AZIENDA ULSS 20 DI VERONA

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1 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente

2 Pag.1 di 18 Approvato il Approvato il Approvato il Nome Dott.ssa Maria Giuseppina Bonavina Nome Dott.ssa Chiara Bovo Nome Dott. Michele Tansella Funzione Direttore Generale Azienda ULSS 20 di Verona Funzione Direttore Sanitario Azienda ULSS 20 di Verona Funzione Direttore Dipartimento di Salute Mentale Firma Firma Firma Redazione Verifica Data Funzione Nome Data Funzione Nome Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente Diana Pascu Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente Direttore I Servizio Marco Stegagno Psichiatrico Direttore II Servizio Giuseppe Psichiatrico Direttore IV Servizio Psichiatrico Imperadore Filippo Maffei Archiviazione UOC Direzione Medica UOC Direzione Medica UOC Qualità e Accreditamento Ufficio Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente Ufficio Promozione Igiene, Qualità e Sicurezza Clinica

3 Pag.2 di 18 Condivisa con: Albanese Vito Aldegheri Patrizia Azzini Alessandro Battisti Emanuela Bellini Stefania Beltrame Silvana Bianchi Miriam Biasiucci Rosalba Caloi Alessandra Capirossi Giuseppina Castellani Valentina Cirillo Pascquale Cruciani Mario Cugola Maria Angela Dalle Pezze Paola Danese Maria Cristina Ferrarese Federica Giuliano Ketty Imperadore Giuseppe Joppi Roberta Lazzari Francesca Marchetto Nadia Mazzon Cristina Montresor Paolo Morini Cristina Olivato Rosanna Padovani Barbara Pomari Chiara Robol Elisa Salfa Corrado Salgarello Gianni Luca Salvagno Nadia Santacà Marco Santinato Stefano Sartori Mara Scattolo Novella Schonsberg Alberto Dipartimento Farmaceutico Dipartimento Emergenza-Urgenza Servizio Legale Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento di Prevenzione Neuropsichiatria Infantile Distretti Socio-Sanitari Servizio di Prevenzione e Protezione dai Rischi Servizio Professioni Sanitarie Dipartimento Interdirezionale per l Area Sanitaria Servizio di Prevenzione e Protezione dai Rischi Dipartimento delle Dipendenze Dipartimento di Salute Mentale Servizio Qualità e Accreditamento Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento Riabilitativo Dipartimento di Salute Mentale Dipartimento Farmaceutico Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento di Salute Mentale Direzione Medica Ospedaliera Area Sociale Dipartimento Farmaceutico Dipartimento delle Dipendenze Distretti Socio-Sanitari Dipartimento Riabilitativo Dipartimento Tecnico Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Dipartimento Riabilitativo Dipartimento Riabilitativo Dipartimento Chirurgico Direzione Medica Ospedaliera Dipartimento Interdirezionale per l Area Sanitaria Dipartimento Emergenza-Urgenza Pag. 2 di 15

4 Pag.3 di 18 Condivisa con: Sette Piersandro Troiani Monica Veronese Ezio Dipartimento Emergenza-Urgenza Servizio Qualità e Accreditamento Dipartimento Chirurgico Lista di distribuzione Area dei Servizi Socio-Sanitari Dipartimento di Salute Mentale Unità Operative Ospedale Girolamo Fracastoro Unità Operative Ospedale Integrativo di Rete di Marzana Unità Operative Ospedale Civile Maggiore Borgo Trento Direzione Medica Ospedaliera Servizio Professioni Sanitarie Servizio Qualità e Accreditamento Pag. 3 di 15

5 Pag.4 di 18 INDICE 1. INTRODUZIONE 2. SCOPO 3. CAMPO DI APPLICAZIONE 4. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 5. AZIONI Presa in carico del paziente Caratteristiche strutturali dell Ospedale e processi organizzativi 6. SEGNALAZIONE DELL EVENTO SENTINELLA E ATTIVAZIONE DELLA MATRICE DELLE RESPONSABILITA 9. INDICATORI Allegato 1. Guida per il colloquio con il paziente Allegato 2. Procedura di sicurezza da attivare in caso di paziente a rischio di suicidio/tentato suicidio Allegato 3. Intent Score Scale (ISS) Edizione e Data Descrizione e/o Redazione Approvazione Verifica Area revisione modifica Qualità 1 Edizione Stesura procedura Diana Pascu CEAS 0 Revisione 1 Revisione Integrazioni con le Diana Pascu Dott. Michele osservazioni dei Marco Stegagno Tansella Direttori SPDC del Giuseppe Dipartimento di Imperadore Salute Mentale Filippo Maffei 2 Revisione Integrazione con Diana Pascu Dott. Michele l Intent Score Scale Tansella (ISS) 3 Revisione Pag. 4 di 15

6 Pag.5 di INTRODUZIONE Il suicidio in Ospedale rappresenta un evento sentinella di particolare gravità la cui prevenzione si basa su una valutazione appropriata delle condizioni del paziente, l individuazione dei pazienti a rischio e la conseguente adozione di misure idonee alla prevenzione. Esistono una serie di fattori di rischio relativi al suicidio e la loro conoscenza consente la messa in atto di strategie efficaci per la riduzione di eventi suicidari agendo su: Strumenti di valutazione del paziente Profili assistenziali, per i pazienti che hanno una reazione suicidi aria o tentano il suicidio, che prevedono la continuità delle cure anche dopo la dimissione Processi organizzativi Formazione degli operatori Idoneità ambientale e strutturale. 2. SCOPO Gli scopi della presente procedura sono quelli di prevenire i suicidi/tentati suicidi di pazienti in tutte le strutture ospedaliere dell Azienda ULSS 20 di Verona. Le finalità che questa procedura si prefigge sono: Offrire uno strumento di lavoro per tutti gli operatori sanitari ospedalieri dell Azienda; Fornire indicazioni utili finalizzate alla prevenzione e/o riduzione dei suicidi/tentati suicidi di pazienti in ospedale. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE La Procedura Aziendale Prevenzione del Suicidio del paziente in Ospedale riguarda tutti i pazienti che si rivolgono alle strutture ospedaliere per diagnosi e cura, nelle UU.OO. dell Azienda ULSS 20 di Verona, appartenenti all Ospedale Girolamo Fracastoro di San Bonifacio, all Ospedale Integrativo di Rete di Marzana e all Ospedale Civile Maggiore Borgo Trento. Pag. 5 di 15

7 Pag.6 di 18 Il suicidio può avvenire in tutto l ambito ospedaliero, ma possono essere considerati a maggiore rischio le aree cliniche quali i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC), le Unità Operative di Medicina Generale, Ostetricia e Ginecologia ed il Dipartimento di Emergenza-Urgenza, nonché gli spazi comuni quali scale, terrazze e vani di servizio. 4. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI Ministero della Salute (2008) Raccomandazione n. 4. Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale. [Online] Disponibile al sito: Kutcher, S., Chehil, S. (2007) Suicide Risk Management. A Manual for Health Professionals. Malden, Massachusetts, USA, Blackwell Publishing Ltd. NSW Department of Health (2004) Framework for Suicide Risk Assessment and Management for NSW Health Staff. North Sydney, NSW Department of Health. Department of Health State Government Victoria (2010) Suicide risk assessment and management. Melbourne, Victoria, Mental Health, Drugs and Regions Division, Victorian Government. Pope, K., Vasquez, M. J. T. (2011) Recognizing, Assessing and Responding to Suicidal Risk. In Pope & Vasquez eds. Ethics in Psychotherapy and Counselling: A Practical Guide. Hoboken, New Jersey, John Wiley & Sons, Inc. pp Procedura Aziendale Eventi Sentinella, edizione 1 revisione 3, del 29 aprile AZIONI Le azioni da mettere in atto per la prevenzione del suicidio/tentato suicidio riguardano soprattutto la presa in carico del paziente, ma anche gli aspetti strutturali dell ospedale ed i processi organizzativi. Presa in carico del paziente Per una efficace ed appropriata prevenzione del suicidio/tentato suicidio vanno previste almeno le seguenti attività: Pag. 6 di 15

8 Pag.7 di Anamnesi L anamnesi completa, effettuata in un clima accogliente che favorisca la comunicazione tra operatore e paziente, è uno strumento essenziale per l identificazione dei fattori di rischio da monitorare. La valutazione del rischio di suicidio si avvale di: ricostruzione storica della vita del paziente (diagnosi cliniche e valutazione psicosociale), considerando in particolare pregressi atti autolesivi e familiarità per il suicidio, abusi sessuali, eventi stressanti anche recenti (ad esempio un lutto): è opportuno sottolineare che circa il 30-40% dei suicidi ha già tentato il suicidio; analisi delle caratteristiche anagrafiche e socio-culturali del paziente. Vanno considerati almeno: sesso (i maschi sono più a rischio), età (maggior rischio tra i 15 e i 24 anni e superiore ai 65 anni), isolamento sociale; accertamento delle condizioni cliniche, in particolare sindromi cerebrali organiche, patologia psichiatrica (episodio depressivo ed altri disturbi dell umore di tipo depressivo, sindrome depressiva ricorrente, sindrome affettiva bipolare, schizofrenia ed altri disturbi psicotici, gravi sindromi d ansia e somatoformi, disturbi di personalità borderline, antisociale e dipendente, disturbi della condotta in età evolutiva), abuso/dipendenza (da alcol, stupefacenti e/o psicofarmaci, da gioco), grave patologia organica e patologia terminale; esame obiettivo per cogliere i segni tipici dell alcolismo cronico nonché di un eventuale sindrome da astinenza; può essere utile anche l effettuazione, tra gli esami clinici, della alcolemia; rilevazione di altri segni, tra cui: difficoltà di ragionamento, commenti o battute sul suicidio, affermazioni concernenti l assenza di speranza, assenza di significato, inutilità, impotenza, disperazione, rabbia, bassa stima di sé, autodenigrazione, percezione che gli eventi siano catastrofici, ipergeneralizzazione, lettura degli eventi come fatti personali, agitazione, scarso controllo degli impulsi, ridotta capacità di giudizio, allucinazioni concernenti il suicidio, senso di colpa, mancanza di progetti per il futuro, eccessiva attenzione alla donazione degli organi, eccessivo interesse o disinteresse per la religione o recente cambio di atteggiamento nei confronti della stessa, accumulo di farmaci, pensiero fisso sulla necessità di fare testamento o di sistemare i propri affari. Una migliore valutazione del rischio e la conoscenza del problema consentono di mantenere un adeguato livello di vigilanza se il paziente è turbato o, paradossalmente, se i sintomi sembrano ridursi di intensità e/o durata. Pag. 7 di 15

9 Pag.8 di 18 Particolare attenzione va rivolta ai pazienti fragili sottoposti a repentini cambiamenti di vita e a coloro che: presentano una chiara patologia psichiatrica; manifestano una sindrome organica confusionale; giungono in ospedale e manifestano tale ideazione; hanno una reazione suicidiaria all interno dell ospedale; hanno subito o temono di subire una grave perdita (a seguito della comunicazione della diagnosi, di patologia oncologica, passaggio da terapia curativa a palliativa, decesso di neonato, depressione post parto, amputazione d arto ed altre prognosi infauste). Nell Allegato 1 viene presentata una possibile traccia per orientare l operatore nella conduzione del colloquio con il paziente, dopo aver raccolto l anamnesi, nei casi in cui sia emerso un sospetto da approfondire o possibili fattori di rischio, elaborata sulla base delle attuali linee guida psichiatriche internazionali, nonché delle indicazioni nazionali. 2. Percorso clinico-assistenziale Il rischio di suicido è massimo nei primi giorni del ricovero e nella prima settimana dopo la dimissione. La presa in carico del paziente, oltre ad un accurata valutazione, richiede: l integrazione delle diverse competenze (operatori sanitari e informal caregiver) presenti nell Unità Operativa, al fine di cogliere i segni premonitori dell atto suicidiario; la possibilità di avvalersi delle consulenze specialistiche psicologiche e psichiatriche; il coinvolgimento di altri specialisti e dei Medici di Medicina Generale sia per completare l anamnesi che per favorire la continuità terapeutica al momento della dimissione; il maggiore coinvolgimento possibile delle famiglie e degli amici sia nella fase di valutazione che nella gestione dei fattori di rischio; il coinvolgimento, sulla base di protocolli concordati, di volontari preparati all uopo; una comunicazione adeguata tra gli operatori e tra questi e i pazienti; Pag. 8 di 15

10 Pag.9 di 18 la prescrizione di terapie personalizzate per i soggetti ritenuti a rischio suicidiario. All atto della dimissione di pazienti che hanno tentato il suicidio è opportuno assicurare il proseguimento della presa in carico in modo attivo e continuativo da parte dei servizi psichiatrici territoriali. Caratteristiche strutturali dell ospedale e processi organizzativi Le caratteristiche dell ambiente e degli spazi ospedalieri ed i processi organizzativi possono contribuire ad evitare il verificarsi dell evento. 1. L Ospedale E opportuno, nel rispetto della dignità della persona, che il paziente a rischio di suicidio venga collocato in ambienti con le seguenti caratteristiche: dispositivi di sicurezza, quali serrature di sicurezza nei bagni, allarmi, ringhiere; infissi di sicurezza (soprattutto nei piani alti); strutture ed attrezzature che non suggeriscano usi impropri (ad esempio docce e cabine docce); misure che impediscano alla persona a rischio di accedere a mezzi per togliersi la vita (ad esempio oggetti taglienti, cinture, corde, farmaci). 2. I processi organizzativi E necessario: informare il personale sul rischio suicidiario; informare i famigliari sul rischio suicidarlo del loro congiunto; predisporre le specifiche procedure basate di sicurezza (vedi allegato 2); predisporre un accurato controllo durante i trasferimenti di pazienti a maggiore rischio di suicidio; posizionare il paziente in una stanza di degenza in cui è più facile il controllo da parte del personale di assistenza; Pag. 9 di 15

11 Pag.10 di 18 richiedere una consulenza psichiatrica; evitare di lasciare soli i pazienti a rischio ed eventualmente definire modalità per la vigilanza, sulla base della gravità del rischio. Particolare attenzione deve essere prestata nelle ore serali e notturne, nei giorni festivi e, comunque, in tutte le situazioni nelle quali il rapporto numerico tra personale e pazienti è ridotto. 6. SEGNALAZIONE DELL EVENTO SENTINELLA E ATTIVAZIONE DELLA Il suicidio del paziente in ospedale rappresenta un evento sentinella e pertanto, come tale, soggetto a segnalazione con modalità previste dalla Procedura Aziendale Eventi Sentinella. Si precisa che la procedura deve essere attivata se il decesso per suicidio di un paziente, avviene all interno della struttura sanitaria e se il paziente è presente nella struttura per ricevere prestazioni in regime di ricovero, per sottoporsi a visita specialistica o ad un controllo. Sono inclusi anche i casi di suicidio di pazienti che tentano di fuggire dalla struttura sanitaria e di pazienti in Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) che eludono il personale della struttura. 7. MATRICE DELLE RESPONSABILITA L adozione di questo protocollo, nelle varie fasi operative, deve avvenire in maniera sistematica da parte di tutto il personale coinvolto nel rispetto delle specifiche competenze. Figura professionale Attività Direzione Medica Predisposizione procedura R R Anamnesi mirata Direttori SPDC Medico U.O. Coordinatore professioni sanitarie U.O. Percorso clinico assistenziale R R C Segnalazione rischio suicidario R R C Segnalazione evento sentinella R R C Implementazione procedura R R C C R = responsabile C = collaboratore R Infermiere U.O. Pag. 10 di 15

12 Pag.11 di INDICATORI Ambito da valutare Indicatori Chi valuta Tempistica Applicazione del N. di valutazioni mirate nei pazienti a rischio Direzione Medica Annualmente protocollo Standard: 100% Ospedaliera Predisposizione della procedura di sicurezza Direzione Medica Annualmente per i pazienti ad alto rischio Ospedaliera Standard: 100% Numero di pazienti che sfuggono alla Direzione Medica Annualmente valutazione Ospedaliera Standard: 0% Pag. 11 di 15

13 Procedura Aziendale Prevenzione suicidio del paziente in Ospedale Codice DM ALLEGATO 1 GUIDA PER IL COLLOQUIO CON IL PAZIENTE La presente guida vuole costituire una traccia per gli operatori per la conduzione del colloquio, partendo dalla quale è necessario sviluppare, in relazione alla specifica situazione, una propria linea operativa. Essa può essere utilizzata quando vi è un sospetto da approfondire (dopo aver quindi raccolto attraverso l anamnesi le informazioni circa i rischi). E opportuno che il colloquio avvenga in un clima di rispetto e fiducia; è pertanto necessario scegliere una sede in cui non vi siano interruzioni, venga garantita la privacy e che consenta di porsi in costante atteggiamento empatico e di ascolto attivo nei confronti del paziente. E importante cercare di non perdere il contatto visivo con il paziente. Durante il colloquio porre attenzione alle interruzioni della comunicazione, alle affermazioni mirate a suscitare senso di colpa negli altri o a imporre comportamenti, rivolte a specifiche persone o agli altri in generale. Di seguito vengono elencate alcune domande che possono essere utilizzate per la conduzione del colloquio, da scegliere e adattare alla specifica situazione. E opportuno che il colloquio faccia riferimento a fatti e che alcune domande sullo stato d animo del paziente possano precederne altre finalizzate alla valutazione delle intenzioni suicidiarie. Esse sono utili per accertare l entità del rischio di suicidio, la presenza di importanti sensi di colpa o di un elevato livello di rabbia che possa indurre un comportamento suicidiario in grado di suscitare disagio e rimpianto nel colpevole, la presenza o meno di fattori protettivi ed il rischio effettivo di morte. Come si sente? Che progetti ha per quando esce dall Ospedale? Si è sentito giù recentemente? Si è mai sentito così in precedenza? Che cosa era successo? C è qualcosa che la preoccupa o la turba molto? In che modo le persone (eventualmente specificare) vicine le rendono la vita più difficile? Ha avuto l impressione di non farcela più? Ha l impressione che non ci sia una via di uscita? Sente di dovere espiare qualche colpa? Alcune persone nella sua situazione penserebbero che non vale la pena continuare a vivere, è successo anche a Lei? Ha mai pensato di farsi del male (o togliersi la vita)? Come? Con che frequenza le sovvengono tali pensieri? Per quanto tempo ci ha pensato negli ultimi giorni? Che cosa l ha trattenuta dal farlo? (Ciò consente di identificare i fattori protettivi) Ha mai chiesto aiuto? A chi si è rivolto? Qualcuno le è stato particolarmente vicino?

14 Procedura Aziendale Prevenzione suicidio del paziente in Ospedale Codice DM Ha mai pensato come ciò influenzerebbe la vita dei suoi cari? (Se ha famiglia) Ha mai tentato il suicidio prima? Quante volte? Quando l ultima volta? In che modo? (Chiedersi quale era il rischio effettivo di morte) Ha mai pensato a come farla finita? (Chiedersi se il piano è realistico ed è davvero potenzialmente letale) Ha progettato quando farlo? Ha il necessario per farlo? Ha pensato a chi lasciare le cose che le sono più care? Ha espresso le sue volontà a qualcuno di cui si fida o le ha lasciate scritte?

15 Procedura Aziendale Corretta identificazione del paziente Codice DM ALLEGATO 2 PROCEDURA DI SICUREZZA DA ATTIVARE IN CASO DI PAZIENTE A RISCHIO DI SUICIDIO/TENTATO SUICIDIO Controllare la sicurezza della camera di degenza del paziente a rischio ed allontanare qualunque oggetto che possa costituire pericolo; Spostare il paziente in una stanza in cui il controllo da parte del personale è maggiore; Sensibilizzare i familiari sulla necessità di controllare costantemente il paziente; Sensibilizzare i familiari sulla necessità di togliere al paziente oggetti potenzialmente lesivi di proprietà dello stesso (cinture, lacci, coltellini, oggetti in vetro, ecc); Allontanare dalla stanza di degenza tutti gli oggetti potenzialmente lesivi; Controllare che la serratura del bagno sia di sicurezza; Controllare ad intervalli regolari il paziente valutando attraverso il colloquio, il tono e l umore dello stesso: in caso di variazioni significative informare il medico; Non lasciare senza vigilanza, durante il giro di somministrazione della terapia o nelle sale di medicazione fiale, flussometri o altro materiale potenzialmente lesivo; Se necessario (tentato suicidio o rischio elevatissimo) prevedere la presenza di personale aggiuntivo per il controllo diretto del paziente; Se necessario (tentato suicidio o rischio elevatissimo) concordare con il Responsabile dell Unità Operativa di Psichiatria un eventuale trasferimento; Allertare il Centro di Salute Mentale di competenza al momento della dimissione di un paziente che ha tentato il suicidio o che presenta un rischio elevatissimo di autolesionismo.

16 Procedura Aziendale Corretta identificazione del paziente Codice DM ALLEGATO 3

17 Procedura Aziendale Corretta identificazione del paziente Codice DM

18 Procedura Aziendale Corretta identificazione del paziente Codice DM