ALLEGATOB alla Dgr n. 389 del 25 marzo 2013 pag. 1/9

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1 giunta regionale 9^ legislatura ALLEGATOB alla Dgr n. 389 del 25 marzo 2013 pag. 1/9 Alla Regione del Veneto - Giunta Regionale Direzione Enti Locali, Persone Giuridiche e Controllo Atti Fondamenta Santa Lucia Cannaregio, Venezia DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) RELAZIONE OGGETTO: Monitoraggio regionale sull attuazione degli interventi finanziati con il Fondo per la valorizzazione e la promozione delle aree territoriali svantaggiate confinanti con le regioni a statuto speciale anni e 2007 (residui) (art. 11 D.P.C.M. 13 ottobre 2011). Io sottoscritto... nato/a... prov.... il... residente nel comune di...prov.... c.a.p.... via/piazza... n.... in qualità di Sindaco del Comune di con sede a in via... Io sottoscritto... nato/a... prov.... il... residente nel comune di...prov.... c.a.p.... via/piazza... n.... in qualità di Responsabile Unico del Procedimento del progetto sotto specificato presso il Comune di... con sede a in via..... Io sottoscritto... nato/a... prov.... il... residente nel comune di...prov.... c.a.p.... via/piazza... n.... iscritto all ordine/collegio... della provincia di... con il n...., in qualità di Direttore dei Lavori relativi al progetto sotto specificato del Comune di con sede a in via... consapevoli delle pene stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, quanto sotto precisato. DICHIARO sotto la mia personale responsabilità

2 ALLEGATOB alla Dgr n. 389 del 25 marzo 2013 pag. 2/9 DESCRIZIONE GENERALE COMUNE PROVINCIA DI APPARTENENZA MACROAREA DI APPARTENENZA FVG TAA VALENZA SOVRACOMUNALE COMUNE CAPOFILA COMUNE AGGREGATO TITOLO DEL PROGETTO OPERE SERVIZI AMBITO DI INTERVENTO UBICAZIONE TEMPISTICA PREVISTA (per la realizzazione dei lavori) SPESA PREVISTA SPESA AMMESSA SPESA NON AMMESSA

3 ALLEGATOB alla Dgr n. 389 del 25 marzo 2013 pag. 3/9 SPESA NON FINANZIATA COFINANZIAMENTO AUTOFINANZIAMENTO importo:... percentuale:... descrizione:... FINANZIAMENTO PUBBLICO importo:... percentuale:... descrizione:... FINANZIAMENTO PRIVATO importo:... percentuale:... descrizione:... COFINANZIAMENTO COMPLESSIVO importo:... percentuale:... FINANZIAMENTO STATALE DATA CONCESSIONE DEL FINANZIAMENTO STATALE DATA ACCREDITAMENTO DEL FINANZIAMENTO STATALE... DATA AVVIO DEL PROGETTO STATO DI ATTUAZIONE PRESENZA DI PRESCRIZIONI NELLA SCHEDA DI VALUTAZIONE DESCRIZIONE PRESCRIZIONE N. 1 AZIONE RISOLUTIVA DEL COMUNE ALLA PRESCRIZIONE N. 1

4 ALLEGATOB alla Dgr n. 389 del 25 marzo 2013 pag. 4/9 DOCUMENTAZIONE (da allegare obbligatoriamente) attestante l assolvimento della prescrizione N. 1 (relativamente a: acquisizione aree, autorizzazioni da Enti vari, varianti urbanistiche, ecc.):.... DESCRIZIONE PRESCRIZIONE N. 2 AZIONE RISOLUTIVA DEL COMUNE ALLA PRESCRIZIONE N. 2 DOCUMENTAZIONE (da allegare obbligatoriamente) attestante l assolvimento della prescrizione N. 2 (relativamente a: acquisizione aree, autorizzazioni da Enti vari, varianti urbanistiche, ecc.):.... LIVELLO PROGETTAZIONE DEFINITIVO (provvedimento di approvazione da allegare obbligatoriamente): D.G.C./DETERMINA n.. del.. DEFINITIVO/ESECUTIVO (provvedimento di approvazione da allegare obbligatoriamente): D.G.C./DETERMINA n.. del.. ESECUTIVO (provvedimento di approvazione da allegare obbligatoriamente): D.G.C./DETERMINA n.. del.. LIVELLO ESECUZIONE APPALTO AGGIUDICAZIONE ESECUZIONE LAVORI: INIZIO LAVORI: data di inizio:..... S.A.L. provvedimento di approvaz.: n... del..... (da allegare obbligatoriamente) lavori eseguiti per :.. (spesa originariam.te preventivata :.....) cause:.... nuovo cronoprogramma:

5 ALLEGATOB alla Dgr n. 389 del 25 marzo 2013 pag. 5/9 INTERRUZIONE LAVORI: da:.... a:.... cause:.... MODIFICHE AL PROGETTO PRELIMINARE APPROVATO DESCRIZIONE nuovo cronoprogramma: importo lavori :.... (spesa originariam.te preventivata : ) provvedimenti di approvazione (DD.G.C./DETERMINE/ecc.) da allegare obbligatoriamente: ECONOMIE DI SPESA DESCRIZIONE importo:... utilizzo: provvedimenti (DD.G.C./DETERMINE/ecc.) da allegare obbligatoriamente:

6 ALLEGATOB alla Dgr n. 389 del 25 marzo 2013 pag. 6/9 PROROGHE MOTIVAZIONI proroga richiesta (in mesi):..... proroga autorizzata (in mesi):..... NUOVO TERMINE REALIZZAZIONE LAVORI:.. STATO FINALE RISPETTO DEL TERMINE ORIGINARIO PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO eventuale ritardo rispetto al cronoprogramma originariamente preventivato (in mesi): cause: data di fine lavori:.... SPESA COMPLESSIVAMENTE SOSTENUTA importo:..... (spesa originariam.te preventivata: : ) COFINANZIAMENTO COMPLESSIVO ACCERTATO importo:.... percentuale:... documentazione da allegare obbligatoriamente: certificato di regolare esecuzione (debitamente firmato): data provvedimento dell Ente di approvazione: n... del......

7 ALLEGATOB alla Dgr n. 389 del 25 marzo 2013 pag. 7/9 DICHIARAZIONI DI CONFORMITÀ E CONSUNTIVO RIEPILOGATIVO ciascuna da compilare obbligatoriamente per ogni anno ricompreso nella tempistica prevista per la realizzazione del progetto finanziato (art. 2, c. 5 lett. l del Provvedimento del Capo del Dipartimento 02 marzo 2012) ed in base allo stato di realizzazione del medesimo DICHIARO INOLTRE sotto la mia personale responsabilità DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ 1. che i lavori relativi a sono stati eseguiti in conformità al progetto/intervento (specificare la denominazione del progetto/intervento) approvato dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento per gli Affari Regionali, il Turismo e lo Sport ed ai documenti presentati a corredo della richiesta di concessione del contributo; 3. di impegnarmi a consentire le iniziative di accertamento che l'amministrazione Regionale si riserva di effettuare in qualsiasi momento; 4. di essere consapevole che l'amministrazione Regionale, qualora ne ricorrano i presupposti, può inoltrare proposta di revoca del finanziamento, in tutto o in parte, alla Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento per gli Affari Regionali, il Turismo e lo Sport che, valutata e condivisa tale proposta, provvederà a richiedere la restituzione delle risorse erogate. La proposta di revoca sarà comunque effettuata dall'amministrazione Regionale al verificarsi di ciascuno dei seguenti casi: a) mancato o diverso conseguimento degli obiettivi indicati nella richiesta di finanziamento b) realizzazione degli interventi non conforme al progetto finanziato c) mancata realizzazione in tutto o in parte degli interventi entro il termine massimo indicato all art. 2, comma 5 lettera l) del provvedimento del Capo del Dipartimento 02 marzo 2012; d) difforme indicazione, nella rendicontazione, delle spese effettuate rispetto a quelle contenute nella richiesta di finanziamento; 5. che le opere realizzate nel Consuntivo riepilogativo sotto specificato si riferiscono esclusivamente ai lavori medesimi e di cui sopra; 6. che i costi di cui al medesimo Consuntivo riepilogativo sono stati effettivamente sostenuti per le finalità di cui decreto-legge 2 luglio 2007, n. 81 (articolo 6, comma 7) convertito con modificazioni dalla legge 3 agosto 2007, n. 127, e sue successive modificazioni e/o integrazioni; 7. che gli originali dei titoli di pagamento cui si riferiscono gli importi elencati nel Consuntivo riepilogativo sono conservati presso la sede del Comune di prov. di e che i costi ivi riportati sono congrui, interamente ammissibili, e regolarmente pagati CONSUNTIVO RIEPILOGATIVO Sezione 1. QUADRO ECONOMICO IMPORTO COSTI % SUL TOTALE GENERALE

8 ALLEGATOB alla Dgr n. 389 del 25 marzo 2013 pag. 8/ TOTALE GENERALE (*) Sezione 2. FONTI DI FINANZIAMENTO PER TIPOLOGIA 1 Finanziamento richiesto 2 Finanziamento assegnato 3 Contributo proprio del beneficiario (autofinanziamento) 4 Contributo dei cofinanziatori pubblici 5 Contributo dei cofinanziatori privati TOTALE GENERALE (*) IMPORTO % SUL TOTALE GENERALE (*) I totali delle due sezioni devono coincidere Sezione 3. ELENCO SOMMARIO VOCI DI SPESA TOTALE IMPORTO % SUL TOTALE GENERALE, data In fede(*): Il Legale Rappresentante dell Ente (allegare documento di identità valido) Il Responsabile Unico del Procedimento (allegare documento di identità valido) Il Direttore dei Lavori (allegare documento di identità valido)

9 ALLEGATOB alla Dgr n. 389 del 25 marzo 2013 pag. 9/9 (*) nello spazio dedicato alla firma (per esteso) apporre obbligatoriamente: - il timbro che identifica istituzionalmente il sottoscrittore; - timbro dell ente di appartenenza - la firma apposta in calce alle dichiarazioni sopra indicate non è più soggetta all autenticazione. Se la dichiarazione non viene presentata personalmente occorre allegare copia di un documento di identità - Legale Rappresentante:.... Allego fotocopia del seguente documento d identità:.. rilasciato da.. in data... - Responsabile Unico Procedimento:.. Allego fotocopia del seguente documento d identità:.. rilasciato da... in data Direttore Lavori:... Allego fotocopia del seguente documento d identità:.. rilasciato da... in data.... Il D.Lgs. n.196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la legge tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. L utilizzo dei dati che La riguardano ha come finalità il monitoraggio della realizzazione di specifici progetti per i quali sono stati erogati contributi dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri - Dipartimento per gli Affari Regionali. Tale monitoraggio è svolto dalla Regione del Veneto, ai sensi dell art. 11 del D.P.C.M , in accordo con il citato Dipartimento per gli Affari Regionali, ora Dipartimento per gli Affari Regionali, il Turismo e lo Sport. I dati raccolti potranno essere trattati anche per finalità statistiche. La gestione dei dati è informatizzata e manuale. I dati potranno essere comunicati, per la finalità di cui sopra, al Dipartimento per gli Affari Regionali, il Turismo e lo Sport. I dati non saranno diffusi. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini del monitoraggio. Il loro, eventuale, mancato conferimento sarà considerato quale motivo di esito negativo del monitoraggio da parte di Regione del Veneto, che, ai sensi dell art. 11, comma 4, del D.P.C.M , trasmetterà una relazione al Dipartimento per gli Affari Regionali e Autonomie Locali, proponendo allo stesso la revoca del finanziamento statale, in tutto o in parte. Il Titolare del trattamento è: Regione del Veneto/Giunta Regionale, con sede in Venezia, 30123, Palazzo Balbi - Dorsoduro Il Responsabile del trattamento è il Dirigente Regionale della Direzione Enti Locali, Persone Giuridiche e Controllo Atti, con sede in Fondamenta S. Lucia, Cannaregio Venezia. Come noto, Le competono tutti i diritti previsti dall'articolo 7 del D.Lgs. n.196/2003. Lei potrà, quindi, chiedere al Responsabile del trattamento la correzione e l integrazione dei propri dati e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. F.to IL DIRIGENTE REGIONALE DIREZIONE ENTI LOCALI, PERSONE GIURIDICHE E CONTROLLO ATTI