo è un attività inter e multi-professionale, basata su incontri regolari per discutere gli eventi (sia positivi sia negativi), focalizzandosi sul sistema piuttosto che sull individuo e sviluppando una cultura della sicurezza. 3. LE TAPPE DELL AUDIT DI EVENTO SIGNIFICATIVO Il processo di audit di evento significativo prevede sette tappe distinte (vedi figura 1):

8 Pagina 8 di 14 Consapevolezza e prioritizzazione del evento significativo Raccolta di informazioni Incontro del team Analisi dell evento Concordare, implementare e valutare i cambiamenti Documentare Feed back, condivisione e revisione Fig. 1. Le tappe dell audit di evento significativo 4. CONSAPEVOLEZZA E PRIORITIZZAZIONE DEGLI EVENTI Lo staff dovrebbe identificare gli eventi significativi quando accadono, da analizzare attraverso audit di routine regolari. Non tutti gli eventi significativi devono essere sottoposti all audit. La scelta e la prioritizzazione può essere fatta precedentemente o al primo incontro; la prioritizzazione avviene in base alle conseguenze (attuali o potenziali) sulla qualità e la sicurezza delle cure. La decisione sulla necessità di sottoporre a audit un evento deve essere presa dopo il confronto con i colleghi. L evento viene scelto da una lista basata sulle segnalazioni del personale/pazienti; preferire casi dove sono coinvolti anche processi non clinici per far partecipare tutto il personale. E lo stesso team che decide chi deve fare parte del gruppo di audit (medici, professioni sanitarie, amministrativi, ecc.) a seconda dell estensione e della tipologia dell evento da analizzare.

9 Pagina 9 di RACCOLTA DI INFORMAZIONI La raccolta di informazioni può iniziare immediatamente dopo l evento, oppure durante l incontro. Soprattutto per eventi seri o complicati, se possibile, il gruppo dovrebbe almeno sapere esattamente cosa, come e perché è successo prima dell incontro, per poter dedicare il tempo dell incontro per individuare le cause degli eventi e le azioni correttive. Tutte le informazioni pertinenti sono utili per costruire la successione di eventi che hanno portato all evento significativo; per eventi complessi può essere necessario un approfondimento. Le possibili sorgenti di informazioni sono: documentazione clinica, referti di laboratorio, lettere di segnalazione, protocolli e procedure, altra documentazione rilevante, testimonianze dei pazienti, famigliari, operatori ed altri individui. 6. INCONTRO DEL TEAM L audit di evento significativo è un incontro di routine nel quale tutti i componenti rilevanti del team discutono, studiano ed analizzano l evento significativo. L incontro del team è il posto dove maggiormente avviene l apprendimento ed il cambiamento. Questi incontri dovrebbero essere regolari (mensili), indipendenti o a seguire altri incontri, della durata di almeno un ora. Alcuni eventi semplici nei quali le soluzioni sono ovvie possono essere affrontati senza troppi dettagli, altri necessiteranno di più tempo; gli eventi gravi devono essere trattati in modo diverso (discussi in incontri dedicati e subito dopo il loro accadimento). Per risparmiare tempo, si dovrebbe stabilire l ordine del giorno e farlo circolare almeno 48 ore prima dell incontro. Tutti devono parlare liberamente, senza sentirsi in pericolo di essere accusati o valutati negativamente, in un ambiente aperto, giusto, onesto e non minaccioso; questa è la chiave di riuscita dell audit di evento

10 Pagina 10 di 14 significativo. E utile avere un moderatore che conduca la discussione, megli se interno, anche se, in alcuni casi viene raccomandata la presenza di un esterno. Il ruolo del facilitatore può essere riassunto nei seguenti punti: spiega lo scopo e come si svolgerà la discussione; struttura la discussione: fa rispettare i tempi, richiede il contributo di tutti, chiarisce aspetti non completamente capiti e riassume frequentemente; fa rispettare le regole: l atmosfera, soprattutto quando si riscalda, mantiene la confidenzialità e viva la discussione; facilita l analisi e convince i partecipanti di iniziare a cambiare; rimane neutro ma non offre consigli da esperto né entra in conflitto con il gruppo Gli incontri devono essere verbalizzati, anche per poter aggiornare le persone assenti; si deve iniziare l incontro riassumendo il precedente (soprattutto l apprendimento ed il cambiamento). Il caso è presentato da una sola persona (quella che lo conosce meglio) e poi discusso insieme. 7. ANALISI DELL EVENTO Come per la root cause analysis l analisi delle cause profonde, l analisi dell evento significativo all interno dell audit cerca di rispondere alle successive domande: Cosa è successo? Perché è successo? aggiungendo però i due aspetti fondamentali propri dell audit: Cosa si può imparare? Cosa può essere migliorato? Cosa è successo? Significa stabilire cosa, come e dove è successo, in ordine cronologico. Avere sempre una descrizione più dettagliata possibile. Ottenere più informazioni possibili (scritte, tangibili, testimonianze, ecc).

11 Pagina 11 di 14 Determinare l impatto (clinico e/o emotivo, finanziario). Perché è successo? Significa analizzare i fattori favorenti principali (più in dettaglio possibile) che hanno determinato l evento significativo, identificando tutti i problemi nei processi clinici, ma anche amministrativi e sistemici. Queste possono includere eventi che avrebbero dovuto succedere ma non sono successi, o sono accaduti così come ci si aspettava, ma qualcosa di inaspettato è interferito con il normale svolgimento del processo. Per facilitare l analisi fare riferimento allo schema dei fattori favorenti di Vincent (tabella n. 1). Tipologia di fattori Contesto istituzionale Fattori organizzativi e gestionali Fattori lavorativo Fattori del team Fattori individuali dell ambiente Fattori legati ai compiti Fattori legati al paziente Fattori contribuenti Contesto legislativo ed economico; direzione del SSN; sistema assicurativo e la sua copertura per le Aziende Risorse finanziarie e limiti; struttura organizzativa; politiche, standard ed obiettivi; cultura della sicurezza e priorità in merito Livelli di dotazione organica e competenze; carichi di lavoro; disegno, disponibilità e manutenzione delle attrezzature; supporto amministrativo e gestionale Comunicazione verbale; comunicazione scritta; supervisione e richiesta di aiuto; struttura del team (consistenza, leadership, ecc.) Conoscenze e competenze; stato di salute fisica e psichica Disegno dei compiti e chiarezza all interno della struttura; disponibilità ed utilizzo protocolli; disponibilità ed accuratezza delle risposte agli esami Condizione (complessità e gravità); linguaggio e comunicazione; personalità e fattori sociali Tabella n. 1. Fattori favorenti degli eventi (Vincent, 2006) Considerare prima i fattori organizzativi e di sistema e poi quelli individuali, evitando sempre le discussioni sulle cause superficiali, per poi passare ai fattori latenti ed alle cause profonde; questo vale sia per eventi negativi che positivi. Cosa si può imparare? Una volta individuate le cause dell evento significativo, se ci sono lezioni da imparare, devono essere delineate. L apprendimento è inizialmente individuale e di team, poi organizzativo. Considerare ad esempio: problemi di conoscenze e addestramento, necessità di seguire procedure e protocolli, lavoro in gruppo, comunicazione efficace.

12 Pagina 12 di 14 Cosa si può migliorare? Questa è l ultima fase del processo di analisi, nella quale vengono delineate le azioni da intraprendere (quando rilevanti e fattibili). L azione non è sempre necessaria, ma si deve sempre prendere in considerazione e poi eventualmente escludere. Dopo aver individuato le azioni, preparare un piano di miglioramento. Possibili outcome dell audit di evento significativo Congratulazioni (cure esemplari, ma anche evento avverso che è stato gestito bene); Nessuna azione (l evento è parte della pratica giornaliera che è così poco probabile che si ripresenti, che non giustifica lo spreco di risorse per mettere in atto azioni preventive); Necessario l apprendimento diffuso; Necessario l apprendimento isolato/locale; É necessario un audit convenzionale (non si conosce quanto è frequente il problema); Cambiamenti immediati; Approfondimento; Condivisione delle lezioni. 8. CONDIVIDERE, IMPLEMENTARE E VALUTARE I CAMBIAMENTI Le azioni individuate devono essere implementate da tutto lo staff; il gruppo di analisi può coordinare l implementazione. Come per qualsiasi piano di miglioramento vanno delineate chi, come, cosa, dove e quando di ogni azione. Va monitorato l andamento delle azioni nel tempo. Il cambiamento fa vivere l audit. Bisognerebbe sempre chiedersi Qual è la probabilità che l evento si ripresenti?.

13 Pagina 13 di DOCUMENTARE Il report finale deve contenere gli stessi punti della fase di analisi dell audit (cos è successo, perché è successo, cosa si è appreso e cosa è stato cambiato); è una registrazione permanente dell evento e di quello che si è imparato e/o cambiato. Il report non deve contenere nominativi dei pazienti o degli operatori, ma piuttosto il paziente X, il dottor A o l infermiere B. Dovrebbe essere inviato a tutto il personale, ai pazienti e/o famigliari ed alla Direzione Aziendale. 10. FEEDBACK, CONDIVISIONE E REVISIONE L apprendimento, che è il presupposto dell audit di evento significativo, è inizialmente individuale e di gruppo. Presuppone, come già sottolineato, ambiente aperto, giusto, onesto e non minaccioso e una cultura della sicurezza che favorisca la segnalazione degli eventi/quasi eventi/condizioni a rischio. Inoltre, genera un apprendimento diffuso mediante la divulgazione dei report anonimi a tutto il personale, non solo quello delle aree interessate dall evento, ma a tutto il personale dell Azienda. Questo valorizza le persone/le professionalità, facilita le riflessioni sulla pratica clinica, non colpevolizza in quanto si concentra sui problemi di sistema e porta a miglioramenti rapidi, promuovendo una cultura aperta, della sicurezza e dall apprendimento dagli eventi.

14 Pagina 14 di INDICATORI Ambito da valutare Indicatori Chi valuta Tempistica Diffusione della N. eventi segnalati rispetto all anno RFSP Annuale procedura precedente Gruppo operativo Standard: Incremento aziendale per la sicurezza del paziente Analisi dei dati N. audit di evento significativo/n. RFSP Annualmente che emergono eventi segnalati sui quail si decide di Il Gruppo operativo fare l audit aziendale per la Standard: 100% sicurezza del paziente Valutazione dei N. e tipologia di azioni di miglioramento RFSP Annualmente miglioramenti portate a compimento/n. e tipologia di Gruppo operativo conseguenti azioni di miglioramento previste aziendale per la Standard: 100% sicurezza del paziente