Azienda USL 3 Pistoia

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1 Azienda USL 3 Pistoia Relazione annuale 2009 delle attività svolte per la sicurezza dei pazienti Azienda sanitaria: AZIENDA USL 3 PISTOIA Data: 26 febbraio 2010 Nome e cognome Firma Direttore Generale Direttore Sanitario Patient Safety Manager Claims Manager Clinical Risk Manager Alessandro Scarafuggi Piero Paolini Ivano Cerretini Raffaella Giannini Giuseppe Pettinà Pag 1

2 SINTESI DESCRITTIVA DEI CONTENUTI DELLA RELAZIONE Indicare punti di forza e di criticità delle attività svolte PUNTI DI FORZA Tutte le attività organizzative di coordinamento, attuazione, supervisione e valutazione della gestione del rischio clinico a livello aziendale programmate per il 2009 sono state realizzate. In particolare il Comitato, il Gruppo di lavoro e i Facilitatori/Delegati alla sicurezza del paziente hanno svolto le loro funzioni nei tempi e nei modi stabiliti (vedi piano aziendale GRC 2009). Nel corso della riunione del Comitato per la curezza del Paziente del 4 marzo 2009 si è deciso di far coincidere il Comitato stesso con il Collegio di Direzione (struttura aziendale con funzioni consultive del governo clinico). Per quanto riguarda le buone pratiche per la sicurezza del paziente, l azienda si è data una struttura organizzativa in grado non solo di diffondere le procedure ma anche di monitorare il loro grado di implementazione attraverso la programmazione e l effettuazione di Audit interni su mandato della direzione aziendale. Da questo monitoraggio continuo vengono evidenziate e trattate tutte le non conformità rilevate nell ottica del Miglioramento continuo della qualità e sicurezza. Altro PUNTO DI FORZA sono le iniziative relative all approccio pro-attivo alla gestione del rischio clinico ed in particolare alla progettazione e/o riprogettazione dei percorsi clinico - assistenziali più rilevanti o maggiormente a rischio. Per ciascun percorso clinico individuato, dopo la sua completa mappatura e rappresentazione (flow chart), si è proceduto all applicazione della tecnica FMEA per identificare e prevenire i problemi sul processo prima che essi insorgano, garantendo così sicurezza ed affidabilità. Anche in questo caso è prevista la programmazione di Audit interni strutturati per verificare la conformità a quanto progettato attraverso indicatori e standard predefiniti. Da questo monitoraggio continuo vengono evidenziate e trattate tutte le non conformità rilevate nell ottica del Miglioramento continuo della qualità e sicurezza. Pag 2

3 Sul piano invece della trasparenza e della documentazione dei processi clinico diagnostici terapeutici si è elaborato un handbook contenente materiale informativo sulla sicurezza dedicato ai pazienti stessi (raccolta delle schede informative rivolte ai pazienti che affrontano procedure invasive, si tratta di circa 400 schede dedicate divise per singolo reparto, che ha in dotazione anche un CD con i vari moduli che vengono annualmente sottoposti a revisione e sono parte integrante di un progetto di pubblicazione di un testo in tema di consenso informato) Continua inoltre l intenso lavoro, iniziato da ormai anni in linea con la riorganizzazione dell Ospedale per intensità di cura, di promozione dell adozione di cartelle cliniche integrate nei presidi ospedalieri aziendali. Nel corso del 2009 è stata adottata la Cartella Clinica Integrata Ostetrico Ginecologica, la cartella Integrata di Area Medica per la Zona Val di Nievole, sperimentata negli ultimi mesi del 2009, e la definizione della cartella integrata per la U.O. Psichiatria, da testare nella prassi. Per quanto riguarda gli Audit Clinici l azienda, per promuovere e premiare l attività dei professionisti, dal settembre 2008 accredita tutti gli audit effettuati (7 9 crediti ECM per partecipante). La comunicazione con i professionisti dell azienda è facilitata sia dal sito web GRC. Una particolare attenzione è stata rivolta al problema dei costi di copertura dai rischi e verso le problematiche di natura medico-legale legate al contenzioso e alle richieste risarcitorie. Pag 3

4 CRITICITA - M&M review: insoddisfacente diffusione. Spesso vengono realizzati ma non vengono formalmente registrati. L impossibilità di ottenere crediti formativi per questa non aiuta la sua promozione. - Implementazione della raccomandazione ministeriale n.9: prevenzione degli eventi avversi riconducibili al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali. è riscontrata una difficoltà nella implementazione di questa raccomandazione, in particolare nel definire le responsabilità e le modalità operative con cui viene effettuata la gestione delle tecnologie sanitarie per ciascuna fase del loro ciclo di vita (HTA, acquisizione,collaudi, codifica ed inventariazione, formazione, manutenzione preventiva e correttiva, ecc..). Tale difficoltà è legata in parte anche al cambiamento organizzativo in atto nella nostra Regione che ha previsto il trasferimento all ESTAV della funzione relativa alla gestione sicura, appropriata ed economica delle tecnologie sanitarie (Art. 141 della L.R. 24 febbraio 2005 n.40), attraverso l Istituzione del Dipartimento tecnologie sanitarie Estav. Al fine di superare le criticità riscontrate si ritiene opportuno procedere quanto prima ad una Standardizzazione delle procedure a livello Regionale e di Area Vasta (Standardizzazione dei protocolli di manutenzione, dei collaudi, delle verifiche di sicurezza, ecc.). sottolinea inoltre un altra criticità, quella legata alla gestione delle apparecchiature biomedicali domiciliari, dove non sempre vengono garantiti gli standard di qualità e sicurezza previsti dalle normative e dalle norme tecniche esistenti. Pag 4

5 Organizzazione Attività organizzative di coordinamento, attuazione, supervisione e valutazione della gestione del rischio clinico al livello aziendale. O1 - Nr. Incontri del comitato per la sicurezza dei pazienti e date (Allegato 1) O1.1 Indicare eventuali variazioni nei componenti del comitato per la sicurezza dei pazienti e relativo atto di nomina O2 - Nr. Incontri del gruppo di lavoro GRC O2.1 Indicare eventuali variazioni nei componenti del gruppo di lavoro GRC e relativo atto di nomina O3 Attuale posizione organizzativa CRM 2 (27 febbraio Collegio di Direzione; 4 marzo Comitato GRC ultima riunione) A partire dal 27 febbraio 2009 il Comitato viene fatto coincidere con il Collegio di direzione 4 (4 marzo; 23 giugno; 14 settembre; 9 novembre) Nessuna variazione Dir. UO Medicina O3.1 Eventuali altri CRM nominati e relativo atto Nessuno O4 - Nomina Patient Safety Manager O4.1 Se sì alla O4, attuale posizione organizzativa del PSM O5 E attivo il nucleo aziendale valutazione sinistri. Se sì indicarne i membri e l atto di nomina O5.1 - Se sì alla O5, numero di sinistri analizzati 44 Sì Incarico professionale di particolare rilevanza Qualità e Accreditamento Istituzionale Delibera DG n.1023/ Direttore U.O. Affari generali e legali o suo delegato; - Direttore dell U.O. Medicina legale o suo delegato; - Patient Safety Manager o suo delegato - Esperto nella liquidazione sinistri - Responsabile Area Funzionale tecnica o suo delegato per i danni a persone causati da beni in custodia O6 - Collaborazione con URP per analisi reclami a carattere tecnico-professionale Sì O6.1- Se sì alla O6, numero reclami analizzati 5 Pag 5

6 Organizzazione Attività organizzative di coordinamento, attuazione, supervisione e valutazione della gestione del rischio clinico al livello aziendale. O7 - Istituzione coordinamento delle attività per il governo clinico della qualità e della sicurezza ai sensi della DGR 225/2006. Se sì indicare atto relativo O8 Recepimento procedura per la gestione degli eventi sentinella ai sensi della DGR 101/2009 Sì Il CRM, coadiuvato dal PSM e dal Claims Manager gestiscono il sistema GRC aziendale. Con la Deliberazione del DG. N. 92 del 18/02/2010 è stata istituita una struttura semplice denominata Accreditamento e sicurezza del paziente al fine di garantire un coordinamento continuo tra qualità e sicurezza. L integrazione e la collaborazione tra le diverse strutture organizzative coinvolte nella gestione della qualità e sicurezza (Qualità, Formazione, Ingegneria Clinica, Prevenzione e Protezione, URP e Affari Generali) viene garantita anche attraverso gli Staff Aziendali, alla quale afferiscono le stesse strutture. A tal fine con la Del N. 92/2010 la UO Medicina Legale ed è stata collocata nell ambito dello Staff della Direzione Sanitaria Sì O11 - Descrizione attività del comitato per la sicurezza dei pazienti Nel 2009 il Comitato è stato fatto coincidere con il Collegio di Direzione, integrato per l occasione dal Clinical Risk Manager, Claims Manager, Patient Safety Manager e dai responsabili aziendali delle strutture organizzative e/o F.I. di Epidemiologia, UO Assicurazione Qualità e RP; Affari generali, stema Informativo, Servizio di Prevenzione e Protezione; Igiene e curezza nei luoghi di lavoro e Farmaceutica Ospedaliera. Il 27 febbraio 2009 nel corso del Collegio di Direzione è stata condivisa la strategia aziendale in tema di Qualità e curezza, coerentemente a quanto previsto dal PSR (punto 7.5) ed il piano GRC2009. Il 4 marzo 2009 è stato convocata l ultima riunione del vecchio Comitato per la sicurezza del paziente nel corso della quale si sono analizzate le azioni portate a termine nel 2008 e si è condiviso il Piano GRC Pag 6

7 O12 - Descrizione attività del gruppo di lavoro aziendale GRC Nel corso dell anno 2009 il maggior impegno del Gruppo di Lavoro è stato indirizzato al coordinamento, al supporto e al monitoraggio delle attività relative alla gestione del rischio clinico pianificate nel programma annuale ed approvate dal Comitato per la sicurezza del paziente e dal Collegio di Direzione. Nel corso del 2009 il gruppo ha svolto le seguenti attività: - sistematica analisi e valutazione dei dati e delle informazioni che, nel loro insieme, permettono la misurazione del livello ottimale di attuazione, adeguatezza, efficacia ed efficienza delle azioni pianificate nel programma annuale di GRC; - stato di avanzamento delle campagne per la sicurezza del paziente; - individuazione dei casi da sottoporre ad audit ed organizzazione degli stessi; - raccolta e discussione su gli alert report; - adozione buone pratiche O13 - Descrizione attività di coordinamento tra GRC e osservatori medico-legali (costituzione di nuclei/gruppi di lavoro per la valutazione del rischio) Nel corso del 2009 sono stati esaminati tutti i sinistri con accoglienza diretta dei presunti lesi, dall analisi critica delle singole posizioni sono emerse due tematiche che hanno richiesti approfondimenti con i professionisti, in particolare per quanto attiene le lesioni da posizionamento sul tavolo operatorio, e la omissioni diagnostiche radiologiche e le cadute accidentali. Gli interventi tecnici riguardano in particolare azioni di formazione per le quali sono già stati richiesti i crediti formativi O14 Descrizione delle modalità in cui si esplica il coordinamento per il governo clinico della qualità e della sicurezza (costituzione di un dipartimento, coordinamento aziendale, gruppo di lavoro) Coordinamento Aziendale: - il CRM, coadiuvato dal PSM e dal Claims Manager gestisce il sistema GRC aziendale (Comitato, Gruppo di lavoro, Facilitatori) - la struttura semplice Accreditamento e sicurezza del paziente garantisce un coordinamento continuo tra qualità e sicurezza - l integrazione e la collaborazione tra le diverse strutture organizzative coinvolte nella gestione della qualità e sicurezza (Qualità, Formazione, Ingegneria Clinica, Prevenzione e Protezione, UO Medicina Legale, URP e Affari Generali) vengono garantiti attraverso gli Staff della Direzione Aziendale e Sanitaria, alle quali afferiscono. O15 Pag 7

8 Formazione Attività di formazione svolte al livello aziendale F1 Gruppo di lavoro aziendale Corsi di formazione per i membri del gruppo di lavoro aziendale GRC nel 2009 Se sì, indicare il titolo degli eventi formativi ed allegare i programmi e le liste dei partecipanti No F2 Facilitatori Nr Facilitatori nominati Nr Facilitatori formati Nr. cumulativo facilitatori formati sino a oggi (dal 2006 al 2009) Corsi di formazione per i Facilitatori nel Se sì, indicare il titolo degli eventi formativi ed allegare i programmi e le liste dei partecipanti (Allegato 2) F3 Operatori sanitari Corsi di formazione specifici sulla GRC nel 2009 organizzati dall azienda (es. corso utenti GRC, corsi su buone pratiche o altre iniziative specifiche, ecc.) Se sì, indicare il titolo degli eventi formativi ed allegare i programmi e le liste dei partecipanti (Allegato 3) F4 Altre iniziative di formazione specifica 120 Qualità e sicurezza nel nuovo ospedale per intensità di cure Qualità e sicurezza nel sistema trasfusionale La distocia di spalla Gestione emorragia post-patum Retraning Lavaggio Mani Retraning STU Retraning IR, ES, Audit, M&M Qualità e sicurezza nel processo di donazione organi, tessuti e cellule ediz Qualità e sicurezza nella Zona/Distretto Qualità e sicurezza nell Area Funzionale medica PO Pistoia Qualità e sicurezza nell AF Chirurgica - PO Pistoia Qualità e sicurezza nell Igiene e sanità pubblica Zona VDN Pag 8

9 Sviluppo del sistema GRC Attivazione e risultati del sistema GRC S1 Incident reporting 2009 Nr. Totale di segnalazioni di eventi raccolte mediante incident reporting cartaceo Nr. Strutture in cui è attivo l incident reporting cartaceo sulle totali L incident reporting è stato avviato in tutte le aree funzionali ospedaliere 85 S1.1 Segnalazioni cadute Nr. Segnalazioni cadute raccolte Nr. Strutture in cui è attiva la segnalazione delle cadute S2 Audit clinico GRC 2009 Nota 1: il numero di Alert report prodotti corrisponde al numero di audit svolti. Nota 2: l audit clinico GRC è valido solo per la/e struttura/e organizzatrice/i (max tre strutture complesse). Elenco Strutture e nr. Audit organizzati per ciascuna Struttura (Allegato 4) L incident reporting è stato avviato in tutte le aree funzionali ospedaliere Nr. Tot. di segnalazioni di caute raccolte 353 Nr di cadute con lesioni apparenti 33 Nr. di cadute senza lesioni apparenti 320 Tutte le strutture dei tre ospedali di riferimento sono dotate di una procedura di rilevazione omogenea che descrive la segnalazione, la modalità di accadimento e la tipologia di paziente Struttura Nr. Audit Assistenza infermieristica ospedaliera 6 Anatomia Patologia 1 Anestesia e Rianimazione 7 Area Funzionale Chirurgica 4 Area Funzionale Medica 3 Blocco Operratorio 4 Cardiologia 5 Chirurgia Generale 3 Chirurgia vascolare 1 Consultorio 1 Diabetologia 1 Direzione Sanitaria Ospedaliera 16 Emodialisi 1 Emotrasfusionale 4 Farmacia 2 Gastroeneterologia 1 Igiene 3 Malatti9a Infettive 3 Medicina I e II 4 Medicina legale 6 Pag 9

10 Nr. Alert report prodotti 2009 (Allegato 4) Nr. Alert report prodotti a seguito di audit GRC sulle cadute 2009 (Allegato 4) Struttura Nr. Audit Neurologia 1 Ortopedia e Traumatologia 3 Ostetricia e Ginecologia 3 Pronto Soccorso 6 U,O, Qualità 6 Radiologia 3 UFSMA 2 S3 M&M review 2009 Nr. Totale di M&M svolte Struttura Elenco Strutture e nr. M&M organizzati per ciascuna Strutture (ALLEGARE verbali con lista dei partecipanti e oggetto di discussione) 36 4 U.O. Neurologia PT 3 U:O. Chirurgia PT 10 U.O Medicina VDN 3 U.O. Chirurgia S.M. 3 U.O, Medicina S.M. 2 Nr. M&M Pag 10

11 S4 Diffusione di lezioni apprese 2009 Nr. Totale di azioni di miglioramento Descrizione principali azioni di miglioramento 1. Definizione procedura di gestione pazienti in appoggio. 2. Definizione dello score di severità dei pz. in P.S. per un appropriata gestione dei percorsi clinici e attivazione guardia divisionale 3. Breefing multidisciplinare di condivisione per corretta attribuzione ricoveri/appoggi 4. Training consulenza e attività formativa sugli aspetti medico-legali della cartella clinica 5. Procedura gestionale scritta sul sistema vaccinale 6. Procedura omogenea di gestione minaccia di aborto 7. Definizione procedura omogenea per la gestione clinico assistenziale dei T.S. ricoverati nei Presidi 8. Revisione procedura Donazione omogenea per le due Zone 9. Procedura approvvigionamento materiale per B.O. omogenea per le due Zone 10. Revisione I.O. di Presidio per la Profilassi antibiotica per la prevenzione delle infezioni ospedaliere 11. Implementazione CCI in ginecologia-ostetricia 12. Periodica revisione dei criteri i di elezione per la emodialisi di M.T 13. curezza gestione farmaci in BO 14. Prevenzione lesione da malposizionamento nella operatoria 15. Corretta gestione della presa incarico dei pazienti afferenti ai PP.SS 16. Miglioramento della tenuta della cartella clinica 17. Gestione referti istologici S4.1 Diffusione di lezioni apprese a seguito delle cadute 2009 Nr. Totale di azioni di miglioramento Descrizione principali azioni di miglioramento 1. aggiornamento scheda rilevazione pz a rischio caduta 2. brochure informativa per prevenzione cadute 3. omogeneizzazione delle istruzioni operative per la prevenzione delle cadute Pag 11

12 S5 Eventi sentinella 2009 Nr. eventi sentinella segnalati 0 Nr. eventi sentinella analizzati con le schede ministeriali A e B Nr. azioni di miglioramento promosse a seguito degli eventi 0 sentinella Verifica sull attuazione delle azioni di miglioramento seguite all analisi Sì di eventi sentinella del S6 Visite del gruppo itinerante (Patient Safety Walkrounds) Incontro di condivisione della relazione del patient safety walkround con comitato per la sicurezza dei pazienti Indicare eventuali azioni intraprese per il miglioramento della sicurezza a seguito della visita 0 Sì (11 marzo 2009) Pag 12

13 Iniziative per la sicurezza dei pazienti Sviluppo delle buone pratiche e di altre iniziative specifiche non ancora attestate C1- La prevenzione delle infezioni ospedaliere (Igiene delle mani) Tutte le strutture del P.O. di Pescia Area Medica e Area Chirurgica del P.O. di Pistoia C2- Utilizzo scheda terapeutica unica (STU): prevenzione degli errori in terapia Area Medica e Area Chirurgica del P.O. di Pistoia Area Medica - Area Chirurgica -Area Materno Infantile del P.O. di Pescia In via di implementazione in tutte le altre strutture C3- Corretta identificazione del paziente C4- La prevenzione delle cadute in ospedale C5- Il corretto uso degli antibiotici In via di implementazione in tutti i presidi ospedalieri aziendali Tutte le strutture ospedaliere In via di implementazione anche nelle strutture territoriali In via di implementazione C6- Adesione alla rete di sorveglianza della microbiologia In via di implementazione coerentemente con le iniziative regionali C7- La prevenzione e gestione dell emorragia post partum Tutte le strutture Pag 13

14 C8- La gestione della distocia di spalla C9- La gestione del rischio nutrizionale Tutte le strutture In via di adozione a livello aziendale C10- La profilassi antitrombotica in chirurgia ortopedica (TVP) Tutte le strutture C11- Audit clinico GRC: discussione tra clinici dei casi critici Tutte le strutture ospedaliere aziendali C12- Gestione ES: analisi approfondita degli eventi gravi che comportano un danno al paziente Tutte le strutture ospedaliere aziendali C13- stema IR: segnalazione volontaria dei quasi eventi e degli eventi senza danno al paziente Tutte le strutture ospedaliere aziendali C14- La sicurezza nell uso dei farmaci dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO): Farmamemo In via di adozione a livello aziendale C15- Iniziative nell ambito della chirurgia e area critica (MEWS, Check list per il paziente chirurgico, percorso del paziente con danno cerebrale acuto) In via di adozione a livello aziendale C16- Iniziative rivolte ai servizi territoriali C17- Altre iniziative avviate a livello aziendale (specificare) - CVC - Cadute - Ulcere da Pressione - Nutrizione - Dolore - IR, ES, Audit ed M&M Pag 14

15 Raccomandazioni del Ministero della Salute Presa in carico raccomandazioni del Ministero Raccomandazione 1 mar Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio Raccomandazione 2 mar Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico Raccomandazione 3 mar Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura Raccomandazione 4 mar Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale Pag 15

16 Raccomandazione 5 mar Raccomandazione 6 mar Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto Raccomandazione 7 mar Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Raccomandazione 8 nov Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari Raccomandazione 9 set Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali Pag 16

17 Raccomandazione 10 sett Raccomandazione per la prevenzione dell osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati No (da difondere) Se sì, indicare modalità di diffusione NB: GLI ALLEGATI SARANNO INVIATI SOLO PER VIA Pag 17