AZIENDA ULSS 20 VERONA COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (CEAS)

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1 AZIENDA ULSS 20 VERONA COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (CEAS) 1

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3 Redatto da: Diana Pascu Lorella Tessari Federica Ugola Direzione Medica Ospedaliera Direzione Medica Ospedaliera Direzione Medica Ospedaliera Autorizzato da: Dott.ssa Maria Giuseppina Bonavina Dott.ssa Chiara Bovo Direttore Generale Azienda ULSS 20 di Verona Direttore Sanitario Azienda ULSS 20 di Verona Condiviso con: Albanese Vito Aldegheri Patrizia Azzini Alessandro Battisti Emanuela Bellini Stefania Beltrame Silvana Bianchi Miriam Biasiucci Rosalba Caloi Alessandra Capirossi Giuseppina Castellani Valentina Cirillo Pasquale Cruciani Mario Cugola Maria Angela Dalle Pezze Paola Danese Maria Cristina Ferrarese Federica Giuliano Ketty Imperadore Giuseppe Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Dipartimento di Emergenza Servizio Legale Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento di Prevenzione Dipartimento Neuropsichiatria Infantile Distretti Socio-Sanitari Servizio di Prevenzione e Protezione dai Rischi Servizio Professioni Sanitarie Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Servizio di Prevenzione e Protezione dai Rischi Dipartimento delle Dipendenze Dipartimento di Salute Mentale Servizio Qualità e Accreditamento Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento Riabilitativo Dipartimento di Salute Mentale 3

4 Condivisa con (continua): Joppi Roberta Lazzari Francesca Marchetto Nadia Mazzon Cristina Morini Cristina Montresor Paolo Olivato Rosanna Padovani Barbara Pomari Chiara Robol Elisa Salfa Corrado Salgarello Gianni Luca Salvagno Nadia Santacà Marco Santinato Stefano Sartori Mara Scattolo Novella Schönsberg Alberto Sette Piersandro Tositti Giulia Troiani Monica Veronese Ezio Dipartimento Farmaceutico Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento Medico-Internistico Dipartimento di Salute Mentale Dipartimento delle Unità Organizzative della Direzione dei Servizi Sociali Direzione Medica Ospedaliera Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Dipartimento delle Dipendenze Distretti Socio-Sanitari Dipartimento Riabilitativo Dipartimento Tecnico Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Dipartimento Riabilitativo Dipartimento Riabilitativo Dipartimento Chirurgico Direzione Medica Ospedaliera Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Dipartimento di Emergenza Dipartimento di Emergenza Dipartimento Medico-Internistico Servizio Qualità e Accreditamento Dipartimento Chirurgico 4

5 COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (CEAS) DELIBERA DEL DIRETTORE GENERALE N. 19 DEL E N. 176 DEL Santinato Stefano Dipartimento Chirurgico Veronese Ezio Cruciani Mario Dipartimento delle Dipendenze Padovani Barbara Aldegheri Patrizia Dipartimento di Emergenza Schönsberg Alberto Sette Piersandro Dipartimento Farmaceutico Joppi Roberta Battisti Emanuela Dipartimento Materno-Infantile Bellini Stefania Lazzari Francesca Danese Maria Cristina Ferrarese Federica Dipartimento Medico-Internistico Marchetto Nadia Tositti Giulia Dipartimento Neuropsichiatria Infantile Bianchi Miriam Dipartimento di Prevenzione Beltrame Silvana Giuliano Ketty Robol Elisa Dipartimento Riabilitativo Salvagno Nadia Santacà Marco Sartori Mara Cugola Maria Angela Dipartimento di Salute Mentale Imperadore Giuseppe Mazzon Cristina Albanese Vito Castellani Valentina Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Olivato Rosanna Salgarello Gianni Luca Scattolo Novella 5

6 COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (CEAS) (continua) DELIBERA DEL DIRETTORE GENERALE N. 19 DEL E N. 176 DEL Dipartimento Tecnico Salfa Corrado Dipartimento delle Unità Organizzative della Morini Cristina Direzione dei Servizi Sociali Montresor Paolo Pascu Diana Direzione Medica Ospedaliera Tessari Lorella Ugola Federica Biasiucci Rosalba Distretti Socio-Sanitari Pomari Chiara Servizio Legale Azzini Alessandro Dalle Pezze Paola Servizio Qualità e Accreditamento Troiani Monica Caloi Alessandra Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi Cirillo Pasquale Servizio Professioni Sanitarie Capirossi Giuseppina 6

7 INDICE 1. PREMESSE pag LE POLITICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE pag. 16 o Livello nazionale pag Azioni in atto pag Raccomandazioni per la sicurezza del paziente pag Monitoraggio degli eventi sentinella pag Documenti pag La formazione degli operatori sanitari pag Rilevazioni pag. 17 o Livello regionale pag. 17 o Accreditamento istituzionale pag. 18 o Il secondo ciclo di accreditamento all eccellenza: anni pag MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE DELL AZIENDA ULSS 20 DI VERONA pag. 24 o Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente pag. 24 o Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del paziente (CEAS) pag RESOCONTO DELLE ATTIVITA SVOLTE NELL ANNO 2012 pag. 28 o Strategie e obiettivi aziendali fissati per il 2012 pag. 28 o Attività del Comitato Aziendale per la Sicurezza del Paziente pag. 28 nell anno 2012 o Gruppi di lavoro su specifici progetti pag. 29 Gruppo CEAS informa pag. 29 Gruppo Prevenzione del suicidio pag. 29 Gruppo Global Trigger Tool e MRF2 pag. 30 Gruppo Cadute accidentali pag. 30 Gruppo Sito aziendale rischio clinico pag. 30 Gruppo Pratiche Obbligatorie per l Organizzazione pag. 30 Gruppo Incident reporting pag. 30 7

8 Gruppo Incident reporting indotto in Geriatria pag. 31 Gruppo HSOPSC pag. 31 Gruppo Non Technical Skill pag. 31 o Progetti specifici fissati per il 2012 pag Adeguamento ai requisiti dell Accreditation Canada pag. 31 A. Pratiche Obbligatorie per l Organizzazione pag. 31 Area della comunicazione pag. 31 Verifica della corretta identificazione del paziente pag. 31 Pratiche per la sicurezza in chirurgia pag. 32 La riconciliazione della terapia farmacologica pag. 34 Trasferimento delle informazioni relative al pag. 36 paziente ai passaggi di presa in carico Area dell uso dei farmaci pag. 37 Controllo degli elettroliti concentrati pag. 37 Area dell ambiente di lavoro pag. 38 Formazione sulla sicurezza del paziente pag. 38 Area del controllo delle infezioni pag. 40 Igiene delle mani pag. 40 Sicurezza delle iniezioni pag. 41 Antibioticoprofilassi perioperatoria pag. 43 B. Prevenzione e Controllo delle Infezioni pag. 44 Area investire sulla prevenzione e sul controllo delle pag. 44 infezioni L organizzazione monitora i trend infettivi pag. 44 L organizzazione stabilisce legami con altre organizzazioni e la comunità locale al fine di migliorare la prevenzione e il controllo delle infezioni pag. 47 L organizzazione elabora, attua e aggiorna pag. 50 politiche e procedure sulla prevenzione e il controllo delle infezioni Area tenere le persone al sicuro delle infezioni pag. 54 L'organizzazione educa e addestra il personale e i pag. 54 professionisti sanitari a prevenire e controllare le 8

9 infezioni L'organizzazione mette in atto una strategia per pag. 58 l'igiene delle mani di vasta portata L'organizzazione educa pazienti e familiari sul pag. 60 loro ruolo nell'ambito della prevenzione delle infezioni L'organizzazione previene la contaminazione di pag. 62 alimenti, biancheria, apparecchiature, dispositivi e materiali di consumo L'organizzazione individua, gestisce e controlla le pag. 63 infezioni in tempi rapidi Area fornire un ambiente sicuro e adeguato pag. 65 L'ambiente fisico è pulito e disinfettato pag. 65 L'organizzazione dispone di procedure specifiche pag. 68 per la manipolazione di materiali, apparecchiature e dispositivi contaminati L'organizzazione applica le raccomandazioni dei pag. 70 produttori e gli standard riconosciuti di pratica professionale al fine di pulire e riprocessare i presidi medici L'organizzazione applica i requisiti specifici per la pag. 75 riprocessazione degli endoscopi Area essere preparati per affrontare epidemie e pag. 79 pandemie L'organizzazione adotta un approccio coordinato pag. 79 per individuare e gestire le epidemie e rispondere alle pandemie 2. Prosecuzione delle attività avviate negli anni precedenti pag. 81 a. Applicazione degli strumenti per la sicurezza del paziente pag. 81 Incident reporting pag. 82 Global Trigger Tool pag. 83 Root Cause Analysis e audit di evento significativo pag. 85 FMEA/FMECA pag. 86 b. Diffusione della cultura della sicurezza pag. 86 9

10 c. Coinvolgimento degli utenti/pazienti nella sicurezza del paziente pag. 87 d. Diffusione di linee guida/protocolli/procedure e pag. 87 raccomandazioni per la sicurezza del paziente o Procedura aziendale Corretta identificazione del pag. 87 paziente o Procedura aziendale sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio (KCl) ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio pag. 87 o Procedura aziendale La ricognizione e la pag. 87 riconciliazione farmacologica o Procedura aziendale Strutturare il passaggio delle pag. 88 consegne: lo strumento SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) o Istruzione operativa per la sicurezza delle iniezioni pag. 88 o Recepimento di ulteriori raccomandazioni ministeriali pag. 88 e. Controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali pag. 89 Igiene delle mani delle operatori sanitari pag. 89 Procedure per la prevenzione e il controllo delle pag. 89 infezioni f. Formazione del personale sulla sicurezza del paziente pag. 89 g. Rivalutazione della cultura della sicurezza negli operatori sanitari pag OBIETTIVI PER IL 2013 pag. 96 o Strategie e obiettivi aziendali fissati per il 2013 pag. 96 o Progetti specifici fissati per il 2013 pag Adeguamento alle raccomandazioni Accreditation Canada pag Prosecuzione delle attività avviate negli anni precedenti pag. 99 a. Utilizzo di strumenti proattivi per la sicurezza del paziente pag. 99 b. Diffusione della cultura della sicurezza pag. 99 c. Diffusione di linee guida/protocolli/procedure e pag. 99 raccomandazioni per la sicurezza del paziente d. Realizzazione di audit integrati qualità/sicurezza del pag.100 paziente/sicurezza dell operatore/dolore 10

11 6. BIBLIOGRAFIA pag ALLEGATI pag.102 Allegato n. 1 Verbale primo incontro CEAS del 16 aprile 2012 Allegato n. 2 Incident reporting. Tipologie di segnalazioni anno 2012 Allegato n. 3 Incidenti occorsi a pazienti/utenti. Anni Allegato n. 4 Aggressioni occorse tra pazienti. Anni Allegato n. 5 Eventi/quasi eventi legati alla somministrazione del farmaco. Anni Allegato n. 6 Segnalazioni di non-conformità da parte dell Anatomia Patologica (Screening oncologici) pag.102 pag.106 pag.129 pag.147 pag.158 pag

12 1. PREMESSE Il bullone placcato d oro (adattato da Berwick 1998) Il missile Titano era alimentato da idrogeno ed ossigeno liquido. Il design dello stesso richiedeva una grande precisione nell uso del carburante - ogni goccia doveva essere consumata prima che il motore si spegnesse, svuotando completamente i serbatoi. Per assicurare che il liquido fosse completamente svuotato, quattro piccoli diaframmi erano stati posizionati in fondo ai serbatoi al fine di impedire al liquido di girare intorno all uscita del serbatoio. Sfortunatamente, i diaframmi posizionati erano un po troppo grandi, con la conseguente necessità di pianificare un riaggiustamento costoso, ma indispensabile. I serbatoi erano stati svuotati ed un operatore, indossando attrezzatura da sub, era stato imbrigliato e calato nel fondo dei serbatoi per sistemare i diaframmi. Quattro bulloni e frammenti di metallo dovevano essere rimossi e riposti in una sacca di tela; se il metallo fosse stato lasciato nel serbatoio, sarebbe stato risucchiato nella pompa ad alta pressione e il missile sarebbe esploso. Il problema sorse quando l ingegnere che fece la riparazione, Jerry Gonsalves, ritornò in superficie, svuotò la sacca, ma trovò solo tre bulloni. Ritornarono quindi dentro il serbatoio e cercarono attentamente il quarto bullone, ma non riuscirono a trovarlo e conclusero che ce ne dovevano essere solo tre. Quella notte Gonsalves non riuscì a dormire pensando al bullone mancante. Ritornò al serbatoio e controllò se ci fossero altri punti dove il bullone poteva essere nascosto. Individuò due zone e chiamò il Direttore della Sicurezza, Guy Cohen. La mattina successiva si riunirono di nuovo, svuotarono il serbatoio, il che comportò una spesa enorme, e chiamarono un altro ingegnere a controllare. Nel primo dei due punti nascosti che Gonsalves aveva identificato trovò il bullone. Guy Cohen a questo punto della storia mi fece una domanda. Immagina che si fosse trattato di un infermiera, mi disse, e che si stesse parlando di un grave errore di terapia. Che cosa sarebbe successo in uno dei tuoi ospedali?. Sapevo la risposta molto bene. L incidente sarebbe stato riportato, gli dissi. E l infermiera avrebbe probabilmente avuto qualche ammonimento. E se il paziente fosse morto, probabilmente sarebbe stata licenziata o peggio. Quindi voi non sarete mai in sicurezza mi rispose. Questo non è quello che abbiamo fatto noi. Noi abbiamo conservato il bullone, lo abbiamo ricoperto d oro e montato in una placca. Inoltre, l amministratore della NASA fu presente al lancio del missile, avvenuto due giorni dopo, e, davanti a tutti, consegnammo la placca a Gonsalves, dedicandogli il lancio (Vincent, 2006). Nasce con questa metafora, verso la fine del 2008, la nostra storia moderna della gestione del rischio clinico e della sicurezza del paziente. E questa metafora - che poi è diventata la mission del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente (o più semplicemente chiamato CEAS) - ha accompagnato tutto il nostro viaggio lungo gli anni, un po perché la mission della Stella Polare è arrivare a consegnare il bullone ricoperto d oro all operatore che ha commesso un errore. Ma per arrivare a questo, ci sono serviti anni di cambiamenti culturali - nel modo di vedere, di atteggiarsi, di pensare e di sentire la sicurezza del paziente 12

13 - e altri ne serviranno ancora. Il viaggio è a metà strada, probabilmente, ma il duro, lungo, complesso percorso verso la sicurezza del paziente è senza ritorno. Come afferma anche Vincent nella prefazione all edizione italiana del suo libro Patient Safety. La sicurezza del Paziente, all inizio tutti - quelli che si impegnano nel raggiungere la sicurezza delle cure - sperano di poter raggiungere quest obiettivo ambizioso in tempi rapidi. Poi, strada facendo, capiscono che, come qualsiasi altro cambiamento, anche questo richiede anni e sforzi. Il nostro viaggio è iniziato con la formazione, e, stranamente, è partito ancora prima della nascita del CEAS. Una collaborazione con il CEREF di Padova ha portato nel 2007 alla sperimentazione nel Dipartimento Internistico e nel Distretto Socio-Sanitario n. 4 del questionario AOS (Accertamento Opinioni Sicurezza) dal quale è emerso il bisogno di formazione sulla sicurezza del paziente negli operatori sanitari. Da qui ha avuto inizio una lunga storia nella formazione sulla sicurezza del paziente che continua tutt ora. Si chiama Imparare divertendosi. Questa lunga storia è fatta da tante tappe. Ripercorriamole insieme: Corso rischio clinico I livello, della durata di 8 ore, aperto a tutti gli operatori, sanitari e non. Tra Settembre 2008 e Dicembre 2010 sono state realizzate 17 edizioni che hanno visto la presenza e la formazione di 1310 operatori. Corso rischio clinico II livello, sempre della durata di 8 ore, aperto solo agli operatori sanitari. Sono state realizzate 19 edizioni tra Maggio 2009 e Dicembre 2010 con 523 operatori formati. Corso Azienda ULSS 20 si presenta, all interno del quale vengono dedicati 30 minuti al tema della gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente. Il corso, aperto a tutti i neo assunti, ha visto ad oggi realizzate 6 edizioni tra Maggio 2010 e Novembre 2012 con 149 operatori formati. Corso FAD integrato Sicurezza del paziente/sicurezza dell operatore nelle sale operatorie, della durata di 20 ore, aperto a tutti gli operatori sanitari afferenti alle sale operatorie. Tra Settembre 2010 e Luglio 2011 sono state realizzate tre edizioni che hanno portato a 137 operatori formati. Corso Rischio clinico I e II livello, della durata di 8 ore e aperto a tutti gli operatori sanitari. Sono state realizzate due edizioni tra Maggio e Ottobre 2012 con 58 operatori formati. Corso Formazione dei lavoratori in materia di salute e sicurezza sul lavoro ai sensi dell art. 37 del D. Lgs. 81/08, di 16 ore, di cui 2 ore sul rischio biologico, misure preventive e protettive; aperto a tutti gli operatori. Tra 13

14 Maggio e Settembre 2012 sono state realizzate quattro edizioni con 67 operatori formati. Corso Formazione dei lavoratori in materia di salute e sicurezza sul lavoro ai sensi dell art. 37 del D. Lgs. 81/08, di 8 ore e 30 minuti, di cui 2 ore sul rischio biologico, misure preventive e protettive, aperto a tutti gli operatori. Sono state realizzate sette edizioni tra Ottobre 2012 e Febbraio 2013 con 205 operatori formati. Le abilità non tecniche nella sicurezza in sala operatoria, corso di formazione sul campo, aperto a tutti gli operatori sanitari afferenti alle sale operatorie. E iniziato a Marzo e concluso a Dicembre 2012 con 107 operatori formati. E, quest anno, rieccoci a parlare della formazione in ambito di sicurezza del paziente. Da una parte, perché quello da noi iniziato è un percorso che deve continuare nel tempo, per portare al miglioramento della cultura della sicurezza. Dall altra, perché la visita di accreditamento all eccellenza, svoltasi nel mese di Ottobre 2012, ha ritenuto che non rispondessimo appieno alla Pratica Obbligatoria per l Organizzazione: Organizzazione efficace (7.6) L organizzazione eroga la formazione e addestra sulla sicurezza dei pazienti almeno una volta all anno sia il management sia il personale e sia professionisti a contratto. E, quindi, il nostro percorso deve essere continuo nel tempo. Per questo motivo, l obiettivo principale del Piano Annuale della Sicurezza del Paziente è la formazione, realizzata attraverso una serie di corsi, svolti con modalità diverse, che coinvolgano tutti gli operatori sanitari: Corso Formazione dei lavoratori esposti a rischi specifici art. 37 del D. Lgs. 81/08, di 8 ore e 15 minuti, di cui quattro ore sul rischio biologico, misure preventive e protettive, aperto a tutti gli operatori. Le abilità non tecniche nella sicurezza in sala operatoria: applicazione delle nuove checklist, corso di formazione sul campo - prosecuzione del corso del 2012, aperto sempre agli operatori sanitari afferenti alle sale operatorie. Formazione sulla sicurezza del paziente: corso base per il neo-assunto, della durata di 28 ore e 30 minuti, aperto a tutto il personale che non ha frequentato il Corso sul rischio clinico di I livello e come refresh training per tutti gli operatori sanitari e non, a contato con il paziente. Sicurezza del paziente ed il controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali: utilizzo dei dati per il miglioramento dei processi, corso di formazione sul campo, aperto a tutti gli operatori sanitari, da svolgersi Dipartimento per Dipartimento. 14

15 La sorveglianza delle infezioni correlate a pratiche assistenziali: le infezioni della ferita chirurgica, corso di formazione sul campo, aperto a tutti gli operatori sanitari delle Unità Operative chirurgiche. 15

16 2. LE POLITICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE LIVELLO NAZIONALE 1. Azioni in atto A livello nazionale, le azioni del Ministero della Salute seguono cinque filoni principali: la produzione di raccomandazioni per la sicurezza del paziente, il monitoraggio e l analisi degli eventi sentinella (effettuati sulla base dei dati del SIMES, il Servizio Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità, che raccoglie i flussi informativi provenienti dalle Regioni), la produzione di documenti, la formazione degli operatori sanitari e le rilevazioni riguardanti la sicurezza del paziente. 2. Raccomandazioni per la sicurezza del paziente Sulla base dell analisi degli eventi sentinella segnalati dalle Aziende Sanitarie, il Ministero della Salute - Dipartimento della programmazione e dell ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale, Direzione Generale della programmazione sanitaria - ha elaborato nel 2012 un altra raccomandazione per la prevenzione di eventi avversi che possano presentarsi in alcune condizioni cliniche ed assistenziali ad alto rischio di errore: Raccomandazione n. 14 per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici (20 novembre 2012). 3. Monitoraggio degli eventi sentinella Non sono stati pubblicati nuovi report sull andamento degli eventi sentinella nel Documenti Il 9 febbraio 2012, nell ottica del miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure, il Ministero della Salute pubblica il quaderno CPI: Sviluppo di un modello di Cartella Paziente Integrata. Il 15 giugno 2012, all interno del Programma Strategico Ricerca Finalizzata 2007 Costruire un sistema di competenze integrate per migliorare la sicurezza in chemioterapia, Progetto 4 The validation of SafetyWalk Round as a risk assessment tool in an Italian clincal setting: the hematoncologic area, il Ministero della Salute pubblica il SafetyWalk Round - Manuale, realizzato in collaborazione con la Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, la Regione Lombardia e l Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia. 16

17 Sempre nel 2012, il Ministero della Salute ha completato la serie di guide Uniti per la sicurezza con la Guida per i pazienti oncologici. 5. La formazione degli operatori sanitari E disponibile, da febbraio 2012, il Corso avanzato su RCA - metodi di analisi delle cause profonde, in modalità FAD, promosso dal Ministero della Salute e dall Assessorato alla Sanità della Regione Sicilia. Questo programma continua l esperienza di introduzione al tema della Root Cause Analysis, realizzato sempre in FAD dal Ministero della Salute in collaborazione con FNOMCeO e IPASVI. Il 24 febbraio 2012, il Ministero della Salute - Dipartimento della programmazione e dell ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria - presenta il Manuale di Formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori. Il Manuale è stato oggetto di specifico corso FAD, promosso dal Ministero della Salute, in collaborazione con FNOMCeO e IPASVI. Sempre nel 2012, fino all 8 settembre, è stato disponibile per gli operatori sanitari, il corso di formazione FAD Audit clinico, promosso sempre dal Ministero della Salute, in collaborazione con FNOMCeO e IPASVI. Il Manuale Audit clinico viene completato il 10 ottobre 2012 con la parte riferita all appropriatezza, oggetto di specifico corso di formazione FAD promosso dal Ministero della Salute, in collaborazione con FNOMCeO e IPASVI, disponibile dal 30 settembre 2012 al 30 settembre Rilevazioni Nel 2012, il Ministero della Salute non ha pubblicato nuovi report di rilevazioni riguardanti la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. LIVELLO REGIONALE A livello regionale, anche nel 2012 sono proseguiti i lavori di miglioramento del Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità che, oltre agli eventi sentinella, come da comma 3 dell art. 2 del decreto SIMES, contiene anche le informazioni relative alle denunce di sinistri, che devono essere trasmesse ogni anno entro il 31 gennaio al Ministero della Salute. A tale scopo, sono stati realizzati tre incontri con i Responsabili Aziendali per la Sicurezza del Paziente, il 14 marzo, il 27 giugno ed il 4 ottobre 2012 nei 17

18 quali sono stati presentati e discussi in plenaria i dati relativi alle segnalazioni delle Aziende pubbliche e private della Regione Veneto. Sono proseguiti, nei primi mesi del 2012, i lavori della Commissione ristretta regionale di predisposizione delle Linee Guida Regionali per la prevenzione delle cadute, attraverso più incontri svoltisi il 20 gennaio, il 9 febbraio, il 23 marzo ed il 12 aprile. La bozza delle Linee Guida è stata illustrata nell incontro del 14 marzo 2012, nel quale, oltre ai dati SIMES e dell incident reporting, sono state discusse ulteriori possibili aree di sviluppo, mentre il prodotto finale è stato presentato nell incontro del 27 giugno, occasione nella quale è stato discusso il piano delle attività 2012, presentato il piano formativo e la scheda informativa in ambito ortopedico. Infine, nell incontro del 4 ottobre, è stato presentato il piano delle attività, i vari gruppi di lavoro e discussa la partecipazione delle aziende all Osservatorio Buone Pratiche dell AgeNAS. L ultimo incontro, tenutosi il 21 dicembre, è stato interamente dedicato alla presentazione del Progetto Nazionale di Sorveglianza della mortalità materna, al quale ha aderito anche la Regione Veneto. ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE Dal 30 gennaio al 2 febbraio 2012 è stata effettuata la visita da parte dei valutatori regionali per la verifica dei requisiti di Accreditamento Istituzionale. Nel maggio del 2012 è stato inviato all Azienda il verbale di visita per l Accreditamento Istituzionale con un punteggio del 98/100. Oltre all ottemperanza alla norma, il percorso fin qui svolto ha permesso di potenziare, stabilizzare e migliorare le competenze nell ambito dei processi di qualità della rete dei referenti e sviluppare il sistema Qualità Aziendale nelle seguenti aree: Area 1- politiche ed obiettivi: i team hanno acquisito maggior consapevolezza della mission e della vision della loro struttura di appartenenza nel contesto della mission della vision aziendali. Area 2- valutazione del raggiungimento degli obiettivi: è stata sviluppata la capacità di valutare il raggiungimento degli obiettivi in relazione all utilizzo delle risorse disponibili, alla soddisfazione del personale e degli utenti e in relazione ai risultati di tipo clinico. Area 3- informazione, comunicazione e gestione della conoscenza: sono state formalizzate e maggiormente strutturate le comunicazioni interna ed esterna attraverso l utilizzo di specifici strumenti (verbali, report di sintesi). 18

19 Area 4- la gestione risorse umane: sono state consolidate le modalità di gestione delle Risorse Umane dall inserimento, affiancamento, addestramento del personale fino alla formazione continua e relativo aggiornamento. Area 5- il sistema informativo: sono state sviluppate ulteriormente le procedure di gestione dei dati e della documentazione aziendale. Sono state riviste inoltre le modalità di gestione della documentazione di ogni unità operativa (procedure, PDTA, linee guida, istruzioni operative, documenti di indirizzo clinico). Area 6- linee guida, procedure e regolamenti interni: sono state ulteriormente sviluppate le procedure aziendali riguardanti l organizzazione e la gestione dei servizi, le procedure per la valutazione e la gestione del rischio clinico e l integrazione ospedale-territorio. Sono state sviluppate inoltre procedure operative e Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali interni alle Unità Operative o trasversali. Area 7- gestione, valutazione e miglioramento della qualità: sono stati formalizzati diversi programmi di miglioramento continuo dell Azienda, è stato rafforzato il sistema qualità Aziendale. IL SECONDO CICLO DI ACCREDITAMENTO ALL ECCELLENZA: ANNI Con Delibera del Direttore Generale l Azienda ULSS20 ha aderito al programma di Accreditamento all Eccellenza di Accreditation Canada International per il triennio Il processo si è sviluppato applicando la metodologia Qmentum (Quality-momentum). Il progetto, con il coordinamento del Servizio Qualità e Accreditamento, ha esteso il programma, già avviato nell anno 2009 con l Area Distrettuale, anche a tutti i Servizi non precedentemente coinvolti, in una logica di continuità di metodo e di finalità per il miglioramento continuo ed in coerenza con quanto già attuato in ambito regionale. L accreditamento di eccellenza si basa su processi e standard concepiti e sviluppati da professionisti sanitari per i servizi sanitari secondo la letteratura scientifica internazionale. Il programma di accreditamento, rivolto a tutte le Strutture aziendali, coinvolge sia personale dipendente che personale convenzionato (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta). 19

20 Qmentum International ha tre livelli di accreditamento: Oro, Platino e Diamante. Questi livelli di accreditamento garantiscono la flessibilità per adattare il programma a differenti strutture, per realizzare capacità e fornire ai clienti internazionali un approccio personalizzato e progressivo (step-tostep) verso l accreditamento e il miglioramento qualitativo. Lo sviluppo del Progetto, secondo quanto previsto dal Manuale di Accreditation Canada, si è attuato in due fasi. La prima fase è stata avviata nel luglio del 2011 e si è conclusa nel dicembre dello stesso anno. Il progetto è stato presentato agli operatori e ai partner dell Azienda all interno di una fase di Formazione, che si è tenuta nel mese di luglio 2011 presso l ospedale G. Fracastoro di San Bonifacio, a cura di due tutor di Accreditation Canada. Nel corso della settimana formativa sono stati coinvolti circa 346 dipendenti, che, suddivisi in gruppi, hanno affrontato i seguenti temi: Nel periodo da agosto a ottobre 2011, sono stati costituiti i gruppi di autovalutazione sulle 24 aree di standard, applicabili all organizzazione dell Azienda. Nell autunno dello stesso anno il Servizio Qualità e Accreditamento ha organizzato una serie di incontri per un numero più esteso di operatori, che non erano stati coinvolti nella formazione di luglio; questi corsi erano finalizzati a far acquisire agli operatori conoscenze sui concetti fondamentali del programma di accreditamento. A conclusione di questa fase informativa e formativa nel periodo novembre dicembre 2011, per ogni una delle 24 aree, è stata effettuata, da parte degli operatori coinvolti, la fase di autovalutazione e ciascun operatore ha compilato un questionario anonimo on-line. L esito del questionario ha generato la road map, che ha indicato rispettivamente le aree con particolari criticità, le aree che presentavano margini di miglioramento e le aree che non necessitavano di miglioramenti. Nella seconda fase del programma, il Servizio Qualità e Accreditamento ha avviato azioni volte allo sviluppo del progetto per le Aree trasversali dell Azienda, che sono quelle aree e sistemi critici che hanno un forte impatto sulla qualità e la sicurezza dell assistenza; le stesse azioni sono state avviate anche per i servizi ospedalieri e territoriali che erogano prestazioni a favore degli assistiti. Da febbraio 2012 è stata avviata la lettura della road map da parte di ciascun gruppo. L analisi della road map e la rilettura dei singoli criteri, effettuata con incontri specifici organizzati con i Direttori e i Coordinatori delle UU.OO./Servizi, ha permesso di stabilire le priorità e di 20

21 implementare i piani d azione volti al miglioramento, per rispondere in maniera adeguata agli standard/requisiti proposti. Sia a livello trasversale che a livello dei singoli gruppi di lavoro, sono state strutturate e avviate specifiche attività al fine di rispondere anche a quanto richiesto dalle Pratiche Obbligatorie per l Organizzazione (POO), in particolare: Comunicazione: migliorare l efficacia e il coordinamento della comunicazione tra i professionisti sanitari e con i destinatari delle cure e dei servizi in un ottica di continuità dell assistenza. Uso dei Farmaci: assicurare l utilizzo sicuro dei farmaci ad alto rischio. Ambiente di Lavoro: creare un ambiente di lavoro e un ambiente fisico che supportano l erogazione sicura delle cure e dell assistenza. Prevenzione e Controllo delle infezioni: ridurre il rischio di infezioni associate all assistenza sanitaria e il loro impatto in un ottica di continuità delle cure e dell assistenza. La visita dei valutatori di Accreditation Canada, per verificare l aderenza da parte dell Azienda a quanto richiesto dagli standard, si è svolta dal 22 al 26 ottobre Nella conduzione della visita è stata utilizzata la modalità di valutazione dei processi prioritari e delle attività di tracer. Il tracer clinico o amministrativo rappresenta un metodo di indagine tracciante, che consiste nel seguire il percorso di un paziente o un processo amministrativo, nell ambito di un settore sanitario in un quadro di continuità assistenziale. Per entrambe le due fasi di sviluppo del progetto di accreditamento all eccellenza, il Servizio Qualità ha presentato un progetto di Formazione sul campo che ha previsto il riconoscimento di crediti ECM a tutto il personale che ha partecipato al progetto. Nell ambito del progetto di accreditamento all eccellenza, si possono considerare raggiunti i seguenti obiettivi: potenziamento della rete dei referenti e aggiornamento delle competenze (i referenti del sistema qualità ad oggi sono 120; il Servizio Qualità ha organizzato, oltre agli incontri di formazione, più di 180 incontri di tutoraggio da settembre 2011) coinvolgimento nel progetto di un numero elevato di personale oltre ai referenti. Questo ha permesso di diffondere ulteriormente la cultura e le strategie della Qualità. Nella fase di autovalutazione del secondo ciclo sono stati coinvolti circa

22 operatori sanitari e sono previsti circa 600 partecipanti per la fase di azione gli standard proposti da Accreditation Canada International hanno portato ad un forte potenziamento delle politiche sulla sicurezza del paziente; è stato approvato dalla Direzione, dal 2009, il piano annuale per la sicurezza del paziente che definisce strategie e ambiti di sviluppo di questa tematica; sono stati adottati diversi sistemi per garantire la sicurezza del paziente (ad esempio il braccialetto di identificazione in ospedale) sempre in ambito di sicurezza del paziente, gli standard proposti da Accreditation Canada International hanno richiamato l attenzione dei team assistenziali sulle tematiche del rischio clinico; si è consolidato, infatti, a livello aziendale l utilizzo dell incident reporting, con un aumento crescente delle segnalazioni negli ultimi anni; sono state sviluppate sia a livello aziendale che in specifiche aree assistenziali procedure per contenere i rischi (sistema di identificazione del paziente chirurgico, procedura per somministrazione sicura dei farmaci, procedura di prevenzione delle cadute, ecc.). Le attività avviate dal Servizio Qualità e Accreditamento per l attuazione del progetto Aziendale di Accreditamento all eccellenza si possono così sintetizzare. Prima fase: La formazione del luglio 2011 si è svolta nell arco di 5 giorni ed ha coinvolto 346 operatori; In totale in questa prima fase sono stati coinvolti: 40 Team Leader, 40 Aiuto Team Leader, 6 Tutor e 835 partecipanti, per un totale di 2376 crediti ECM riconosciuti Da settembre a dicembre 2011 il Servizio Qualità ha organizzato 44 incontri di preparazione all autovalutazione per un totale di 942 partecipanti Nella fase di autovalutazione sono stati coinvolti circa 1000 dipendenti; il 98% del personale coinvolto ha risposto a 1 o più questionari Seconda fase: Nella fase di analisi della road map e di sviluppo dei piani d azione sono stati coinvolti 800 operatori e sono stati organizzati 276 incontri di tutoraggio con le UU.OO/Servizi 22

23 In questa seconda fase sono stati coinvolti: 46 Team Leader, 6 Tutor e circa 630 operatori Gli incontri trasversali, rivolti a tutto il personale coinvolto per lo sviluppo dei piani d azione, delle Pratiche obbligatorie e in preparazione della visita, sono stati: - 3 incontri a luglio - totale partecipanti: incontri a settembre - totale partecipanti: incontro a ottobre - totale partecipanti: incontro di formazione sulle problematiche legate ai comportamenti aggressivi - totale partecipanti: incontro di formazione sulle problematiche di natura etica - totale partecipanti:235. Nel novembre 2012 Accreditation Canadian ha comunicato all Azienda i risultati della visita che ha visto il riconoscimento di Accreditamento livello Oro. Accredited - Agréé Nel report di visita sono state altresì, comunicati gli standard per i quali l Azienda dovrà dare evidenzadelle azioni intraprese per ottemperare a quanto previsto dagli standard. Per uno standard sono stati indicati 6 mesi di tempo per ottemperare a quanto previsto, per altri 4 standard sono stati assegnati 12 mesi di tempo. Nel corso di questi mesi si proseguirà nei lavori per dare evidenza a quanto richiesto. Nel corso del 2013 si implementeranno con tutte le UU.OO coinvolte le azioni per proseguire nel processo di miglioramento continuo implementato negli anni. 23

24 3. MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE DELL AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Con la Delibera del Direttore Generale n. 425 del 8 ottobre 2008, l Azienda ULSS 20 di Verona aveva recepito la DGRV n dell 11 luglio 2008, approvando il modello organizzativo per la gestione della sicurezza del paziente formato dal Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente, dal Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente, dal Collegio di Direzione e dal Nucleo Aziendale per la gestione dei sinistri. Con la Delibera della Giunta Regionale n del , viene rimodulata la strutturazione organizzativa di gestione della sicurezza del paziente, eliminando il Nucleo Aziendale per la gestione dei sinistri, che viene sostituito, come da DGRV. n. 573/2011 dall Ufficio Sinistri, Aziendale e Provinciale. La stessa DGRV. n. 2364/2011 ridetermina, a parziale rettifica della DGRV. n. 1831/2008 la composizione del modello organizzativo aziendale per la sicurezza del paziente con la presenza del Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente e del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente. RESPONSABILE AZIENDALE DELLE FUNZIONI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE Il Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente è incardinato nella Direzione Medica degli Ospedali dell Azienda ULSS 20, alla quale viene attribuito l esercizio della funzione per la sicurezza del paziente. Le sue funzioni sono: Elabora la proposta di Piano annuale per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente, da sottoporre al Collegio di Direzione Cura l analisi, il monitoraggio ed il coordinamento operativo dei flussi a supporto della sicurezza del paziente (schede di segnalazione di incidenti occorsi a pazienti ricoverati, schede di segnalazione di microrganismi sentinella provenienti dal Laboratorio Analisi e di consumo degli antibiotici provenienti dalla Farmacia, schede di rilevazione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali, schede di non conformità correlate all uso di apparecchiature medicali o relative ai servizi in outsourcing, ecc.). Ultimato il processo di formazione di tutto il personale sulla gestione del rischio clinico, attualmente in corso, implementerà e curerà il flusso relativo alle schede di incident reporting In base ai dati rilevati, provvede alla supervisione, all organizzazione ed alla formulazione di proposte di analisi e revisione dei processi assistenziali 24

25 Provvede al coordinamento dei referenti medici ed infermieristici per la sicurezza del paziente Convoca e presiede il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente Cura la comunicazione anche mediante diffusione di linee guida o altra documentazione utile per la sicurezza del paziente Verifica l attuazione delle misure preventive adottate Promuove e monitora l attivazione degli indirizzi/linee guida individuati dal Comitato Esecutivo e dal Collegio di Direzione Elabora proposte di piano per la formazione sulla sicurezza del paziente da concordare con il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente Attiva in particolari situazioni di urgenza e qualora ritenuto necessario specifici audit clinici Partecipa all attivazione di audit clinici promossi dalla Regione Collabora con i Comitati per il controllo delle infezioni da assistenza sanitaria e per il buon uso del sangue E componente del Nucleo Aziendale per la gestione dei sinistri La Delibera del Direttore Generale n. 425 del 8 ottobre 2008 individua come Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente la Dott.ssa Diana Pascu, dirigente medico della Direzione Medica Ospedaliera, che collabora a tale scopo con la Dott.ssa Lorella Tessari e con la Sig.ra Federica Ugola dell Ufficio Promozione Igiene, Qualità e Sicurezza Clinica della Direzione Medica Ospedaliera. COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE Il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente è un organo collegiale composto dai referenti medici, infermieristici e tecnico-sanitari dei Dipartimenti Ospedalieri, dei Distretti Socio-Sanitari, del Dipartimento di Prevenzione, Farmaceutico, Riabilitativo, di Salute Mentale, delle Dipendenze, dell Area dei Servizi Sociali, della Neuropsichiatria Infantile, dell Ufficio Qualità e Accreditamento, del Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi, della Direzione Medica Ospedaliera, del Servizio Professioni Sanitarie e del Servizio Tecnico. In base allo specifico contesto, possono essere coinvolte altre professionalità. Al Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente competono: La definizione delle misure preventive per la riduzione dei rischi, da sottoporre alla Direzione Generale per l adozione dei provvedimenti di competenza 25

26 La predisposizione del Piano per la formazione specifica da sottoporre al Collegio di Direzione L esame e la valutazione degli eventi avversi segnalati dal Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente La proposta al Collegio di Direzione delle linee guida aziendali per la sicurezza del paziente La definizione delle attività di audit, anche attraverso le metodologie Failure Modes and Effects Criticality Analysis (FMECA), Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA), Root Cause Analysis (RCA) e focus-group La supervisione del sistema informativo per la sicurezza del paziente La promozione della cultura della sicurezza in Azienda La composizione del Comitato, al 31 dicembre 2012, è la seguente: o o o o o o o o o o o o o o o o o Area Sociale: Cristina Morini Dipartimento Chirurgico: Santinato Stefano, Ezio Veronese Dipartimento delle Dipendenze: Mario Cruciani, Barbara Padovani Dipartimento delle Emergenze/Urgenze: Patrizia Aldegheri, Alberto Schönsberg, Piersandro Sette Dipartimento Farmaceutico: Vito Albanese, Roberta Joppi, Rosanna Olivato Dipartimento Interdirezionale di Area Sanitaria: Valentina Castellani, Gianni Luca Salgarello, Novella Scattolo Dipartimento Materno-Infantile: Emanuela Battisti, Stefania Bellini, Francesca Lazzari Dipartimento Medico-Internistico: Maria Cristina Danese, Federica Ferrarese, Nadia Marchetto Dipartimento di Prevenzione: Silvana Beltrame Dipartimento Riabilitativo: Ketty Giuliano, Elisa Robol, Nadia Salvagno, Marco Santacà, Mara Sartori Dipartimento di Salute Mentale: Maria Angela Cugola, Giuseppe Imperadore, Cristina Mazzon Dipartimento Tecnico: Corrado Salfa Direzione Medica Ospedaliera: Paolo Montresor, Diana Pascu, Lorella Tessari, Federica Ugola Distretti Socio-Sanitari: Rosalba Biasiucci, Chiara Pomari Neuropsichiatria Infantile: Miriam Bianchi Servizio Legale: Alessandro Azzini Servizio Qualità e Accreditamento: Paola Dalle Pezze, Monica Troiani 26

27 o o Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi: Alessandra Caloi, Pasquale Cirillo Servizio Professioni Sanitarie: Giuseppina Capirossi Dal 16 aprile 2012, fanno parte del CEAS anche due cittadini, il Sig. Giuseppe Stevanoni - Presidente Gruppo Animazione Lesionati Midollari e la Sig.ra Licia Bottegal - Utente che si era rivolto all URP per un evento senza danno, entrambi già coinvolti nella predisposizione del sito aziendale Rischio clinico. 27

28 4. RESOCONTO DELLE ATTIVITA SVOLTE NELL ANNO 2012 STRATEGIE E OBIETTIVI AZIENDALI FISSATI PER IL 2012 Con il motto La sicurezza del paziente come componente della qualità delle cure l Azienda ULSS 20 di Verona, attraverso il Piano annuale per la Sicurezza del Paziente 2012, aveva dichiarato il proprio impegno nell implementare politiche di sicurezza del paziente come requisito indispensabile della qualità delle cure erogate ai propri pazienti/utenti. I principi ispiratori delle politiche aziendali sono quelli che caratterizzano una buona cultura della sicurezza all interno delle organizzazioni sanitarie: 1. Impegno da parte del management aziendale nelle politiche in merito alla sicurezza del paziente e nella loro implementazione 2. Condivisione da parte dei professionisti delle stesse idee e delle stesse convinzioni in merito alla sicurezza del paziente 3. Impegno dei professionisti sanitari e dello staff nella sicurezza del paziente 4. Produzione, condivisione e diffusione di linee guida, protocolli, procedure, norme comportamentali circa la sicurezza del paziente 5. Riduzione degli errori medici e dei danni ai pazienti anche attraverso l apprendimento dagli errori e dagli eventi stessi all interno di una learning organization 6. Sostegno del clima relativo alla sicurezza e della dimensione comportamentale della cultura della sicurezza Il raggiungimento di questi obiettivi implica un approccio alla sicurezza che non può prescindere da una visione sistemica del rischio, della sua gestione e della promozione della sicurezza del paziente. ATTIVITA DEL COMITATO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL ANNO 2012 Il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente (CEAS) si è riunito una sola volta nel 2012 il 16 aprile, con il seguente ordine del giorno (Allegato 1): proposte e discussione di obiettivi per il Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente 2012, presentazione dei nuovi componenti del CEAS (professionisti dell Azienda ULSS 20: Avv. Alessandro Azzini, Dott.ssa Miriam Bianchi, Dott.ssa Valentina Castellani, Dott.ssa Ketty Giuliano, Dott.ssa Francesca Lazzari, Ing. Giacomo Pintani, Dott.ssa Elisa Robol, Dott.ssa Novella Scattolo e pazienti: Sig. Giuseppe Stevanoni e Sig.ra Licia Bottegal), presentazione del sito aziendale sul rischio clinico, presentazione del progetto Incident reporting indotto in Geriatria, presentazione del progetto Cartella 28

29 integrata della Riabilitazione di Marzana, aggiornamento sull Accreditamento Canadese, aggiornamento sulla valutazione della cultura della sicurezza con il questionario HSOPSC (Hospital Survey On Patient Safety Culture). In merito al sito sul rischio clinico, viene illustrata ai componenti CEAS la struttura, con una parte aperta al pubblico (contenente informazioni utili per i cittadini, compresa la scheda di segnalazione dedicata) ed una riservata per gli operatori (contenente tutti i documenti prodotti, compresa la scheda di segnalazione informatizzata). Il progetto Incident reporting indotto, svoltosi in Geriatria nel mese di aprile, ha presupposto la segnalazione intensiva nell arco di una settimana di tutti gli eventi/quasi eventi/condizioni pericolose riscontrate, l elaborazione delle informazioni ricavate, cui seguirà un incontro di restituzione e riflessione con l Unità Operativa. Il progetto Cartella integrata del paziente della Riabilitazione di Marzana viene illustrato dai referenti CEAS dell Unità Operativa come progetto pilota da importare anche in altre Unità Operative. Vengono informati i presenti che è in stampa il quarto numero del giornalino CEAS informa ; i cittadini presenti suggeriscono di diffondere i contenuti delle attività del CEAS anche attraverso i giornali dei vari comuni limitrofi all ospedale. I componenti CEAS vengono aggiornati sull Accreditamento Canadese: il mese della visita sarà sicuramente ottobre; mancano alcuni incontri per gli standard trasversali e le procedure per le Pratiche Obbligatorie per l Organizzazione. Infine, è stato distribuito e compilato nelle Unità Operative il questionario HSOPSC di valutazione della cultura della sicurezza, richiesto dall Accreditamento Canadese; i dati sono in fase di elaborazione e verranno restituiti quanto prima, sia a livello dell intera azienda, sia a livello della singola Unità Operativa. GRUPPI DI LAVORO SU SPECIFICI PROGETTI Gruppo CEAS informa per continuare la predisposizione del giornalino della sicurezza: Moretti Francesca (Università degli Studi di Verona) Mortaro Alberto (Università degli Studi di Verona) Pancheri Serena (Università degli Studi di Verona) Gruppo Prevenzione del suicidio per l integrazione della procedura aziendale: Imperadore Giuseppe (Dipartimento Salute Mentale) Mazzon Cristina (Dipartimento Salute Mentale) Pascu Diana (Direzione Medica Ospedaliera) 29

30 Pozzan Tecla (Dipartimento Salute Mentale) Gruppo Global Trigger Tool e MRF2 per la revisione delle cartelle cliniche e la ricerca di eventi avversi: Giuliano Ketty (Dipartimento Riabilitativo) Moretti Francesca (Università degli Studi di Verona) Moretto Olivia (Università degli Studi di Verona) Mortaro Alberto (Università degli Studi di Verona) Pancheri Serena (Università degli Studi di Verona) Pascu Diana (Direzione Medica Ospedaliera) Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera) Ugola Federica (Direzione Medica Ospedaliera) Gruppo Cadute accidentali per la stesura degli opuscoli informativi per i pazienti e per i famigliari: Moretti Francesca (Università degli Studi di Verona) Mortaro Alberto (Università degli Studi di Verona) Pancheri Serena (Università degli Studi di Verona) Gruppo Sito aziendale rischio clinico per la predisposizione dello stesso: Giuliano Ketty (Dipartimento Riabilitativo) Moretti Francesca (Università degli Studi di Verona) Mortaro Alberto (Università degli Studi di Verona) Oliani Andrea (Servizio Sistema Informativo e Informatico) Oliosi Enrico (Ditta responsabile della predisposizione informatica del sito) Pancheri Serena (Università degli Studi di Verona) Pascu Diana (Direzione Medica Ospedaliera) Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera) Ugola Federica (Direzione Medica Ospedaliera) Gruppo Pratiche Obbligatorie per l Organizzazione per la predisposizione delle procedure aziendali richieste dall accreditamento canadese: Moretti Francesca (Università degli Studi di Verona) Mortaro Alberto (Università degli Studi di Verona) Pancheri Serena (Università degli Studi di Verona) Pascu Diana (Direzione Medica Ospedaliera) Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera) Ugola Federica (Direzione Medica Ospedaliera) Gruppo Incident reporting per la registrazione, l analisi e restituzione dei dati alle Unità Operative: 30

31 Pascu Diana (Direzione Medica Ospedaliera) Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera) Ugola Federica (Direzione Medica Ospedaliera) Gruppo Incident reporting indotto in Geriatria per realizzazione del progetto: Bellamoli Claudio (Dipartimento Medico-Internistico) Ferrarese Federica (Dipartimento Medico-Internistico) Moretti Francesca (Università degli Studi di Verona) Mortaro Alberto (Università degli Studi di Verona) Pancheri Serena (Università degli Studi di Verona) Gruppo HSOPSC per la valutazione della cultura della sicurezza nelle UU.OO. così come richiesto dall Accreditamento Canadese: Alyn Palma (Università degli Studi di Verona) Pascu Diana (Direzione Medica Ospedaliera) Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera) Ugola Federica (Direzione Medica Ospedaliera) Gruppo Non tecnical skill per la predisposizione e realizzazione del progetto di formazione sul campo per l area operatoria: Cassan Fabio (Comandante Air Dolomiti - Lufthansa) Pascu Diana (Direzione Medica Ospedaliera) Santinato Stefano (Dipartimento Chirurgico) Sette Piersandro (Dipartimento Chirurgico) Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera) Gialuigi Zanovello (Comandante Air Dolomiti - Lufthansa) PROGETTI SPECIFICI FISSATI PER IL Adeguamento ai requisiti dell Accreditation Canada Come concordato nell ultimo incontro del CEAS del 2011, gli obiettivi che il Comitato si era posto per il 2012 riguardavano l adeguamento ai requisiti di Accreditation Canada. La scelta è stata motivata da due ordini di fattori: da una parte, la volontà di presentarsi al meglio alla visita di accreditamento all eccellenza, avvenuta nel mese di ottobre 2012 con la metodologia Qmentum; dall altra parte, perché convinti che lavorare per la qualità aiuta a migliorare la sicurezza del paziente, così come lavorare per la sicurezza del paziente migliori la qualità delle cure sanitarie. L adeguamento ha riguardato due aspetti: da una parte le Pratiche Obbligatorie per l Organizzazione, gli standard per la Prevenzione e 31

32 Controllo delle Infezioni e gli standard per l Organizzazione Efficace, per il Governo Sostenibile e per la Gestione del Farmaco, requisiti che riguardano l intera Azienda; dall altra, gli standard di sicurezza per i Servizi delle varie Aree (Ambulatoriale, Chirurgica, Critica, Cure Primarie, Diagnostica per Immagini, Dipartimento di Emergenza- Urgenza e Pronto Soccorso Ospedaliero, Disinfezione e Sterilizzazione, Laboratorio Biomedico, Medicina, Operatoria, Ostetrica e Perinatale, Risposta alle Emergenze, Standard Globali di Salute, Trasfusionale). Con la Direzione Aziendale e con il Servizio Qualità e Accreditamento è stato deciso di perseguire il livello oro, ma di cercare comunque di arrivare al livello platino o diamante, laddove possibile. A. Pratiche Obbligatorie per l Organizzazione Si definisce Pratica Obbligatoria per l Organizzazione (POO) una pratica essenziale che ogni organizzazione è tenuta a mettere in atto al fine di incrementare la sicurezza del paziente e di minimizzare il rischio. Le POO della sicurezza del paziente riguardano quattro aree: comunicazione, uso dei farmaci, ambiente di lavoro e prevenzione e controllo delle infezioni. Nell area della comunicazione, i due standard del livello oro riguardavano: Verifica della corretta identificazione del paziente: implementare un protocollo di verifica del paziente per tutte le prestazioni e per tutte le procedure da eseguire. Il presupposto dello standard è quello che la non corretta identificazione del paziente continua ad esitare in errori in tutti i processi assistenziali (dalla terapia farmacologica, alle trasfusioni, alla diagnosi, alla chirurgia). E possibile ridurre significativamente il rischio di errata identificazione del paziente mediante l adozione di processi di verifica la cui efficacia è dimostrata. Le prove di conformità sono le seguenti: L organizzazione ha adottato una metodologia documentata e standardizzata al suo interno per l identificazione del paziente (es. braccialetto identificativo, identificazione tramite fotografia). Il team utilizza almeno due modalità (es. nome e data di nascita) per identificare il paziente prima dell erogazione di ogni prestazione o procedura. Il numero di stanza del paziente non può essere utilizzato per l identificazione del paziente. 32

33 Considerazioni: L obiettivo per il 2012 è stato quello di introdurre il braccialetto di identificazione del paziente in tutte le UU.OO. ospedaliere e di predisporre la procedura aziendale Corretta identificazione del paziente. Pratiche per la sicurezza in chirurgia: elaborare un processo e un protocollo scritto per la prevenzione dell intervento chirurgico in paziente sbagliato, con procedura sbagliata, in parte del corpo sbagliata. La razionale dello standard è quella che quasi la metà di tutti gli eventi dannosi (errori di comunicazione, di terapia farmacologica e tecnici) che colpiscono i pazienti negli ospedali riguardano l assistenza e i servizi di area chirurgica. L evidenza suggerisce che almeno la metà di questi eventi è prevenibile osservando gli standard assistenziali e tramite l utilizzo di strumenti di sicurezza, come le checklist. La procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, livello, intervento o paziente errato) è considerata un errore medico che non dovrebbe mai verificarsi, non un rischio che il paziente dovrebbe accettare, in quanto conseguenza di una comunicazione scadente oppure di informazioni mancanti/inesatte. Le prove di conformità sono le seguenti: L organizzazione ha un protocollo documentato per la sicurezza in chirurgia che è conforme alla Checklist per la Sicurezza in Sala Operatoria dell OMS. Il protocollo richiede la verifica preoperatoria per la raccolta delle informazioni prima di iniziare la procedura chirurgica. Il protocollo richiede la marcatura preoperatoria del sito chirurgico esatto dove sarà eseguito l intervento tramite un contrassegno univoco. Il protocollo richiede il time-out immediatamente prima di iniziare la procedura chirurgica. Note: La verifica preoperatoria consiste in un processo attivo di raccolta delle informazioni al fine di assicurare il reperimento di informazioni mancanti o la risoluzione di eventuali discordanze prima di iniziare l intervento, allo scopo di garantire la disponibilità di tutta la documentazione, le informazioni, le apparecchiature e i dispositivi necessari prima dell inizio della procedura e la loro corretta identificazione, etichettatura ed effettiva corrispondenza con il paziente da operare. La verifica 33

34 perioperatoria serve anche a ricontrollare il tipo di procedura chirurgica al fine di garantirne la congruenza con le aspettative del paziente e con l intendimento dell equipe chirurgica in termini di procedura e sito programmati. La marcatura del corretto sito chirurgico prevede l identificazione della lateralità (destro/sinistro), delle strutture multiple (dita di mani e piedi) o dei livelli multipli (colonna vertebrale). Il contrassegno più utilizzato consiste nelle iniziali del chirurgo o in un sì. Benché ogni singola organizzazione possa scegliere il tipo di contrassegno da adottare, è importante che il segno prescelto sia univoco e standardizzato in tutta l organizzazione. La marcatura dei livelli della colonna vertebrale può risultare difficoltosa nella fase preoperatoria. La Joint Commission suggerisce un processo di marcatura in due fasi: innanzitutto, deve essere marcato nella fase preoperatoria il livello generale della procedura chirurgica da eseguire (cervicale, toracico o lombare) e, qualora la tecnica chirurgica preveda un approccio anteriore o posteriore, oppure da destra o da sinistra, allora il contrassegno deve anche indicare il tipo di approccio. Successivamente, nella fase intraoperatoria, gli interspazi esatti su cui si opera devono essere marcati con precisione utilizzando la tecnica standard di marcatura radiografica intraoperatoria. Il time-out è l ultimo controllo di sicurezza, da eseguire in un momento in cui si sospendono tutte le attività cliniche, allo scopo di consentire all equipe chirurgica, infermieristica e anestesiologica di verificare autonomamente, ciascuno per la sua parte, l atto medico di imminente esecuzione. Il time-out deve verificare, come minimo, l identificazione esatta del paziente tramite nome e identificativo, la procedura esatta, il sito corretto, il corretto posizionamento del paziente e tutte le apparecchiature, i dispositivi e gli impianti eventualmente necessari per l esecuzione dell intervento chirurgico. Considerazioni: Con la check list dell Organizzazione Mondiale della Sanità e della Procedura per la corretta applicazione della checklist di Sala Operatoria che risponde a tutte le prove di conformità e con la sua introduzione in utilizzo dal 2011 si è risposto allo standard. Sempre nell area della comunicazione, lo standard del livello platino riguarda: La riconciliazione della terapia farmacologica: effettuare la riconciliazione della terapia farmacologica alla presa in carico 34

35 del paziente in regime di ricovero (anche in pronto soccorso e nei reparti di degenza), con il coinvolgimento del paziente. La razionale dello standard è quella che gli errori di terapia farmacologica sono tra le cause principali di danno e di morte nelle organizzazioni sanitarie. Essi avvengono con maggiore frequenza nelle fasi di prescrizione e di somministrazione; quasi la metà (50%) è dovuta a una comunicazione carente, soprattutto nei passaggi di presa in carico. La riconciliazione della terapia farmacologica è un processo studiato per prevenire tali errori tramite la stesura di un elenco accurato di tutti i farmaci assunti sino a quel momento dal paziente, da confrontarsi con le nuove prescrizioni di terapia farmacologica (formulate dal medico al momento del ricovero, del trasferimento o della dimissione). Le prove di conformità sono le seguenti: L organizzazione ha un protocollo documentato per effettuare la riconciliazione dei farmaci assunti dal paziente al momento del ricovero (tramite il pronto soccorso o in reparto di degenza); Il protocollo prevede un unico elenco completo e documentato della terapia farmacologica più accurata e più aggiornata che è stata assunta dal paziente prima del ricovero (l anamnesi farmacologica migliore possibile); Il protocollo prevede un riesame di questo elenco di farmaci assunti prima del ricovero rispetto ai nuovi farmaci prescritti dall organizzazione; Il protocollo richiede la documentazione dell avvenuto confronto tra i due elenchi; dell individuazione e risoluzione di eventuali discrepanze o incongruenze; e delle opportune modifiche apportate alle nuove prescrizioni di terapia laddove necessario; Il protocollo esplicita che la riconciliazione della terapia farmacologica è una responsabilità condivisa tra il paziente e l operatore sanitario; Il protocollo sulla riconciliazione della terapia farmacologica deve essere in vigore e utilizzato in almeno un unità operativa, un reparto, un servizio o un presidio; L organizzazione ha un piano documentato per l implementazione del protocollo sulla riconciliazione della terapia farmacologica in tutta l organizzazione. 35

36 Note: La riconciliazione della terapia farmacologica deve prendere in considerazione i farmaci prescrivibili, i farmaci da banco, le vitamine, gli integratori alimentari, le eventuali interazioni farmaco-alimenti, i fitoterapici e le sostanze ricreative. Essa deve includere (laddove appropriato) lo scopo/l indicazione, la dose, la frequenza (posologia), la via di somministrazione e l assunzione dell ultima dose. Considerazioni: Anche se la riconciliazione dei farmaci veniva fatta di prassi in tutte le Unità Operative ospedaliere, come obiettivo per il 2012 si è posti l obiettivo di redigere la procedura aziendale La ricognizione e riconciliazione farmacologica con la relativa scheda. Sempre nell area della comunicazione, lo standard del livello diamante riguarda: Trasferimento delle informazioni relative al paziente ai passaggi di presa in carico: il team trasmette efficacemente le informazioni tra gli operatori ai passaggi di presa in carico. La razionale dello standard è quella che i passaggi di presa in carico sono molto frequenti in sanità. Nel corso dell assistenza, un paziente può ricevere trattamenti da numerosi professionisti sanitari, in più aree cliniche, in più ambiti assistenziali. Il trasferimento delle informazioni durante questi passaggi di presa in carico riveste un importanza critica per la sicurezza del paziente, al punto che i difetti di comunicazione sono la principale causa profonda degli eventi sentinella. La tipologia di informazioni tipicamente trasferite comprende: le condizioni attuali; le variazioni recenti; il trattamento in corso; le possibili variazioni o complicanze che potrebbero intervenire. Le prove di conformità sono le seguenti: L organizzazione ha un protocollo documentato e standardizzato al suo interno per il trasferimento delle informazioni relative al paziente (es. utilizzo della tecnica di rilettura ad alta voce, SBAR o fascicolo sanitario elettronico) durante i passaggi di presa in carico. Il team utilizza dei meccanismi (es. schede di trasferimento, checklist) per la trasmissione tempestiva delle informazioni sul paziente ai passaggi di presa in carico, il cui risultato è il trasferimento corretto delle informazioni. Note: Le informazioni importanti da trasmettere durante un periodo di cura del paziente dovrebbero comprendere: le condizioni del paziente, la terapia farmacologica, i piani di 36

37 trattamento, le direttive anticipate e i cambiamenti significativi nelle condizioni del paziente. Le informazioni importanti da trasmettere alla dimissione dovrebbero includere le diagnosi alla dimissione, i piani di trattamento, la terapia farmacologica e i risultati degli esami. Molte organizzazioni stanno adottando la tecnica SBAR (acronimo di Situation, Background, Assessment, Recommendation/Request) come metodo standardizzato per la trasmissione delle informazioni relative al paziente. La SBAR è una tecnica di comunicazione strutturata, studiata per trasmettere una quantità notevole di informazioni in modo breve e conciso. Per Situazione si intende una descrizione sintetica del problema attuale; il Contesto (Background) richiede informazioni concise e pertinenti relative alla situazione in atto; la Valutazione (Assessment) prevede l analisi e il vaglio delle opzioni disponibili; il tutto si conclude con una Raccomandazione o una Richiesta dell azione da mettere in atto. Considerazioni: Anche se molte Unità Operative disponevano di modalità consolidate per la trasmissione delle informazioni relative ai pazienti nei passaggi di presa in carico, a volte utilizzando la tecnica SBAR, al 2011 non esisteva una vera e propria procedura in tal senso. L obiettivo per il 2012 è stato quindi quello di redigere ed introdurre in utilizzo la procedura aziendale Strutturare il passaggio delle consegne: lo strumento SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) per il trasferimento delle informazioni relative al paziente durante i passaggi di presa in carico, con la relativa scheda/checklist laddove non presente. Nell area dell uso dei farmaci, lo standard del livello oro riguarda: 1 Controllo degli elettroliti concentrati: rimuovere gli elettroliti concentrati dalle unità operative. Benché tutti i farmaci abbiano un determinato profilo di rischio, le soluzioni di elettroliti concentrati per uso endovenoso sono particolarmente pericolose. Nel corso degli anni si sono drammaticamente ripetuti i casi di morte e di grave danno/disabilità correlati alla somministrazione inappropriata di soluzioni di elettroliti concentrati, soprattutto di soluzioni concentrate di cloruro di potassio (KCl). Si tratta di farmaci con un elevato potenziale letale soprattutto perché gli effetti di una preparazione o di una somministrazione inappropriata sono solitamente irreversibili. La rimozione delle soluzioni di elettroliti concentrati dai reparti di degenza ha portato a una 37

38 sensibile riduzione dei casi di decesso e di disabilità correlati a questi farmaci. La prova di conformità è la seguente: Le soluzioni concentrate di cloruro di potassio (KCl) non sono conservate nelle unità operative, tenendo presente che anche le soluzioni concentrate di fosfato di potassio e le soluzioni ipertoniche (>0,9%) di cloruro di sodio possono avere effetti letali. Considerazioni: L attività di rimozione delle soluzioni concentrate di elettroliti era stata iniziata negli anni precedenti; tuttavia si è deciso di adeguare tutte le Unità Operative aziendali e di procedere alla stesura della procedura aziendale Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio (KCl) ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio. Nell area dell ambiente di lavoro, lo standard di livello oro riguarda: Formazione sulla sicurezza del paziente: tenere corsi di formazione e aggiornamento sulla sicurezza del paziente almeno una volta all anno per dirigenti, operatori, professionisti sanitari e volontari. La formazione e la consapevolezza del personale sono ormai riconosciute come un passo fondamentale per affrontare il tema della sicurezza nelle organizzazioni sanitarie. Ai fini di una sua contestualizzazione e pertinenza, la formazione sulla sicurezza del paziente deve necessariamente uscire dall aula per andare direttamente sul campo e deve servirsi di una metodica di apprendimento basata sulle competenze piuttosto che di un approccio meramente didattico. Le competenze in materia di sicurezza del paziente individuano le conoscenze e le capacità necessarie per garantire la sicurezza del paziente. Stati Uniti, Australia e Canada hanno sviluppato dei quadri di riferimento nazionali atti a definire le competenze essenziali per la formazione e l aggiornamento dei professionisti sanitari in materia di sicurezza del paziente. Queste competenze sono illustrate nella seguente tabella comparativa: 38

39 Competenze essenziali in materia di Sicurezza del Paziente Stati Uniti (2003) Australia (2005) Canada (2008) Applicare Apprendimento Contribuire a una metodologie per il continuo cultura della miglioramento della sicurezza del qualità paziente Lavorare in equipe Lavorare in equipe Lavorare in equipe per la sicurezza del interdisciplinari in condizioni di paziente sicurezza Ottimizzare i fattori umani e ambientali Assistenza sanitaria centrata sul paziente Pratiche basate sulle evidenze Utilizzare sistemi informatici Comunicare efficacemente Individuare, prevenire e gestire gli eventi avversi e i near miss (eventi evitati) Usare le evidenze e le informazioni Approccio etico Comunicare efficacemente per la sicurezza del paziente Riconoscere, gestire e segnalare gli eventi avversi Gestire il rischio Le prove di conformità sono le seguenti: L organizzazione tiene corsi annuali di formazione e aggiornamento sulla sicurezza del paziente. Formazione e aggiornamento sono personalizzati per rispondere alle esigenze del personale e alle aree di interesse dell organizzazione. Il programma dei corsi affronta, come minimo, le seguenti quattro aree di competenza sulla sicurezza del paziente: a. Applicazione di conoscenze, capacità e valori essenziali per la sicurezza del paziente al lavoro quotidiano b. Lavoro di squadra per l erogazione di assistenza sanitaria c. Efficacia della comunicazione d. Rilevazione, gestione, segnalazione e divulgazione di eventi avversi Il programma dei corsi di formazione e aggiornamento è rivisto al fine di soddisfare i bisogni attuali e futuri. Considerazioni: A partire dal 2008, ogni anno l Azienda ha organizzato dei corsi di formazione e aggiornamento sulla sicurezza del paziente: il Corso Rischio Clinico di I e II livello, il Corso FAD integrato sicurezza del paziente/sicurezza dell operatore per le aree operatorie. Nel 2012 sono stati inseriti 39

40 nel Piano Annuale per la Formazione, il Corso Rischio Clinico di I e II livello ed un Corso di Formazione sul Campo per le aree operatorie sulle non tecnica skill. I Corsi rispondono ai bisogni formativi espressi dal personale. All interno dei quattro corsi sopra elencati sono affrontate tutte le tematiche richieste; mentre il Corso Rischio Clinico di I livello è stato aperto a tutti gli operatori (sanitari e non), gli altri corsi hanno visto come destinatari solo gli operatori sanitari. Tuttavia, non si è riusciti a rispondere allo standard che richiedeva la formazione su base annua di tutti gli operatori. Nell area del controllo delle infezioni, lo standard di livello oro riguarda: Igiene delle mani: garantire al personale facilità di accesso e risorse per poter osservare le linee guida raccomandate sull igiene delle mani. Le infezioni associate all assistenza sanitaria sono un fenomeno mondiale. Nonostante l esistenza di prove sostanziali che confermano come l antisepsi delle mani riduca l incidenza delle infezioni associate all assistenza sanitaria, la bassissima aderenza all igiene delle mani è un dato di fatto universale e assolutamente inaccettabile in ambito sanitario. La disponibilità di soluzioni idroalcoliche è un fattore critico al fine di promuovere le pratiche efficaci di igiene delle mani, soprattutto negli ambienti privi di accesso ad acqua corrente. Le linee guida dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomandano il lavaggio delle mani con una soluzione idroalcolica per l antisepsi delle mani di routine quando le mani non sono visibilmente sporche. Il lavaggio delle mani con acqua e sapone è invece più efficace quando le mani sono visibilmente sporche. Di conseguenza, le soluzioni idroalcoliche non sostituiscono la necessità di lavabi posizionati in punti di facile accesso all interno delle unità operative. Le prove di conformità sono le seguenti: L organizzazione fornisce la formazione sulle tecniche corrette di igiene delle mani Promemoria sull igiene delle mani sono esposti nei luoghi di lavoro al fine di promuovere l adesione alle linee guida Gli operatori sanitari hanno accesso immediato alla soluzione idroalcolica nei luoghi deputati alla cura del paziente 40

41 E garantito l accesso all erogazione continua di acqua sicura presso tutti i lavandini e alle dotazioni necessarie per il lavaggio delle mani (es. detergente, asciugamani di carta) Note: Quando si parla di luogo deputato alla cura del paziente, significa che il prodotto deve poter essere usato al momento opportuno, senza dover lasciare l area di svolgimento dell attività. Deve essere posizionato il più vicino possibile (compatibilmente con le risorse a disposizione) al luogo in cui avviene il contatto con il paziente. Considerazioni: Con il Corso di formazione FAD integrato sicurezza del paziente/sicurezza dell operatore per le aree operatorie, il corso Formazione dei lavoratori in materia di salute e sicurezza sul lavoro ai sensi dell art. 37 del D. Lgs. 81/08 ed il Corso di formazione sulla prevenzione delle infezioni programmato per il 2012, nonché con la Campagna OMS Cure pulite sono cure più sicure si ritiene di aver risposto alla prima prova di conformità; le altre prove di conformità sono ormai un dato di fatto nell Azienda. Nell area del controllo delle infezioni, gli standard di livello platino riguardano: Sicurezza delle iniezioni: elaborare protocolli e pratiche per la sicurezza delle iniezioni allo scopo di prevenire danni al paziente, agli operatori sanitari e alla comunità. Le iniezioni rappresentano la procedura sanitaria più frequente a livello mondiale, nella stragrande maggioranza dei casi (>90%) somministrate a scopo terapeutico. Oltre a non essere sempre necessarie, molte iniezioni non sono neanche sicure. Ogni anno, il riutilizzo dei dispositivi per iniezione può provocare milioni di infezioni in tutto il mondo: soprattutto da epatite B (20 milioni), epatite C (2 milioni) e virus dell immunodeficienza umana ( ). Nel 2000, il riutilizzo dei dispositivi per iniezione senza sterilizzazione è risultato responsabile di una quota significativa di nuove infezioni: 30% per l epatite B; 41% per l epatite C; e 5% per il virus dell immunodeficienza umana. Il costo indiretto delle iniezioni non sicure è enorme. Ogni anno le iniezioni non sicure causano un numero stimato di 1,3 milioni di decessi prematuri, la perdita di 26 milioni di anni di vita, oltre a costi diretti per 535 milioni di dollari USA. Oltre a provocare un danno al paziente, le pratiche di iniezioni non sicure mettono a rischio gli operatori sanitari e l intera comunità. Le pratiche di smaltimento non sicure possono causare ferite da puntura accidentale oppure 41

42 alimentare la rivendita dei dispositivi usati sul mercato nero. L OMS raccomanda una strategia in tre parti allo scopo di implementare le pratiche per la sicurezza delle iniezioni: modificare i comportamenti dei pazienti e degli operatori sanitari; assicurare la disponibilità di dispositivi per iniezioni sicure; e gestire i rifiuti secondo criteri di sicurezza e appropriatezza. L eliminazione delle iniezioni non necessarie è la priorità principale per la prevenzione delle infezioni associate alle iniezioni. Nei casi in cui l iniezione è clinicamente indicata, le migliori pratiche per il controllo delle infezioni nelle iniezioni intradermiche, sottocutanee e intramuscolari raccomandano l utilizzo di un nuovo dispositivo per iniezione monouso per ciascuna iniezione e per la ricostituzione di ciascuna unità di farmaco. Le prove di conformità sono le seguenti: L organizzazione valuta periodicamente le opinioni locali sui farmaci non iniettabili e, laddove necessario, affronta i pregiudizi sull efficacia dei farmaci non iniettabili fornendo: o Formazione agli operatori sanitari sull efficacia dei farmaci non iniettabili o Informazioni a pazienti e familiari sulle alternative ai farmaci iniettabili L organizzazione ha un protocollo documentato dove si stabilisce che il farmaco viene somministrato in iniezione soltanto quando medicalmente necessario e quando non è disponibile una formulazione orale equivalente L organizzazione ha un protocollo documentato che decreta l utilizzo dei dispositivi monouso per le iniezioni profilattiche e terapeutiche (compresa la somministrazione per iniezione o tramite accesso endovenoso) L organizzazione ha un protocollo documentato per la gestione dello smaltimento dei dispositivi per iniezione I dispositivi sterili monouso (per iniezione e ricostituzione) e i contenitori di sicurezza (per lo smaltimento) sono disponibili in quantità sufficienti per il numero di iniezioni somministrate Note: Le siringhe con il dispositivo di prevenzione del riutilizzo (autobloccanti) garantiscono il massimo livello di sicurezza: il loro utilizzo per le iniezioni terapeutiche andrebbe preso in considerazione laddove le pratiche di iniezioni non sicure sono particolarmente frequenti. 42

43 Considerazioni: Anche se l utilizzo dei dispositivi iniettabili monouso era ormai consolidato all interno della nostra Azienda, l Azienda aveva aderito alle gare regionali per l acquisto di dispositivi medici con sistemi di sicurezza ed esisteva una procedura per lo smaltimento in sicurezza dei dispositivi; non esisteva invece una procedura che descriva la modalità di scelta della via di somministrazione della terapia, anche se questo viene normalmente fatto all interno delle Unità Operative. L obiettivo per il 2012 è stato quindi quello della stesura e dell applicazione dell Istruzione Operativa per la sicurezza delle iniezioni. Antibioticoprofilassi perioperatoria: Somministrare l antibioticoprofilassi per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico. Si stima che in tutto il mondo vengano eseguiti 234 milioni di interventi di chirurgia maggiore ogni anno, l equivalente di un intervento ogni 25 persone viventi. Tuttavia, le complicanze postoperatorie colpiscono fino al 25% dei pazienti ricoverati e il tasso grezzo documentato di mortalità a seguito di chirurgia maggiore oscilla tra lo 0,5 e il 5%. Eppure, almeno il 50% delle complicanze chirurgiche è prevenibile. L infezione della ferita chirurgica continua ad essere una delle cause più frequenti di gravi complicanze chirurgiche, eppure l evidenza indica che le misure attestate e comprovate sono applicate in modo disomogeneo e incongruente. La puntualità della somministrazione della profilassi antibiotica è largamente riconosciuta quale misura efficace per la riduzione delle infezioni postoperatorie. Tuttavia, gli antibiotici sono spesso somministrati troppo presto, troppo tardi oppure con modalità assolutamente estemporanee. L utilizzo prolungato di antibiotici o l utilizzo inappropriato di antibiotici a largo spettro possono creare un ulteriore rischio a danno del paziente, a causa dello sviluppo di ceppi antibiotico-resistenti. Le prove di conformità sono le seguenti: L organizzazione ha un protocollo documentato (es. procedura del time-out, prescrizioni standard) per la somministrazione di agenti antimicrobici a scopo di profilassi nei 60 minuti precedenti l incisione della cute. Vancomicina e fluoroquinolone possono essere somministrati fino a due ore prima dell incisione della cute. 43

44 L organizzazione ha un protocollo documentato (es. prescrizione standard) per la sospensione della somministrazione di agenti antimicrobici a scopo di profilassi 24 ore dopo la procedura chirurgica. Vancomicina e fluoroquinolone possono essere sospesi 48 ore dopo la procedura chirurgica. Considerazioni: l Azienda ULSS 20 di Verona ha un protocollo di antibioticoprofilassi in ospedale dal 2010; nel 2012 tale protocollo è stato esteso anche agli studi odontoiatrici del territorio per la prevenzione dell endocardite batterica. L obiettivo per il 2012 è stato quello di vigilare sul rispetto delle tempistiche di somministrazione e, soprattutto, di sospensione della profilassi antibiotica. 5. Prevenzione e Controllo delle Infezioni La prevenzione e il controllo delle infezioni sono rilevanti per tutte le organizzazioni sanitarie. La prevenzione delle infezioni riguarda solitamente l igiene delle mani, la pulizia, la disinfezione, la sterilizzazione e la sorveglianza. Il controllo delle infezioni si occupa di indagare e gestire la diffusione di infezioni accertate o sospette (ad es. con un indagine epidemiologica). Questi standard possono risultare particolarmente di valore per gli operatori e i professionisti sanitari che spesso hanno la responsabilità primaria della prevenzione e del controllo delle infezioni. Gli standard sulla prevenzione e il controllo delle infezioni si compongono delle seguenti sottosezioni: investire sulla prevenzione e il controllo delle infezioni, tenere le persone al sicuro dalle infezioni, fornire un ambiente sicuro e adeguato ed essere preparati ad affrontare epidemie e pandemie. Nell area investire sulla prevenzione e sul controllo delle infezioni, gli standard sono i seguenti: L organizzazione monitora i trend infettivi L organizzazione destina risorse al fine di rilevare le infezioni: livello oro Le risorse possono essere umane, finanziarie o informative. L organizzazione individua le risorse di cui necessita per rilevare le infezioni e si adopera al fine di ottenerle nella misura richiesta. L organizzazione si affida alla competenza professionale di professionisti sanitari, epidemiologi, 44

45 professionisti della prevenzione e controllo delle infezioni e al laboratorio di microbiologia al fine di individuare e studiare i tassi di infezione correlata all assistenza sanitaria e di rilevare gli eventi epidemici. I laboratori di microbiologia svolgono un ruolo sempre maggiore nei programmi di sorveglianza per il controllo e la prevenzione delle infezioni attraverso, ad esempio, l individuazione di infezioni nuove o rare, la rilevazione di organismi antibiotico-resistenti come lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente o i ceppi di Enterococcus resistente alla vancomicina e attraverso l individuazione di cluster o trend infettivi. Considerazioni: L Azienda ha un Comitato Aziendale per il Controllo e la Sorveglianza delle Infezioni correlate all Assistenza Sanitaria che vede rappresentate figure professionali di tutte le realtà aziendali, ospedaliere e territoriali. L obiettivo del Comitato è quello di delineare gli obiettivi e le politiche aziendali per la prevenzione ed il controllo delle infezioni. Inoltre, nel 2011 sono stati istituiti due Gruppi Operativi per il Controllo e la Sorveglianza delle Infezioni correlate all Assistenza Sanitaria, uno ospedaliero ed uno territoriale, come organismi operativi del Comitato Aziendale. A livello ospedaliero, esiste un infermiera addetta al controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali, che, in collaborazione con la sezione di microbiologia del Laboratorio Analisi, ha istituito il sistema di sorveglianza delle infezioni da germi multiresistenti. L organizzazione utilizza definizioni standardizzate e tecniche statistiche riconosciute al fine di condividere e confrontare le informazioni riguardanti le infezioni: livello platino Sono disponibili definizioni standard per molte infezioni. Ad esempio, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) negli Stati Uniti hanno pubblicato un documento con le definizioni standardizzate. Al fine di promuovere il confronto, le unità di rilevazione sono chiaramente specificate. Le tecniche possono comprendere metodi statistici, nonché l'impiego di principi epidemiologici finalizzati all'individuazione delle popolazioni a rischio, all'identificazione delle infezioni e all'analisi dei trend e dei fattori di rischio. 45

46 Considerazioni: Tutte le definizioni delle infezioni correlate a pratiche assistenziali utilizzate all interno dell Azienda, quindi anche all interno delle specifiche procedure e protocolli, sono derivate dalle definizioni del CDC di Atlanta. Inoltre, per tutti gli studi epidemiologici ai quali l Azienda aderisce vengono utilizzate definizioni di infezione, individuazione di popolazioni a rischio e tecniche statistiche validate a livello nazionale ed internazionale. Infezione associata all assistenza sanitaria (nosocomiale): livello diamante Le infezioni associate all'assistenza sanitaria costituiscono un rischio significativo per gli individui che ricevono le cure e un onere sostanziale a carico delle risorse delle organizzazioni e dei sistemi sanitari. Il monitoraggio degli indicatori di performance riferiti al controllo delle infezioni aumenta la consapevolezza del personale e le evidenze indicano che ciò determina un cambiamento nei comportamenti finalizzato a ridurre il rischio percepito. La prova di conformità è la seguente: L'organizzazione rileva gli indicatori per la sicurezza del paziente di Accreditation Canada relativi alle infezioni associate all'assistenza sanitaria (nosocomiali). Considerazioni: L Azienda ULSS 20 di Verona aveva iniziato nel 2009 ad applicare per la rilevazione degli eventi avversi, sulla documentazione sanitaria, il metodo Global Trigger Tool dell Institute for Healthcare Improvement di Boston che permette quindi anche l individuazione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali. Esiste inoltre un sistema di rilevazione attiva dei germi multiresistenti da parte del Laboratorio. L organizzazione condivide i trend infettivi ed i rilievi significativi con altre strutture, i servizi di salute pubblica e la comunità locale: livello diamante In base ai risultati dell'attività di rilevazione dei tassi di infezione, l'organizzazione determina quali informazioni condividere e in che formato. Ad esempio, determinate patologie o infezioni devono essere notificate ai servizi di salute pubblica. Considerazioni: All interno dell Azienda è attivo un sistema di notifica delle malattie infettive verso la Direzione Medica Ospedaliera e da qui verso il Dipartimento di Prevenzione - Servizio Igiene e Sanità Pubblica (per 46

47 l Ospedale) e verso il Dipartimento di Prevenzione - Servizio Igiene e Sanità Pubblica (per il Territorio). Il Servizio di Igiene e Sanità Pubblica, a sua volta, inoltra le segnalazioni verso la Regione o il Ministero della Salute, come da Decreto Ministeriale. L organizzazione stabilisce legami con altre organizzazioni e la comunità locale al fine di migliorare la prevenzione e il controllo delle infezioni L'organizzazione stabilisce collaborazioni con organizzazioni facenti parte del sistema di continuità assistenziale, ivi compresi i servizi di salute pubblica, al fine di comunicare informazioni relative alla prevenzione e al controllo delle infezioni e di coordinare le strategie: livello oro Rientrano nei partner di collaborazione le organizzazioni simili, le strutture a cui si inviano e da cui si ricevono pazienti, le organizzazioni del territorio, le associazioni professionali, i servizi di prevenzione e protezione, gli enti locali e servizi di salute pubblica. La portata delle collaborazioni dipende dalle dimensioni, dal mandato e dall'ambito dei servizi che caratterizzano l'organizzazione. Considerazioni: L Organizzazione comunica attraverso il Servizio Igiene e Sanità Pubblica con la Regione Veneto e con il Ministero della Salute, secondo i flussi previsti per le malattie infettive/diffusive. La comunicazione con il Servizio Igiene e Sanità Pubblica è attivo in entrambi i sensi, soprattutto nei casi in cui è necessario il coordinamento delle azioni (es. calamità naturali). La comunicazione in caso di malattia infettiva viene fatta anche al Distretto Socio-Sanitario, per permettere allo stesso di eseguire l inchiesta epidemiologica. L attività di prevenzione dell organizzazione viene svolta anche attraverso corsi di formazione trasversali per il personale sanitario di tutte le strutture dell Azienda. Una più recente attività di collaborazione riguarda le Case di Riposo insite sul territorio dell Azienda, con le quali è in fase di partenza un progetto sulla prevenzione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali, delle lesioni da decubito e delle cadute accidentali. L'organizzazione collabora con i partner per impegnare la comunità locale nei programmi e nelle attività di prevenzione e controllo delle infezioni, ivi comprese le 47

48 iniziative a promozione dell'igiene delle mani, l'educazione e le campagne di sensibilizzazione: livello platino La collaborazione con i partner può includere iniziative congiunte, ruoli e responsabilità complementari sul territorio e la creazione di messaggi formativi e comunicazionali coerenti. Considerazioni: Esiste un sito del Dipartimento di Prevenzione, che contiene le informazioni più recenti e significative in materia di malattie infettive/diffusive. Esiste un sito per la sicurezza del paziente, con due sezioni: una per il paziente/utente ed una per gli operatori sanitari. All interno della sezione per il paziente/utente, sono contenuti i documenti realizzati dall Azienda in merito al ruolo del paziente/utente nella prevenzione del rischio, ivi compreso il rischio infettivo. Nella sezione per gli operatori sanitari, invece, ci sono tutte le procedure, protocolli ed istruzioni operative per la prevenzione del rischio, anche infettivo. In tutte le sedi dell organizzazione sono stati appesi poster sul lavaggio delle mani, rivolte sia al paziente/utente, sia agli operatori sanitari. L organizzazione utilizza la ricerca, le evidenze e le informazioni sulle migliori pratiche al fine di migliorare le attività di prevenzione e controllo delle infezioni Considerazioni: vedi sotto L'organizzazione è a conoscenza delle problematiche attuali affrontate dalla ricerca sulla prevenzione e il controllo delle infezioni: livello oro Le problematiche attuali ed emergenti nel campo della ricerca sulla prevenzione e il controllo delle infezioni riguardano l'analisi costo-efficacia delle politiche e delle procedure di lotta alle infezioni, l'efficacia di pratiche specifiche, come l'isolamento dei pazienti, le sfide al di fuori degli ambiti assistenziali per acuti, ad es. l'assistenza domiciliare, ambulatoriale, di lungodegenza e in dayhospital/day-surgery, l'impatto di materiali e apparecchiature nuovi sulla prevenzione e il controllo delle infezioni, le migliori pratiche per i programmi di sorveglianza e di rilevazione delle infezioni emergenti, compresi gli organismi antibiotico-resistenti, l'impatto delle nuove tendenze in medicina, incluse la terapia transgenica, la robotica, l'impiego di immunosoppressori in dosi massicce 48

49 per il trapianto d'organi e gli xenotrapianti, il ruolo dei servizi di pulizia nella prevenzione e nel controllo di determinate infezioni, i cambiamenti comportamentali e la conformità con procedure di prevenzione e controllo delle infezioni, ad es., l'igiene delle mani, nonché l'impatto clinico generale e l'efficacia economica delle pratiche di prevenzione e controllo. Ad esempio, una problematica attuale che caratterizza la prevenzione e il controllo delle infezioni è la presenza di organismi multi farmacoresistenti, come lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente, i ceppi di Enterococcus vancomicino-resistente e il Clostridium difficile. Considerazioni: Tutte le procedure aziendali per la prevenzione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali vengono redatte utilizzando le migliori conoscenze disponibili a livello nazionale ed internazionale. Nel campo dei germi multi resistenti, è stata condivisa una procedura di segnalazione da parte del Laboratorio Analisi di tutti gli isolamenti, con frequenza giornaliera, per poter dare le indicazioni corrette alle Unità Operative riguardo la gestione del paziente e le precauzioni da adottare. Nelle Procedure standard e di isolamento per la prevenzione della trasmissione delle infezioni, c è anche una parte dedicata ai germi multi resistenti. E stata ultimata da poco, attraverso un lavoro congiunto tra una specializzanda della Direzione Medica Ospedaliera ed il medico infettivologo, la procedura Terapia antibiotica empirica, che prende in considerazione tutte le indicazioni della letteratura di specialità per la prevenzione della multiresistenza. Il 10 ed il 17 maggio 2012 si è inoltre svolto un corso di formazione per gli operatori sanitari dell ospedale e del territorio sulla Gestione dei patogeni multi resistenti. L'organizzazione condivide le informazioni relative alle migliori pratiche e alla ricerca sulla prevenzione e il controllo delle infezioni con il personale e i professionisti sanitari direttamente coinvolti nell'erogazione delle prestazioni ai pazienti, la direzione generale, i partner e le organizzazioni simili: livello platino Considerazioni: Esiste un sito per la sicurezza del paziente, con due sezioni: una per il paziente/utente ed una per gli operatori sanitari. Nella sezione per gli operatori 49

50 sanitari, ci sono tutte le procedure, protocolli ed istruzioni operative per la prevenzione del rischio, anche infettivo. Le procedure sono state presentate e discusse, prima della loro diffusione, con il personale delle Unità Operative. Vengono realizzati ogni anno corsi di formazione per la prevenzione delle infezioni ai quali partecipa il personale sanitario delle strutture target. In tutte le sedi dell organizzazione sono stati appesi poster sul lavaggio delle mani, rivolte sia al paziente/utente, sia agli operatori sanitari. L'organizzazione utilizza le ultime informazioni relative alla ricerca e alle migliori pratiche al fine di sviluppare attività, eventi formativi, politiche e procedure sulla prevenzione e il controllo delle infezioni: livello diamante Considerazioni: Tutte le procedure, protocolli ed istruzioni operative aziendali per la prevenzione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali vengono redatte utilizzando le migliori conoscenze disponibili a livello nazionale ed internazionale, che vengono citate all interno delle stesse. L'organizzazione elabora, attua e aggiorna politiche e procedure sulla prevenzione e il controllo delle infezioni L'organizzazione elabora politiche e procedure al fine di affrontare le problematiche inerenti la prevenzione e il controllo delle infezioni: livello oro Nel redigere politiche e procedure, l'organizzazione tiene conto dei trend delle malattie e delle infezioni presenti sul territorio, della direzione e degli obiettivi strategici dell'organizzazione, della disponibilità di risorse, della propria offerta di servizi, compresi l'ambito dei servizi e la molteplicità dei presidi, della ricerca scientifica, delle migliori pratiche e degli standard riconosciuti della pratica professionale relativi alla prevenzione e al controllo delle infezioni. Fra gli esempi di politiche e procedure sulla prevenzione e sul controllo delle infezioni rientrano il programma di igiene delle mani esteso a tutta l'organizzazione e le pratiche aggiuntive atte a limitare le infezioni, compresa la promozione della corretta gestione delle secrezioni respiratorie (etichetta respiratoria), i programmi di gestione e screening degli organismi antibiotico-resistenti, le politiche sulla prevenzione e il 50

51 controllo delle infezioni nel caso in cui le prestazioni siano rese in ambito domiciliare o territoriale, le procedure per la manipolazione di campioni, apparecchiature, biancheria o dispositivi contaminati, le politiche che sottendono a determinate pratiche, ad es. l'impiego dell'antibioticoprofilassi nei pazienti chirurgici, l'uso di pratiche asettiche come le barriere sterili durante il posizionamento di cateteri venosi centrali e dispositivi invasivi, i protocolli di mantenimento e le procedure su come individuare e segnalare gli outbreak epidemici alle autorità competenti per la salute pubblica. Considerazioni: vedi sotto Ciascuna procedura include istruzioni chiare e concise per ogni singolo passaggio: livello oro Considerazioni: Sono state redatte, presentate e diffuse le seguenti procedure, protocolli ed istruzioni operative per la prevenzione delle infezioni: Procedure standard e di isolamento per la prevenzione delle infezioni, Prevenzione delle polmoniti associate all assistenza sanitaria, Prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, Procedura per la gestione degli accessi vascolari, Gestione della tubercolosi in ambito ospedaliero, Sanificazione ambientale, Il processo di disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili, Disinfezione e sterilizzazione dei dispositivi medici riutilizzabili nelle UU.OO. esterne all Ospedale di San Bonifacio, Procedura per il processo di sterilizzazione dei dispositivi medici, Utilizzo e gestione della biancheria piana/delle divise e dei tessuti riutilizzabili e monouso, Gestione dei rifiuti sanitari presso le sedi dell Azienda ULSS 20 di Verona, La notifica delle malattie infettive nell Azienda ULSS 20 di Verona, Procedura per l inchiesta epidemiologica, Piano di autocontrollo per la prevenzione della legionellosi nelle strutture ospedaliere dell Azienda ULSS 20 di Verona, Protocollo di antibiotico profilassi in ospedale. Tutte le procedure sono disponibili inoltre sul sito aziendale per la sicurezza del paziente. L'organizzazione elabora politiche e procedure atte a ridurre al minimo il rischio di legionellosi acquisita in ambito sanitario: livello platino La legionellosi acquisita in ambito sanitario ha solitamente origine dall'impianto idrico dell'organizzazione. La 51

52 Legionella non solo persiste nei serbatoi di acqua calda, ma si ritrova nella biopellicola dell'intero sistema idrico. L'organizzazione attua misure di controllo sugli agenti patogeni estese a tutto l'impianto idrico, comprese le torri di raffreddamento, l'acqua calda sanitaria e altri sistemi di aerosolizzazione dell'acqua, come le docce. Le misure di controllo possono includere trattamenti termici e scorrimento dell'acqua, trattamento con ioni metallici (rame/platino), radiazioni ultraviolette, sistemi di riscaldamento istantanei e iperclorazione. Sebbene tali misure siano efficaci nel breve termine, è difficile eliminare permanentemente la Legionella dalle riserve idriche. Considerazioni: E attivo un Piano di autocontrollo per la prevenzione della legionellosi nelle strutture ospedaliere dell Azienda ULSS 20 di Verona. Il piano prevede l esecuzione di esami microbiologici periodici per la ricerca della legionellosi e le misure da attuare in caso di risultati positivi. Inoltre, la Ditta responsabile della gestione degli impianti esegue con cadenza trimestrale la sanificazione previo shock termico delle colonne idriche dell ospedale. Elaborare protocolli e pratiche per la sicurezza delle iniezioni allo scopo di prevenire danni al paziente, agli operatori sanitari e alla comunità: livello platino L'OMS raccomanda una strategia in tre parti allo scopo di implementare le pratiche per la sicurezza delle iniezioni: modificare i comportamenti dei pazienti e degli operatori sanitari; assicurare la disponibilità di dispositivi per iniezioni sicure; e gestire i rifiuti secondo criteri di sicurezza e appropriatezza. L'eliminazione delle iniezioni non necessarie è la priorità principale per la prevenzione delle infezioni associate alle iniezioni. Nei casi in cui l'iniezione è clinicamente indicata, le migliori pratiche per il controllo delle infezioni nelle iniezioni intradermiche, sottocutanee e intramuscolari raccomandano l'utilizzo di un nuovo dispositivo per iniezione monouso per ciascuna iniezione e per la ricostituzione di ciascuna unità di farmaco. Le siringhe con il dispositivo di prevenzione del riutilizzo (autobloccanti) garantiscono il massimo livello di sicurezza: il loro utilizzo per le iniezioni terapeutiche andrebbe preso in considerazione laddove le pratiche di iniezioni non sicure sono particolarmente frequenti. Le prove di conformità sono le seguenti: 52

53 L organizzazione valuta periodicamente le opinioni locali sui farmaci non iniettabili e, laddove necessario, affronta i pregiudizi sull efficacia dei farmaci non iniettabili fornendo: a. Formazione agli operatori sanitari sull efficacia dei farmaci non iniettabili b. Informazioni a pazienti e familiari sulle alternative ai farmaci iniettabili L organizzazione ha un protocollo documentato dove si stabilisce che il farmaco viene somministrato in iniezione soltanto quando medicalmente necessario e quando non è disponibile una formulazione orale equivalente L organizzazione ha un protocollo documentato che decreta l utilizzo dei dispositivi monouso per le iniezioni profilattiche e terapeutiche (compresa la somministrazione per iniezione o tramite accesso endovenoso) L organizzazione ha un protocollo documentato per la gestione dello smaltimento dei dispositivi per iniezione; I dispositivi sterili monouso (per iniezione e ricostituzione) e i contenitori di sicurezza (per lo smaltimento) sono disponibili in quantità sufficienti per il numero di iniezioni somministrate Considerazioni: Anche se l utilizzo dei dispositivi iniettabili monouso era ormai consolidato all interno della nostra Azienda, l Azienda aveva aderito alle gare regionali per l acquisto di dispositivi medici con sistemi di sicurezza ed esisteva una procedura per lo smaltimento in sicurezza dei dispositivi; non esisteva invece una procedura che descriva la modalità di scelta della via di somministrazione della terapia, anche se questo viene normalmente fatto all interno delle Unità Operative. L obiettivo per il 2012 è stato quindi quello della stesura e dell applicazione dell Istruzione Operativa per la sicurezza delle iniezioni. Ciascuna politica e procedura include riferimenti bibliografici aggiornati sulla ricerca e sulle migliori pratiche nell'ambito della prevenzione e del controllo delle infezioni: livello platino I riferimenti bibliografici possono essere ricavati da linee guida e standard riconosciuti della pratica professionale o 53

54 dalle informazioni sulla ricerca e sulle migliori pratiche illustrate in pubblicazioni, presentazioni e congressi. Considerazioni: Tutte le procedure, protocolli ed istruzioni operative aziendali per la prevenzione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali vengono redatte utilizzando le migliori conoscenze disponibili a livello nazionale ed internazionale, che vengono citate all interno delle stesse. Il personale e i professionisti sanitari hanno accesso alle politiche e procedure dell'organizzazione contenute in un manuale per la prevenzione e il controllo delle infezioni: livello platino Il manuale è disponibile laddove il personale e i professionisti sanitari vi possono accedere facilmente, ossia nell'area di erogazione dell'assistenza o dei servizi. Considerazioni: Tutte le procedure, protocolli ed istruzioni operative per la prevenzione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali vengono condivise con il personale all interno di momenti dedicati, cui segue la diffusione. A livello di Unità Operativa, le procedure vengono conservate all interno dei faldoni, a disposizione di tutto il personale. Tutte le procedure sono disponibili inoltre sul sito aziendale per la sicurezza del paziente. L'organizzazione riesamina e aggiorna le politiche e le procedure almeno ogni tre anni e ogni volta siano rese disponibili nuove informazioni: livello diamante Considerazioni: Secondo le indicazioni dell accreditamento istituzionale, tutte le procedure, protocolli ed istruzioni operative per la prevenzione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali vengono aggiornate ogni tre anni, o quando vengono rese disponibili nuove informazioni. Nell area tenere le persone al sicuro dalle infezioni, gli standard sono i seguenti: L'organizzazione educa e addestra il personale e i professionisti sanitari a prevenire e controllare le infezioni. L'organizzazione elabora un programma di educazione sulla prevenzione e il controllo delle infezioni calibrato sulle proprie esigenze, sulla propria offerta di servizi e sulla popolazione di pazienti ad essa afferente: livello oro 54

55 Il programma di educazione sulla prevenzione e sul controllo delle infezioni riguarda le politiche e procedure che disciplinano tale materia, le risorse disponibili, le informazioni di contatto dei responsabili per la prevenzione e il controllo delle infezioni nell'organizzazione, le infezioni e le patologie comuni che colpiscono l'organizzazione, nonché i trend individuati in termini di malattie e infezioni ricorrenti. L'educazione è specifica per ambito di prestazioni e per l'offerta di servizi dell'organizzazione ed è mirata agli ambiti caratterizzati da popolazioni ad alto rischio, ad es. anziani, pazienti immunocompromessi o chirurgici e pazienti assistiti in ambienti ad alto rischio come, ad es. a domicilio, in lungodegenza, sala operatoria o terapia intensiva. Considerazioni: L Azienda organizza ogni anno un percorso formativo sulla prevenzione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali, su due livelli: uno generale, che ha come target tutti gli operatori sanitari dell organizzazione, ed uno specifico di area, in base ai bisogni espressi dagli stessi operatori. Allo stesso tempo, vengono organizzati corsi destinati sia all area ospedaliera sia territoriale, su specifiche tematiche di prevenzione delle infezioni (tubercolosi, germi multiresistenti, il ruolo del laboratorio nella prevenzione, ecc.). Il programma di prevenzione e controllo delle infezioni riguarda le precauzioni individuali e le attività ad alto rischio che hanno luogo nell'organizzazione: livello oro Le precauzioni individuali prevedono vaccinazioni, igiene delle mani e dispositivi di protezione individuale quali guanti, protezioni per il viso, come mascherine e paraocchi, grembiuli e camici monouso adeguati all'ambiente in cui si opera. Il personale è addestrato su come scegliere, indossare, cambiare e rimuovere i dispositivi di protezione individuale in base all'esposizione prevista, alla durabilità, all'appropriatezza e alla misura. Le attività ad alto rischio comprendono le procedure di aerosolizzazione, la manipolazione di sversamenti accidentali di sostanze, di campioni e oggetti taglienti, la manipolazione e la riprocessazione di apparecchiature e dispositivi e l'esposizione a biancheria e rifiuti contaminati. Considerazioni: All interno delle Procedure standard e di isolamento per la prevenzione delle infezioni sono 55

56 specificate tutte le precauzioni individuali generali o per singola malattia. In aggiunta, esiste un Prontuario Aziendale dei Dispositivi di Protezione Individuale, nel quale vengono descritti in dettaglio i dispositivi da utilizzare durante le varie attività. All interno dei vari incontri vengono illustrati i contenuti delle procedure, mentre all interno dei corsi vengono riprese le precauzioni per la prevenzione della trasmissione delle infezioni. Inoltre, all interno del Corso di formazione sulla sicurezza, organizzato dal Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi, viene ribadito l utilizzo dei dispositivi di protezione individuale. Il personale e i professionisti sanitari seguono il programma di formazione sulla prevenzione e il controllo delle infezioni durante il periodo di orientamento e, successivamente, con frequenza regolare: livello oro Il personale e i professionisti sanitari partecipano al programma di prevenzione e controllo delle infezioni in sede di assunzione, in particolare durante il periodo di orientamento e, successivamente, su base regolare, ovvero con frequenza annuale o biennale. La frequenza di partecipazione varia in base al ruolo ricoperto da ciascun individuo nell'organizzazione e nell'ambito della prevenzione e del controllo delle infezioni. L'organizzazione documenta la partecipazione alle attività di formazione e, attraverso un sistema di gestione elettronico dell'apprendimento, può registrare la presenza alle sessioni educative, individuare le necessità di formazione successive e i soggetti la cui formazione necessita di aggiornamento. Considerazioni: Per i nuovi assunti viene organizzato un Corso di formazione sulla sicurezza, organizzato dal Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi, all interno del quale vengono illustrati i concetti più importanti legati alla prevenzione delle infezioni, sia sul versante paziente, sia su quello dell operatore. Il programma di educazione sulla prevenzione e il controllo delle infezioni specifica il ruolo di ciascun operatore e ciascun professionista sanitario nell'ambito della lotta alle infezioni: livello platino Tutto il personale e i professionisti sanitari svolgono un ruolo nella prevenzione e nel controllo delle infezioni. I ruoli assegnati al personale prevedono lo svolgimento di analisi dei rischi, la selezione di precauzioni appropriate, 56

57 l'aderenza a pratiche routinarie e la sistemazione o l'isolamento adeguati di pazienti con o a rischio di infezione. E' importante che ciascuno comprenda il proprio ruolo e quello degli altri professionisti all'interno dell'organizzazione. In base alla dimensione e alla complessità dell'organizzazione o alla popolazione di pazienti afferente, l'organizzazione può anche istituire un team che guida e coordina le iniziative di prevenzione e controllo delle infezioni. Il team è composto da figure che rappresentano l'organizzazione e comprende la Direzione Generale, i professionisti della prevenzione e del controllo delle infezioni e i servizi di supporto, ovvero i servizi di ristorazione e lavanderia, la diagnostica, il laboratorio, l'amministrazione e i sistemi informativi (IT). Considerazioni: All interno dell Azienda esiste un Comitato Aziendale Prevenzione delle Infezioni correlate all Assistenza Sanitaria, che è la struttura programmatoria aziendale, e che vede rappresentate all interno tutte le figure professionali che ne giocano un ruolo importante. Inoltre, esiste un Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente, che vede riuniti all interno i referenti medici ed infermieristici per la sicurezza del paziente di tutte le Unità Operative/Strutture Aziendali. Oltre a queste strutture, all interno della Direzione Medica Ospedaliera esiste un Ufficio Promozione Qualità, Igiene e Sicurezza Clinica, composto da due infermiere addette al controllo delle infezioni e alla gestione della sicurezza del paziente. Nel 2011 sono stati costituiti due ulteriori gruppi di referenti: per l area ospedaliera e per l area territoriale, con l obiettivo di affrontare le specifiche realtà e problematiche. L'organizzazione fornisce al proprio personale e ai professionisti sanitari l'accesso a materiali, risorse, informazioni e strumenti di uso corrente funzionali alla formazione sulla prevenzione e il controllo delle infezioni: livello platino Il materiale, le risorse, le informazioni e gli strumenti di formazione contribuiscono ad incrementare l'adesione alle politiche e procedure di prevenzione e controllo delle infezioni. Le risorse e le informazioni prevedono riviste specializzate con revisione tra pari, strumenti tecnologici come computer e internet, e affiliazioni ad associazioni professionali. Gli strumenti comprendono promemoria in 57

58 loco di procedure e checklist di prevenzione e controllo delle infezioni disponibili nel luogo di erogazione delle prestazioni al fine di guidare gli operatori nell'espletamento delle attività quotidiane. Considerazioni: L Azienda dispone di una biblioteca online, alla quale possono accedere tutti i professionisti sanitari. Inoltre, dispone di un sito per la sicurezza del paziente, all interno del quale sono disponibili tutte le procedure, protocolli e istruzioni operative per la prevenzione ed il controllo delle infezioni. L'organizzazione mette in atto una strategia per l'igiene delle mani di vasta portata L'organizzazione eroga formazione e addestramento sull'igiene delle mani al personale e ai professionisti sanitari: livello oro L'addestramento sull'igiene delle mani utilizza canali multimodali e sottolinea l'importanza di tale pratica nel prevenire la diffusione di infezioni. Obiettivo di apprendimento sono, in primo luogo, i fattori che influiscono sul comportamento in merito all'igiene delle mani e le tecniche adeguate ad assicurarne l'attuazione. L'addestramento prevede, inoltre, le raccomandazioni in merito a quando effettuare la pulizia delle mani, ad es. prima e dopo essere venuti a contatto diretto con un paziente. Educare i nuovi operatori e professionisti sanitari sull'igiene delle mani è un compito di importanza cruciale poiché l'adesione a tale pratica diminuisce contestualmente all'introduzione di nuovi operatori nell'organizzazione. Considerazioni: All interno dei vari corsi di formazione, sia generali che di specifica area, vengono illustrati l importanza dell igiene delle mani, le tecniche per un efficace lavaggio delle mani ed i momenti nei quali questo deve essere fatto. Lo stesso viene fatto in occasione di dedicati incontri con le Unità Operative. Garantire al personale facilità di accesso e risorse per poter osservare le linee guida raccomandate sull'igiene delle mani: livello oro Quando si parla di luogo deputato alla cura del paziente, significa che il prodotto deve poter esser usato al momento opportuno, senza dover lasciare l'area di svolgimento dell'attività. Deve essere posizionato il più vicino possibile al luogo in cui avviene il contatto con il paziente 58

59 (compatibilmente con quanto consentono di fare le risorse). Le linee guida dell'organizzazione Mondiale della Sanità sull'igiene delle mani prevedono che le soluzioni idroalcoliche siano disponibili ad una distanza di circa un metro dal luogo in cui è erogata l'assistenza. Nelle organizzazioni sanitarie per l'assistenza ai pazienti acuti cresce il sostegno a favore del posizionamento degli igienizzanti per le mani al letto del paziente affinché agiscano da promemoria per il personale e gli operatori sanitari. Tuttavia, le normative anti-incendio e considerazioni di altra natura potrebbero limitare la diffusione delle soluzioni idroalcoliche. Nelle strutture sanitarie territoriali e in altre organizzazioni prive di posti letto, le soluzioni idroalcoliche sono posizionate il più vicino possibile al luogo deputato alla cura del paziente, ad es. nella sala visite, all'ingresso della stanza del paziente o direttamente a casa del paziente. Gli operatori sanitari possono anche portare sempre con sé la propria confezione di igienizzante per le mani. In caso di indisponibilità delle soluzioni idroalcoliche oppure qualora il loro costo fosse eccessivo, si può valutare l'ipotesi di produrre in loco il gel antisettico utilizzando la formula descritta nel documento dell'oms:who Recommended Hand Antisepsis Formulation: Guide to Local Production. Prove di conformità: L'organizzazione fornisce la formazione sulle tecniche corrette di igiene delle mani. Promemoria sull'igiene delle mani sono esposti nei luoghi di lavoro al fine di promuovere l'adesione alle linee guida. Gli operatori sanitari hanno accesso immediato alla soluzione idroalcolica nei luoghi deputati alla cura del paziente. E' garantito l'accesso all'erogazione continua di acqua sicura presso tutti i lavandini e alle dotazioni necessarie per il lavaggio delle mani (es. detergente, asciugamani di carta). Considerazioni: Per la formazione sull igiene delle mani vedasi lo standard precedente. All interno delle aree di cura esistono lavandini dotati di tutto l occorrente necessario per un corretto lavaggio delle mani. Nelle varie strutture, sono 59

60 installati erogatori di soluzioni alcoliche, ai quali possono accedere non solo gli operatori sanitari, ma anche i pazienti/utenti/visitatori. La Farmacia Ospedaliera fornisce inoltre agli operatori sanitari soluzioni alcoliche in formato tascabile. La direzione generale dell'organizzazione incoraggia e sostiene l'attuazione di attività di formazione e addestramento sull'igiene delle mani rivolte al personale e ai professionisti sanitari: livello platino Il sostegno da parte della direzione generale è un fattore significativo che influisce sull'efficacia delle iniziative a favore dell'igiene delle mani. Considerazioni: L Azienda elabora ogni anno un Piano Annuale per la Formazione, all interno del quale vengono regolarmente inserite le iniziative per la prevenzione delle infezioni. L'organizzazione dispone di un processo per selezionare le soluzioni idroalcoliche per le mani: livello platino Il processo prevede che il personale e i professionisti sanitari abbiano voce in capitolo. Le Linee guida dell'oms sull'igiene delle mani in ambito sanitario forniscono ulteriori informazioni sulla selezione degli igienizzanti per le mani. Considerazioni: La scelta delle soluzioni alcoliche da utilizzare viene fatta attraverso una gara regionale. Oltre a questo, l Azienda seleziona le soluzioni alcoliche in base ai suggerimenti/segnalazioni degli operatori. L'organizzazione valuta l'adesione alle pratiche riconosciute di igiene delle mani: livello platino Un feedback continuo e tempestivo contribuisce ad una migliore compliance. L'organizzazione documenta i risultati delle verifiche sull'adesione alle pratiche e le discussioni a seguire. Considerazioni: L adesione al lavaggio delle mani viene monitorata attraverso osservazione diretta, scegliendo in modo random l Unità Operativa o su richiesta della stessa. I risultati vengono discussi con gli interessati all interno di incontri dedicati. L'organizzazione educa pazienti e familiari sul loro ruolo nell'ambito della prevenzione delle infezioni o L'organizzazione fornisce a pazienti e familiari informazioni ed educazione sulla prevenzione delle infezioni in una forma facile da comprendere: livello oro 60

61 o o o L'organizzazione fornisce informazioni sulla prevenzione delle infezioni in forma scritta e orale. Il materiale scritto può essere disponibile in diverse lingue in base alla popolazione di riferimento. Il linguaggio utilizzato è di facile comprensione e può prevedere supporti visivi al fine di migliorarne la fruizione. Il materiale scritto può includere opuscoli o poster. Considerazioni: vedi sotto. Le informazioni e l'educazione fornite a pazienti e familiari circa la prevenzione e il controllo delle infezioni riguardano l'igiene delle mani e la corretta gestione delle secrezioni respiratorie ( etichetta respiratoria ), ad es. tosse e starnuti: livello oro Considerazioni: L organizzazione ha recepito le Guide ministeriali per un assistenza più sicura trasformandole in poster e volantini di consigli per i pazienti e per i famigliari. Inoltre, ha prodotto un pieghevole sul lavaggio delle mani per il paziente/utente. All interno delle strutture ci sono esposti i poster delle guide ed anche i poster dell OMS sul corretto lavaggio delle mani. I poster OMS sul lavaggio e sulla frizione delle mani sono disponibili sul sito rischio clinico anche in inglese e francese. Familiari e visitatori hanno accesso alle risorse per l'igiene delle mani e ai dispositivi di protezione individuale, ad es. guanti e mascherine, laddove necessario: livello platino Le risorse per l'igiene delle mani comprendono lavandini e soluzioni idroalcoliche. Considerazioni: Famigliari e visitatori hanno accesso ai lavandini dotati di tutto l occorrente, ma anche alle soluzioni alcoliche installate nei vari punti della struttura. In caso di necessità, viene posizionato un carrello prima dell entrata della stanza, dotato, oltre che dalla soluzione alcolica, anche dai dispositivi di protezione individuale necessari. Il personale e i professionisti sanitari incoraggiano pazienti, familiari e visitatori ad adottare un efficace comportamento in merito al lavaggio delle mani: livello diamante Pazienti, familiari e visitatori svolgono un ruolo importante per la promozione dell'igiene delle mani, ad es. lavandosi le mani e aiutando i pazienti a fare altrettanto. 61

62 Considerazioni: Il personale sanitario invita pazienti, famigliari e visitatori a lavarsi le mani solo in caso di isolamento del paziente. L'organizzazione previene la contaminazione di alimenti, biancheria, apparecchiature, dispositivi e materiali di consumo o Il personale e i professionisti sanitari conservano, preparano e gestiscono gli alimenti in modo adeguato: livello oro La conservazione, preparazione e manipolazione corrette degli alimenti rivestono un'importanza cruciale nella prevenzione delle patologie associate agli alimenti. La conservazione, preparazione e manipolazione degli alimenti sono monitorate anche nel caso in cui la preparazione dei pasti si realizzi con miscele o ingredienti preparati o avvenga fuori sede. Qualora il servizio di ristorazione sia affidato a fornitori esterni a contratto, l'organizzazione dispone di un meccanismo per definire il ruolo di tale fornitore e per verificare la qualità dei servizi resi. Considerazioni: Le dietiste della Direzione Medica Ospedaliera eseguono un controllo continuo sulla qualità dei servizi e sulla qualità igienico-sanitaria degli alimenti. o L'organizzazione conserva e manipola la biancheria, i materiali di consumo, i dispositivi e le apparecchiature secondo modalità che ne assicurano la protezione dalla contaminazione: livello oro L'organizzazione dispone di processi dettagliati che si attengono ai requisiti dei produttori finalizzati a prevenire la contaminazione di dispositivi e apparecchiature. Considerazioni: Nelle procedure, protocolli ed istruzioni operative Il processo di disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili, Disinfezione e sterilizzazione dei dispositivi medici riutilizzabili nelle UU.OO. esterne all Ospedale di San Bonifacio, Procedura per il processo di sterilizzazione dei dispositivi medici, Utilizzo e gestione della biancheria piana/delle divise e dei tessuti riutilizzabili e monouso e Sanificazione ambientale vengono date indicazioni sulla gestione della biancheria, materiali di consumo, dispositivi e apparecchiature. o Il personale e i professionisti sanitari utilizzano tecniche asettiche quando preparano, manipolano e somministrano vaccini, farmaci parenterali, nutrizione parenterale totale e mezzi diagnostici: livello oro 62

63 o La contaminazione di apparecchiature, vaccini, farmaci o formule nutrizionali o di pazienti, personale o professionisti sanitari può avvenire in diversi punti nel corso della preparazione e della somministrazione delle sostanze iniettabili. Il personale e i professionisti sanitari utilizzano tecniche asettiche durante l'allestimento, la manipolazione e la somministrazione di sostanze sterili, sia nell'area di preparazione che nel luogo deputato alla cura del paziente. Considerazioni: Durante l allestimento, la manipolazione e la somministrazione di sostanze sterili, il personale utilizza sempre tecniche asettiche. Tali tecniche sono codificate all interno di specifiche procedure di Unità Operativa. L'organizzazione applica le linee guida nazionali e internazionali sulla sicurezza che impongono restrizioni lavorative al personale o ai professionisti sanitari affetti da infezioni trasmissibili: livello oro Le restrizioni lavorative evitano che il personale o i professionisti sanitari vengano a contatto diretto con pazienti, alimenti o materiali, dispositivi e apparecchiature sterili. Esse comprendono limitazioni ai doveri e alle responsabilità e l'adozione di precauzioni, come l'impiego di dispositivi di protezione individuale. Qualora non esistano linee guida nazionali o internazionali, l'organizzazione è tenuta ad elaborarne di proprie. Considerazioni: L Azienda dispone di un proprio Prontuario dei Dispositivi di Protezione Individuale, all interno del quale sono descritti i dispositivi idonei da utilizzare a seconda della tipologia di attività svolta. Inoltre, in caso di infezione trasmissibile a carico del personale, il Medico Competente che visita il dipendente, prescrive le restrizioni/limitazioni lavorative, che vengono applicate secondo la Procedura Aziendale. L'organizzazione individua, gestisce e controlla le infezioni in tempi rapidi L'organizzazione dispone di un processo finalizzato a rilevare prontamente le infezioni sospette associate all'assistenza sanitaria presenti al proprio interno: livello oro I metodi per la rilevazione delle infezioni possono essere di natura passiva, ovvero applicati nel corso dell'erogazione dell'assistenza sanitaria di routine, o di natura attiva, ovvero 63

64 applicati da professionisti qualificati che effettuano un monitoraggio programmato di molteplici dati e fonti. L'organizzazione promuove la segnalazione volontaria da parte del personale e dei professionisti sanitari, ma utilizza anche metodi aggiuntivi, quali la sorveglianza attiva, metodi automatizzati di rilevazione o l'identificazione centralizzata tramite il laboratorio di microbiologia. Considerazioni: Secondo un Istruzione Operativa concordata tra il Laboratorio Analisi e la Direzione Medica Ospedaliera, tutti gli isolamenti di germi multiresistenti in pazienti ricoverati vengono prontamente segnalati all Ufficio Promozione Qualità, Igiene e Sicurezza Clinica. Le infermiere addette al controllo delle infezioni si attivano prontamente dando indicazioni al reparto in merito alle precauzioni standard e di isolamento da adottare. Inoltre, all interno dell Azienda esiste un sistema di incident reporting, con il quale i professionisti sanitari possono segnalare le infezioni correlate a pratiche assistenziali. Il processo individua i responsabili delle problematiche di prevenzione e controllo delle infezioni e i relativi rapporti gerarchici: livello oro Il personale e i professionisti sanitari sanno a chi devono segnalare le problematiche di prevenzione e controllo delle infezioni. Considerazioni: Le problematiche legate alla prevenzione ed al controllo delle infezioni fanno capo alla Direzione Medica Ospedaliera e, più precisamente, ai medici della direzione ed agli infermieri dell Ufficio Promozione Qualità, Igiene e Sicurezza Clinica. Una volta isolato un numero significativo di agenti patogeni o organismi, l'organizzazione attiva rapidamente un'indagine epidemiologica al fine di indagarne la fonte o la causa: livello oro I metodi di indagine possono comprendere analisi epidemiologiche, delle cause profonde, analisi statistiche o dei cluster. Il processo di indagine comprende l'individuazione di agenti patogeni o di organismi ad alto rischio o problematici che richiedono un'attenzione o una competenza speciali, come ad es. gli organismi antibioticoresistenti, i patogeni aerei o gli organismi altamente contagiosi. 64

65 Considerazioni: Tutti i flussi informativi legati alle patologie infettive arrivano all Ufficio Promozione Qualità, Igiene e Sicurezza Clinica. In seguito alla segnalazione da parte del Laboratorio Analisi o attraverso incident reporting, viene attuata un indagine epidemiologica, secondo la Procedura per l inchiesta epidemiologica. L'organizzazione dispone di politiche e procedure al fine di contenere e prevenire la diffusione degli agenti patogeni, comprese la ventilazione, l'isolamento e altre precauzioni e, se necessario, il cohorting: livello platino Le misure di isolamento possono includere una camera singola, locali deputati all'isolamento o una camera a pressione negativa. Fra le altre precauzioni rientrano i vaccini, diagnosi e test precoci, protocolli post-esposizione e trattamenti. Le politiche e procedure per il contenimento e la prevenzione della diffusione degli agenti infettivi si applicano a chiunque possa essere a rischio, ivi compresi pazienti, familiari, visitatori, personale e professionisti sanitari. Considerazioni: All interno delle Procedure standard e di isolamento per la prevenzione delle infezioni sono specificate tutte le precauzioni individuali generali o per singola malattia. Inoltre, le infermiere dell Ufficio Promozione Qualità, Igiene e Sicurezza Clinica forniscono specifiche consulenze in casi particolari. L'organizzazione si consulta con esperti di malattie infettive o di salute pubblica al fine di controllare le infezioni e riferisce le informazioni necessarie alle autorità competenti: livello platino Gli esperti possono includere microbiologi, infermieri o altri professionisti. Alcuni agenti patogeni e organismi sono soggetti ad obbligo di segnalazione alle autorità competenti, come ad es. i servizi di igiene pubblica, in termini di frequenza e luogo di isolamento. Considerazioni: L organizzazione dispone di esperti microbiologi, infettivologi e di salute pubblica. Per gli agenti infettivi soggetti a segnalazione esiste una specifica procedura Notifica malattie infettive. Nell area fornire un ambiente sicuro e adeguato, gli standard sono i seguenti: L'ambiente fisico è pulito e disinfettato 65

66 L'organizzazione ha definito ruoli e responsabilità nell'ambito della pulizia e della disinfezione dell'ambiente fisico: livello oro I ruoli e le responsabilità riguardano i soggetti maggiormente coinvolti nelle pratiche di pulizia e disinfezione degli spazi fisici, come il personale addetto alle pulizie. Ciò contempla anche i ruoli e le responsabilità di altri operatori e professionisti sanitari addetti al controllo della pulizia degli spazi fisici e alla segnalazione dei problemi al responsabile o al team competente. Qualora i servizi di pulizia siano affidati a fornitori esterni a contratto, l'organizzazione dispone di un meccanismo per definire il ruolo del fornitore e verificare la qualità dei servizi resi. Considerazioni: I servizi di pulizia sono affidati a soggetti esterni. L organizzazione, attraverso le infermiere dell Ufficio Promozione Qualità, Igiene e Sicurezza Clinica, esegue il controllo di qualità dei servizi secondo la Procedura Aziendale Controllo dei servizi in outsourcing. I risultati dei controlli, eseguiti in contraddittorio con la Ditta, vengono inviati con frequenza trimestrale al Servizio Appalti. L'organizzazione pulisce e disinfetta correttamente gli spazi riservati a pazienti e personale sanitario: livello oro Le attività di pulizia comprendono la sanificazione di tutte le superfici, comprese pareti, finestre e soffitti, la rimozione dei rifiuti, la pulizia e la gestione tempestiva degli sversamenti accidentali e il mantenimento dell'ordine generale. Le procedure dell'organizzazione delineano il programma di sanificazione e i requisiti di documentazione della frequenza delle operazioni di pulizia, la scelta dei detersivi o dei disinfettanti, ad es. un disinfettante ospedaliero con un codice valido di registrazione, la corretta diluizione e il tempo di contatto efficace, e i protocolli di pulizia di strumenti come scope e spazzole per pavimenti. Considerazioni: L organizzazione ha concordato con la Ditta responsabile delle pulizie le modalità ed i prodotti più idonei da utilizzare, a seconda della tipologia di locale e di attività svolta. Inoltre, per gli operatori sanitari è disponibile la procedura per la sanificazione e la disinfezione ambientale Sanificazione ambientale. All interno delle specifiche procedure, vengono date le istruzioni operative 66

67 per la sanificazione e la disinfezione ambientale, in caso di patogeni specifici. L'organizzazione monitora i sistemi di riscaldamento, ventilazione e condizionamento e la qualità dell'aria nei propri spazi fisici: livello oro I sistemi di riscaldamento, ventilazione e condizionamento dell'aria sono puliti, mantenuti in buono stato e a norma di legge. L'aria proveniente da zone sporche o contaminate, ovvero dalle aree deputate alla decontaminazione o all'isolamento, è scaricata all'esterno in modo adeguato al fine di prevenire la contaminazione delle aree pulite con agenti infettivi. Considerazioni: L organizzazione dispone di un sistema di manutenzione ordinaria e straordinaria dell impianto di ventilazione e condizionamento. All interno delle attività di manutenzione ordinaria, vengono eseguiti i controlli microbiologici dell aria. Per il Blocco Operatorio Centrale, esiste un sistema di controllo microbiologico dell aria. Il personale e i professionisti sanitari hanno accesso alle politiche e procedure sulla pulizia dell'organizzazione: livello platino Considerazioni: Tutte le Procedure e le Istruzioni Operative di Igiene vengono presentate ed inviate alle Unità Operative. Tali procedure ed istruzioni operative sono inoltre disponibili sul sito aziendale per la sicurezza del paziente. L'organizzazione riduce al minimo il rischio di infezioni durante gli interventi di manutenzione ordinaria, nonché durante i lavori edili o di ristrutturazione degli spazi fisici: livello platino L'organizzazione coinvolge i responsabili della prevenzione e del controllo delle infezioni durante le fasi di pianificazione e si consulta con gli esperti per la progettazione di nuovi edifici o ristrutturazioni. L'organizzazione conduce una valutazione del rischio finalizzata ad individuare i possibili rischi durante i lavori di costruzione e ristrutturazione, come ad es. la diffusione di Aspergillus e Legionella. Considerazioni: In caso di lavori edili o di ristrutturazione degli spazi fisici, l area coinvolta viene isolata dal resto dell edificio per impedire la trasmissione 67

68 di infezioni. La delimitazione dell area viene condivisa tra Dipartimento Tecnico e Direzione di Macrostruttura. L'organizzazione monitora regolarmente la qualità della pulizia e la disinfezione degli spazi fisici e utilizza tali informazioni al fine di apportare cambiamenti alle politiche e alle procedure: livello diamante L'organizzazione utilizza le informazioni quando pianifica e progetta nuovi lavori edili. Considerazioni: I servizi di pulizia sono affidati a soggetti esterni. L organizzazione, attraverso le infermiere dell Ufficio Promozione Qualità, Igiene e Sicurezza Clinica, esegue il controllo di qualità dei servizi secondo la Procedura Aziendale Controllo dei servizi in appalto. I risultati dei controlli, eseguiti in contraddittorio con la Ditta, vengono inviati con frequenza trimestrale al Servizio Appalti. L'organizzazione dispone di procedure specifiche per la manipolazione di materiali, apparecchiature e dispositivi contaminati L'organizzazione applica le politiche e le procedure e si attiene ai requisiti normativi quando manipola la biancheria contaminata, i materiali infettivi e i rifiuti pericolosi: livello oro La manipolazione adeguata di materiali contaminati e infettivi riduce al minimo il rischio di esposizione e infezione. La manipolazione riguarda le aree di raccolta, conservazione, trasporto e smaltimento. Considerazioni: La manipolazione della biancheria e dei tessuti è codificata all interno della Procedura Utilizzo e gestione della biancheria piana/delle divise e dei tessuti riutilizzabili e monouso. La manipolazione dei materiali contaminati è codificata nelle Procedure standard e di isolamento per la prevenzione delle infezioni, Il processo di disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili, Disinfezione e sterilizzazione dei dispositivi medici riutilizzabili nelle UU.OO. esterne all Ospedale di San Bonifacio, Procedura per il processo di sterilizzazione dei dispositivi medici. La gestione dei rifiuti avviene secondo la Procedura Gestione dei rifiuti sanitari presso le sedi dell Azienda ULSS 20 di Verona. 68

69 o L'organizzazione considera le attrezzature e i dispositivi usati come articoli contaminati e potenzialmente infettivi e provvede a trasportarli in modo adeguato in un'area deputata alla decontaminazione e allo smaltimento: livello oro Considerazioni: vedi sopra Il personale indossa i dispositivi di protezione individuale adeguati quando manipola i materiali e le apparecchiature contaminate: livello oro I dispositivi di protezione individuale possono includere guanti, divise o camici, mascherine e calzature. Considerazioni: L Azienda dispone di un proprio Prontuario dei Dispositivi di Protezione Individuale, all interno del quale sono descritti i dispositivi idonei da utilizzare a seconda della tipologia di attività svolta. Il team applica procedure specifiche per manipolare, pulire e disinfettare apparecchiature e dispositivi mobili utilizzati sui pazienti: livello oro Considerazioni: Per la manipolazione delle apparecchiature e dispositivi mobili, nonché per la pulizia e disinfezione degli stessi, l organizzazione si attiene alle indicazioni presenti nella scheda tecnica. Inoltre, dispone delle seguenti procedure Il processo di disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili, Disinfezione e sterilizzazione dei dispositivi medici riutilizzabili nelle UU.OO. esterne all Ospedale di San Bonifacio, Procedura per il processo di sterilizzazione dei dispositivi medici. L'organizzazione rimuove e smaltisce i taglienti nel punto in cui sono utilizzati in appositi contenitori rigidi resistenti al taglio e alla puntura prima di provvedere al loro trasporto: livello oro I taglienti comprendono aghi e lame. Considerazioni: In tutta l Organizzazione esistono appositi contenitori per i taglienti. La gestione e lo smaltimento avviene secondo la Procedura Gestione dei rifiuti sanitari presso le sedi dell Azienda ULSS 20 di Verona. L'organizzazione utilizza dispositivi di sicurezza per i taglienti e gli altri materiali ad alto rischio: livello platino Considerazioni: Per l acquisto dei dispositivi, l organizzazione fa riferimento alle gare regionali. Per 69

70 quanto riguarda gli aghi, la gara regionale fornisce dispositivi di sicurezza per la prevenzione delle punture accidentali. L'organizzazione applica le raccomandazioni dei produttori e gli standard riconosciuti di pratica professionale al fine di pulire e riprocessare i presidi medici L'organizzazione verifica le qualifiche e le competenze del personale addetto alla riprocessazione dei presidi medici riutilizzabili: livello oro I presidi medici contaminati rappresentano una potenziale fonte di infezione per pazienti, personale e professionisti sanitari. Allo scopo di prevenire l'errata manipolazione o riprocessazione di tali dispositivi è importante elaborare requisiti scritti per le qualifiche e le competenze del personale addetto alla riprocessazione e verificarne il livello di competenza. Considerazioni: Il personale dipendente addetto alla riprocessazione dei presidi medici riutilizzabili ha le competenze ed è stato appositamente formato. Per quanto riguarda invece il personale della Ditta responsabile della sterilizzazione, questo è stato fatto nei primi anni dell appalto; deve essere rifatto con la nuova Ditta. o Per ciascun presidio o apparecchiatura contaminata, l'operatore qualificato adotta un sistema di classificazione riconosciuto al fine di determinare la necessità della sterilizzazione: livello oro Esistono sistemi di classificazione, come ad es. il Sistema di Classificazione Spaulding, che categorizzano i presidi medici in base al loro uso e al rischio di infezione associato all'impiego al fine di determinare le pratiche di pulizia e riprocessazione necessarie per prevenire le infezioni. L'organizzazione utilizza un sistema di classificazione per individuare gli strumenti critici, semicritici e non critici per ognuno dei quali esistono requisiti di decontaminazione, pulizia e disinfezione o sterilizzazione che riducono il rischio di sviluppo di infezioni. Uno strumento che viene a contatto solo con la cute integra dei pazienti, ad es. il bracciale dello sfigmomanometro e lo stetoscopio, può essere classificato come non critico e richiede una disinfezione di basso livello. Gli strumenti che vengono a contatto con le membrane mucose sono considerati semicritici e 70

71 richiedono una disinfezione di alto livello. Gli strumenti che entrano negli spazi sterili o vengono a contatto con la cute non integra sono considerati critici e devono essere sterilizzati prima dell'uso. Il sistema di classificazione afferma chiaramente che gli strumenti critici possono essere impiegati per attività o procedure non critiche, ma che gli strumenti non critici non possono essere utilizzati per attività e procedure critiche. Considerazioni: All interno delle procedure Il processo di disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili, Disinfezione e sterilizzazione dei dispositivi medici riutilizzabili nelle UU.OO. esterne all Ospedale di San Bonifacio, Procedura per il processo di sterilizzazione dei dispositivi medici, applicate all interno di tutta l organizzazione, è stata adottata la classificazione di Spaulding per quanto riguarda i dispositivi medici. o Se è necessaria la disinfezione, un operatore competente e addestrato applica le procedure dettagliate per la pulizia e la disinfezione del presidio riutilizzabile: livello oro Le procedure di disinfezione riguardano la selezione, l'immersione, il lavaggio, il risciacquo e l'asciugatura degli strumenti nonché l'ispezione di ognuno di essi dopo l'asciugatura al fine di assicurare il corretto funzionamento e l'identificazione di scheggiature, spigoli vivi inappropriati, segni di usura e altri difetti. Considerazioni: Le procedure di immersione, lavaggio, risciacquo e asciugatura vengono svolte secondo le procedure aziendali e/o della Ditta responsabile della Centrale di Sterilizzazione. o L'operatore immerge, sciacqua e pulisce tempestivamente ciascun dispositivo al fine di rimuovere la materia organica o inorganica su di esso depositata: livello oro I dispositivi immergibili possono essere messi in ammollo nell'acqua o in un prodotto detergente contenente enzimi al fine di facilitare la pulizia e di prevenire l'asciugatura della materia organica. La soluzione salina non è utilizzata per la detersione. La pulizia rimuove la materia organica e inorganica che 71

72 può inibire il processo di disinfezione. Può essere effettuata manualmente o con l'impiego di metodi automatici. I lumi, come i cateteri e gli aghi, vengono puliti, se possibile, con l'impiego di una spazzola o di uno scovolino, e sciacquati con una soluzione detergente. Considerazioni: vedasi le procedure aziendali. o L'organizzazione seleziona i disinfettanti sulla base della compatibilità con i presidi sottoposti a disinfezione, con altri agenti utilizzati nella disinfezione o sterilizzazione, con l'uso per cui sono intesi tali presidi e in base alla sicurezza dei pazienti, del personale e dell'ambiente: livello oro Considerazioni: La scelta dei disinfettanti avviene sempre in collaborazione con le infermiere dell Ufficio Promozione Qualità, Igiene e Sicurezza Clinica. Per ogni nuovo disinfettante viene esaminata la scheda tecnica, per verificare non soltanto gli aspetti di compatibilità, ma anche quelli di sicurezza. Le schede tecniche vengono conservate presso l Ufficio Promozione Qualità, Igiene e Sicurezza Clinica. Per quanto riguarda altri disinfettanti, questi vengono forniti dalla Farmacia Ospedaliera in base alle gare regionali. Esiste un poster in ogni Unità Operativa che illustra il loro corretto utilizzo. o Per ciascun disinfettante l'organizzazione applica le raccomandazioni dei produttori in merito a utilizzo, tempo di contatto, durata, conservazione, diluizione appropriata e dispositivi di protezione individuale necessari: livello oro Considerazioni: vedi sopra. o L'organizzazione verifica quotidianamente la concentrazione dei disinfettanti in uso ricorrendo ad appropriate strisce reagenti e smaltisce i disinfettanti aperti da oltre due settimane, anche nel caso in cui sia stata verificata la loro concentrazione: livello oro Le strisce reagenti sono contrassegnate con la data di apertura e non sono utilizzate una volta superata la data di scadenza. Considerazioni: Questo standard si applica soltanto all Endoscopia Digestiva, ove il processo si svolge 72

73 o o o o secondo la procedura Il processo di disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili. L'organizzazione raccoglie in contenitori adeguati gli articoli contaminati e provvede a trasportarli verso l'unità o l'area di riprocessazione: livello oro L'organizzazione applica dei criteri formali per raccogliere gli articoli utilizzati in appositi contenitori e trasportarli da e verso l'area dove avviene la sterilizzazione. La riprocessazione può essere effettuata in un'area specifica dell'organizzazione o presso un'altra sede, oppure può essere affidata ad una società privata esterna. Considerazioni: La Centrale di Sterilizzazione è di proprietà dell Organizzazione, anche se gestita dalla Ditta in appalto. La Ditta fornisce ad ogni struttura dei contenitori idonei per il trasporto dei dispositivi verso la Centrale di Sterilizzazione. L'organizzazione applica coerentemente un processo documentato per il richiamo interno della strumentazione chirurgica e dei presidi medici ogni volta sorgano domande in merito alla loro sterilità: livello oro Strumenti, presidi e materiali di consumo potrebbero essere richiamati per una svariata serie di ragioni, come ad es., la riprocessazione non andata a buon fine o la scoperta di un anomalo pattern infettivo postoperatorio. Considerazioni: Vedasi la procedura Procedura per il processo di sterilizzazione dei dispositivi medici e le schede di non conformità. Se la riprocessazione e sterilizzazione sono affidate a fornitori esterni a contratto, l'organizzazione stabilisce e stipula un contratto con ciascun fornitore: livello oro Considerazioni: Vedasi il contratto con la Ditta. Se i servizi di sterilizzazione e riprocessazione sono affidati a fornitori esterni a contratto, l'organizzazione monitora regolarmente la qualità dei servizi resi: livello oro L'organizzazione verifica che il fornitore esterno rispetti gli standard riconosciuti di pratica professionale al fine di monitorare la qualità dei servizi, es. il monitoraggio giornaliero degli stampati e dei dati, i sistemi di 73

74 reporting e i meccanismi per segnalare i difetti. L'organizzazione riesamina le copie dei report e degli stampati e qualsiasi altra documentazione atta dimostrare il controllo di qualità eseguito dal fornitore esterno. Considerazioni: Vedasi il Manuale per il controllo dei servizi in outsourcing in Ospedale. o L'organizzazione conserva un registro delle procedure di disinfezione nel quale sono individuati gli strumenti e i disinfettanti utilizzati: livello platino Considerazioni: Istituito anche per gli endoscopi nel o L'organizzazione trasporta gli articoli contaminati separatamente da quelli puliti o sterilizzati, tenendoli lontano dalle aree di erogazione delle prestazioni ai pazienti e dalle aree ad alta circolazione: livello platino Considerazioni: Esistono percorsi sporco-pulito dedicati al trasporto di articoli in Ospedale. o L'organizzazione provvede ad una banca dedicata di presidi neurochirurgici e ortopedici per la chirurgia vertebrale: livello platino La tracciabilità è particolarmente importante per i presidi neurochirurgici e ortopedici per la chirurgia vertebrale al fine di identificare rapidamente e prevenire la trasmissione della malattia di Creutzfeldt- Jakob. Considerazioni: N.A. o L'organizzazione previene la riprocessazione o sterilizzazione in loco dei dispositivi monouso: livello platino Se la riprocessazione o sterilizzazione dei dispositivi monouso è effettuata al di fuori dell'organizzazione, ad es. da una società terza riconosciuta che si occupa di rigenerazione, l'organizzazione ne monitora annualmente i processi. Considerazioni: Vedasi il Manuale per il controllo dei servizi in outsourcing in Ospedale. o L'organizzazione tiene traccia dei presidi inviati alla sterilizzazione in modo che possano essere richiamati nell'eventualità di un'avaria o di un guasto al sistema di sterilizzazione: livello platino 74

75 o o Considerazioni: Esiste una tracciabilità cartacea dei presidi inviati. L'organizzazione dispone di un programma di controllo qualità per la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione dei presidi medici riutilizzabili: livello platino Il programma prevede la supervisione continua e la valutazione delle competenze del personale responsabile della pulizia, della disinfezione e della sterilizzazione dei presidi medici riutilizzabili. Tale programma utilizza sistemi di monitoraggio o di registrazione di processo per verificare l'aderenza agli standard riconosciuti di pratica professionale, alle politiche e procedure organizzative e sistemi finalizzati alla rapida individuazione di guasti nei processi di pulizia, disinfezione o sterilizzazione, ivi compreso il richiamo delle apparecchiature, se necessario. Considerazioni: Vedasi il Manuale per il controllo dei servizi in outsourcing in Ospedale. L'organizzazione monitora i processi di riprocessazione delle apparecchiature e apporta i miglioramenti adeguati: livello platino Le organizzazioni riprocessano le apparecchiature in base alle istruzioni dei produttori. Se l'organizzazione non effettua la riprocessazione delle apparecchiature, essa deve avere un processo finalizzato ad assicurare che esse siano state adeguatamente rigenerate prima dell'uso. Considerazioni: Vedasi il Manuale per il controllo dei servizi in outsourcing in Ospedale. L'organizzazione applica i requisiti specifici per la riprocessazione degli endoscopi L'organizzazione individua e verifica la formazione e le competenze del personale addetto alla rigenerazione degli endoscopi: livello oro Gli endoscopi comprendono, ad esempio, gastroscopi, duodenoscopi, colonscopi, sigmoidoscopi, broncoscopi, laringoscopi, enteroscopi ed endoscopi nasofaringei. Gli endoscopi contaminati rappresentano una potenziale fonte di infezione per pazienti, personale e professionisti sanitari. L'organizzazione dispone di requisiti scritti per le qualifiche e competenze degli addetti alla riprocessazione; la verifica 75

76 delle competenze del personale addetto alla riprocessazione degli endoscopi è importante al fine di evitare errori nella manipolazione o rigenerazione di tali strumenti. Considerazioni: Il personale dipendente addetto alla riprocessazione dei presidi medici riutilizzabili ha le competenze ed è stato appositamente formato. Per quanto riguarda invece il personale della Ditta responsabile della sterilizzazione, la formazione è stata fatta a carico della Ditta e certificata. Tutte le aree dedicate alla riprocessazione degli strumenti sono fisicamente separate dalle aree di assistenza al paziente: livello oro Considerazioni: Le aree di riprocessazione si trovano in strutture dedicate, separate dalle aree di assistenza. Tutte le aree dedicate alla riprocessazione degli endoscopi sono sottoposte a pulizia quotidianamente: livello oro Considerazioni: Le aree di riprocessazione vengono pulite quotidianamente. Vedasi anche la procedura Sanificazione ambientale. Un operatore qualificato applica le raccomandazioni dei produttori al fine di riprocessare gli endoscopi immediatamente dopo la procedura: livello oro Se la pulizia non viene effettuata immediatamente dopo la procedura, i residui di sporco sull'endoscopio possono indurirsi, diventando molto difficili da rimuovere. Considerazioni: Vedasi la procedura Il processo di disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili. Prima della pulizia, un operatore qualificato controlla la presenza di danni interni ed esterni sullo strumento endoscopico e applica le istruzioni dei produttori e i requisiti di legge previsti per l'imballo e la spedizione degli endoscopi che necessitano di riparazioni: livello oro L'integrità dello strumento endoscopico è verificata attraverso la prova di tenuta. Gli endoscopi danneggiati vengono individuati, rimossi dalle aree di servizio e inviati alla riparazione attenendosi alle istruzioni del produttore per l'imballo, l'etichettatura e la spedizione e in conformità con le normative nazionali, regionali o locali in materia di trasporto di merci pericolose. Considerazioni: Vedasi la procedura Il processo di disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili. 76

77 Prima di iniziare la disinfezione o la riprocessazione, un operatore qualificato immerge e pulisce manualmente i componenti immergibili dell'endoscopio in una soluzione contenente acqua e un detergente approvato: livello oro Per detergente approvato s'intende una soluzione detergente a base di enzimi allestita e utilizzata in base alle istruzioni dei produttori e compatibile con il presidio. Durante l'immersione, i canali e i lumi sono sciacquati e spazzolati al fine di rimuovere i residui. Le spazzole sono delle dimensioni adeguate, ispezionate prima e dopo l'utilizzo, ed eliminate o pulite e asciugate dopo l'uso. Al fine di facilitare la pulizia è possibile utilizzare dei raccordi o collettori per l'irrigazione compatibili con lo strumento endoscopico. Considerazioni: Vedasi la procedura Il processo di disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili. Prima di iniziare la disinfezione o la riprocessazione, un operatore qualificato risciacqua e asciuga ogni strumento endoscopico attenendosi alle istruzioni dei produttori: livello oro Considerazioni: Vedasi la procedura Il processo di disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili. Successivamente alla disinfezione o alla riprocessazione, un operatore qualificato fa scorrere attraverso tutti i canali il 70% di alcol isopropilico, seguito da un getto di aria medicale compressa al fine di agevolare l'asciugatura: livello oro Considerazioni: Vedasi la procedura Il processo di disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili. Prima della conservazione, un operatore qualificato risciacqua ciascun endoscopio con acqua sterile o acqua trattata con un filtro sub micron: livello oro Considerazioni: Vedasi la procedura Il processo di disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili. L'organizzazione conserva gli strumenti endoscopici con modalità che riducono al minimo la contaminazione o il danneggiamento: livello oro Al fine di ridurre al minimo i danni, l'organizzazione non conserva gli endoscopi in forma avvolta a spirale o all'interno delle loro custodie. Gli strumenti endoscopici con canali o lumi sono conservati in posizione verticale con le valvole all'esterno dell'endoscopio. 77

78 Considerazioni: Vedasi la procedura Il processo di disinfezione/sterilizzazione degli endoscopi flessibili. Tutte le aree dedicate alla riprocessazione degli endoscopi prevedono zone di lavoro pulite e decontaminate separate, così come zone di conservazione, impianto idraulico e canali di scolo dedicati e un adeguato sistema di ventilazione: livello platino La ventilazione contribuisce a rimuovere i vapori tossici dalle aree di lavoro. L'organizzazione monitora regolarmente la qualità dell'aria in base alle proprie politiche e procedure. Anche le aree di conservazione sono ben ventilate, sottoposte a pulizia e disinfezione almeno una volta a settimana. Considerazioni: Per quanto riguarda le zone di lavoro ed i locali di riprocessazione, queste sono separate fisicamente ed anche in termini di pulizia e decontaminazione. Per la parte impiantistica e di ventilazione, la Ditta responsabile della manutenzione esegue anche i controlli. L'organizzazione conserva un registro permanente di riprocessazione per ciascuno strumento endoscopico: livello platino Considerazioni: Esiste un registro di riprocessazione per tutti gli strumenti che vengono riprocessati nella Centrale di Sterilizzazione. Nel 2012 il registro è stato predisposto anche per l Endoscopia Digestiva. Il registro di riprocessazione degli strumenti endoscopici comprende il codice identificativo e la tipologia dell'endoscopio, l'identificativo del rigeneratore automatico di endoscopi, se applicabile, la data e l'ora della procedura clinica, il nome o l'identificativo unico del paziente, i risultati del controllo individuale e della prova di tenuta ed, infine, il nome della persona che ha effettuato la riprocessazione dello strumento: livello platino L'individuazione del paziente, dello strumento endoscopico e dell'apparecchiatura utilizzata per la riprocessazione contribuisce a facilitare le indagini sugli eventi epidemici, la tracciabilità del dispositivo e il controllo qualità. Considerazioni: Vedi sopra. L'organizzazione effettua la manutenzione preventiva e ordinaria, ivi comprese le riparazioni, di ogni rigeneratore automatico, e documenta tutti gli interventi di 78

79 manutenzione e riparazione nei propri archivi: livello platino La documentazione degli interventi di manutenzione e riparazione delle apparecchiature deputate alla riprocessazione aiuta la rintracciabilità e il richiamo dei dispositivi. Considerazioni: Tutti gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria delle apparecchiature vengono conservati nel manuale dell attrezzatura. Nell area essere preparati per affrontare epidemie e pandemie, gli standard sono i seguenti: L'organizzazione adotta un approccio coordinato per individuare e gestire le epidemie e rispondere alle pandemie L'organizzazione dispone di politiche e procedure conformi alle linee guida regionali, nazionali e/o internazionali al fine di rispondere agli eventi epidemici e alle pandemie: livello oro Le politiche e procedure dell'organizzazione riguardano le modalità di rilevazione di un outbreak epidemico, l'individuazione delle cause, (ivi comprese quelle risultanti da alimenti contaminati), la raccolta di dati e campioni per ricercare casi aggiuntivi e le modalità per il contenimento di un evento epidemico una volta individuato. Considerazioni: Per quanto riguarda le epidemie in Ospedale, ci sono le procedure che regolamentano l individuazione, l inchiesta epidemiologica e la gestione degli eventi. Per le pandemie, esiste la procedura e l istruzione operativa per la prevenzione dell influenza H1N1. Le politiche e procedure per l'individuazione e la gestione di epidemie e pandemie sono disponibili al personale, ai professionisti sanitari e ai familiari: livello oro Considerazioni: Per quanto riguarda le epidemie in Ospedale, ci sono le procedure che regolamentano l individuazione, l inchiesta epidemiologica e la gestione degli eventi. Per le pandemie, vedasi il sito del Dipartimento di Prevenzione. Le politiche e procedure prevedono ruoli e responsabilità definiti e linee di responsabilità per il personale e gli operatori sanitari che si occupano dell'individuazione e della gestione delle epidemie e delle pandemie: livello oro 79

80 Considerazioni: Vedi sopra. L'organizzazione collabora con i propri partner, ad es. i servizi di igiene pubblica, al fine di definire gli eventi epidemici in termini di persona, luogo e coordinate temporali: livello platino L'utilizzo dell'approccio persona, luogo e coordinate temporali contribuisce a caratterizzare l'evento epidemico e fornisce all'organizzazione delle indicazioni per controllare la diffusione degli agenti infettivi. La descrizione della persona aiuta a capire la popolazione a rischio di acquisizione dell'infezione. L'organizzazione valuta i dati demografici e le caratteristiche del paziente, quali età, patologie sottostanti, possibili esposizioni a malattie e infezioni e i rischi procedurali o terapeutici, come l'intervento chirurgico. La descrizione del luogo in termini di servizio, reparto o località, aiuta a capire se l'evento epidemico è localizzato o se prevede implicazioni estese all'organizzazione o alla comunità locale. Può essere utile per individuare dei cluster di casi. La descrizione delle coordinate temporali comprende la definizione del periodo esatto dell'evento epidemico, dal primo caso o dalle prime indicazioni, e la delineazione della curva epidemica. Tale descrizione si basa sulla diagnosi e sul probabile periodo di esposizione. Agevola l'organizzazione a determinare se l'epidemia proviene da una fonte unica (diffusa) o da una fonte propagata (fonte continua o trasmissione da persona a persona). Considerazioni: Vedasi il Dipartimento di Prevenzione. Le politiche e procedure dell'organizzazione riguardano come gestire organismi nuovi, rari o problematici, ivi compresi gli organismi antibiotico-resistenti: livello platino I processi per la gestione di organismi nuovi, rari o problematici possono comprendere lo scambio di informazioni con partner, altre organizzazioni e la comunità locale. Considerazioni: L organizzazione dispone di un sistema di segnalazione da parte del Laboratorio Analisi dei germi multiresistenti. Una volta comunicati, l organizzazione attua le procedure standard e di isolamento, secondo la procedura aziendale. 80

81 L'organizzazione coordina il piano per affrontare pandemie ed epidemie insieme al piano generale per le calamità e le emergenze su vasta scala: livello platino L'organizzazione collabora con i partner e la comunità locale al fine di elaborare piani, politiche e procedure che integrino le risposte nei confronti di pandemie, eventi epidemici, calamità ed emergenze su vasta scala. Considerazioni: Esiste un Coordinamento in caso di emergenze su vasta scala, nel quale è sempre coinvolta la Centrale Operativa 118 Verona Emergenza, che tiene i rapporti con la comunità locale. L'organizzazione comunica le informazioni relative alle epidemie e alle pandemie ai propri partner, alle altre organizzazioni e alla comunità locale: livello platino L'organizzazione individua i responsabili della comunicazione e della segnalazione delle informazioni riguardanti le epidemie e le pandemie. Le informazioni sono diffuse ai partner, alle altre organizzazioni, inclusi i servizi di salute pubblica, e alla comunità locale. A seguito di un evento epidemico, viene resa disponibile alle altre organizzazioni e alla comunità locale una relazione riepilogativa che comprende le premesse, i dettagli dell'indagine, i risultati e le raccomandazioni. Considerazioni: Vedasi il Dipartimento di Prevenzione. 2. Prosecuzione delle attività avviate negli anni precedenti E stato inoltre necessario proseguire nel 2012 con tutte le attività già avviate: dall introduzione di strumenti per la sicurezza del paziente (incident reporting, global trigger tool, root cause analysis, audit di evento significativo, FMEA/FMECA/HFMEA), alla diffusione della cultura della sicurezza, al coinvolgimento degli utenti/pazienti nella sicurezza del paziente, alla diffusione di linee guida/protocolli/procedure e raccomandazioni per la sicurezza del paziente, al controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali e, soprattutto, alla formazione del personale ed alla rivalutazione della cultura della sicurezza. a. Applicazione degli strumenti per la sicurezza del paziente E continuata nel 2012la diffusione degli strumenti per la sicurezza del paziente, sia retrospettivi, come l incident reporting, il global trigger tool, la root cause analysis e l audit di evento significativo, sia prospettici, come la FMEA/FMECA. 81

82 Incident reporting Per quanto riguarda l incident reporting, l obiettivo principale per il 2012 era stato l informatizzazione della scheda di segnalazione, in modo da rendere possibile una più facile compilazione da parte degli operatori sanitari. Tale obiettivo è stato raggiunto con la predisposizione del sito aziendale Rischio clinico, all interno del quale, oltre alla scheda per gli operatori dell Azienda ULSS 20, si trova anche la scheda per le segnalazioni dei pazienti e famigliari. L incident reporting aziendale, come condiviso all interno del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente, ha riguardato anche nel 2012 la segnalazione dei quasi eventi (o near miss) e delle situazioni pericolose, ma anche di eventi avversi. Per gli eventi legati all utilizzo dei dispositivi medici si è continuato ad utilizzare anche la scheda ministeriale. Inoltre, dal 2010 il Responsabile della Sicurezza nel Blocco Operatorio ha iniziato i report trimestrali, all interno dei quali sono stati segnalati tutti gli eventi/quasi eventi riguardanti i pazienti operandi. Per gli eventi sentinella è stato utilizzato il flusso regionale appositamente creato. La scheda informatizzata è stata prelevata direttamente dal sito aziendale, mentre quella cartacea è stata inviata via posta o e- mail al Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente, referente, assieme al CEAS, per l analisi delle schede che riguardano eventi trasversali l Azienda; il report trimestrale delle Sale Operatorie ed i dati dell Anatomia Patologica sono stati consegnati direttamente al Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente. Le schede raccolte nel 2012 sono state 681, rispetto alle 477 schede raccolte nel 2011, con un incremento del 42,77%. Delle 681 schede, 298 riguardavano cadute accidentali del paziente, 71 aggressioni tra pazienti, 70 eventi/quasi eventi legati alla somministrazione del farmaco, 62 altro, 61 aggressioni al personale, 39 eventi/quasi eventi legati all identificazione del paziente, 24 eventi/quasi eventi legati a procedure chirurgiche, 17 condizioni ambientali pericolose, 16 eventi/quasi eventi legati a procedure terapeutiche, 10 legati all utilizzo di apparecchiature, 7 legati al trasferimento del paziente, 2 legati alla trasfusione/infusione di emoderivati, 2 legati all utilizzo di dispositivi medici, un evento legato a infezioni correlate a 82

83 pratiche assistenziali e uno legato a lesioni da pressione di nuova insorgenza. I risultati delle analisi delle schede di segnalazione sono presentati negli allegati 4, 5 e 6, mentre i risultati dell analisi delle non conformità dello screening oncologico dell Anatomia Patologica, nell allegato 7. Per la valutazione del progetto di incident reporting sono stati utilizzati gli indicatori presentati nella tabella 1. Ambito valutato Diffusione sistema Descrizione indicatore Valore indicatore N. segnalazioni 2012 rispetto al /477 (+42,77%) Analisi dati N. di report analizzati/n. report ricevuti 681/681 (100%) N. di feed back semestrali alle Unità 2/2 (100%) Feed back Operative N. di feed back individuali alle Unità 7/7 (100%) Operative Miglioramento conseguente N. e tipologia di azioni di miglioramento portate a compimento/n. e tipologia di azioni di miglioramento previste vedi sotto 4/5 (80%) Tabella 1. Gli indicatori utilizzati per la valutazione dell incident reporting Global Trigger Tool L analisi della documentazione sanitaria per la ricerca degli eventi avversi con la metodologia Global Trigger Tool era stata introdotta nell Azienda ULSS 20 di Verona in modo sperimentale all interno di una tesi in Master di II livello in Gestione del Rischio clinico e Sicurezza del Paziente, su un campione di ricoveri di sei mesi. La metodologia è stata ritenuta abbastanza sensibile e snella e quindi si è deciso di proseguire anche nel 2012 con l analisi. Questo ha permesso, da una parte, di rispondere agli indicatori in merito alle infezioni correlate a pratiche assistenziali dell accreditamento istituzionale e all eccellenza; dall altra, di arrivare a più anni di studio, per ottenere un dato in merito agli eventi avversi sufficientemente realistico e veritiero e per poter valutare l andamento nel tempo. Nei periodi considerati, sono stati identificati: 35 eventi avversi nel primo semestre (marzo-agosto 2009), 28 nel secondo semestre (settembre 2009-febbraio 2010), 30 nel terzo semestre (marzo-agosto 2010), 34 nel quarto semestre (settembre febbraio 2011), 19 nel quinto semestre (marzo-agosto 2011) e 83

84 Categoria evento 41 nel sesto semestre (settembre 2011-febbraio 2012), per un totale di 187 eventi avversi (tasso complessivo di 22%). La distribuzione degli eventi avversi è la seguente: di Evento avverso N. Altro Autodimissione 2 Ritardo diagnostico 5 Caduta Caduta del paziente 18 Complicanze legate a procedura chirurgica Complicanze legate a procedure Eventi avversi associati a terapia farmacologica e infusionale Anemia post-operatoria 9 Arresto cardiocircolatorio 1 Complicanza post-chirurgica 1 Deiscenza anastomosi 3 Ematoma/emorragia vaginale post-partum 9 Emorragia intra-operatoria 2 Emorragia post-intervento e anemizzazione 10 Fibrillazione atriale post-intervento 1 Fistola anastomotica 1 Rinvio della procedura 4 Ab ingestis 1 Afta vulvare 1 Cefalea in seguito ad anestesia peridurale 1 Dialisi acuta urgente per comparsa di EPA 1 Ferita in seguito a doppler 1 Flebite arto 1 Globo vescicale dopo anestesia spinale 1 Idronefrosi conseguente a ritenzione di urine 1 Insufficienza respiratoria 1 Ischemia acuta arti inferiori 2 Parto cesareo dopo travaglio prolungato 3 Pneumotorace iatrogeno 1 Trombosi venosa profonda 1 Ulcerazione peniena 1 Candidosi orale da terapia antibiotica 1 Ematoma muscoli retti da terapia eparinica 1 Ipotensione/stato soporoso 3 Piastrinopenia 1 Reazione avversa a farmaco 10 Rush cutaneo post-trasfusionale 2 Stroke da sospensione antiaggregante 1 84

85 Categoria evento Infezioni correlate pratiche assistenziali Lesione decubito di a da Evento avverso N. Infezione da Clostridium difficile 8 Infezione catetere venoso 1 Infezione della ferita chirurgica 7 Infezione della PEG 1 Infezione delle vie urinarie 21 Polmonite 8 Sepsi 7 Virosi intestinale 1 Lesione da decubito 32 La maggior parte degli eventi - 73 casi - hanno una gravità minore (danno temporaneo al paziente che richiede intervento); alcuni casi hanno una gravità moderata (danno temporaneo al paziente che richiede ospedalizzazione o prolungamento della degenza). Due casi hanno determinato un danno permanente al paziente e cinque casi un danno che necessita di un intervento salvavita urgente. Non sono stati riscontrati eventi avversi che hanno determinato il decesso del paziente. I dati per Unità Operativa, assieme ai dati dell incident reporting ed ai dati riguardanti le infezioni correlate a pratiche assistenziali, verranno restituiti all interno degli audit con le singole Unità Operative nel corso del Root cause analysis e audit di evento significativo La procedura aggiornata Root cause analysis e la procedura Audit di evento significativo sono state redatte nel 2011 e distribuite con il Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente. Nel 2012 si sono presentati cinque eventi sentinella: suicidio di paziente in Ospedale, due eventi legati a procedure terapeutiche, e due eventi legati a procedure chirurgiche. L audit di evento significativo è stato utilizzato per analizzare tutti gli eventi sentinella. Il processo di audit di evento significativo è monitorato attraverso gli indicatori presentati nella tabella n

86 Ambito valutato Analisi dei dati che emergono Valutazione dei miglioramenti conseguenti Descrizione indicatore N. di audit di evento significativo/n. eventi da analizzare N. e tipologia di azioni di miglioramento realizzate/n. e tipologia di azioni di miglioramento individuate vedi sotto Valore indicatore 5/5 (100%) 4/5 (80%) Nel caso del suicidio non ci sono state individuate azioni correttive Tabella 2. Gli indicatori per la valutazione dell audit di evento significativo FMEA/FMECA La Failure Mode and Effects Analysis - FMEA (l analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti) è un metodo prospettico e sistematico di identificazione e di prevenzione dei problemi riguardanti i prodotti o i processi, prima della loro comparsa. E una valutazione prospettica che identifica e migliora le tappe di un processo assicurando in modo ragionevole il raggiungimento di un outcome clinico desiderabile. Nel 2012 era stato posto come obiettivo di eseguire un analisi prospettica. Tale obiettivo non è stato realizzato. b. Diffusione della cultura della sicurezza La diffusione della cultura della sicurezza è l obiettivo cardine del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente. A tale scopo, è proseguita nel 2012 la realizzazione, da parte del medesimo gruppo di lavoro, del giornalino CEAS informa, pensato come mezzo di diffusione delle informazioni a tutti gli operatori sanitari dell azienda. In effetti, a marzo 2012 è stato pubblicato il quinto giornalino della sicurezza, dedicato al problema delle cadute accidentali dei pazienti in ospedale. Sempre con l obiettivo di migliorare la comunicazione con gli operatori e di rendere disponibili tutti i documenti predisposti dal CEAS, è stato realizzato, da parte del gruppo di lavoro Sito aziendale rischio clinico, e reso operativo nel 2012 il sito intranet destinato agli operatori sanitari dell azienda. 86

87 c. Coinvolgimento degli utenti/pazienti nella gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente Era iniziata, sempre nel 2010, la campagna di coinvolgimento degli utenti/pazienti nella gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente, con particolare riguardo al lavaggio delle mani. Tale campagna è proseguita anche nel 2012, con il coinvolgimento di due utenti nel CEAS e con la predisposizione del sito internet dedicato ai pazienti/utenti,da parte del gruppo di lavoro Sito aziendale rischio clinico. Sempre nel 2012, il gruppo di lavoro Cadute accidentali ha predisposto le due guide La prevenzione delle cadute in ospedale, una rivolta ai pazienti ed una ai familiari e assistenti. d. Diffusione di linee guida/protocolli/procedure e raccomandazioni per la gestione del rischio clinico o o o Procedura aziendale Corretta identificazione del paziente Nel 2012 sono stati introdotti in utilizzo nell area ospedaliera i braccialetti identificativi per i pazienti. Per uniformare la corretta identificazione del paziente, anche nelle strutture extraospedaliere, e per rispondere al requisito Verifica della corretta identificazione del paziente dell Accreditation Canada, è stata predisposta nel 2012, da parte del gruppo di lavoro Pratiche Obbligatorie per l Organizzazione, la Procedura aziendale Corretta identificazione del paziente. Procedura aziendale sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio (KCl) ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio Con lo scopo di proceduralizzare i comportamenti già esistenti in Azienda e per rispondere al requisito Controllo degli elettroliti concentrati dell Accreditation Canada, nel 2012 è stata predisposta, sempre da parte del gruppo di lavoro Pratiche Obbligatorie per l Organizzazione la Procedura aziendale sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio (KCl) ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio. Procedura aziendale La ricognizione e la riconciliazione farmacologica Anche se la riconciliazione dei farmaci veniva fatta, di prassi, nella maggior parte delle Unità Operative Ospedaliere, con l obiettivo di migliorare anche i passaggi tra ospedale e territorio e di rispondere anche al requisito La riconciliazione della terapia farmacologica dell Accreditation Canada, il gruppo di 87

88 lavoro Pratiche Obbligatorie per l Organizzazione ha predisposto nel 2012 la Procedura aziendale La ricognizione e la riconciliazione della terapia farmacologica. o o Procedura aziendale Strutturare il passaggio delle consegne: lo strumento SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) Anche se molte Unità Operative disponevano di modalità consolidate per la trasmissione di informazioni relative ai pazienti nei passaggi di presa in carico, a volte utilizzando proprio la tecnica SBAR, nel 2012 il gruppo di lavoro Pratiche Obbligatorie per l Organizzazione ha redatto e introdotto in utilizzo la procedura aziendale Strutturare il passaggio di consegne: lo strumento SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation), anche con l obiettivo di rispondere al requisito Trasferimento delle informazioni relative al paziente ai passaggi di presa in carico dell Accreditation Canada. Istruzione Operativa per la sicurezza delle iniezioni Anche se l utilizzo dei dispositivi iniettabili monouso era ormai consolidato all interno della nostra Azienda, l Azienda aveva aderito da tempo alle gare regionali per l acquisto di dispositivi medici con sistemi di sicurezza ed esisteva una procedura per lo smaltimento in sicurezza dei dispositivi; non esisteva una regolamentazione che descriva la modalità di scelta della via di somministrazione della terapia, pur essendo una modalità comportamentale ormai consolidata nelle Unità Operative. Per questo motivo e per rispondere al requisito Sicurezza delle iniezioni dell Accreditation Canada, nel 2012, il gruppo di lavoro Pratiche Obbligatorie per l Organizzazione ha redatto e introdotto in utilizzo l istruzione operativa per la sicurezza delle iniezioni. Recepimento/revisione di raccomandazioni ministeriali In seguito all evento sentinella accaduto nel 2012 e con l obiettivo di migliorare la valutazione del rischio di suicidio, è stata aggiornata, da parte del gruppo di lavoro Prevenzione del suicidio la procedura già esistente con aggiunta dell Intent Score Scale, predisponendo così la Procedura aziendale per la prevenzione del suicidio di paziente in Ospedale. 88

89 e. Controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali In merito al controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali, è proseguito il lavoro del Comitato Aziendale Infezioni da Assistenza Sanitaria per quanto riguarda la revisione e l aggiornamento delle procedure e l attività di sorveglianza e controllo. Igiene delle mani degli operatori sanitari Nel 2012, tra marzo e aprile, è stata realizzata l osservazione del lavaggio delle mani degli operatori sanitari della Terapia Intensiva (per poter valutare l eventuale miglioramento rispetto alla valutazione precedente). Il risultato ha mostrato una compliance del 61,2% (18,8% in più rispetto alla valutazione precedente). Procedure per la prevenzione ed il controllo delle infezioni Con l obiettivo di fornire indicazioni pratiche alle Unità Operative in merito alla gestione dei pazienti con infezione, è stata predisposta nel 2012, da parte della specializzanda in Igiene e Medicina Preventiva - Dott.ssa Serena Pancheri - e del consulente infettivologo del Dipartimento delle Dipendenze - Dott. Mario Cruciani - l Istruzione Operativa Terapia antibiotica empirica per i Reparti Internistici. Sempre nel 2012, un gruppo di lavoro formato dalle infermiere dell Ufficio Promozione Igiene, Qualità e Sicurezza Clinica - Dott.ssa Tessari Lorella e Federica Ugola - dal Medico Microbiologo del Laboratorio Analisi - Dott. Cesare Motta - e dal consulente infettivologo del Dipartimento delle Dipendenze - Dott. Mario Cruciani - ha predisposto il protocollo operativo Sorveglianza dei germi sentinella. f. Formazione del personale sul rischio clinico e la sicurezza del paziente E proseguito nel 2012 il Corso Rischio Clinico - mettendo insieme il Corso di I e II livello, con due edizioni realizzate (58 operatori partecipanti). E stato inoltre realizzato, in collaborazione con i Comandanti Cassano e Zanovello dell Aeronautica Commerciale ed inserito nel Piano Annuale della Formazione 2012, il progetto di formazione sul campo per le aree operatorie sulle non tecnical skill, con quattro edizioni (107 operatori partecipanti). Inoltre, nel 2012 è stato iniziato il Corso di formazione dei lavoratori in materia di 89

90 salute e sicurezza sul lavoro, integrato con aspetti di sicurezza del paziente, con 11 edizioni (235 operatori partecipanti). g. Rivalutazione della cultura della sicurezza negli operatori sanitari Nel 2012, utilizzando il sondaggio della Agency for Healthcare Research and Quality (Agenzia americana per la Ricerca e la Qualità in Sanità), come richiesto dall Accreditation Canada, è stata rivalutata la cultura della sicurezza in ambito ospedaliero. Il questionario è stato somministrato a tutte le Unità Operative dai componenti del gruppo di lavoro HSOPSC, in incontri dedicati, per un totale di 37 incontri. Il questionario AHRQ è suddiviso in 8 aree, ognuna con un numero variabile di domande relative alla sicurezza verso le quali l intervistato è tenuto ad esprimere il grado di accordo/disaccordo su una scala Likert a cinque livelli da fortemente in disaccordo a totalmente d accordo. Le aree sono otto: - L area di lavoro/unità (18 domande): aspetti correlati alla sicurezza del paziente nelle Unità Operative di afferenza. - Il supervisore/direttore (4 domande): impegno nella sicurezza del diretto superiore (coordinatore delle professioni sanitarie o direttore). - La comunicazione (6 domande): la discussione aperta sugli eventi avversi ed il feedback. - La frequenza di segnalazione degli errori (3 domande): near miss, condizioni ambientali pericolose ed eventi senza danno. - Il grado complessivo di sicurezza del paziente all interno dell Unità Operativa (1 domanda). - La struttura ospedaliera (11 domande): il lavoro in gruppo ed il coordinamento tra le Unità Operative, nonché l atteggiamento nei confronti della sicurezza del paziente. - Numero di errori segnalati (1 domanda). - Informazioni complementari (6 domande): anzianità, professione e ore lavorative. Nonostante la somministrazione diretta, il tasso di risposta è stato relativamente basso (57%), anche se in linea con la letteratura di specialità. Comparazione dei risultati degli Ospedali dell Azienda ULSS 20 di Verona con il database della Agency for Healthcare Research and Safety (AHRQ) 90

91 La regola che vige per l Agenzia Americana per la Ricerca e la Qualità in Sanità è che il 75% rappresenta un risultato positivo, il 50% moderatamente positivo e sotto il 50% un risultato negativo. I risultati degli ospedali dell Azienda ULSS 20 di Verona mostrano una percentuale di risposte positive tra il 47% ed il 70% per quanto riguarda le 12 dimensioni composite della sicurezza del paziente del sondaggio. Una sola dimensione ha avuto un punteggio sotto il 50% e cioè la dotazione organica (47%). Nelle comparazioni con il database dell AHRQ, viene raccomandato di utilizzare il cut-off del 5% (5% superiore indica una situazione migliore, 5% inferiore, una situazione peggiore). I dati compositi mostrano, rispetto al database AHRQ (che contiene le risposte al questionario degli ospedali americani), percezioni migliori, anche se moderatamente positive, per quanto riguarda la risposta non punitiva all errore (50% vs 44%) ed i passaggi di consegne/trasferimenti (60% vs 45%). Risultano quasi sovrapponibili e positive il lavoro in team all interno delle unità operative (grado di accordo 70% versus l 80%), le percezioni in merito all apprendimento organizzativo e miglioramento continuo (69% vs 72%) e moderatamente positiva il lavoro in team tra unità operative (56% vs 58%). Risultano, invece, percezioni peggiori, anche se positive, per quanto riguarda le aspettative e le azioni di promozione della sicurezza del paziente dei supervisori/direttori (70% vs 75%), moderatamente positive il supporto della direzione per la sicurezza del paziente (58% vs 72%), le percezioni complessive in merito alla sicurezza del paziente (59% vs 66%), il feedback e la comunicazione in merito agli errori (54% vs 64%), la comunicazione aperta (54% vs 62%), la frequenza degli eventi segnalati (52% vs 63%) e, negativa, la dotazione organica (47% vs 57%). A livello di singola domanda, risulta (N.B. Per le domande formulate in negativo e identificate con l asterisco, viene considerato come positivo il grado di disaccordo): Per il lavoro in team all interno dell Unità Operativa: o Risulta peggiore rispetto ai dati americani ma positiva la percezione del sostegno reciproco (76% vs 86%); sempre peggiori, ma moderatamente positive, le percezioni riguardanti l agire insieme come parte di un team in caso di necessità (69% vs 86%) e il rispetto reciproco tra colleghi (62% vs 78%) o Risulta, invece, quasi sovrapponibile e positiva la percezione di aiuto reciproco tra colleghi (71% vs 69%) 91

92 Per le aspettative e le azioni di promozione della sicurezza del paziente dei supervisori/direttori: o Risultano peggiori rispetto ai dati americani e solo moderatamente positive le percezioni in merito all apprezzamento da parte del supervisore/direttore per lavoro eseguito secondo procedure di sicurezza del paziente (66% vs 73%), al recepimento dei suggerimenti del personale per migliorare la sicurezza del paziente (69% vs 77%) e alla richiesta di procedere rapidamente per smaltire il lavoro accumulato (63% vs 74%)* o Risulta sovrapponibile ai dati americani e sicuramente positiva la percezione che il supervisore/direttore ignori problemi ripetuti riguardanti la sicurezza (80% vs 76%)* Per l apprendimento organizzativo e miglioramento continuo: o Risulta peggiore rispetto ai dati americani e solo moderatamente positiva la percezione in merito alla valutazione dell efficacia dei cambiamenti per migliorare la sicurezza (58% vs 69%) o Risulta sovrapponibile e positiva la percezione di aver intrapreso azioni per migliorare la sicurezza del paziente (80% vs 84) o Risulta, invece, migliore, anche se solo moderatamente positiva, la percezione che gli errori abbiano portato a cambiamenti positivi (69% vs 64%) Per il supporto della direzione per la sicurezza del paziente: o Risultano peggiori rispetto ai dati americani e solo moderatamente positive le percezioni in merito alla creazione da parte del gruppo dirigente di un ambiente idoneo a promuovere la sicurezza del paziente (61% vs 81%), alla priorità che viene data alla sicurezza del paziente dal gruppo dirigente (62% vs 75%) e all interessamento del gruppo dirigente alla sicurezza del paziente soltanto in caso di eventi avversi (50% vs 61%)* Per le percezioni complessive in merito alla sicurezza del paziente: o Risulta peggiore rispetto ai dati americani, la percezione che nell Unità Operativa ci siano problemi connessi alla sicurezza del paziente (45% vs 65%)* o Risultano sovrapponibili ai dati americani, anche se solo moderatamente positive, le percezioni in merito al fatto 92

93 o che la sicurezza del paziente non venga mai sacrificata a vantaggio della rapidità di esecuzione del lavoro (64% vs 65%) e che sia dovuto al puro caso il fatto che nell Unità Operativa non si verifichino errori particolarmente gravi (66% vs 62%)* Risulta, invece, migliore, anche se risulta per converso moderatamente positiva, la percezione in merito alla paura dei dipendenti che i propri errori rimangano registrati nel fascicolo personale (63% vs 72%) Per il feedback e la comunicazione in merito agli errori: o Risulta peggiore rispetto ai dati americani e negativa la percezione in merito al feedback ricevuto in seguito ai cambiamenti attuati in seguito agli eventi segnalati (41% vs 56%); moderatamente positive le percezioni in merito al fatto di essere informati quando si verificano errori nell Unità Operativa (58% vs 65%) ed al continuo dialogo all interno dell Unità Operativa per trovare azioni che impediscano il ripetersi degli errori (63% vs 71%) Per la comunicazione aperta: o Risultano peggiori rispetto ai dati americani e decisamente negative la percezione in merito alla libertà dei membri del personale di mettere in discussione le decisioni o le azioni dei colleghi con maggiore autorità (34% vs 47%) e al non sentirsi al proprio agio nel chiedere chiarimenti quando c è qualcosa che non va (52% vs 63%)* o Risulta perfettamente sovrapponibile ai dati americani e positiva la percezione in merito alla libertà dei membri del personale di esprimere la propria opinione quando individuano problemi di sicurezza del paziente (76% vs 76%) Per la frequenza degli errori segnalati: o Risultano peggiori rispetto ai dati americani e negative le percezioni in merito alla frequenza di segnalazione di condizioni pericolose (47% vs 59%) e di eventi senza danno (51% vs 74%) o Risulta sovrapponibile ai dati americani e solo moderatamente positiva la percezione in merito alla frequenza di segnalazione di near miss (57% vs 56%) Per il lavoro in team tra unità operative: 93

94 o Risulta peggiore rispetto ai dati americani e decisamente negativa la percezione che ci sia una perfetta collaborazione tra le varie Unità Operative per assicurare un servizio ottimale al paziente (47% vs 68%) o Risulta sovrapponibile ai dati americani, anche se decisamente negativa, la percezione in merito al fatto che le varie Unità Operative non riescano a coordinarsi fra loro (45% vs 46%)* o Risulta, invece, migliore dei dati americani, anche se solo moderatamente positiva, la percezione in merito al buon livello di collaborazione tra le Unità Operative (68% vs 59%), al fatto che sia sgradevole lavorare con personale di altre Unità Operative (66% vs 59%)* Per la dotazione organica: o Risultano peggiori rispetto ai dati americani e decisamente negative le percezioni in merito alla sufficiente dotazione organica (39% vs 56%), al lavorare sempre in una situazione di emergenza, facendo troppe cose in troppo poco tempo (39% vs 50%)* e al prolungamento dell orario di lavoro oltre il necessario per garantire un servizio ottimale (45% vs 53%)* o Risulta, invece, sovrapponibile ai dati americani, anche se solo moderatamente positiva, la percezione in merito all utilizzo di più personale esterno rispetto al necessario (64% vs 67%)* Per i passaggi di consegne/trasferimenti: o Risulta sovrapponibile ai dati americani, anche se negativa, la percezione che spesso si verifichino problemi nello scambio di informazioni tra le varie Unità Operative (44% vs 43%)* o Risultano, invece, migliori rispetto ai dati americani, anche se solo moderatamente positive, le percezioni che sia in buona parte lasciato al caso il processo di trasferimento di un paziente tra Unità Operative (63% vs 41%)*, che informazioni importanti sul paziente non vengano trasmesse durante il cambio di turno (68% vs 50%)* e che i cambi di turno rappresentino un problema per i pazienti (65% vs 45%)* Per la risposta non punitiva all errore: o Risultano sovrapponibili ai dati americani, anche se negative, le percezioni dei membri del personale che i 94

95 propri errori non vengano perdonati facilmente (49% vs 50%)* e che i propri errori rimangano registrati nel proprio fascicolo personale (39% vs 35%) o Risulta, invece, migliore rispetto ai dati americani, anche se solo moderatamente positiva, la percezione che, quando accade qualcosa, la preoccupazione maggiore non sia quella di segnalarlo, ma di accusare la persona che ha sbagliato (61% vs 46%)* I dati complessivi sono stati presentati ai Direttori e Coordinatori delle professioni sanitarie nell incontro tenutosi il 20 settembre 2012; in seguito, ogni Unità Operativa ha ricevuto i propri risultati. I risultati di ogni Unità Operativa/Dipartimento/Struttura verranno inoltre discussi all interno del corso di formazione sul campo Sicurezza del paziente ed il controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali: utilizzo dei dati per il miglioramento dei processi. 95

96 5. OBIETTIVI PER IL 2013 Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che: Gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare 1. Devono scoprire quali sono i loro risultati 2. Devono analizzare i loro risultati per trovare i punti di forza ed i punti di debolezza del proprio sistema 3. Devono confrontare i propri risultati con quelli degli altri ospedali 4. Devono dedicarsi all assistenza di quei casi per i quali sono in grado di dare un buon risultato, evitando di tentare di curare quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati 5. Non devono fare finta che il lavoro che svolgono come affare competitivo possa essere chiamato carità 6. Devono assegnare i casi chirurgici agli operatori in base a requisiti migliori dell anzianità, del calendario o della convenienza 7. Devono insegnare l etica agli studenti in medicina con l esempio, piuttosto che con la teoria 8. Devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli quando necessario 9. Devono gratificare il personale sulla base del loro operato e per ciò che fa per i pazienti Tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni. (E.A. Codman,1918) STRATEGIE E OBIETTIVI AZIENDALI FISSATI PER IL 2013 Con il motto Verso una cultura della sicurezza aperta e trasparente l Azienda ULSS 20 di Verona, attraverso il Piano annuale per la Sicurezza del Paziente 2013, dichiara il proprio impegno nell implementare politiche di sicurezza del paziente mirate ad aumentare la cultura della sicurezza nei propri operatori e nei pazienti/utenti, con l unico obiettivo di creare un apprendimento diffuso nell intera organizzazione. I principi ispiratori delle politiche aziendali sono quelli degli anni precedenti, che caratterizzano una buona cultura della sicurezza all interno delle organizzazioni sanitarie: 1. Impegno da parte del management aziendale nelle politiche in merito alla sicurezza del paziente e nella loro implementazione 2. Condivisione da parte dei professionisti delle stesse idee e delle stesse convinzioni in merito alla sicurezza del paziente 3. Impegno dei professionisti sanitari e dello staff nella sicurezza del paziente 96

97 4. Produzione, condivisione e diffusione di linee guida, protocolli, procedure, norme comportamentali circa la sicurezza del paziente 5. Riduzione degli errori medici e dei danni ai pazienti anche attraverso l apprendimento dagli errori e dagli eventi stessi all interno di una learning organization 6. Sostegno del clima relativo alla sicurezza e della dimensione comportamentale della cultura della sicurezza Il raggiungimento di questi obiettivi implica un approccio alla sicurezza che non può prescindere da una visione sistemica del rischio, della sua gestione e della promozione della sicurezza del paziente. PROGETTI SPECIFICI FISSATI PER IL 2013 A. Adeguamento alle raccomandazioni Accreditation Canada Un obiettivo prioritario per l anno 2013 è quello dell adeguamento alle raccomandazioni dell Accreditation Canada; in particolar modo, quest anno ritorna come obiettivo principale la formazione degli operatori, sanitari e non, sulle tematiche di sicurezza del paziente. A tale proposito, per il 2013 sono stati predisposti i seguenti corsi: Formazione sulla sicurezza del paziente: corso FAD per il neoassunto. Pensato come corso di formazione per tutti gli operatori neo-assunti, sanitari e non, a contatto con il paziente, questo corso blended è da ritenersi anche come refresh training per tutti i professionisti che avevano già partecipato alle edizioni del del Corso Rischio Clinico I livello. Il corso, suddiviso in due mezze giornate svolte in aula e 24 ore di FAD, introduce le nozioni base sulla sicurezza del paziente, sull evento avverso e sulla sua epidemiologia in Sanità; presenta l evoluzione del concetto di sicurezza del paziente e quello che è stato realizzato in altri Paesi ed in Italia in tema di sicurezza del paziente; spiega il concetto di errore umano con tutte le sue sfumature, descrive gli strumenti per la gestione del rischio - sia reattivi che proattivi - ed offre l opportunità di analizzare casi veri, per calare i concetti presentati nella vita di tutti i giorni. Le abilità non tecniche nella sicurezza in sala operatoria: applicazione delle nuove checklist. Nel 2012, il personale afferente al Blocco Operatorio aveva già partecipato ad un corso di formazione sul campo sulle Non Technical Skill (NTS). Un gruppo di professionisti appartenenti alle diverse specialità chirurgiche ha 97

98 approfondito alcuni strumenti utilizzati per migliorare le NTS e, quindi, la sicurezza del paziente nelle aree operatorie. Tra questi, le checklist che sono state revisionate con il supporto degli esperti, approvate e validate. In questa seconda parte del corso, sempre di formazione sul campo, dopo il refresh training sulle NTS, verranno presentate e condivise le checklist elaborate in precedenza ed implementate in tutto il Blocco Operatorio. Sicurezza del paziente ed il controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali: utilizzo dei dati per il miglioramento dei processi. L attività di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente nell Azienda ULSS 20, iniziata nel 2008, ha previsto, tra altre attività, l introduzione di una serie di strumenti tra i quali l incident reporting. Dal 2010, in ogni Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente, nella sezione Resoconto delle attività svolte viene illustrato l andamento delle segnalazioni secondo tipologia, gravita, Unità Operativa, ecc. Tale resoconto è stato potenziato dal 2011 con la creazione e la diffusione del giornalino CEAS informa, all interno del quale vengono illustrati i dati dei progetti svolti e dal 2012 con i feedback inviati a ogni Unità Operativa. Tuttavia, si è ritenuto utile, come momento di crescita e di miglioramento continuo, la realizzazione di incontri con ogni Unità Operativa per analizzare tutte le segnalazioni pervenute, trovare insieme le possibili azioni correttive, implementarle e monitorarne l andamento nel tempo. Il progetto formativo avrà inizio in primavera, con una presentazione plenaria degli obiettivi e delle modalità di realizzazione ai responsabili dei progetti di miglioramento. Seguiranno incontri a livello di Unità Operativa o Dipartimento guidati dall esperto e dal garante, con supporto del tutor, con il/i responsabili del progetto di miglioramento di ogni Unità Operativa/Area e con i partecipanti (30 persone per ogni incontro). I partecipanti individueranno, assieme al/ai responsabili del progetto di miglioramento di ogni Unità Operativa/Area, le azioni correttive da implementare (incontri di 30 persone) e stenderanno un miniprogetto di miglioramento, che sarà poi validato e condiviso con l esperto ed il garante e con il Servizio Qualità e Accreditamento. I progetti verranno poi presentati in plenaria all interno della giornata della sicurezza del paziente con la presenza di tutte le figure e con la premiazione dei migliori progetti. La sorveglianza delle infezioni correlate a pratiche assistenziali: le infezioni della ferita chirurgica. Sotto forma di formazione sul campo e destinato alle Unità Operative di Chirurgia Generale, 98

99 Ostetricia e Ginecologia e Ortopedia e Traumatologia, verrà svolta nel 2013 la sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico: interventi sul colon-retto e colecistectomie, taglio cesareo e protesi di anca e ginocchio. Patogeni emergenti: aspetti epidemiologici e di gestione. Questa volta sotto forma di formazione frontale, nella seconda metà del 2013, verrà realizzata una giornata sulle tematiche dei germi multiresistenti, aperta a tutte le professioni sanitarie. Un altro obiettivo prioritario per il 2013 è quello dell estensione dell incident reporting anche in quelle aree/strutture dalle quali, ad oggi, ancora non provengono segnalazioni. Questo verrà realizzato sia attraverso incontri dedicati, sia attraverso gli incontri del Corso Sicurezza del paziente ed il controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali: utilizzo dei dati per il miglioramento dei processi. B. Prosecuzione delle attività avviate negli anni precedenti Si proseguirà nel 2013con tutte le attività già avviate: dall introduzione di strumenti per la sicurezza del paziente (incident reporting, Global Trigger Tool, Root Cause Analysis, audit di evento significativo, FMEA/FMECA/HFMEA), alla diffusione della cultura della sicurezza, al coinvolgimento degli utenti/pazienti nella sicurezza del paziente, alla diffusione di linee guida/protocolli/procedure e raccomandazioni, al controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali e, soprattutto, alla formazione del personale ed alla rivalutazione della cultura della sicurezza. In particolar modo: a. Utilizzo di strumenti proattivi per la sicurezza del paziente La proposta che è stata fatta nell incontro del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente è quella di effettuare nel 2013 un analisi prospettica di processo. b. Diffusione della cultura della sicurezza Proseguirà anche nel 2013 la realizzazione del giornalino CEAS informa, per diffondere all interno dell organizzazione quello che viene fatto, da vari gruppi di lavoro, in merito alla sicurezza del paziente. c. Diffusione di linee guida/procedure/protocolli e recepimento delle raccomandazioni ministeriali per la sicurezza del paziente Per il 2013, l obiettivo per quanto riguarda le linee guida/procedure/protocolli è quello di revisionare le procedure 99

100 redatte nel 2010 (la maggioranza delle procedure sugli strumenti per la sicurezza del paziente). Prendendo l occasione della revisione, ogni procedura/protocollo (laddove applicabile) verrà corredata di una flow-chart che illustri in modo semplificato il contenuto degli stessi. Inoltre, si lavorerà per rendere le procedure conosciute ed applicate da tutti gli operatori. Per quanto riguarda il recepimento di nuove raccomandazioni ministeriali, per il 2013 ci si è posti l obiettivo di adottare la Raccomandazione n. 6 - Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto, che è ancora in bozza dal 2009, la Raccomandazione n Prevenzione della morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto intraospedaliero ed extraospedaliero e la nuova uscita Raccomandazione n Prevenzione della morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale Operativa 118 e/o all interno del Pronto Soccorso. d. Realizzazione di audit integrati qualità/sicurezza del paziente/sicurezza dell operatore/dolore Infine, un altro obiettivo, che era stato già proposto nel 2012, è quello di iniziare a realizzare gli audit qualità/sicurezza del paziente/sicurezza dell operatore/dolore nelle Unità Operative. A tale scopo, sono già in predisposizione, da parte del Servizio Qualità e Accreditamento, del Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi e dal gruppo operativo per la Sicurezza del Paziente, le checklist ed i relativi indicatori. 100

101 6. BIBLIOGRAFIA Codman, EA (1918) The Classic: A Study in Hospital Efficiency: As Demonstrated by the Case Report of the First Five Years of a Private Hospital. Boston: Thomas Todd Co. Ministero della Salute, Direzione Generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema (2012).CPI: Sviluppo di un modello di Cartella Paziente Integrata. Disponibile al sito: Ministero della Salute, Dipartimento della programmazione e dell ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria (2012). Manuale di Formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori. Disponibile al sito: Ministero della Salute, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Regione Lombardia e Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia (2012). SafetyWalk Round - Manuale. Disponibile al sito: Ministero della Salute, Dipartimento della programmazione e dell ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria (2012). Manuale Appropriatezza. Disponibile al sito: Ministero della Salute, Dipartimento della programmazione e dell ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria (2012). Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici. Disponibile al sito: Ministero della Salute (2012). Guida per i pazienti oncologici. Disponibile al sito: legato_8_alleg.pdf 101

102 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Allegato n. 1 COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (DELIBERA 425 DEL ) VERBALE INCONTRO 2012 DATA: 16/04/2012 SEDE: Sala Leonardo Direzione Medica Ospedale PRESENTI: Aldegheri Patrizia, Albanese Vito, Azzini Alessandro, Battisti Emanuela, Biasiucci Rosalba, Caloi Alessandra, Castellani Valentina, Cugola Maria Angela, Cruciani Mario, Danese Maria Cristina, Ferrarese Federica, Giuliano Ketty, Mazzon Cristina, Montresor Paolo, Olivato Rosanna, Padovani Barbara, Pascu Diana, Pintani Giacomo, Pomari Chiara, Robol Elisa, Salgarello Gianni Luca, Salvagno Nadia, Santacà Marco, Santinato Stefano, Sartori Mara, Scattolo Novella, Schonsberg Alberto, Sette Piersandro, Troiani Monica, Ugola Federica. GIUSTIFICATI: Gattoni Maria Beatrice, Imperadore Giuseppe, Tessari Lorella. ASSENTI: Bellini Stefania, Beltrame Silvana, Bianchi Miriam, Capirossi Giuseppina, Cirillo Pasquale, Dalle Pezze Paola, Joppi Roberta, Lazzari Francesca, Marchetto Nadia, Morini Cristina, Tositti Giulia, Veronese Ezio. ORDINE DEL GIORNO / OBIETTIVO DELL INCONTRO: 1. Discussione obiettivi Presentazione nuovi componenti CEAS 3. Consegna Delibera CEAS 4. Presentazione sito aziendale Rischio Clinico 5. Presentazione progetto Incident Reporting indotto in Geriatria 6. Presentazione progetto Cartella integrata della Riabilitazione di Marzana 7. Aggiornamento sull accreditamento all eccellenza 8. Varie ed eventuali ARGOMENTI DISCUSSI 1. Discussione obiettivi 2012 Gli obiettivi principali per il 2012 saranno quelli di adeguamento agli standard dell Accreditation Canada (di cui parlerà in dettaglio la Dott.ssa Troiani). Il Piano Annuale della Sicurezza del Paziente verrà ultimato ed inviato per la deliberazione. 102

103 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Presentazione nuovi componenti CEAS Entrano a far parte del CEAS i seguenti professionisti appartenenti all Azienda ULSS 20 di Verona: Dott.ssa Francesca Lazzari (Ostetricia e Ginecologia, in sostituzione del Dott. Simone Bianchi Ceriani), Ing. Giacomo Pintani (Dipartimento Tecnico, in sostituzione dell Ing. Corrado Salfa) e la Dott.ssa Novella Scattolo (Laboratorio Analisi, in sostituzione del Dott. Giovanni Bonadonna). Richiedono inoltre di far parte del CEAS: Avv. Alessandro Azzini (Servizio Legale), Dott.ssa Miriam Bianchi (Neuropsichiatria Infantile), Dott.ssa Valentina Castellani (Radiologia), Dott.ssa Ketty Giuliano (Riabilitazione Marzana) e Dott.ssa Elisa Robol (Riabilitazione Marzana). Entrano inoltre a far parte del CEAS due cittadini: la Sig.ra Licia Bottegal (utente che si era rivolto all Ufficio Relazioni con il Pubblico) ed il Sig. Giuseppe Stevanoni (Presidente Gruppo Animazione Lesionati Midollari). 3. Consegna Delibera CEAS Si consegna in copia cartacea la Delibera del Direttore Generale di approvazione del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente n. 19 del 26/01/2012, con la successiva modifica, n. 176 del 29/03/ Presentazione sito aziendale Rischio Clinico Viene presentato il sito del CEAS che sarà accessibile direttamente da un icona presente nel sito dell ULSS e che sarà composto da un'area Pubblica (in cui vi sono i contenuti e le informazioni destinate al cittadino, compresa la scheda di segnalazione eventi, sia positivi che negativi) e da un Area Privata (dove ogni dipendente ULSS può trovare tutte le procedure/documenti/poster/brochure che sono state realizzate e che sono in utilizzo nelle UU.OO., per la gestione della sicurezza del paziente, compresa la scheda di segnalazione degli eventi, che al momento viene scritta e inviata copia cartacea alla Direzione Medica Ospedaliera). Il sito è già stato visionato assieme ai due cittadini, Sig.ra Bottegal e Sig. Stevanoni, e modificato in base ai loro suggerimenti. 5. Presentazione progetto Incident Reporting indotto in Geriatria Nell Unità Operativa di Geriatria è stato svolto un progetto di Incident Reporting indotto, cioè è stato chiesto a tutto il personale, infermieristico e medico, di raccogliere in una settimana tutte le segnalazioni di eventi avversi e/o situazioni pericolose che si sono verificate. Entro la fine di maggio verrà presentata loro l elaborazione degli eventi comunicati e verranno concordate le azioni future. 103

104 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Presentazione progetto Cartella integrata della Riabilitazione di Marzana In seguito ad un audit condotto nel Reparto di Riabilitazione di Marzana, è nata l esigenza di sperimentare una sorta di cartella integrata del paziente, che è una sorta di diario clinico e scambio di consegne, che viene utilizzata da tutte le figure professionali che operano all interno del reparto e che si occupano dello stesso paziente. A seguito della sua sperimentazione, sarà interessante analizzare l esperienza e valutarne l introduzione anche in altre UU.OO. 7. Aggiornamento sull accreditamento all eccellenza La Dott.ssa Troiani aggiorna i componenti CEAS sull Accreditamento Canadese: la visita è prevista per ottobre (probabilmente la terza settimana). L Ufficio Qualità ha già incontrato tutte le UU.OO. per la condivisione degli standard richiesti, mancano ancora da verificare gli standard trasversali (in programma per maggio per Dipartimento Emergenze e Chirurgico). Deve essere inoltre programmato l incontro con i referenti per le aree trasversali (Ingegneria Clinica, Servizio Tecnico, Risorse Umane). La Dott.ssa Troiani invita tutti i partecipanti di prestare particolare attenzione ai POO (Pratiche Obbligatorie per l Organizzazione) che riguardano la sicurezza del paziente e che si elencano di seguito: COMUNICAZIONE: a) Verifica corretta identificazione (utilizzo braccialetto/foto) b) Trasferimento delle informazioni alla presa in carico (tecnica SBAR) c) Riconciliazione farmacologica d) Pratiche sicurezza in Sala Operatoria USO FARMACI: Rimozione degli elettroliti concentrati in reparto AMBIENTE DI LAVORO: Formazione sulla sicurezza del paziente CONTROLLO INFEZIONI: a) Igiene delle mani b) Sicurezza iniezioni c) Antibioticoprofilassi peri-operatoria 8. Varie ed eventuali Viene proposta dalla Direzione Sanitaria la partecipazione di tutti i componenti del CEAS al Master Universitario in Gestione della qualità, del rischio clinico e della sicurezza del paziente presso l Università degli Studi di Verona. Diffusione della cultura della sicurezza: è in corso di stampa il quarto numero del giornalino. I due cittadini coinvolti nel CEAS hanno ipotizzato di diffondere i contenuti delle attività condotte anche attraverso i giornalini di informazione che 104

105 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA i vari comuni limitrofi all ospedale utilizzano per la diffusione delle notizie/eventi. È stato distribuito e compilato in tutte le UU.OO. degli Ospedali dell Azienda il Sondaggio per la sicurezza del paziente in ambito ospedaliero recapitatoci per l Accreditamento Canadese, al fine di valutare il livello di cultura della sicurezza nelle UU.OO., prima della visita ispettiva. SCANDENZE / PROSSIMO INCONTRO: Il prossimo incontro si terrà in data da definire, concordata via , come di consueto. Data verbale Incaricato della compilazione del verbale: Federica Ugola Lista di distribuzione: Tutti i componenti del Comitato. 105

106 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Allegato n. 2 INCIDENT REPORTING. TIPOLOGIE DI SEGNALAZIONI ANNO 2012 Numero eventi segnalati Le schede raccolte nel 2012 sono state 681, rispetto alle 477 schede raccolte nel 2011, con un incremento del 42,77% e, rispetto alle 315 schede raccolte nel 2010, con un incremento di oltre 100%. Questo incremento ha riguardato soprattutto eventi con danno, quasi eventi e condizioni pericolose, mostrando un aumento della sensibilità rispetto alle problematiche di sicurezza e un miglioramento della cultura della sicurezza negli operatori sanitari di tutte le aree, sia ospedaliere sia territoriali. Delle 681 schede di segnalazione, 489 provengono dall area ospedaliera (compresi gli SPDC di San Bonifacio e di Borgo Trento) e 192 dall area territoriale. Centosettantacinque segnalazioni sono del Dipartimento di Salute Mentale, 165 dal Dipartimento Medico- Internistico, 164 dall Area Sociale, 64 dal Dipartimento Chirurgico, 56 dal Dipartimento Riabilitativo-Lungodegenza, 22 dal Dipartimento Materno-Infantile, 20 dal Dipartimento Emergenza-Urgenza, 9 dai Distretti Socio-Sanitari e 6 dal Dipartimento Interdirezionale di Area Sanitaria (che tuttavia fornisce a parte i dati relativi ad eventi/quasi eventi per quanto riguarda l Anatomia Patologica) (vedi grafico n. 1). Grafico n. 1. Distribuzione delle segnalazioni per area di provenienza All interno dei vari Dipartimenti, la distribuzione delle segnalazioni varia considerevolmente tra Unità Operative. Nel Dipartimento di Salute Mentale, le 175 segnalazioni provengono principalmente dal I-II Servizio Psichiatrico di Borgo Trento (n. 149), seguiti da CTRP La Casa (n. 13), IV Servizio Psichiatrico di San Bonifacio (n. 9), Centro Salute Mentale (n. 3) e Centro Diurno del II Servizio Psichiatrico (n. 1). Le 165 segnalazioni del Dipartimento Medico-Internistico 106

107 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA provengono principalmente dalla Geriatria (n. 52) e Cardiologia (n. 51), Unità Operative nelle quali è stata sperimentata nel 2012 la segnalazione indotta o stimolata, seguiti dalla Medicina Generale (n. 46), Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva (n. 10) e Nefrologia e Dialisi (n. 6). Nell Area Sociale, la maggior parte delle segnalazioni provengono dalle RSA di Marzana (n. 129) seguite dal CERRIS (n. 35). Le 64 segnalazioni del Dipartimento Chirurgico provengono per più della metà dal Blocco Operatorio Centrale (n. 41), seguito dalla Chirurgia Generale (n. 11), Urologia (n. 7) ed Ortopedia e Traumatologia (n. 5). Nel Dipartimento Riabilitativo, le 56 segnalazioni sono più equamente distribuite tra la Riabilitazione di Marzana (n. 25), Lungodegenza di Marzana (n. 16) e Lungodegenza di San Bonifacio (n. 12), seguite dalla Riabilitazione Alcologica (n. 3). Le 22 segnalazioni del Dipartimento Materno- Infantile provengono principalmente dall Ostetricia e Ginecologia (n. 16), seguita dalla Pediatria (n. 4) e dalla Diabetologia Pediatrica (n. 2). Nel Dipartimento di Emergenza-Urgenza, le 20 segnalazioni provengono equamente dalla Terapia Intensiva (n. 11) e dal Pronto Soccorso (n. 9). Le 9 segnalazioni dei Distretti Socio- Sanitari provengono esclusivamente dai Distretti n. 4 (6 segnalazioni) e n. 1 (3 segnalazioni). Infine, nel Dipartimento Interdirezionale di Area Sanitaria, le 6 segnalazioni provengono quasi esclusivamente dalla Radiologia (n. 5); una sola segnalazione proviene dal Laboratorio Analisi. All Anatomia Patologica sono stati richiesti nel 2012 i dati relativi a quasi eventi/eventi avversi avvenuti nello screening, che vengono presentati nell Allegato 6. Tipologia di eventi segnalati Delle 681 segnalazioni, la maggior parte riguardano, come negli anni precedenti, eventi/quasi eventi legati a cadute accidentali del paziente ricoverato, 71 - aggressioni su paziente, 71 - somministrazione del farmaco, 62 - altro, 61 - aggressioni su operatore, 39 - identificazione del paziente, 24 - procedure chirurgiche, 17 - condizioni ambientali pericolose, 15 - procedure da terapia, 10 - utilizzo apparecchiature, 7 - trasferimento del paziente, 2 - trasfusione/infusione emoderivati, 2 - dispositivi medici, uno - infezione correlata a pratiche assistenziali (ICPA) ed uno - lesione da pressione di nuova insorgenza (vedi grafico n. 2). Dei 62 eventi/quasi eventi della classe Altro, 12 problematiche riguardano l allontanamento del paziente, 10 - danni materiali, 10 - autolesioni, 10 - comunicazione, 4 - incidenti a paziente (diverso dalle cadute accidentali), 4 - incidenti occupazionali, 4 - mancanza di documentazione sanitaria, 3 - altra tipologia (non classificabile), 2 - furti, uno - utilizzo DPI, uno - identificazione del famigliare ed uno - materiale sterile (vedi grafico n. 3). 107

108 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 2. Tipologia di eventi segnalati Cadute accidentali Aggressione su paziente Somministrazione del farmaco Altro Aggressione su operatore Identificazione del paziente Procedure chirurgiche Condizioni ambientali pericolose Procedure da terapia Utilizzo apparecchiature Trasferimento del paziente Trasfusione/infusione emoderivati Dispositivi medici ICPA Lesione da pressione di nuova insorgenza Grafico n. 3. Tipologia di eventi segnalati - categoria "Altro" Allontanamento paziente Danni materiali Autolesione Comunicazione Incidente a paziente Incidenti occupazionali Mancanza documentazione sanitaria Altra tipologia Dei 175 eventi/quasi eventi segnalati dal Dipartimento di Salute Mentale, 63 riguardano cadute accidentali, 36 - aggressioni su operatore, 24 - aggressioni su paziente, 16 - somministrazione del farmaco, 11 - allontanamento del paziente, 10 - danni materiali, 3 - identificazione del paziente, 3 - incidenti occupazionali, 2-108

109 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA comunicazione, 2 - condizioni ambientali pericolose, uno - procedura da terapia, uno - autolesione, uno - furto, uno - incidente a paziente ed uno - altra tipologia (vedi grafico n. 4). Grafico n. 4. Tipologia di eventi/quasi eventi segnalati - Dipartimento di Salute Mentale Cadute accidentali Aggressione su operatore Aggressione su paziente Somministrazione del farmaco Allontanamento paziente Danni materiali Identificazione del paziente Incidenti occupazionali Comunicazione Condizioni ambientali pericolose Procedura da terapia Autolesione Furto Incidente a paziente Altra tipologia I 165 eventi/quasi eventi segnalati dal Dipartimento Medico-Internistico riguardano cadute accidentali (n. 77), somministrazione del farmaco (n. 32), condizioni ambientali pericolose (n. 14), identificazione del paziente (n. 14), comunicazione (n. 7), procedure da terapia (n. 5), trasferimento del paziente (n. 6), procedure chirurgiche (n. 3), altro (n. 2), trasfusione/infusione emoderivati (n. 1), utilizzo apparecchiature (n. 1), furto (n. 1), incidente a paziente (n. 1) e mancanza documentazione (n. 1) (vedi grafico n. 5) Dei 164 eventi/quasi eventi segnalati dai Servizi Sociali, 77 sono relativi a cadute accidentali, 47 - ad aggressioni su paziente, 23 - ad aggressioni su operatore, 9 - ad autolesioni, 2 - ad incidenti a pazienti, uno - all identificazione del paziente, uno - a lesione da pressione di nuova insorgenza, uno - a procedura da terapia, uno - a somministrazione del farmaco, uno - a utilizzo apparecchiature ed uno - ad incidente occupazionale (vedi grafico n. 6). I 64 eventi/quasi eventi segnalati dal Dipartimento Chirurgico riguardano problematiche relative a procedure chirurgiche (n. 19), cadute accidentali (n. 18), identificazione del paziente (n. 10), somministrazione del farmaco (n. 6), procedure da terapia (n. 4), utilizzo di apparecchiature (n. 4), comunicazione (n. 1), utilizzo DPI (n. 1) e materiale sterile (n. 1) (vedi grafico n. 7). 109

110 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 5. Tipologia di eventi/quasi eventi segnalati - Dipartimento Medico-Internistico Cadute accidentali Somministrazione del farmaco Condizioni ambientali pericolose Identificazione del paziente Comunicazione Procedura da terapia Trasferimento del paziente Procedure chirurgiche Altra tipologia Trasfusione/infusione emoderivati Utilizzo apparecchiature Furto Incidente a paziente Mancanza documentazione sanitaria Grafico n. 6. Tipologia di eventi/quasi eventi segnalati - Area Sociale Cadute accidentali Aggressione su paziente Aggressione su operatore Autolesioni Incidente a paziente Identificazione del paziente Lesione da pressione di nuova insorgenza Procedure da terapia Somministrazione del farmaco Utilizzo apparecchiature Incidente occupazionale 110

111 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Dei 56 eventi/quasi eventi segnalati dal Dipartimento Riabilitativo, la maggior parte (n. 54) riguardano cadute accidentali. Soltanto una segnalazione riguarda eventi da terapia ed una - problemi legati al trasferimento del paziente (grafico n. 8). I 22 eventi/quasi eventi segnalati dal Dipartimento Materno-Infantile riguardano problematiche relative a cadute accidentali (n. 5), somministrazione del farmaco (n. 5), identificazione del paziente (n. 3), procedure chirurgiche (n. 2), mancanza documentazione sanitaria (n. 2), procedure da terapia (n. 1), dispositivi medici (n. 2) ed utilizzo apparecchiature (n. 1). (vedi grafico n. 9). Grafico n. 7. Tipologia di eventi/quasi eventi segnalati - Dipartimento Chirurgico Procedure chirurgiche Cadute accidentali Identificazione del paziente Somministrazione del farmaco Procedure da terapia Utilizzo apparecchiature Comunicazione Utilizzo DPI Materiale sterile Grafico n. 8. Tipologia di eventi/quasi eventi segnalati - Dipartimento Riabilitativo Cadute accidentali Procedure da terapia Trasferimento del paziente I 20 eventi/quasi eventi segnalati dal Dipartimento Emergenza/Urgenza riguardano problematiche relative a somministrazione del farmaco (n. 9), identificazione del paziente (n. 4), cadute accidentali (n. 2), aggressioni su operatore (n. 1), procedure da 111

112 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA terapia (n. 1), trasfusione/infusione emoderivati (n. 1), allontanamento del paziente (n. 1) ed identificazione del famigliare (n. 1) (grafico n. 10). Grafico n. 9. Tipologia di eventi/quasi eventi segnalati - Dipartimento Materno-Infantile Cadute accidentali Somministrazione del farmaco Identificazione del paziente Procedure chirurgiche Mancanza documentazione sanitaria Dispositivi medici Condizioni ambientali pericolose Procedure da terapia Utilizzo apparecchiature Grafico n. 10. Tipologia di eventi/quasi eventi segnalati - Dipartimento Emergenza-Urgenza Somministrazione del farmaco Identificazione del paziente Cadute accidentali Aggressione su operatore Procedure da terapia Trasfusione/infusione emoderivati I 9 eventi/quasi eventi segnalati dai Distretti Socio-Sanitari riguardano problematiche relative a cadute accidentali (n. 2), somministrazione del farmaco (n. 2), infezioni correlate a pratiche assistenziali (n. 1), identificazione del paziente (n. 1), procedure da terapia (n. 1), utilizzo apparecchiature (n. 1) e mancanza documentazione sanitaria (n. 1) (grafico n. 11). Infine, dei 6 eventi segnalati dal Dipartimento Interdirezionale di Area Sanitaria, 3 riguardavano problematiche di identificazione del paziente, 2 - utilizzo di apparecchiature ed uno - aggressione su operatore (grafico n. 12). Per quanto riguarda l Anatomia Patologica, si rimanda all Allegato n

113 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 11. Tipologia di eventi/quasi eventi segnalati - Distretti Socio-Sanitari Cadute accidentali Somministrazione del farmaco ICPA Identificazione del paziente Procedure da terapia Utilizzo apparecchiature Mancanza documentazione sanitaria Grafico n. 12. Tipologia di eventi/quasi eventi segnalati - Dipartimento Interdirezionale di Area Sanitaria Identificazione del paziente Utilizzo apparecchiature Aggressione su operatore Gravità degli eventi segnalati In base alla gravità, sono stati segnalati 4 eventi sentinella (0,59%), 291 eventi avversi (42,73%), 256 eventi senza danno (37,59%), 58 quasi eventi o near miss (8,52%), 62 condizioni pericolose (9,1%), così come mostrato nel grafico 13. In 10 casi la gravità dell evento/quasi evento non era specificata. Rispetto al dato complessivo, la gravità degli eventi/quasi eventi segnalati dai vari Dipartimenti/Strutture varia considerevolmente. Infatti, la percentuale di eventi avversi sul totale segnalati varia dal 25,77% al 62,19% (Media=42,88%; Mediana=40,57%), di eventi senza danno tra 13,64% e 66,67% (Media=37,40%; 113

114 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Mediana=36,58%), di near miss tra 0% e 38,06% (Media=10,64%; Mediana=1,71%) e di condizioni pericolose tra 0% e 26,06% (Media=7,58%; Mediana=6,25%). Grafico n. 13. Gravità degli eventi/quasi eventi segnalati Eventi sentinella Eventi avversi Eventi senza danno Near miss Condizioni pericolose Tipologie di eventi per categoria di gravità Gli eventi sentinella hanno riguardato problematiche legate a procedure chirurgiche (3 casi) e procedure da terapia (1 caso). Gli eventi avversi segnalati hanno riguardato (grafico n. 14): Cadute accidentali (160 casi) Aggressioni su operatore (35 casi) Aggressioni su paziente (31 casi) Somministrazione del farmaco (10 casi) Procedura da terapia (9 casi) Danni materiali (8 casi) Autolesioni (7 casi) Utilizzo apparecchiature (6 casi) Procedure chirurgiche (4 casi) Incidente a paziente (4 casi) Comunicazione (3 casi) Incidente occupazionale (3 casi) Identificazione paziente (3 casi) Furto (2 casi) Infezione correlata a pratiche assistenziali (un caso) Lesione da pressione di nuova insorgenza (un caso) 114

115 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Trasferimento del paziente (un caso) Allontanamento del paziente (un caso) Dispositivi medici (un caso) Mancanza della documentazione sanitaria (un caso). Grafico n. 14. Eventi avversi per tipologia Cadute accidentali Aggressioni su operatore Aggressioni su paziente Somministrazione del farmaco Procedura da terapia Danni materiali Autolesioni Utilizzo apparecchiature Procedure chirurgiche Incidente a paziente Identificazione del paziente Comunicazione Incidente occupazionale Furto ICPA Lesione da pressione di nuova insorgenza Trasferimento del paziente Allontanamento del paziente Dispositivi medici Gli eventi senza danno hanno riguardato (grafico n. 15): Cadute accidentali (127 casi) Aggressioni su paziente (39 casi) Aggressioni su operatore (25 casi) Somministrazione del farmaco (20 casi) Identificazione del paziente (13 casi) Allontanamento del paziente (11 casi) Autolesioni (3 casi) Utilizzo di apparecchiature (3 casi) Comunicazione (3 casi) Trasferimento del paziente (2 casi) Trasfusione/infusione emoderivati (2 casi) 115

116 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Danni materiali (2 casi) Procedure chirurgiche (2 casi) Condizioni ambientali pericolose (un caso) Procedura da terapia (un caso) Dispositivi medici (un caso) Incidenti occupazionali (un caso) Grafico n. 15. Eventi senza danno per tipologia Cadute accidentali Aggressioni su paziente Aggressioni su operatore Somministrazione del farmaco Identificazione del paziente Allontanamento del paziente Autolesioni Utilizzo apparecchiature Comunicazione Procedura da terapia Trasferimento del paziente Trasfusione/infusione emoderivati Danni materiali Procedure chirurgiche Condizioni ambientali pericolose Dispositivi medici Incidente occupazionale I quasi eventi/near miss hanno riguardato (grafico n. 16): Somministrazione del farmaco (20 casi) Identificazione del paziente (18 casi) Procedure chirurgiche (12 casi) Procedure da terapia (2 casi) Mancanza documentazione sanitaria (2 casi) Cadute accidentali (un caso) Aggressione su paziente (un caso) Utilizzo apparecchiature (un caso) 116

117 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Utilizzo DPI (un caso) Grafico n. 16. Quasi eventi/near miss per tipologia Somministrazione del farmaco Identificazione del paziente Procedure chirurgiche Procedure da terapia Mancanza documentazione sanitaria Caduta accidentale Aggressione tra pazienti Utilizzo DPI Utilizzo apparechiature Le condizioni pericolose hanno riguardato (grafico n. 17): Somministrazione del farmaco (19 casi) Condizioni ambientali pericolose (16 casi) Identificazione del paziente (5 casi) Cadute accidentali (4 casi) Trasferimento del paziente (4 casi) Comunicazione (4 casi) Procedure chirurgiche (3 casi) Aggressione su operatore (un caso) Materiale sterile (un caso) Identificazione del famigliare (un caso) Mancanza documentazione (un caso) Cause degli eventi/quasi eventi Non tutte le schede riportano le cause degli eventi/quasi eventi segnalati. Tra le schede che riportano questo dato, i fattori legati al paziente sono stati evidenziati in 122 eventi/quasi eventi, i fattori legati al personale in 102 eventi/quasi eventi ed i fattori legati al sistema in 164 eventi/quasi eventi (si ricorda che un evento può avere più di una causa). 117

118 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 17. Condizioni pericolose per tipologia Somministrazione del farmaco Condizioni ambientali pericolose Identificazione del paziente Cadute accidentali Trasferimento del paziente Comunicazione Procedure chirurgiche Altra tipologia Aggressione su operatore Materiale sterile Identificazione del famigliare Mancanza documentazione sanitaria Tra i fattori legati al paziente, sono stati elencati: Condizioni generali precarie/fragilità/infermità (64 volte) Mancata adesione al trattamento (30 volte) Non cosciente/scarsamente orientato (14 volte) Poca/mancata autonomia (14 volte) Barriere linguistiche/culturali (4 volte) Tra i fattori legati al personale, sono stati evidenziati: Fatica/stress (31 volte) Mancata/inesatta lettura documentazione/etichetta (31 volte) Scarso lavoro di gruppo (27 volte) Mancata supervisione (20 volte) Difficoltà nell eseguire istruzioni/procedure (18 volte) Presa scorciatoia/regola non seguita (18 volte) Inadeguate conoscenze/inesperienza (9 volte) Mancata verifica preventiva apparecchiatura (2 volte) Tra i fattori legati al sistema, sono stati evidenziati: Staff inadeguato/insufficiente (49 volte) Mancata/inadeguata comunicazione (48 volte) Insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure (32 volte) Ambiente inadeguato (30 volte) 118

119 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Mancato coordinamento (20 volte) Scarsa continuità assistenziale (14 volte) Mancanza/inadeguatezza attrezzature (14 volte) Protocollo/procedura inesistente/ambigua (10 volte) Mancanza/inadeguatezza materiale di consumo (10 volte) Insufficiente inserimento/addestramento (4 volte) Gruppo nuovo/inesperto (4 volte) Elevato turn-over (4 volte) Mancata/inadeguata manutenzione attrezzature (4 volte) Cause degli eventi/quasi eventi per tipologia (ad eccezione delle cadute accidentali, delle aggressioni tra pazienti, degli eventi correlati alla somministrazione del farmaco e degli eventi/quasi eventi dello screening che vengono analizzati negli allegati 3, 4, 5 e 6) Per tutti gli eventi/quasi eventi, le cause vengono presentate in ordine di frequenza (da quelle più segnalate a quelle meno segnalate). Per gli eventi avversi/quasi eventi di aggressione su operatore(n. 61 casi) le cause individuate sono state: Fattori legati al paziente (identificati in 42 casi su 61): Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Mancata adesione al trattamento Non cosciente/scarsamente orientato Poca/mancata autonomia Barriere linguistiche/culturali Fattori legati al personale (identificati in 6 casi su 61): Scarso lavoro di gruppo Fatica/stress Inadeguate conoscenze/inesperienza Mancata supervisione Fattori legati al sistema (identificati in 17 casi su 61): Staff inadeguato/insufficiente Ambiente inadeguato Insufficiente inserimento/addestramento Mancato coordinamento Gruppo nuovo/inesperto Protocollo/procedura inesistente/ambigua 119

120 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Mancanza/inadeguatezza attrezzature Scarsa continuità assistenziale Per gli eventi avversi/quasi eventi legati a condizioni ambientali pericolose (n. 17 casi) le cause identificate hanno riguardato: Fattori legati al paziente (identificati in 5 casi su 17): Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Non cosciente/scarsamente orientato Mancata adesione al trattamento Fattori legati al personale (identificati in 9 casi su 17): Fatica/stress Difficoltà nell eseguire istruzioni/procedure Scarso lavoro di gruppo Inadeguate conoscenze/inesperienza Fattori legati al sistema (identificati in 13 casi su 17): Staff inadeguato/insufficiente Ambiente inadeguato Mancata/inadeguata comunicazione Protocollo/procedura inesistente/ambigua Mancata/inadeguata manutenzione attrezzature Mancato coordinamento Per l evento infezione correlata a pratiche assistenziali (n. 1 caso), le cause identificate sono state le seguenti: Fattori legati al sistema (identificati in un caso su uno): Mancata/inadeguata comunicazione Scarsa continuità assistenziale Per gli eventi avversi/quasi eventi legati all identificazione del paziente (n. 39 casi) le cause segnalate hanno riguardato: Fattori legati al paziente (identificati in 4 casi su 39): Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Poca/mancata autonomia Non cosciente/scarsamente orientato. Fattori legati al personale (identificati in 19 casi su 39): Mancata/inesatta lettura documentazione/etichetta Fatica/stress Mancata supervisione 120

121 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Presa scorciatoia/regola non seguita Scarso lavoro di gruppo Difficoltà nell eseguire istruzioni/procedure Fattori legati al sistema (identificati in 25 casi su 39): Mancata/inadeguata comunicazione Staff inadeguato/insufficiente Insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure Scarsa continuità assistenziale Mancanza/inadeguatezza attrezzature Elevato turn-over Ambiente inadeguato Mancanza/inadeguatezza materiale di consumo Per l evento lesione cutanea di nuova insorgenza (n. 1 caso), le cause identificate hanno riguardato: Fattori legati al paziente: Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Fattori legati al personale: Mancata supervisione Fattori legati al sistema: Mancanza/inadeguatezza attrezzature Per gli eventi avversi/quasi eventi legati a procedure da terapia (n. 16 casi) le cause individuate hanno riguardato: Fattori legati al paziente (identificati in 6 casi su 16): Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Poca/mancata autonomia Fattori legati al personale (identificati in 9 casi su 16): Mancata/inesatta lettura documentazione/etichetta Scarso lavoro di gruppo Mancata verifica preventiva apparecchiatura Inadeguate conoscenze/inesperienza Presa scorciatoia/regola non seguita Mancata supervisione Fattori legati al sistema (identificati in 9 casi su 16): Mancata/inadeguata comunicazione Insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure Mancato coordinamento 121

122 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Staff inadeguato/insufficiente Scarsa continuità assistenziale Protocollo/procedura inesistente/ambigua Elevato turn-over Mancanza/inadeguatezza materiale di consumo Per gli eventi avversi/quasi eventi legati a procedure chirurgiche (n. 24 casi) le cause individuate sono state: Fattori legati al paziente (identificati in un caso su 24): Mancata adesione al trattamento Fattori legati al personale (identificati in 11 casi su 24): Mancata/inesatta lettura documentazione/etichetta Scarso lavoro di gruppo Mancata supervisione Difficoltà nell eseguire istruzioni/procedure Presa scorciatoia/regola non seguita Fatica/stress Inadeguate conoscenze/inesperienza Fattori legati al sistema (identificati in 10 casi su 24): Mancata/inadeguata comunicazione Staff inadeguato/insufficiente Scarsa continuità assistenziale Insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure Insufficiente inserimento/addestramento Mancanza/inadeguatezza attrezzature Mancato coordinamento Per gli eventi avversi/quasi eventi legati al trasferimento del paziente (n. 7 casi) le cause individuate hanno riguardato: Fattori legati al personale (identificati in un caso su 7): Difficoltà nell eseguire istruzioni/procedure Scarso lavoro di gruppo Fattori legati al sistema (identificati in 2 casi su 7): Scarsa continuità assistenziale Insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure Mancato coordinamento Mancata/inadeguata comunicazione Mancanza/inadeguatezza attrezzature 122

123 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Per gli eventi legati a trasfusione/infusione di emoderivati (n. 2 casi) le cause segnalate sono state: Fattori legati al personale (identificati in un caso su 2): Difficoltà nell eseguire istruzioni/procedure Presa scorciatoia/regola non seguita Scarso lavoro di gruppo Fattori legati al sistema (identificati in un caso su 2): Staff inadeguato/insufficiente Insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure Per gli eventi avversi/quasi eventi legati all utilizzo di apparecchiature (n. 10 casi) le cause individuate hanno riguardato: Fattori legati al paziente (identificati in un caso su 10): Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Fattori legati al personale (identificati in 2 casi su 10): Mancata supervisione Mancata verifica preventiva apparecchiatura Fattori legati al sistema (identificati in 5 casi su 10): Mancanza/inadeguatezza attrezzature Ambiente inadeguato Insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure Protocollo/procedura inesistente/ambigua Mancanza/inadeguatezza materiale di consumo Per gli eventi legati a dispositivi medici (n. 2 casi) le cause individuate sono state: Fattori legati al sistema (identificati in 2 casi su 2): Mancanza/inadeguatezza materiale di consumo Per gli eventi di allontanamento del paziente (n. 12 casi) le cause individuate hanno riguardato: Fattori legati al paziente (identificati in 8 casi su 12): Mancata adesione al trattamento Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Poca/mancata autonomia Barriere linguistiche/culturali Fattori legati al sistema (identificati in 6 casi su 12): Ambiente inadeguato 123

124 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Mancanza/inadeguatezza attrezzature Staff inadeguato/insufficiente Mancata/inadeguata manutenzione attrezzature Per i quasi eventi della categoria altra tipologia (non classificabile) (n. 3 casi) le cause individuate hanno riguardato: Fattori legati al paziente (identificati in un caso su 3): Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Non cosciente/scarsamente orientato Poca/mancata autonomia Mancata adesione al trattamento Fattori legati al personale (identificati in un caso su 3): Difficoltà nell eseguire istruzioni/procedure Fatica/stress Fattori legati al sistema (identificati in un caso su 3): Protocollo/procedura inesistente/ambigua Insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure Mancato coordinamento Per gli eventi di autolesione (n. 10 casi) le cause individuate hanno riguardato: Fattori legati al paziente (identificati in 4 casi su 10): Poca/mancata autonomia Non cosciente/scarsamente orientato Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Fattori legati al sistema (identificati in un caso su 10): Insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure Per gli eventi avversi/quasi eventi legati alla comunicazione (n. 10 casi) le cause individuate hanno riguardato: Fattori legati al paziente (identificati in un caso su 10): Mancata adesione al trattamento Fattori legati al personale (identificati in 4 casi su 10): Difficoltà nell eseguire istruzioni/procedure Scarso lavoro di gruppo Fatica/stress Mancata supervisione Mancata/inesatta lettura documentazione/etichetta Fattori legati al sistema (identificati in 4 casi su 10): 124

125 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Mancata/inadeguata comunicazione Insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure Mancato coordinamento Per gli eventi avversi/quasi eventi legati a danni materiali (n. 10) le cause segnalate sono state: Fattori legati al paziente (identificati in 2 casi su 10): Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Mancata adesione al trattamento Fattori legati al sistema (identificati in 3 casi su 10): Ambiente inadeguato Staff inadeguato/insufficiente Mancata/inadeguata manutenzione attrezzature Per gli eventi di incidente a paziente (n. 4 casi) le cause identificate sono state: Fattori legati al paziente (identificati in 3 casi su 4): Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Fattori legati al personale (identificati in un caso su 4): Difficoltà nell eseguire istruzioni/procedure Fattori legati al sistema (identificati in 2 casi su 4): Protocollo/procedura inesistente/ambigua Ambiente inadeguato Mancanza/inadeguatezza attrezzature Per gli eventi di incidente occupazionale (n. 4 casi) le cause identificate hanno riguardato: Fattori legati al paziente (identificati in un caso su 4): Mancata adesione al trattamento Per gli eventi avversi/quasi eventi legati alla mancanza della documentazione (n. 4 casi) le cause segnalate sono state: Fattori legati al personale (identificati in un caso su 4): Presa scorciatoia/regola non seguita Fattori legati al sistema (identificati in 3 casi su 4): Insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure; Mancata/inadeguata comunicazione Protocollo/procedura inesistente/ambigua 125

126 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Per la condizione pericolosa legata alla mancanza di garza al conteggio finale (n. 1 caso) le cause segnalate sono state: Fattori legati al personale (identificati in 1 caso su 1): Presa scorciatoia/regola non seguita Scarso lavoro di gruppo Fattori legati al sistema(identificati in 1 caso su 1): Insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure Mancata/inadeguata comunicazione Per il near miss legato all utilizzo DPI (n. 1 caso) le cause segnalate sono state: Fattori legati al paziente (identificati in 1 caso su 1): o Condizioni generali precarie/fragilità/infermità o Non cosciente/scarsamente orientato Fattori legati al personale (identificati in 1 caso su 1): o Presa scorciatoia/regola non seguita o Mancata/inesatta lettura documentazione/etichetta Accorgimenti intrapresi Oltre alle azioni predisposte dalle singole Unità Operative/Strutture in merito ai singoli eventi/quasi eventi (audit, modifica organizzativa, utilizzo presidi/attrezzatura e comunicazione), a livello del CEAS sono stati individuati dei piani correttivi generali per varie tipologie di eventi. Per quanto riguarda gli eventi avversi/quasi eventi legati a procedure chirurgiche, sono state intraprese le seguenti azioni correttive: Costituzione del gruppo di lavoro Non technical skill nel blocco operatorio composto dai due piloti dell Aeronautica Civile (Comm. Gianluigi Zanovello e Comm. Fabio Cassan), dai referenti per la gestione della sicurezza del paziente del blocco operatorio (Dott. Piersandro Sette e Sig. Stefano Santinato), dal Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente (Dott.ssa Diana Pascu) e dall infermiera dell Ufficio Igiene, Qualità e Sicurezza Clinica della Direzione Medica Ospedaliera (Dott.ssa Lorella Tessari). Predisposizione dei contenuti e del programma. Realizzazione del Corso di formazione sulle non technical skill, per il miglioramento delle abilità non tecniche nel Gruppo Operatorio e per la revisione delle checklist (come processo e non come semplice modulo da compilare). Per quanto riguarda gli eventi avversi/quasi eventi legati alla somministrazione del farmaco, sono state intraprese le seguenti azioni correttive: 126

127 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Recepimento della Raccomandazione Ministeriale per il Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio KCl e altre soluzioni concentrate contenenti potassio, attraverso l omonima procedura aziendale. Sempre all interno della somministrazione del farmaco, con l Unità Operativa di Geriatria, è stato condotto un progetto che è iniziato con la segnalazione indotta di eventi/quasi eventi da quale sono emerse come criticità le numerose interruzioni degli infermieri durante la somministrazione. E stato quindi condotto un primo studio di osservazione per individuare la durata e la tipologia delle interruzioni, in seguito al quale verranno intraprese azioni correttive e valutato l impatto delle stesse attraverso una nuova osservazione. Per quanto riguarda gli eventi avversi/quasi eventi legati all identificazione del paziente, sono state intraprese le seguenti azioni correttive: Costituzione di un gruppo di lavoro, formato da medici ed infermieri della Direzione Medica Ospedaliera e da medici in formazione specialistica dell Università degli Studi di Verona, per la predisposizione di una Procedura aziendale per la corretta identificazione del paziente. Acquisto e introduzione nell utilizzo dei braccialetti identificativi del paziente. Per quanto riguarda gli eventi avversi/quasi eventi legati alla comunicazione, sono state intraprese le seguenti azioni correttive: Costituzione di un gruppo di lavoro, formato da medici ed infermieri della Direzione Medica Ospedaliera e da medici in formazione specialistica dell Università degli Studi di Verona. Predisposizione della Procedura aziendale Strutturare il passaggio di consegne: lo strumento SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation). Per il miglioramento della cultura dell apprendimento e della segnalazione e, più in generale, della sicurezza, sono state realizzate le seguenti azioni: Invio di feedback con cadenza semestrale in merito agli eventi/quasi eventi segnalati dalla singola Unità Operativa/Struttura, con individuazione di trend, tipologia e segnalazione degli eventi più gravi. Somministrazione attraverso incontri dedicati con le singole Unità Operative Ospedaliere del questionario Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPS) richiesto dall accreditamento canadese. Sono stati realizzati 35 incontri con le Unità Operative degli Ospedali dell ULSS 20 ( Girolamo Fracastoro, Integrativo di Rete di Marzana e Civile Maggiore Borgo Trento). Elaborazione ed invio dei dati relativi alla singola Unità Operativa Ospedaliera in merito al questionario Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPS), 127

128 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA somministrato come richiesto dall accreditamento canadese e benchmark con i dati complessivi dell Ospedale del database degli Ospedali Americani. Realizzazione di audit con le singole Unità Operative/Strutture sugli eventi segnalati con l individuazione delle possibili azioni correttive. Sono stati realizzati nel incontri con le seguenti Unità Operative: Terapia Intensiva, Ortopedia e Traumatologia, Chirurgia Generale ed Urologia, Cardiologia e Geriatria. Predisposizione e pubblicazione del sito aziendale per la sicurezza del paziente. 128

129 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Allegato n. 3 INCIDENTI OCCORSI A PAZIENTI/UTENTI. ANNI Numero di eventi Il numero di incidenti occorsi a pazienti/utenti nel 2012 è di 298 eventi, leggermente superiore a quello del 2011 e 2010 (grafico n. 18). Il tasso di cadute del 2012, anche se leggermente superiore rispetto ai due anni precedenti (tenendo comunque presente anche un importante riduzione del numero di giornate di degenza), è inferiore al tasso complessivo di cadute in ospedale indicato dalla letteratura (2,94/1000 giorni di degenza) (Morse & Morse, 1988). Grafico n. 18. Andamento delle cadute negli anni Ospedale e Territorio Se si esamina però la distribuzione delle cadute per macroarea (Ospedale e Territorio), l andamento, dopo la riduzione avvenuta tra il 2010 ed il 2011 in seguito all introduzione della Procedura per la prevenzione e segnalazione delle cadute in Ospedale, mostra nel 2011 un andamento sovrapponibile per l area ospedaliera (compresi i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura I, II e IV), mentre, sempre dal 2011, aumenta il numero di segnalazioni provenienti dall area territoriale (vedi grafico n. 19). Questo aumento delle segnalazioni nell area territoriale è dovuto quasi interamente all Area Sociale (C.E.R.R.I.S., RSA Psichiatriche di Marzana), con ben 77 segnalazioni su 92 totali, mostrando un aumento della cultura della segnalazione in tali strutture. 129

130 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 19. Andamento delle cadute per macroarea - anni Ospedale Territorio Unità Operative coinvolte Cambiano dal 2012 le prime Unità Operative maggiormente coinvolte. Mentre negli anni ai primi posti si trovavano la Riabilitazione di Marzana, la Geriatria, la Medicina Generale e la Lungodegenza San Bonifacio, con un incidenza quasi sovrapponibile negli anni, nel 2012, per l aumento del numero di segnalazioni dalle strutture territoriali, al primo posto passa RSA di Marzana, seguita dalla Medicina Generale, dal I-II SPDC e dalla Riabilitazione di Marzana, come illustrato nel grafico n. 20. Come si evince dal grafico, a parte l aumento già sottolineato per le strutture territoriali, in alcune Unità Operative si è avuta una riduzione del 50% del numero di cadute accidentali rispetto al 2010 (Geriatria, Lungodegenza San Bonifacio e Riabilitazione Marzana). In altre Unità Operative, dopo una iniziale riduzione nel 2011, il 2012 presenta un inversione di tendenza (Medicina Generale e Nefrologia e Dialisi), mentre alcuni reparti presentano una tendenza in aumento (I-II SPDC e la Lungodegenza Marzana). Tenendo presente che la segnalazione delle cadute è sempre stata ritenuta obbligatoria nelle strutture ospedaliere, la situazione nelle Unità Operative che presentano una tendenza in aumento o un inversione di tendenza, merita un ulteriore approfondimento. 130

131 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 20. Frequenza cadute per Unità Operativa e anno La distribuzione degli eventi per mese di accadimento La distribuzione degli eventi per mese di accadimento mostra, anche da questo punto di vista, un diverso andamento nel 2012 rispetto ai due anni precedenti. Rispetto ai due picchi ormai consolidati nei mesi di marzo e novembre, nel 2012 si mantiene il picco di marzo, ma si aggiungono altri tre: giugno, ottobre e dicembre, mentre l andamento nel mese di ottobre è in contro-tendenza (vedi grafico n. 21) Grafico n. 21. Andamento delle cadute per mese ed anno

132 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Fascia oraria di accadimento E stata studiata la fascia oraria di accadimento, considerando i seguenti intervalli orari: 0,01-3,00; 3,01-6,00; 6,01-9,00; 9,01-12,00; 12,01-15,00; 15,01-18,00; 18,01-21,00 e 21,01-24,00. Dal grafico n. 22 emergono differenze significative tra la fascia oraria 18,01-21,00 e 3,01-6,00, quando le cadute sono meno frequenti, e le altre fasce orarie considerate, soprattutto 9,01-12,00 e 15,01-18,00, quando le cadute sembrerebbero più frequenti. Sono state escluse le schede che non riportavano l orario di accadimento Grafico n. 22. Andamento delle cadute per fasce orarie ed anno Se invece consideriamo la distribuzione cumulativa delle cadute per fascia oraria di accadimento, si conferma come fascia oraria maggiormente coinvolta 9,01-12,00, seguita dalle fasce 0,01-3,00, 6,01-9,00 e 12,01-15,00, come si può vedere dal grafico n. 23. Se invece si esamina la distribuzione oraria delle cadute negli anni studiati, emerge come orario maggiormente interessato 23,01-24,00 in tutti i tre gli anni, mentre negli altri orari non sembrano esserci sovrapposizioni significative (vedi grafico 24). Anche in questo caso sono stati esclusi gli eventi che non riportavano l orario di accadimento. Esaminando invece il dato cumulativo, spicca l orario 23,01-24,00 con il maggior numero di cadute, seguito da 10,01-11,00 e 11,01-12,00 (grafico n. 25). 132

133 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 23. Andamento cumulativo delle cadute per fasce orarie. Anni Grafico n. 24. Distribuzione oraria delle cadute. Anni Andamento delle cadute nei tre turni di lavoro Se si analizza l andamento cumulativo delle cadute rispetto ai tre turni di lavoro del personale delle professioni sanitarie (7,01-14,00; 14,01-21,00 e 21,01-7,00) nei tre anni considerati ( ), si evince il pattern quasi identico di andamento, con turno maggiormente a rischio quello notturno (ad eccezione del 2012, nel quale viene quasi equiparato al turno mattutino). A basso rischio risulta essere il turno pomeridiano (14,01-21,00), in parte probabilmente dovuto ad una maggiore presenza di famigliari nel pomeriggio (grafico n. 26). 133

134 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 25. Distribuzione oraria delle cadute (cumulativo) 120 Grafico n. 26. Andamento cadute nei tre turni di lavoro. Anni ,01-14,00 14,01-21,00 21,01-7,00 Per approfondire meglio la situazione cumulativa delle cadute in ogni turno di lavoro sono stati rappresentati tutti gli anni presenti nel database ( ), per eliminare eventuali bias dovuti all orario segnalato e per vedere se vi sono e quali effettivamente sono gli orari maggiormente a rischio. Si è scelto apposta l intervallo di 15 minuti, considerando la tendenza ad approssimare l orario al momento della segnalazione. Per quanto riguarda il turno mattutino (7,00-14,00) si osservano due punte di cadute accidentali: 9,16-9,30, 9,46-10,00, seguite da 13,16-13,30 (dato che corrisponde con il cumulativo ) (grafico n. 27), orari tra l altro di maggior impegno lavorativo degli infermieri. Nel 2012, invece, la punta è rappresentata da 7,16-7,30, seguita da un andamento più normale per i restanti orari. Per quanto riguarda il turno pomeridiano, è chiaramente visibile una punta 14,16-14,30, seguita 134

135 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA da 14,46-15,00 e da 15,16-15,30 (dato che corrisponde con il cumulativo ) Grafico n. 27. Distribuzione delle cadute nel turno mattutino. Anni Per il turno pomeridiano, vale la pena segnalare anche la riduzione progressiva del numero di cadute verso la fine del turno che coincide con la maggior presenza di famigliari in reparto (grafico n. 28). Per il turno notturno, che è quello più lungo e a maggior numero di cadute accidentali, si segnalano come orari maggiormente coinvolti 03,46-04,00 seguito da 0,16-0,30 (dato che corrisponde con il cumulativo ) (grafico n. 29) Grafico n. 28. Distribuzione delle cadute nel turno pomeridiano. Anni Tipologia di giornata (infrasettimanale o festiva) In tutti e tre gli anni studiati, la maggior parte delle cadute è avvenuta nei giorni non festivi, con una percentuale che varia dall 80,55% sul totale nel 2010, all 86,40% nel 135

136 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA , all 81,55% nel 2012 (vedi grafico n. 30). Esaminando la distribuzione tra giorni festivi e non festivi, mese per mese, per ognuno dei tre anni, si conferma tale distribuzione negli anni 2010 e Nel 2012, però, in alcuni mesi la percentuale di cadute nei giorni festivi arriva anche oltre un terzo rispetto al totale degli eventi (38,09% in aprile e, rispettivamente, 46,67% in maggio e agosto) (vedi grafico n. 31) Grafico n. 29. Distribuzione delle cadute nel turno notturno. Anni Grafico n. 30. Andamento delle cadute per tipologia di giorno (festivo e non festivo) (cumulativo) Festivo Non festivo Età dei pazienti coinvolti In tutti e tre gli anni, le classi di età maggiormente coinvolte sono e 61-75, rispecchiando la distribuzione per classi di età dei pazienti ricoverati nei reparti maggiormente coinvolti (grafico n. 32). Tuttavia, si evince nel 2012 un aumento del numero di casi nella fascia 61-75, che inverte la tendenza degli anni precedenti verso 136

137 Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA classi di età più giovani. Sono state escluse dall elaborazione le schede non riportanti l età del paziente. Grafico n. 31. Andamento delle cadute per mese e giorno (festivo e non festivo). Anni Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Il dato relativo alle fasce di età maggiormente coinvolte diventa ancora più evidente se si esamina la distribuzione cumulativa dei casi negli anni studiati ( ) (grafico n. 33). 137

138 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 32. Distribuzione delle cadute per fascia di età ed anno e oltre 2010 Grafico n. 33. Distribuzione delle cadute per fascia di età (cumulativo) e oltre Distribuzione per sesso La distribuzione per sesso dei pazienti coinvolti mostra un interessante evoluzione nei tre anni studiati: una leggera prevalenza degli incidenti nel sesso maschile nell anno 2010, contrariamente a quanto indicato nella letteratura di specialità, che si è ridotta in modo significativo nel 2011, con una distribuzione quasi equamente suddivisa nei due sessi ed una inversione di tendenza nel 2012, con leggera prevalenza a carico del sesso femminile (grafico n. 34). Sono state escluse dall analisi le schede che non riportavano il sesso del paziente. 138

139 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 34. Distribuzione delle cadute per sesso ed anno Maschi Femmine Luogo di accadimento Si mantiene negli anni la prevalenza degli incidenti avvenuti nella stanza di degenza, seguita dal bagno (grafico n. 35), come peraltro indicato nella letteratura. Mentre negli anni seguiva il corridoio/atrio, nel 2012, al terzo posto si trova il soggiorno/sala/salone. Nella categoria Altro, sono state raggruppate le cadute avvenute nelle palestre (7 eventi), scale (5 eventi), sala operatoria (2 eventi), piscina (un evento), risonanza magnetica (un evento), studio infermieristico (un evento), laboratorio (un evento), cucina (un evento) e bar (un evento). Grafico n. 35. Luogo di accadimento delle cadute per anno

140 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Modalità di accadimento degli incidenti La modalità più comune di accadimento nel 2012, in inversione di tendenza rispetto agli anni precedenti - dovuta probabilmente anche all incremento di segnalazioni dalle sedi extraospedaliere - è inciampamento/scivolamento (grafico n. 36), seguita da movimenti da carrozzina/sedia, dinamica sconosciuta e alzandosi/girandosi nel letto, modalità identificate anche dalla letteratura come più frequenti. Si riducono rispetto agli anni precedenti le cadute dovute a superamento spondine/contenzioni, riflettendo l applicazione di buone pratiche per la prevenzione delle cadute. Scompare quasi la tipologia sconosciuta (e, cioè le schede senza indicazione della modalità di accadimento), rispecchiando una maggiore precisione nella compilazione, come da corretta applicazione della procedura di prevenzione e segnalazione delle cadute in ospedale. Grafico n. 36. Modalità di accadimento degli incidenti per anno Esiti dell incidente La maggior parte delle cadute accidentali ha un esito minore sul paziente. Infatti, gli esiti maggiormente segnalati sono nessuna e contusione, seguiti da abrasione/escoriazione. Si mantiene negli anni una piccola percentuale di fratture e decessi (uno nel 2010 ed uno nel 2011) (vedi grafico n. 37). Giorni di prognosi La tipologia di esiti degli eventi - sovrapponibile nei tre anni presi in considerazione - si riflette anche nei giorni di prognosi: la maggior parte ha, infatti, una prognosi di 0 giorni. Tuttavia, qualche raro caso presenta prognosi di 15, 20, 30 ed anche oltre 30 giorni (grafico n. 38); nei casi più gravi si è avuta una prognosi riservata, che è esitata 140

141 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA in decesso in due casi. Una percentuale consistente di casi ha tuttavia una prognosi sconosciuta, anche in casi nei quali l esito era una frattura. Grafico n. 37. Esiti delle cadute. Anni Grafico n. 38. Prognosi delle cadute. Anni Eventi ripetuti Si mantiene costante negli anni la percentuale di eventi ripetuti (cioè eventi accaduti allo stesso paziente, nello stesso ricovero oppure in ricoveri diversi). Analizzando il dato cumulativo, si evince che la maggior parte dei casi riguarda 2 eventi per paziente (58 casi), ma compaiono anche casi con 3 (22 casi), 4 (5 casi), 5 (4 casi), 6 (2 casi), 7 (un caso) e 8 (un caso) eventi per paziente (grafico n. 39). 141

142 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 39. Cadute ripetute. Anni Nel grafico n. 40 sono rappresentate, invece, le cadute avvenute all interno dello stesso ricovero. Nei tre anni considerati ( ) si è assistito ad una riduzione, anche se non significativa, delle cadute con 2 eventi per paziente (da 20 eventi nel 2010 a 18 nel 2011 e a 14 nel 2012). Per i 3 eventi per paziente, invece, si è avuta una inversione di tendenza, passando da 2 eventi nel 2010 a 3 nel 2011 e a ben 9 nel I 4 eventi, comparsi soltanto nel 2010 e 2012, sono abbastanza sovrapponibili; nel 2011 compaiono per la prima volta 6 eventi all interno dello stesso ricovero, e, nel 2012, 5 e 7 eventi. Da segnalare che l evento successivo accade a distanza da 0 a 145 giorni dal primo (media=14,72; mediana=5,00; moda=2,00). Nel caso dei pazienti con più di due eventi, gli eventi successivi tendono ad accadere a distanza più breve rispetto a quella tra il primo ed il secondo evento. In più, in buona parte dei casi, l evento successivo accade nello stesso ambiente e con la stessa modalità. Grafico n. 40. Cadute ripetute nello stesso ricovero

143 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Da sottolineare anche il fatto che nel caso di cadute in ricoveri differenti ed in reparti diversi, spesso il ricovero successivo avviene di seguito a quello indice (ed in questo caso probabilmente non viene trasmessa o recepita l informazione in merito alle cadute precedenti), oppure a distanza di tempo, ma nello stesso reparto (e in questo caso probabilmente il raccordo anamnestico non presta attenzione alle cadute precedenti). Accorgimenti intrapresi Per rispondere alla problematica degli incidenti nei pazienti - e in particolar modo alle cadute accidentali - è stato istituito nel mese di maggio 2009 un gruppo di lavoro con l obiettivo di stendere una procedura per la valutazione (e la rivalutazione) del rischio di caduta e la gestione dei pazienti a rischio. La procedura è stata presentata ai Coordinatori delle Professioni Sanitarie il 27 maggio 2010, è stata poi sperimentata nelle Unità Operative di Geriatria, I-II Psichiatria e Lungodegenza Marzana per un mese ed è diventata operativa dall 1 luglio L impatto positivo della procedura si registra sia nella modalità di segnalazione delle cadute accidentali (più complete rispetto agli anni precedenti), sia nella riduzione del numero complessivo di cadute in Ospedale. Permane il problema delle cadute ripetute; da una parte, alcune non sono prevenibili o comunque dipendono dalla compliance del paziente; dall altra parte, nonostante l introduzione del braccialetto che identifica in modo visibile il paziente a rischio, si è assistito ad una riduzione delle cadute con 2 eventi per paziente durante lo stesso ricovero, ma non delle cadute con 3 o più eventi. Rimane ancora irrisolto il problema della condivisione delle informazioni sia all interno della stessa Unità Operativa, sia tra le Unità Operative in merito alle cadute dei pazienti. Conclusioni Come emerge dai dati presentati, il numero segnalato di incidenti in pazienti/utenti dell Azienda ULSS 20 di Verona nel 2012 è stato leggermente superiore a quello registrato nei due anni precedenti (222 eventi nel 2011 e 221 eventi nel 2010), anche se il tasso di caduta rimane inferiore a quello indicato dalla letteratura (2,54/1000 giorni di degenza). La distribuzione delle cadute per macroarea (Ospedale e Territorio) mostra un andamento relativamente sovrapponibile a quello del 2011 per l area ospedaliera (compresi i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura I, II e IV), mentre, sempre dal 2011, aumenta il numero di segnalazioni provenienti dall area territoriale, dovuto quasi interamente all Area Sociale (C.E.R.R.I.S., RSA Psichiatriche di Marzana), con ben 77 segnalazioni su 92 totali, mostrando un aumento della cultura della segnalazione in tali strutture. 143

144 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Cambiano nel 2012 le Unità Operative maggiormente coinvolte: rispetto al quando ai primi quattro posti si trovavano la Riabilitazione di Marzana, la Geriatria, la Medicina Generale e la Lungodegenza San Bonifacio, nel 2012 al primo posto si trova la RSA di Marzana, seguita dalla Medicina Generale, dai due Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura e dalla Riabilitazione di Marzana. Rispetto al 2011, in alcune Unità Operative si è avuta una riduzione del 50% del numero di cadute accidentali (Geriatria, Lungodegenza San Bonifacio e Riabilitazione Marzana), mentre in altre, dopo una leggera riduzione nel 2011, si è avuta nel 2012 un inversione di tendenza (Medicina Generale e Nefrologia e Dialisi). Questo aspetto meriterebbe un ulteriore approfondimento. Anche la distribuzione degli eventi per mese di accadimento mostra nel 2012 un diverso andamento: rispetto ai picchi ormai consolidati di marzo e novembre, scompare il picco di novembre, ma se ne aggiungono altri tre - giugno, ottobre e dicembre. Rispetto agli anni precedenti, nei quali la fascia oraria maggiormente coinvolta era 18,01-21,00, c è un inversione di tendenza, con fasce maggiormente coinvolte 9,01-12,00 e 15,01-18,00. La fascia oraria di accadimento 9,01-12,00, emerge come più coinvolta se si esaminano i dati cumulativi ( ). Un maggior dettaglio orario delle cadute, mette in risalto come momenti maggiormente coinvolti 23,01-24,00, mentre negli altri orari non vi sono sovrapposizioni significative. Se si esamina l andamento nei tre turni di lavoro, sia per ogni anno, sia come dato cumulativo, emerge come maggiormente a rischio il turno notturno, con due punte di cadute: 3,46-4,00 e 00,16-00,30. Il turno mattutino, quasi sovrapponibile a quello notturno nel 2012 come livello di rischio, presenta nei dati cumulativi due punte di cadute: 9,16-9,30 e 9,46-10,00, orari, tra l altro, di maggior impegno lavorativo per gli infermieri. Nel dato del 2012, invece, la punta di maggiore occorrenza delle cadute sembrerebbe essere 7,16-7,30. Il turno pomeridiano, a più ridotto rischio di caduta, presenta invece tre punte di accadimento: 14,16-14,30, 14,46-15,00 e 15,16-15,30. Da segnalare per il turno pomeridiano la riduzione progressiva del numero di cadute verso la fine del turno, orari che coincidono con una maggiore presenza dei famigliari/caregiver. Per il turno notturno, gli orari maggiormente coinvolti sono 3,46-4,00 e 0,16-0,30. Negli anni 2010, 2011 e 2012, la maggior parte delle cadute è avvenuta nei giorni non festivi, con percentuali oltre l 80% in tutti e tre gli anni considerati. Esaminando però la distribuzione mensile delle cadute avvenute in giorni non festivi e festivi, si conferma la prevalenza degli eventi nei giorni non festivi nel 2010 e 2011; nel 2012, invece, la percentuale di cadute avvenute nei giorni non festivi arriva anche ad un terzo rispetto al totale degli eventi (38,09% nel mese di aprile e, rispettivamente, 46,67% nei mesi di maggio e agosto). 144

145 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Le classi di età maggiormente coinvolte permangono e 61-75, rispecchiando la distribuzione per classi di età dei pazienti ricoverati nei reparti maggiormente coinvolti. Tuttavia, si evince nel 2012 un aumento del numero di casi nella fascia di età 61-75, che inverte la tendenza degli anni precedenti verso classi di età più giovani. A differenza di quanto indicato nella letteratura di specialità, nell anno 2010, il sesso maggiormente coinvolto era quello maschile; questa differenza si è ridotta in modo significativo nel 2011, anno nel quale la distribuzione è suddivisa quasi equamente nei due sessi, per poi arrivare ad una leggera prevalenza nel sesso femminile nel La maggior parte degli eventi accade nel 2012 nelle stanze di degenza, per inciampamento/scivolamento, in inversione di tendenza rispetto agli anni precedenti. Si osserva anche una riduzione del numero di cadute dovute a scavalcamento delle spondine riflettendo l attuazione nell Ospedale di buone pratiche preventive. Scompare quasi la modalità sconosciuta (senza indicazione sulla scheda di segnalazione), rispecchiando l applicazione della procedura per la prevenzione e segnalazione delle cadute. Gli esiti più frequenti sono rappresentati da nessun esito e contusione, seguiti da abrasione/escoriazione ; si mantiene tuttavia in tutti e tre gli anni una piccola percentuale di fratture. La prognosi è generalmente favorevole (la maggior parte ha una prognosi di 0 giorni). Tuttavia, qualche raro caso presenta prognosi di 15, 20, 30 ed anche oltre 30 giorni. Si mantengono invece costanti negli anni gli eventi ripetuti, con 2 eventi per paziente (58 casi), ma compaiono anche casi con 3 eventi per paziente (22 casi), 4 (5 casi), 5 (4 casi), 6 (2 casi), 7 (1 caso) e 8 (1 caso). Le cadute all interno dello stesso ricovero e all interno della stessa Unità Operativa mostrano una riduzione, costante, anche se non significativa, delle doppie cadute (20 casi nel 2010, 18 nel 2011 e 14 nel 2012). I casi con 3 eventi presentano invece un aumento, passando da 2 eventi nel 2010 a 3 nel 2011 e 9 nel 2012, mentre i casi con 4 e 6 eventi sono assai rari (rispettivamente un caso nel 2010 ed un caso nel 2011). Da segnalare che l evento successivo accade a distanza tra 0 e 145 giorni dal primo (media=14,72; mediana=5,00; moda=2,00) e, nel caso di pazienti con più di due eventi, a distanza più breve rispetto a quella tra il primo ed il secondo evento. In più, nella maggior parte dei casi, l evento successivo accade nello stesso ambiente e con le stesse modalità. Per rispondere alla problematica degli incidenti nei pazienti - e in particolar modo alle cadute accidentali - è stato istituito nel mese di maggio 2009 un gruppo di lavoro con l obiettivo di stendere una procedura per la valutazione (e la rivalutazione) del rischio di caduta e la gestione dei pazienti a rischio. La procedura è stata presentata ai Coordinatori delle Professioni Sanitarie il 27 maggio 2010, è stata poi sperimentata nelle Unità Operative di Geriatria, I-II Psichiatria e Lungodegenza Marzana per un 145

146 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA mese ed è diventata operativa dall 1 luglio L impatto della stessa si risente sia nelle segnalazioni di cadute accidentali (che sono più complete rispetto agli anni precedenti l introduzione della procedura), sia nella significativa riduzione delle cadute in Ospedale. Permane il problema delle cadute ripetute; se, da una parte, alcune non sono prevenibili o comunque dipendenti da una scarsa compliance del paziente, dall altra, nonostante l introduzione del braccialetto che identifica i pazienti a rischio di caduta, si è assistito ad una riduzione del numero di eventi doppi durante lo stesso ricovero, ma ad un aumento delle cadute ripetute con tre o più eventi. 146

147 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Allegato n. 4 AGGRESSIONI OCCORSETRA PAZIENTI. ANNI Numero di eventi accaduti tra pazienti Il numero totale di incidenti nei tre anni analizzati è di 92 eventi, di cui 9 aggressioni nel 2010, 12 nel 2011 e 71 nel 2012, anche in questo caso dovute in parte all aumento delle segnalazioni da parte delle strutture extra-ospedaliere. La distribuzione degli eventi per anno è illustrata nel grafico n. 41. Grafico n. 41. Distribuzione delle aggressioni tra pazienti. Anni La distribuzione degli eventi tra Ospedale e Territorio Se si esamina la distribuzione delle aggressioni tra pazienti per macroarea (Ospedale e Territorio), si evince che, nel 2010, tutte le segnalazioni provengano dall area ospedaliera, nel 2011 siano equamente distribuite tra le due macroaree, mentre, nel 2012, la maggior parte provenga dal Territorio (vedi grafico n. 42). La distribuzione degli eventi per struttura di accadimento e anno Cambia nel 2012 la distribuzione delle aggressioni tra pazienti per struttura di accadimento. Mentre nei due anni precedenti, la maggior parte degli eventi riguardava i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, nel 2012 si trovano al primo posto le RSA psichiatriche di Marzana, seguite dal I-II SPDC e dal CERRIS (vedi grafico n. 43). 147

148 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 42. Andamento delle aggressioni per macroarea - anni Ospedale Territorio Grafico n. 43. Frequenza aggressioni per Struttura e anno I-II SPDC IV SPDC CSM CERRIS CTRP "La Casa" RSA Marzana La distribuzione degli eventi per mese di accadimento La distribuzione degli eventi esaminati per mese ed anno mostra un andamento abbastanza diversificato nei tre anni studiati (vedi grafico n. 44). Tuttavia, si può osservare come, nel 2010 e nel 2011, ci sono parecchi mesi senza nessuna aggressione tra pazienti, mentre nel 2012 questa situazione si normalizza nel tempo. Questo potrebbe essere riconducibile, piuttosto che a una distribuzione molto variabile, all influenza della sottonotifica nei primi due anni e a una tendenza di segnalare di più a partire dal

149 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 44. Andamento delle aggressioni per mese ed anno Fascia oraria di accadimento E stata poi studiata la fascia oraria di accadimento per i dati cumulativi, considerando i seguenti intervalli: 0,01-3,00; 3,01-6,00; 6,01-9,00; 9,01-12,00; 12,01-15,00; 15,01-18,00; 18,01-21,00 e 21,01-24,00. Dal grafico n. 45 emerge la fascia oraria maggiormente coinvolta 18,01-21,00, seguita da 06,01-09,00. Sono state escluse le schede che non riportavano l orario di accadimento Grafico n. 45. Andamento delle aggressioni per fasce orarie e anno Se, invece, consideriamo la distribuzione cumulativa delle aggressioni tra pazienti per fascia oraria di accadimento, si confermano come maggiormente coinvolte le fasce 18,01-21,00 e 6,01-9,00 (vedi grafico n. 46). 149

150 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 46. Andamento cumulativo delle aggressioni per fasce orarie. Anni Visto il numero ridotto di segnalazioni, non si è ritenuto utile valutare la distribuzione oraria degli eventi per ogni anno, ma solo la distribuzione cumulativa (grafico n. 47). Rispetto alle due fasce orarie sopra evidenziate (18,01-21,00 e 06,01-09,00), spiccano come orari più a rischio 20,01-21,00, seguito da 18,01-19,00 e 08,01-09, Grafico n. 47. Distribuzione oraria delle aggressioni tra pazienti (cumulativo) Andamento delle aggressioni nei tre turni di lavoro E stata esaminata la distribuzione delle aggressioni nei tre turni di lavoro (7,01-14,00; 14,01-21,00 e 21,01-7,00). Come si può evincere dal grafico n. 48, le aggressioni sembrerebbero più frequenti nel turno pomeridiano, seguito da quello mattutino. Tuttavia, il numero ridotto di eventi non permette di ricavare ulteriori dati. 150

151 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 48. Andamento delle aggressioni nei tre turni di lavoro. Anni ,01-14,00 14,01-21,00 21,01-7, Tipologia di giornata (infrasettimanale o festiva) In tutti e tre gli anni, la maggior parte delle cadute è avvenuta nei giorni non festivi, con percentuali che variano tra il 77,77% nel 2010, 91,66% nel 2011 e 90% nel 2012 (grafico n. 49). Grafico n. 49. Andamento delle aggressioni per tipologia di giorno (festivo e non festivo) (cumulativo) Festivo Non festivo Tale dato si conferma, anche se si esamina la distribuzione tra giorni festivi e non festivi, mese per mese, per ognuno dei tre anni (grafico n. 50). Di nuovo, la scarsità di dati per gli anni , non permette di esprimere giudizi più dettagliati. 151

152 Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembr e Ottobre Novembr e Dicembre AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 50. Andamento delle aggressioni per mese e giorno (festivo e non festivo). Anni Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Festivo Non festivo Distribuzione delle aggressioni per fascia di età dei pazienti coinvolti La distribuzione delle aggressioni per fascia di età dei pazienti coinvolti mostra una prevalenza degli eventi, nei primi due anni considerati, nelle fasce di età giovanili (31-45 e 46-60) ed un inversione di tendenza nel 2012, con lo spostamento verso fasce di età superiori a 61 anni (vedi grafico n. 51). 152

153 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 51. Distribuzione delle aggressioni per fascia di età ed anno Distribuzione delle aggressioni per sesso dei pazienti coinvolti La distribuzione delle aggressioni per sesso dei pazienti coinvolti mostra, nel 2010 una prevalenza degli eventi nelle donne e lo spostamento, nei due anni successivi verso il sesso maschile (grafico n. 52). Grafico n. 52. Distribuzione delle aggressioni per sesso dei pazienti coinvolti ed anno Maschi Femmine Luogo di accadimento Come si evince dal grafico n. 53, nella maggior parte dei casi il luogo di accadimento rimane sconosciuto in tutti e tre gli anni. Per i casi rimanenti, emerge come luogo prevalente il salone/soggiorno/sala TV, seguito dal corridoio e dalla camera (vedi grafico n. 53). 153

154 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 53. Luogo di accadimento delle aggressioni per anno Esiti delle aggressioni tra pazienti Dei casi con aggressione dal 2010 al 2012, nella metà dei casi non si è avuto alcun danno (46 casi); negli altri 45 l evento è stato con danno. L esito maggiormente segnalato è ferita lacero-contusa seguito da abrasione/escoriazione e ecchimosi/ematoma (vedi grafico n. 54). Tuttavia, un caso nel 2010 ed uno nel 2012 è esitato in frattura. Grafico n. 54. Esiti delle agressioni. Anni Giorni di prognosi La maggior parte delle schede riguardanti eventi con danno non riportano la prognosi, in nessuno dei tre anni considerati. 154

155 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Distribuzione dei pazienti in base al numero di aggressioni subite Nella maggior parte dei casi, il paziente subisce l aggressione una volta sola. Tuttavia, nei tre anni considerati, si sono avute aggressioni doppie sullo stesso paziente (8 casi), triple (2 casi), quadruple (2 casi), quintuple (un caso) e sestuple (2 casi) (grafico n. 55). Grafico n. 55. Aggressioni ripetute allo stesso paziente. Anni Cause degli eventi Per gli eventi avversi/quasi eventi di aggressione su paziente le cause individuate hanno riguardato (per ogni evento/quasi evento possono essere identificate più di una causa) maggiormente fattori legati al paziente (identificati in 42 casi su 71). In ordine di frequenza, questi riguardano: condizioni generali precarie/fragilità/infermità, paziente non cosciente/scarsamente orientato, barriere linguistiche/culturali, mancata adesione al trattamento e poca/mancata autonomia. Fattori legati al personale sono stati identificati in un solo caso e riguardavano fatica/stress e mancata supervisione. In 16 casi su 71 sono stati identificati fattori legati al sistema: staff inadeguato/insufficiente, ambiente inadeguato, mancanza/inadeguatezza attrezzature e mancata/inadeguata comunicazione. Azioni correttive In seguito alle aggressioni tra pazienti, la maggior parte delle azioni intraprese sono state quelle di cercare di gestire preventivamente il paziente aggressivo al fine di evitare punte di aggressività. In caso di fallimento, si è cercato di gestire la degenza 155

156 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA dei pazienti al fine di ridurre al meno possibile le occasioni di incontro e le eventuali possibilità di aggressione. Conclusioni Il fenomeno dell aggressione tra pazienti ha registrato nel 2012 un aumento del numero di segnalazioni rispetto ai due anni precedenti (9 nel 2010; 12 nel 2011). Questo aumento può essere dovuto, almeno in parte, al già segnalato aumento delle segnalazioni da parte delle strutture extra-ospedaliere (appartenenti soprattutto all Area Sociale). In effetti, nel 2012, il 71,83% delle segnalazioni provengono dal Territorio, con le RSA Psichiatriche di Marzana al primo posto, seguite dal CERRIS. Per l area ospedaliera, la totalità delle segnalazioni riguardano i due SPDC di Borgo Trento. La distribuzione degli eventi per mese di accadimento presenta un andamento molto variabile, da quale non si possono dedurre trend. Sembrerebbe, tuttavia, che nel 2012, i mesi di luglio e ottobre siano quelli a maggior intensità del fenomeno. Le fasce orarie maggiormente coinvolte sono 18,01-21,00 e 06,01-09,00, confermate anche dall analisi cumulativa nei tre anni studiati ( ). All interno di queste fasce orarie, gli orari più a rischio sono 20,01-21,00, seguito da 18,01-19,00 e 08,01-9,00. Studiando la distribuzione del fenomeno nei tre turni di lavoro, emerge come turno più coinvolto quello pomeridiano, seguito da quello mattutino. Tuttavia, il numero ridotto di segnalazioni non permette di ricavare dati più dettagliati. Come per le cadute, la maggior parte delle aggressioni tra pazienti è avvenuta nei giorni non festivi (dato cumulativo nei tre anni 86,48%), sia esaminando la distribuzione complessiva su base annua, sia quella su base mensile annua. I pazienti maggiormente aggrediti nel 2012 appartengono a fasce di età superiori ai 46 anni (92,96%), a differenza degli anni precedenti, nei quali prevaleva la fascia di età anni. Il sesso più coinvolto, come nel 2011, permane quello maschile (72,46% nel 2012). Il luogo di accadimento è, nella maggior parte dei casi, non precisato; nelle aggressioni in cui questo viene indicato, prevale il salone/sala pranzo/soggiorno, seguito dal corridoio e dalla camera. La distribuzione delle aggressioni tra eventi con e senza danno è quasi 50/50. Nei casi con danno, la maggior parte esita in ferita lacero-contusa e abrasione/escoriazione. La maggior parte dei pazienti è vittima di una sola aggressione; tuttavia, nei tre anni considerati, alcuni pazienti ne hanno subito 2 (8 casi), 3 (2 casi), 4 (2 casi), 5 (un caso) e 6 (2 casi) episodi. 156

157 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Tra le cause segnalate, emergono i fattori legati al paziente (42 casi su 71), come condizioni generali precarie/fragilità, paziente non cosciente/scarsamente orientato, barriere linguistiche/culturali, mancata adesione al trattamento e poca/mancata autonomia. Accanto ai fattori legati al paziente, in un caso vengono identificati fattori legati al personale (fatica/stress e mancata supervisione) e fattori di sistema (16 casi su 71), come staff inadeguato/insufficiente, ambiente inadeguato, mancanza/inadeguatezza attrezzature e mancata/inadeguata comunicazione. 157

158 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Allegato n. 5 EVENTI/QUASI EVENTI LEGATI ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL FARMACO. ANNI Numero di eventi/quasi eventi segnalati Il numero totale di incidenti nei tre anni analizzati è di 92 eventi, di cui 10 nel 2010, 11 nel 2011 e 71 nel 2012, anno nel quale, gli eventi/quasi eventi legati alla somministrazione del farmaco sono al terzo posto come numero di segnalazioni, dimostrando il già sottolineato aumento della cultura della sicurezza negli operatori sanitari. La distribuzione degli eventi/quasi eventi per ognuno dei tre anni studiati è illustrata nel grafico n. 56. Grafico n. 56. Andamento degli eventi/quasi eventi da somministrazione del farmaco negli anni La distribuzione degli eventi tra Ospedale e Territorio Se si esamina la distribuzione degli eventi/quasi eventi da somministrazione del farmaco per macroarea (Ospedale e Territorio), si evince che, in tutti e tre gli anni, la maggior parte delle segnalazioni riguardano l Ospedale (vedi grafico n. 57). La distribuzione degli eventi per struttura di accadimento e anno L aumento, nel 2012, del numero di segnalazioni modifica anche la distribuzione degli eventi/quasi eventi per Unità Operativa: Cardiologia/UTIC (che prevale in tutti e tre gli anni come numero di segnalazioni), seguita dal I-SPDC e dalla Geriatria e Terapia Intensiva. Da segnalare anche la costanza delle segnalazioni da parte del Distretto Socio-Sanitario n. 4 in tutti e tre gli anni (vedi grafico n. 58). 158

159 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 57. Andamento degli eventi/quasi eventi da somministrazione del farmaco per macroarea - anni Ospedale Territorio Grafico n. 58. Distribuzione degli eventi/quasi eventi per Unità Operativa e anno La distribuzione degli eventi per mese di accadimento La distribuzione degli eventi esaminati per mese ed anno mostra un andamento abbastanza diversificato nei tre anni studiati (vedi grafico n. 59). Tuttavia, si possono notare, nel 2012 le due punte (aprile-maggio e luglio-agosto) dovute all incident reporting stimolato in Cardiologia/UTIC e in Geriatria. 159

160 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 59. Andamento degli eventi/quasi eventi da somministrazione del farmaco per mese e anno Fascia oraria di accadimento E stata poi studiata la fascia oraria di accadimento per ogni anno, considerando i seguenti intervalli: 0,01-3,00; 3,01-6,00; 6,01-9,00; 9,01-12,00; 12,01-15,00; 15,01-18,00; 18,01-21,00 e 21,01-24,00. Dal grafico n. 60 emergerebbero come fasce orarie maggiormente coinvolte 06,01-09,00, seguita da 15,01-18,00, 9,01-12,00 e 18,01-21,00. Tuttavia, i dati non rispecchiano la realtà per la presenza di numerose schede che non riportano l orario di accadimento. 4,5 3,5 4 2,5 3 1,5 2 0,5 1 0 Grafico n. 60. Andamento degli eventi/quasi eventi da somministrazione del farmaco per fasce orarie ed anno Se, invece, consideriamo la distribuzione cumulativa degli eventi/quasi eventi da somministrazione del farmaco per fascia oraria di accadimento, si confermano come maggiormente coinvolte le fasce 06,01-09,00 e 15,01-18,00 (vedi grafico n. 61). 160

161 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 61. Andamento cumulativo degli eventi/quasi eventi per fasce orarie. Anni Visto il numero ridotto di segnalazioni, e, soprattutto, la percentuale di schede che non riportano tale dato, non si è ritenuto utile valutare la distribuzione oraria degli eventi per ogni anno, ma solo la distribuzione cumulativa (grafico n. 62). Rispetto alle due fasce orarie sopra evidenziate (06,01-09,00 e 15,01-18,00), spiccano come orari più a rischio 08,01-09,00 e 17,01-18, Grafico n. 62. Distribuzione oraria degli eventi/quasi eventi (cumulativo) Andamento degli eventi/quasi eventi da somministrazione del farmaco nei tre turni di lavoro E stata esaminata la distribuzione delle aggressioni nei tre turni di lavoro (7,01-14,00; 14,01-21,00 e 21,01-7,00). Come si può evincere dal grafico n. 63, eventi 161

162 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA sembrerebbero più frequenti nel turno mattutino, seguito da quello pomeridiano. Tuttavia, il numero ridotto di eventi non permette di ricavare ulteriori dati Grafico n. 63. Andamento degli eventi/quasi eventi da somministrazione del farmaco nei tre turni di lavoro. Anni ,01-14,00 14,01-21,00 21,01-7, Tipologia di giornata (infrasettimanale o festiva) In tutti e tre gli anni, la maggior parte degli eventi/quasi eventi da somministrazione del farmaco sembra essere avvenuta nei giorni non festivi, con percentuali che variano tra il 100% nel 2010ed il 25% nel 2011 (grafico n. 64). Tuttavia, vista l alta percentuale di schede che non riportano il giorno di accadimento (36,62% nel 2012, 63,64% nel 2011 e, rispettivamente, 50% nel 2010, con un valore medio del 50,09% in tutti e tre gli anni), questo dato non è da ritenersi affidabile. Per questo motivo non si è ritenuto utile esaminare la distribuzione tra giorni festivi e non festivi, mese per mese, per ognuno dei tre anni. Grafico n. 64. Andamento degli eventi/quasi eventi da somministrazione del farmaco per tipologia di giorno (festivo e non festivo). Anni Festivo Non festivo

163 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Distribuzione degli eventi/quasi eventi per fascia di età e sesso dei pazienti coinvolti Essendo un sistema di incident reporting anonimo, nella maggioranza dei casi, l età ed il sesso dei pazienti coinvolti non viene riportata. Per tale motivo, non è possibile stabilire quali sono i pazienti maggiormente a rischio di eventi/quasi eventi da somministrazione del farmaco. Farmaci coinvolti Non tutte le schede riportano i farmaci coinvolti nell evento/quasi evento. Dalle schede che riportano tale dato, emerge che (grafico n. 65) i farmaci più spesso coinvolti sono gli antipsicotici, seguiti da anticoagulanti, antibiotici e antimicotici e da antiglicemizzanti Grafico n. 65. Farmaci più frequentemente coinvolti negli eventi/quasi eventi (cumulativo) Esiti degli eventi/quasi eventi da somministrazione del farmaco Dei casi con aggressione dal 2010 al 2012, in oltre due terzi dei casi non si è avuto alcun danno (69 casi); negli altri 19 l evento è stato con danno e in 4 casi la tipologia di evento è sconosciuta. L esito maggiormente segnalato è necessità di trattamento con altri farmaci.in un caso riferito all anno 2010 l evento è esitato in decesso. Cause degli eventi Per gli eventi avversi/quasi eventi legati alla somministrazione del farmaco (n. 70 casi) le cause identificate (tenendo conto che per ogni evento/quasi evento possono essere identificate più di una causa) hanno riguardato prevalentemente fattori legati al sistema (identificati in 43 casi su 70). In ordine di 163

164 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA frequenza, questi sono stati: mancata/inadeguata comunicazione, insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure, staff inadeguato/insufficiente, mancato coordinamento, mancanza/inadeguatezza materiale di consumo, scarsa continuità assistenziale, protocollo/procedura inesistente/ambigua, ambiente inadeguato, gruppo nuovo/inesperto ed elevato turn-over. In 32 casi su 70 sono stati identificati fattori legati al personale: mancata/inesatta lettura documentazione/etichetta, fatica/stress, scarso lavoro di gruppo, difficoltà nell eseguire istruzioni/procedure, presa scorciatoia/regola non seguita, inadeguate conoscenze/inesperienza e mancata supervisione. Fattori legati al paziente sono stati identificati solo in 2 casi su 70: condizioni generali/precarie/fragilità/infermità e poca/mancata autonomia. Azioni correttive Nel 2010 era stata predisposta, presentata e distribuita, da parte del gruppo di lavoro Sicurezza della terapia farmacologica, l Istruzione Operativa Preparazione e somministrazione in sicurezza della terapia farmacologica. E seguita la predisposizione dell Istruzione Operativa Prescrizione in sicurezza della terapia farmacologica, che è stata illustrata e distribuita nell incontro tenutosi il 20 settembre Inoltre, sempre nel 2012, per ottemperare agli standard dell Accreditation Canada, si è posti l obiettivo di redigere la procedura aziendale La ricognizione e riconciliazione farmacologica con la relativa scheda e la procedura aziendale Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio (KCl) ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio. Conclusioni Il numero di eventi/quasi eventi da somministrazione del farmaco segnalati è aumentato nei tre anni studiati, passando da 10 eventi nel 2010 a 71 nel 2012, mostrando un aumento della cultura della sicurezza negli operatori sanitari, soprattutto dell area ospedaliera. La maggior parte delle segnalazioni dell area ospedaliera provengono dalla Cardiologia/UTIC, seguita dalla I-II Psichiatria, Geriatria e Terapia Intensiva, mentre per il territorio dal Distretto Socio-Sanitario n. 4. Non sembrano esserci pattern particolari di distribuzione mensile degli eventi/quasi eventi, eccetto per le punte di aprile-maggio e luglio-agosto, date dalla sperimentazione dell incident reporting indotto in Geriatria e in Cardiologia/UTIC. Non si possono trarre conclusioni nemmeno in merito alle fasce orarie di accadimento, vista la grande percentuale di schede che non riporta l orario; tuttavia, 164

165 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA dai dati cumulativi emergono come maggiormente coinvolti gli orari 06,01-9,00 e 15,01-18,00, con, all interno, gli orari più a rischio 08,01-9,00 e 17,01-18,00. Lo stesso vale anche per la distribuzione degli eventi/quasi eventi nei tre turni di lavoro e secondo la tipologia di giornata (festiva o non festiva). Gli eventi sembrerebbero più frequenti nel turno mattutino e in giorni non festivi, ma la grossa percentuale di schede non riportanti la data e l orario di accadimento non permette di ricavare dati più precisi. Essendo un sistema di incident reporting anonimo, nella maggior parte dei casi, l età ed il sesso dei pazienti coinvolti non viene riportata. I farmaci maggiormente coinvolti, invece, sono gli antipsicotici, seguiti dagli anticoagulanti, antibiotici e antimicotici e da antiglicemizzanti. Nella maggior parte degli eventi (due terzi) non si è avuto alcun danno; negli eventi con danno (n. 19), l esito maggiormente segnalato è stato necessità di trattamento con altri farmaci ; quattro casi non riportavano l esito dell evento. Le cause degli eventi avversi/quasi eventi da somministrazione del farmaco hanno riguardato principalmente (43 casi su 71) fattori legati al sistema, tra cui mancata/inadeguata comunicazione, insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure, staff inadeguato/insufficiente, mancanza/inadeguatezza materiale di consumo, scarsa continuità assistenziale, protocollo/procedura inesistente/ambigua, ambiente inadeguato, gruppo nuovo/inesperto ed elevato turnover. In 32 casi su 70 sono stati identificati fattori legati al personale: mancata/inesatta lettura documentazione/etichetta, fatica/stress, scarso lavoro di gruppo, difficoltà nell eseguire istruzioni/procedure, presa scorciatoia/regola non seguita, inadeguate conoscenze/inesperienza e mancata supervisione. Fattori legati al paziente sono stati identificati solo in 2 casi su 70: condizioni generali/precarie/fragilità/infermità e poca/mancata autonomia. Le azioni correttive hanno riguardato la stesura di procedure e istruzioni operative, in particolar modo Prescrizione in sicurezza della terapia farmacologica, La ricognizione e riconciliazione della terapia farmacologica e Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio (KCl) ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio. 165

166 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Allegato n. 6 SEGNALAZIONI DI NON-CONFORMITA DA PARTE DELL ANATOMIA PATOLOGICA (SCREENING ONCOLOGICI) Nel 2011 è iniziata la raccolta delle non conformità dell Anatomia Patologica. Nel 2012 sono state richieste all Anatomia Patologica le segnalazioni riguardanti gli screening oncologici, anche per una rilevazione comparativa con la Regione Sicilia, all interno di un progetto riguardante la sicurezza delle cure in ambito territoriale. Sono state analizzate 346 segnalazioni degli anni , riguardanti tutte un quasi evento. Tipologie di eventi segnalati Le categorie di eventi segnalati (vedi grafico n. 66) hanno riguardato per oltre la metà dei casi, problemi di scambio referto/persona, seguiti da errata/inadeguata comunicazione e altro (N.B. Per poter comparare i risultati, è stata seguita la tassonomia impostata dalla Regione Sicilia). Grafico n. 66. Tipologia di evento 60,00% 52,03% 50,00% 40,00% 30,23% 30,00% 20,00% 17,74% 10,00% 0,00% Scambio persona/referto Errata/inadeguata comunicazione Altro Caratteristiche dei pazienti coinvolti La maggior parte degli eventi coinvolge pazienti giovani - età media 43,92 anni - e di sesso femminile (vedi grafico n. 67). 166

167 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA Grafico n. 67. Distribuzione dei pazienti coinvolti per sesso 96,20% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% 3,80% Maschi Femmine Reiterattività E stato interessante valutare se la stessa tipologia di evento si sia presentata una sola volta o più volte nei due anni studiati. Emerge che la maggior parte degli eventi accade più di una volta (vedi grafico n. 68). Grafico n. 68. Reiterattività degli eventi segnalati 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 5,80% Una volta 94,20% Più di una volta Fattori contribuenti Tra i fattori contribuenti, la maggior parte riguardavano l errore di caricamento dati (52,60%), seguito da mancata/inadeguata comunicazione tra operatori (17,34%), mancanza/inadeguatezza attrezzature (11,56%), difetti nel trasporto del campione 167

168 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n Verona tel fax Cod. Fiscale e P. IVA (10,12%) e inadeguate conoscenze/inesperienze (3,18%) (grafico n. 69). Di nuovo, è stata seguita la tassonomia della regione Sicilia. Grafico n. 69. Fattori contribuenti Azioni di gestione intraprese Se si esamina la distribuzione dei quasi eventi secondo la risposta, si osserva subito che nella maggior parte degli eventi (93,9%) è stata intrapresa un azione di miglioramento. Le azioni hanno riguardato soprattutto la gestione dell errore (33,85%), verifica e correzione (26,15%), analisi delle cause (22,77%) e attuazione di azioni correttive (17,23%) (grafico n. 70). Grafico n. 70. Azioni di miglioramento intraprese 33,85% 22,77% Analisi delle cause 17,23% Attuazione azioni correttive Verifica e correzione Gestione dell'errore 26,15% 168