La gestione dei Parkinsonismi nell Anziano

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1 La gestione dei Parkinsonismi nell Anziano Fulvio Lauretani, MD Unità Operativa di Geriatria e Laboratorio di Prevenzione della Disabilità Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

2 Incidenza / Incidenza della Malattia di Parkinson Età (anni) Marttila, R. et al. Eur. J. Neurol. 3, 187, 1996

3 Probability of Survival Prevalence of parkinsonian signs and associated mortality in a community population of older people 1 No Parkinsonism Parkinsonism Follow-up (years) Bennett DA, et al. N Engl J Med 1996;334:71-6

4 I Segni Neurologici Minori ed il Rischio di Caduta nell Anziano Neurological examination findings to predict limitations in mobility and falls in older persons without a history of neurological disease Ferrucci L, Bandinelli S, Cavazzini C, Lauretani F, Corsi A, Bartali B, Cherubini A, Launer L, Guralnik JM Am J Med 2004; 116:

5 La diagnosi di Parkinsonismo, può essere fatta al letto del malato (secondo i Criteri della British Brain Bank) Step 1 Bradicinesia Più almeno uno tra i seguenti criteri: Rigidità plastica Tremore a riposo Instabilità posturale Jankovic J, JNNP 2008;79: Definizione di Bradicinesia nell anziano: - Prova Prono-Supinazione: < 20 prove in venti secondi - Prova Finger Tapping : < 30 prove in venti secondi Ferrucci L, Bandinelli S, Cavazzini C, Lauretani F et al., AJM 2004; 116:

6 Braak s Stage 1-2 Braak s Stage 3-4 Braak s Stage 5-6 Premotor Phase Clinically Evident (PD) With Complications (PD-D) Aspecific non-motor symptoms: -Hyposmia -Costipation -Depression -Articular pain -Fatigue -Orthostatic Hypotension Diagnosis Specific motor symptoms: -Bradikinesia (plus at least): 2 yr -Rigidity -Tremor > 1 yr -Postural Instability Aspecific non-motor symptoms, specific in the geriatric setting -Memory Impairment -Sleep Disorder -Acute Delirium -Nocturia -Dysphagia with pneumonia Frail in situ : mean 3-6 years Frail: mean 10 years Disability: mean 7 years Lauretani F, et al. Arch Gerontol Geriatr 2012 ;54: 242-6

7 Il ruolo del Geriatra: deve rendere possibile Pre-frail elderly: Sub-clinical phase Frail: Clinically evident with specific motor symptoms Disable: Clinically complex: motor and non-motor symptoms Pathologically Clinically Geriatric point of view Braak s stage Symptoms Transitional phases 1-2 Premotor Pre-frail 3-4 Motor Frail 5-6 With Cognitive decline Disable Lauretani F et al. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 982-4

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9 Approccio interdisciplinare per la gestione della Malattia di Parkinson in base all età di insorgenza Giovani Anziani Scenografo Psichiatra Geriatra Logopedista Neurologo Dietista Logopedista Neurologo Dietista Fisiatra Regista Fisiatra

10 Es. Trasformazione dell Arena di Verona dall Arte Scenografica Es. Arena di Verona a nudo

11 Commentary Parkinson s disease (PD) in the Elderly and the Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) This is as the geriatricians "endoscopy" or "angiography" that provides an underlying aetiology of functional ill-health and overall plan of management, especially in these patients. PD appear a typical neurological disease where the CGA could be applied for targeting approach with advantages not only for improving walking ability and mobility limitation, but also for reducing complications such as pneumonia dysphagia-related, deep vein thromboembolism and delirium. Fulvio Lauretani, Nigerian Medical Journal 2013 (in press)

12 Terapia: Tipi e dosaggio dei farmaci antiparkinson ( Stalevo ) Lees A. The bare essentials: Parkinson's disease. Pract Neurol 2010;10:240-6

13 Glass PG, Lees AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83:

14 Domanda: E realmente l età anagrafica il fattore principale per orientare la terapia con Levodopa o Dopaminoagonisti nell Anziano Parkinsoniano?

15 Cosa condiziona la gestione dei sintomi motori della Malattia di Parkinson nell età avanzata? SINTOMI MOTORI SINTOMI COGNITIVI e PSICOTICI Il bilanciamento tra i sintomi motori e quelli cognitivi del paziente

16 Dopamina e sintomi motori e sintomi psicotici a. Sistema Nigrostriatale: controlla i movimenti via nigro-striatale (ove sono presenti i recettori dopaminergici D1 e D2) b. Sistema Mesolimbico e della Corteccia pre-frontale: coinvolto nei sintomi psicotici (es. deliri, allucinazioni) (ove sono presenti i recettori dopaminergici D3 e D4)

17 Progression of cognitive decline in Parkinson s disease Maetzler W, Liepelt I, Berg D. Lancet Neurol 2009; 8:

18 Acetilcolina e riduzione delle funzioni cognitive: Regions with significantly decreased cortical MP4A binding vs controls in the Parkinson disease (first row) and the Parkinson disease with dementia group (second row) = aree cerebrali deficitarie di acetilcolina Hilker, R. et al. Neurology 2005;65:

19 Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies, Parkinson's disease dementia and cognitive impairment in Parkinson's disease. Conclusions: The currently available evidence supports the use of cholinesterase inhibitors in patients with Parkinson s disease-dementia (PDD), with a positive impact on global assessment, cognitive function, behavioural disturbance and activities of daily living rating scales. The effect in DLB remains unclear. There is no current disaggregated evidence to support their use in CIND-PD. Rolinski M, Fox C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 3: CD006504

20 Rivastigmina e Cadute nella M. di Parkinson? Cadute Deficit Dopaminergico? Deficit Colinergico? Conclusions: Unlike nigrostriatal dopaminergic denervation, cholinergic hypofunction is associated with fall status in Parkinson disease (PD). Thalamic AChE activity in part represents cholinergic output of the pedunculopontine nucleus (PPN), a key node for gait control. Our results are consistent with other data indicating that PPN degeneration is a major factor leading to impaired postural control and gait dysfunction in PD. Bohnen NI, et al. NEUROLOGY 2009;73:

21 Confusione mentale nell anziano parkinsoniano e bilanciamento tra dopamina ed acetilcolina Dopamina Acetilcolina Somministrazione pulsatile Somministrazione continua Lauretani F, Maggio M, et al. Chapter 7 Treatment of Parkinson s Disease and Parkinsonism in the elderly (pp ) Authors / Editors: Chiyo Yoshida and Ami Ito; Pub. Date: 2012

22 Effect of intraintestinal levodopa infusion on motor complications in Parkinson's disease Olanow CW, Obeso JA, Stocchi F. (2006) Drug Insight: continuous dopaminergic stimulation in the treatment of Parkinson's disease. Nat Clin Pract Neurol 2:

23 Domanda: E possibile ipotizzare che la somministrazione di farmaci che permettono una stimolazione dopaminergica continua produca un minor rischio di sviluppare complicanze neuropsichiatriche così come accade per quelle motorie?

24 Psychosis associated to Parkinson's disease in the early stages: relevance of cognitive decline and depression Morgante L, Colosimo C, et al. on behalf of the PRIAMO Study Group. Domanda: I dopaminoagonisti possono essere considerati tutti uguali? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83:76-82

25 The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease Olanow, C. W. et al. Neurology 2009;72:S1-S136

26 Stocchi F, Giorgi L, Hunter B, Schapira AH. Mov Disord 2011; 26:

27 CLEOPATRA-PD STUDY Lancet Neurol 2007; 6:

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29 Safety and efficacy of rotigotine in individuals with Parkinson's disease aged 75 and older Fasano A, Guidubaldi A, De Nigris F, Bentivoglio AR. J Am Geriatr Soc 2011; 59:2386-7

30 CONFRONTO TRA ROTIGOTINA E LEVODOPA NELL ANZIANO CON MALATTIA DI PARKINSON Fulvio Lauretani, Gian Paolo Ceda, Augusto Scaglioni, Anna Nardelli Marcello Maggio UO Geriatria, Azienda Ospedaliero- Universitaria di Parma Clinica Geriatrica, Università di Parma UO Neurologia, Ospedale di Vaio, ASL di Parma

31 Neuropsychiatric safety of continuous dopaminergic therapy versus standard levodopa in older parkinsonian patients: a pilot randomized study Results: 60 consecutive newly diagnosed drug-naïve PD patients (mean age = 80.5 ± 9.2 years; mean MMSE: 25.8 ± 3.0) were evaluated. 30 patients were treated with rotigotine (6 mg/daily) and 30 patients were treated with levodopa (250 mg/daily). UPDRS part III was significantly lower in both groups after treatment (from 26.4 to 18.3 (rotigotine group) and from 26.3 to 17.3 (levodopa group), but comparable between groups. Acute delirium and/ or psychosis were observed in two cases (5%) of patients treated with rotigotine and in three cases (10 %) of those treated with levodopa (difference evaluated by ANOVA showed no significance between groups, p=ns), after 6 months of follow-up. Fulvio Lauretani, Gian Paolo Ceda, et al (submitted)

32 Le conclusioni dello studio pilota sono state: I Dopaminoagonisti che producono una stimolazione dopaminergica continua possono essere utilizzati con sicurezza nell anziano con Parkinson Se questi risultati saranno confermati da studi con adeguato sample size, potranno essere riviste anche le linee guida per il trattamento della malattia di Parkinson nell anziano

33 La Gestione dei Sintomi Psicotici nella Malattia di Parkinson SINTOMI non MOTORI COGNITIVI e NEUROPSICHIATRICI - depressione, apatia, ansietà - deficit dell attenzione - demenza - confusione - delirio - allucinazioni Chaudhuri et al. Curr Neurol Neurosci Rep 2005;5:275-83

34 Risk of Mortality Among Individual Antipsychotics in Patients With Dementia Helen C. Kales, M.D.; Am J Psychiatry 2012;169:71-79

35 Antipsicotici ed effetti extrapiramidalici Seeman P, Tallerico T. Am J Psychiatry. 1999;156:

36 La Gestione della Complicanze Internistiche nella Malattia di Parkinson SINTOMI non MOTORI COMPLICANZE INTERNISTICHE - es. MALATTIA TROMBOEMBOLICA - es. DISFAGIA e POLMONITE DA INALAZIONE Chaudhuri et al. Curr Neurol Neurosci Rep 2005;5:275-83

37 TVP e Parkinsonismi nell Anziano We performed an observational study on patients, aged 65 and older, who were admitted to the Geriatric Unit of University Hospital of Parma 66 in the year 2010 and 58 patients in the year 2011 were admitted with diagnosis of Parkinsonism (6.0% of the total amount of patients admitted to our Hospital) All these patients presented a H&Y stage of 4 or 5. Mean age + SD of the patients was years 20.9% were affected by VTE None of these patients were on low molecular weight heparin or other treatments aimed to preventing VTE Lauretani F, Maggio M, Giordano A, Ceda GP, Nardelli A. Aging 2013 (in press)

38 Disfagia e Parkinsonismi nell Anziano We performed an observational study on patients, aged 65 and older, who were admitted to the Geriatric Unit of University Hospital of Parma. 6.0% of the total amount of patients admitted to our Hospital were affected of parkinsonism Nearly 80% of patients showed respiratory failure, and almost all of these patients presented dysphagia None of patient s caregivers were informed on the presence of dysphagia Lauretani F, Maggio M, Giordano A, Nardelli A, Ceda GP. Aging 2012 (submitted)

39 Il Giudizio Universale by Michelangelo

40 Necessità di creare la Scuola in Geriatria per la cura dell anziano con Parkinson La Scuola di Atene by Raffaello

41 Ringraziamenti: Prof. Gian Paolo Ceda Prof. Marcello Maggio Dr.ssa Anna Nardelli Dott.ssa Livia Ruffini

42 Le Vie Dopaminergiche

43 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83:

44 L-DOPA Dopamine Agonists Disadvantages: Psychosis Hallucinatios Confusion Compulsivity Disadvantages: Psychosis Hallucinatios ICDs** -Punding -DDS* * DDS=Dopamine Disregulation Syndrome ** ICDs= Impulse Control Disorders -Gambling -Pathological Shopping -Hypersexuality -Overeating Lauretani F, Maggio M, et al. Chapter 7 Treatment of Parkinson s Disease and Parkinsonism in the elderly (pp ) Authors / Editors: Chiyo Yoshida and Ami Ito Pub. Date: 2012

45 The Sydney multicenter study of Parkinson's disease: The inevitability of dementia at 20 years Hely MA et al. Mov Disord 2008; 23:

46 Le funzioni dei neurotrasmettitori nella Malattia di Parkinson Dopaminergic deficits Dysexecutive syndrome Cholinergic deficits Impairment of memory Noradrenergic deficits Impairment of attention Serotoninergic deficits Depressive symptoms Calabresi P, Picconi B, Parnetti L, Di Filippo M. Lancet Neurol 2006; 5:974-83

47 IMPATTO DELL INTRODUZIONE DELLA SPECT CEREBRALE CON DatSCAN PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI PARKINSONISMI E SULLA LORO LORO GESTIONE GESTIONE CLINICA CLINICA NEL NEL PAZIENTE ANZIANO IMPATTO DELL INTRODUZIONE DELLA SPECT CEREBRALE CON DatSCAN SULLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI PARKINSONISMI E SULLA TESI DI: Chiara Guareschi RELATORE: Prof. Marcello Maggio Lauretani F, et al. EJN (submitted) TUTORE: Dott. Fulvio Lauretani

48 Male: 88 years Qualitative Analysis Quantitative Analysis DAT-SPECT

49 SPECT CON [ ₁₂₃ I]-FP-CIT NORMALE PATOLOGICO

50 ANALISI SEMIQUANTITATIVA PATOLOGICO Basal Ganglia v.2 NORMALE

51 OBIETTIVI DELLO STUDIO Valutare il ruolo della SPECT con [ 123 I]-FP- CIT nella diagnosi di Parkinsonismo nei soggetti anziani Identificare i fattori associati ad un ridotto up-take di [ 123 I]- FP-CIT Proporre un nuovo algoritmo diagnostico nell uso della SPECT nei soggetti anziani con Parkinsonismo indefinito

52 MATERIALI E METODI Tutti i soggetti di età superiore a 65 anni con diagnosi di Parkinsonismo che hanno eseguito un esame SPECT tra Gennaio 2009 e Maggio 2012 Sono state prese in considerazione più informazioni: SESSO ED ETÀ DEI PAZIENTI MOTIVAZIONE DELLA RICHIESTA DELLA SPECT SEGNI E SINTOMI CLINICI CHE ERANO PRESENTI AL MOMENTO DELL ESAME STATO NEUROPSICOLOGICO DEL SOGGETTO EVENTUALE ASSUNZIONE DI FARMACI ANTIDOPAMINERGICI PRESENZA DI REPERTI TAC e\o RMN TEMPO TRASCORSO TRA LA RICHIESTA DELLA SPECT E L ESORDIO DEI SINTOMI

53 CARATTERISTICHE GENERALI DELLA POPOLAZIONE IN STUDIO (267 pazienti) Media ± DS Età (anni) 73 ± 5.08 Tempo intercorso tra l esecuzione della SPECT e la comparsa dei sintomi (mesi) ± N pz (%) Sesso (maschi) 147 (55.06%) SPECT CON DAT: - Esame normale 78 (30.08%) - Compromissione monolaterale del sist. nigro-striatale 59 (23.03%) - Compromissione bilaterale del sist. nigro-striatale 116 (45.08%) SEGNI EXTRA-PIRAMIDALI RIPORTATI: - Bradicinesia 103 (38.06%) - Tremore a riposo 127 (47.57%) - Rigidità plastica 29 (10.08%) - Criteri della British Brain Bank rispettati 65 (24.03%)

54 CARATTERISTICHE GENERALI DELLA POPOLAZIONE IN STUDIO (267 PAZIENTI) NUMERO PZ (%) STATO NEUROPSICOLOGICO DEI PAZIENTI: - MCI 17 (6.4%) - Demenza 8 (2.99%) - Depressione 18 (6.7%) - Alterazioni delle funzioni esecutive 5 (1.87%) - Deficit del linguaggio 8 (2.99%) PRESENZA ALLA TC O RMN DI LESIONI CEREBRO- VASCOLARI - Diffuse lesioni vascolari 54 (20.30%) - Lesioni vascolari ai gangli della base 25 (9.30%) - Totale dei pazienti con lesioni cerebro-vascolari 79 (29.6) Presenza alla TC o RMN di atrofia cerebrale 25 (9.36%)

55 Caratteristiche della popolazione in studio stratificate secondo il risultato dell esame SPECT SPECT NORMALE (N,%) SPECT PATOLOGICA (N,%) P P aggiustata per età e sesso Sindrome Extrapiramidale Aspecifica Criteri della British Brain Bank 60 (41.0%) 86 (58.9%) (18.5%) 53 (81.5%) Bradicinesia Tremore a riposo Rigidità Plastica 24 (23.3%) 79 (76.7%) (38.6%) 78 (61.4%) (17.2%) 24 (82.8%)

56 Analisi di regressione multipla per testare l'associazione dei segni che meglio si correlano con SPECT patologica Beta SE P Bradicinesia Lesioni cerebro-vascolari a TC o RM Età Sesso

57 Percentage (%) Motivation for prescription of SPECT with DATscan Normal DAT scan Abnormal DAT scan E.S. not specified Atypical Re-evaluation Iatrogenic Parkinsonism Parkinsonism LDB E. S. with specified symptoms

58 ALGORITMO DIAGNOSTICO Sospetto Tremore Essenziale TRIAL CON L-DOPA ASSENZA DI RISPOSTA ALLA L-DOPA RISPOSTA CRONICA ALLA L-DOPA Dovrebbe essere considerata la diagnosi di Tremore EssenzialeB Dovrebbe essere presa in considerazione la diagnosi di MP

59 ALGORITMO DIAGNOSTICO Dopo 3 mesi dalla sospensione dei farmaci PATOLOGICA Può essere confermata una diagnosi di Demenza a corpi di Lewy DEMENZA A CORPI DI LEWY SPECT Entro un mese dall esordio NORMALE Bisognerebbe considerare i criteri per la malattia di Alzheimer

60 ALGORITMO DIAGNOSTICO

61 CONCLUSIONI Utilizzare questo studio come traccia al fine di individuare un algoritmo diagnostico condiviso su tutto il territorio Migliorare la comunicazione tra il clinico e i medici di Medicina Nucleare, ad esempio riportando sulla richiesta dell esame SPECT dati come: Presenza di sintomi tipici del parkinsonismo Presenza di disturbi cognitivi Utilizzo di farmaci anti-dopaminergici

62 The orexin neurons promote wakefulness and modulate reward pathways Thomas E Scammell & Clifford B Saper. Nature Medicine 13, (2007)