I DISTRETTI SANITARI IN ITALIA: LA NORMATIVA REGIONALE

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1 I DISTRETTI SANITARI IN ITALIA: LA NORMATIVA REGIONALE TOSCANA Principali riferimenti normativi sui distretti LR 8 marzo 2000, n Testo Unico della Legge di riordino DCR 9 aprile 2002, n P.S.R DCR 24 luglio 2002, n Piano integrato sociale regionale LR 24 febbraio 2005, n Disciplina del SSR DCR , n P.S.R LR 10 novembre 2008, n Modifiche alla LR n. 40/2005 LR n. 65/ Modifiche alla legge regionale n. 40/2005 DCR 16 luglio 2008, n P.S.R DGR 28 dicembre 2010, n Piano Regionale Prevenzione DGR n. 38 del 19 dicembre Piano Sanitario e Sociale Integrato DGR n del 28 dicembre DGR 754/2012, allegato B "Azioni di riordino dei servizi del Sistema Sanitario Regionale". Approvazione linee di indirizzo alle aziende sanitarie ed alle Aree vaste e relativo piano operativo DGR n. 537 del 3 giugno L.R. N. 66/2008 Istituzione del Fondo regionale per la non autosufficienza. Anno 2014: Riparto alle zone/distretto del Fondo per la non autosufficienza Modello socio sanitario ed assistenziale La struttura del servizio sanitario della regione Toscana è costituita da un complesso sistema a rete, con una pluralità di nodi interconnessi tra loro, composto da: - 12 Aziende Unità Sanitarie Locali (una per ogni Provincia più una per le zone di Empoli e Viareggio) - 4 Aziende Ospedaliero-Universitarie (poli universitari di Pisa, Siena e Firenze ove sono presenti l AO di Careggi e l AO Meyer con l ospedale pediatrico di riferimento per l intera Regione). Le 12 Aziende USL sono raggruppate in 3 Aree Vaste, (AV Nord Ovest, AV Sud Est, AV Centro), ognuna dotata di Azienda Ospedaliera di riferimento (art. 9, LR n. 40/2005). L importanza dell AV è dimostrata dal fatto che all interno di questo ambito territoriale trova soddisfazione oltre il 90% della domanda sanitaria compreso il ricovero ospedaliero dei cittadini residenti. Il territorio delle 12 Aziende USL è a sua volta suddiviso in 34 zone Distretto. Le zone distretto all interno delle ASL si realizzano con l unificazione funzionale tra zona e Distretto in un unico livello di governo, di norma coincidente con l assetto delle zone, ripresa anche dal Piano Regionale Prevenzione Rappresentano, in particolare, la struttura di base del sistema sanitario regionale e dell organizzazione aziendale in cui ricercare l unità e la globalità delle prestazioni, la realizzazione di una protezione efficace della salute a misura d uomo e un adeguata azione preventiva per valorizzare il ruolo del MMG, le attività consultoriali e quelle sociali e domiciliari. La zona-distretto, inoltre, costituisce di norma il riferimento geografico per la costituzione della Società della salute (SdS). Questo modello, previsto dal PSR la cui sperimentazione, come indicato dall «Atto di indirizzo regionale per l avvio della sperimentazione delle Società della Salute» (DCR n. 155 del 24 settembre 2003), è stata avviata con la L.R. n. 40/ è disciplinato dalla LR n. 60/2008.

2 La riorganizzazione delle Cure Primarie in corso nella Regione Toscana è sostenuta da uno stanziamento di ,000 riservati alle azioni di implementazione delle azioni concernenti il riassetto del territorio (DGR n del 28 dicembre 2012). La DGR n. 1235/2012 prevede, infatti, la realizzazione di un distretto forte, in grado di trasmettere ai cittadini fiducia circa la qualità e la sicurezza dei servizi erogati nel territorio, dove sia assicurata la continuità ospedale-territorio e l integrazione sociosanitaria. A tal fine la Regione Toscana promuove l expanded Chronic care Model, tenendo in considerazione il modello a piramide di Kaiser Permanente (Chronic Care Model), già introdotto dal PSR e ripreso dal Piano Sanitario e Sociale Integrato , che mira ad un approccio focalizzato sulla persona (person-focused) anzichè sulla malattia (disease-focused) o sui servizi e, in generale, sulla medicina d iniziativa e sulla continuità assistenziale attraverso percorsi integrati. Il 28 dicembre 2012 è stato firmato anche l Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale (AIR) che attribuisce alla realizzazione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e delle Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP), nonché all estensione progressiva della sanità di iniziativa (con copertura del 100% della popolazione entro il 2015) e del Chronic Care Model, un ruolo di primaria importanza. Sono previste circa 100 Aggregazioni Funzionali Territoriali AFT, che saranno realizzate con gradualità e, in particolare, entro 24 mesi dalla sottoscrizione dell AIR 2012 (entro il 28 dicembre 2014). Sviluppi e sperimentazioni Zona-Distretto Nell ambito della riforma dell organizzazione sanitaria territoriale, le zone-distretto rappresentano il livello locale di governo. Con il precedente Piano Sanitario Regionale , le aziende sanitarie locali hanno iniziato l attività di unificazione fra zone e distretto. Si sta così configurando una nuova organizzazione del territorio che fa coincidere i confini dei distretti con quelli delle zone. È a tale livello di governo che si attua l'integrazione delle attività sociali e sanitarie svolte dalle aziende sanitarie e dai comuni. Compete alla zona-distretto la valutazione dei bisogni sanitari e sociali della comunità e la definizione dei servizi necessari a soddisfarne i bisogni assistenziali, l appropriato svolgimento dei percorsi assistenziali attivati dai medici di medicina generale e dai pediatri di libera scelta, nonché dai servizi gestiti direttamente dalla azienda Usl, l attività di educazione sanitaria e di informazione all'utenza. All'interno della zona-distretto sono avviate le sperimentazioni del nuovo modello organizzativo rappresentato dalle unità di cure primarie. Esse rappresentano una modalità innovativa ed appropriata di risposta al fabbisogno sanitario, soddisfatto da un insieme di risorse professionali aziendali. Come previsto dal PSR , dal PSR e dal PSR , nel territorio della zona- Distretto vengono aggregate funzionalmente le strutture creando: - un Presidio Ospedaliero di zona (insieme degli stabilimenti e dei reparti ospedalieri); - un Presidio Territoriale di zona (insieme dei presidi di erogazione delle attività assistenziali territoriali e specialistiche di primo livello, sociali e sanitarie). Per quanto riguarda i compiti, come previsto dalla LR n. 60/2008, le zone-distretto: a) valutano i bisogni sanitari e sociali della comunità e definiscono le caratteristiche qualitative e quantitative dei servizi necessari a soddisfare i bisogni assistenziali della popolazione di riferimento; b) assicurano l'integrazione operativa delle attività sanitarie e sociali svolte a livello territoriale dall'azienda sanitaria e dai comuni, nonché la loro interrelazione con le politiche locali di governo del territorio; c) assicurano l'appropriato svolgimento dei percorsi assistenziali attivati dai medici di medicina generale e dai pediatri di libera scelta, nonché dai servizi direttamente gestiti dalla azienda unità sanitaria locale; d) sviluppano iniziative di educazione sanitaria e di informazione agli utenti sulle attività svolte dal servizio sanitario regionale;

3 e) garantiscono l'accesso alle prestazioni offerte dai presidi distrettuali ed a quelle rese dagli altri presidi aziendali; f) assicurano il coordinamento tra le attività ospedaliere, le attività territoriali e quelle di prevenzione. Nelle zone nelle quali sono costituite le società della salute, il Direttore generale dell'azienda unità sanitaria locale delega al Direttore della società della salute le funzioni di responsabile di zona (LR n. 65/2009). Nel territorio della zona-distretto il responsabile di zona è coadiuvato da un comitato di coordinamento. Il PSR precisa, inoltre, che i settori di attività della zona-distretto sono: attività sanitarie di comunità; salute mentale; assistenza ai tossicodipendenti e alcolisti; assistenza sociale. Per quanto riguarda la programmazione, il piano attuativo triennale si realizza con programmi annuali di attività articolati per ambito di zona-distretto, configurati nei piani integrati di salute. Società della Salute (SdS) La zona-distretto costituisce di norma il riferimento geografico per la costituzione della Società della salute (SdS). Al fine di promuovere l innovazione organizzativa, tecnica e gestionale nel settore dei servizi sanitari territoriali di zona-distretto e l integrazione dei servizi sanitari e sociali, gli Enti Locali e le Aziende USL hanno infatti costituito degli appositi organismi consortili, denominati Società della Salute (SdS). Sono forme innovative di gestione unitaria dei servizi sociali e sanitari, governano tutte le attività socioassistenziali, sanitarie, territoriali e specialistiche di base. Le SdS sono basate su modalità organizzative e di governo integrate tra Comuni e Aziende USL, promuovono la partecipazione attiva dei Comuni e delle Aziende USL. Sostengono la conoscenza dei bisogni, la messa a disposizione delle risorse e l assolvimento degli impegni e, insieme ai Comuni, valutano i risultati conseguiti. Per lo svolgimento delle sue funzioni, la SdS elabora ed utilizza il Piano Integrato di Salute (PIS), strumento guida in virtù del quale viene programmata l offerta delle prestazioni sanitarie e sociali per obiettivi di salute e di benessere, all insegna della massima integrazione dei suoi componenti e con il coinvolgimento del terzo settore, delle organizzazioni sindacali, dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta. La Società della salute serve quindi per costruire - attraverso il PIS - il rapporto di continuità fra ospedale e territorio ed ha il fine di: a) consentire la piena integrazione delle attività sanitarie e socio-sanitarie con le attività assistenziali di competenza degli enti locali, evitando duplicazioni di funzioni tra gli enti associati; b) assicurare il governo dei servizi territoriali e le soluzioni organizzative adeguate per assicurare la presa in carico integrata del bisogno sanitario e sociale e la continuità del percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale; c) rendere la programmazione delle attività territoriali coerente con i bisogni di salute della popolazione; d) promuovere l'innovazione organizzativa, tecnica e gestionale nel settore dei servizi territoriali di zona- Distretto; e) sviluppare l'attività e il controllo sia sui determinanti di salute che sul contrasto delle disuguaglianze, anche attraverso la promozione delle attività di prevenzione, lo sviluppo della sanità di iniziativa, il potenziamento del ruolo della medicina generale e delle cure primarie. La società della salute esercita funzioni di: a) indirizzo e programmazione strategica delle attività ricomprese nel livello essenziale di assistenza territoriale previsto dal piano sanitario e sociale integrato nonché di quelle del sistema integrato di interventi e servizi sociali di competenza degli enti locali; b) programmazione operativa e attuativa annuale delle attività di cui alla lettera a), inclusi la regolazione e il governo della domanda mediante accordi con le aziende sanitarie in riferimento ai presidi ospedalieri e con i medici prescrittori che afferiscono alla rete delle cure primarie;

4 c) organizzazione e gestione delle attività sociosanitarie ad alta integrazione sanitaria e delle altre prestazioni sanitarie a rilevanza sociale di cui all'articolo 3-septies, comma 3 del decreto delegato, individuate dal piano sanitario e sociale integrato regionale; d) organizzazione e gestione delle attività di assistenza sociale individuate ai sensi degli indirizzi contenuti nel piano sanitario e sociale integrato regionale; e) controllo, monitoraggio e valutazione in rapporto agli obiettivi programmati. La gestione dei servizi di assistenza sanitaria territoriale è esercitata dall'azienda sanitaria tramite le proprie strutture organizzative, in attuazione della programmazione operativa e attuativa annuale delle attività. La società della salute adotta inoltre il sistema del budget come strumento di controllo della domanda e dell'allocazione delle risorse. Questo modello di Casa della Salute, previsto dal PSR la cui sperimentazione, come indicato dall «Atto di indirizzo regionale per l avvio della sperimentazione delle Società della Salute» (DCR n. 155 del 24 settembre 2003), è stata avviata con la L.R. n. 40/ è disciplinato dalla LR n. 60/2008. In particolare, tale legge prevedeva una fase transitoria, della durata di un anno dalla sua entrata in vigore, entro cui effettuare l adeguamento per la messa a regime delle Società della Salute, nelle zone che avevano effettuato la sperimentazione. Entro tale data (4 dicembre 2009) sono stati avviati 28 processi di costituzione con il coinvolgimento di 242 Amministrazioni comunali e di tutte le Aziende Usl della regione, otto delle quali con tutte le zone-distretto ad esse afferenti. Sanità d iniziativa e Casa della Salute Per quanto attiene alle scelte operative, la DGR n. 1235/2012 prevede un ulteriore sviluppo della Sanità di Iniziativa, introdotta dal Piano Sanitario Regionale e ribadita dal PSSR , quale approccio organizzativo che assume il bisogno di salute prima dell insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, prevedendo ed organizzando le risposte assistenziali adeguate. Essa affida alle cure primarie l ambizioso compito di programmare e coordinare gli interventi a favore dei malati cronici, prendendo come riferimento il modello operativo dell Expanded Chronic Care Model, basato sulla interazione tra il paziente reso esperto da opportuni interventi di formazione e di addestramento ed il team multi professionale composto da MMG, infermieri e operatori sociosanitari. La sperimentazione di tale modello è stata avviata nel 2009, estesa ad oggi a circa il 40% della popolazione toscana, ed ha dimostrato di produrre miglioramenti nella qualità dei servizi territoriali. Tali risultati positivi, insieme alle evidenze di efficacia del modello riscontrabili in letteratura, costituiscono un punto di forza da valorizzare nella strategia di riassetto delle cure primarie. La DGR n. 1235/2012, riprendendo il modello operativo dell Expanded Chronic Care Model dei PRS , e , prevede in particolare un modello di presidio territoriale che possa ospitare i professionisti in forma integrata e nel quale possa appieno svilupparsi la sanità d iniziativa, che si identifica con le forme di UCCP/Casa della Salute /Distretto Socio Sanitario Integrato. La diffusione delle Case della Salute come modello organizzativo per l accesso unitario, la presa in carico e la continuità assistenziale sanitaria e sociosanitaria integrata, richiede uno sforzo di programmazione ed anche di investimenti regionali e locali, per dare finalmente anche al territorio una identità ed una forte e graduata capacità di risposta ai bisogni crescenti e complessi delle persone fragili per condizioni sociali o sanitarie, al proprio domicilio, in strutture intermedie o in strutture residenziali, anche nella fase post ospedaliera. Come sottolineato dal PSSR , le Case della Salute devono, infatti, diventare un presidio di erogazione e raccordo operativo per i servizi sociosanitari territoriali, capace di assicurare nell efficienza e per l equità una risposta di qualità nelle cure primarie orientate alla comunità. A fine 2012 erano attive in tutto 36 Case della Salute e sono state finanziate ulteriori 54, che dovrebbero attivarsi a fine Ai fini della programmazione regionale, sarà altresì importante attivare azioni di sistema in materia di residenzialità, volte a migliorare qualità e appropriatezza dei servizi offerti alla popolazione anziana non autosufficiente, favorendo la differenziazione dell'offerta. Tali azioni verranno attivate attraverso un

5 processo di governance territoriale, mentre il livello regionale assicurerà un governo costante del processo, anche attraverso l'adozione di indicatori che ne consentano il monitoraggio e la valutazione. Altre sviluppi e sperimentazioni La Regione Toscana con LR n. 66/2008 ha istituto il Fondo regionale per la non autosufficienza, la cui gestione è affidata alle 34 zone-distretto; la gestione sarà poi affidata alle Società della salute ed alle Asl. Per approfondimenti, si rimanda allo schema Agenas sui Fondi regionali sulla Non Autosufficienza. Il PSSR prevede che medici ed operatori territoriali associati possano proporre sperimentazioni locali di alternative organizzative quali, ad esempio, la realizzazione di Servizi di reperibilità, attività di Pronto Soccorso minore, Guardia Sociale, partecipazione a Ospedali di Comunità. Nella Regione Toscana, con DGR n. 431 del 3 giugno 2013, sono anche stati approvati gli Indirizzi per lo sviluppo del Sistema delle cure intermedie., ossia di un range di servizi integrati, rivolti per lo più alle persone anziane, per supportare la dimissione tempestiva, favorire il recupero dopo un evento acuto o riacutizzato, evitare ricoveri ospedalieri inappropriati e ridurre l utilizzo evitabile della lungodegenza e dell istituzionalizzazione. La Regione Toscana considera l Assistenza Intermedia come il punto centrale delle azioni di modernizzazione all interfaccia ospedale-territorio. Per quanto riguarda, inoltre, l assistenza ai pazienti non autosufficienti, il 3 giugno 2014 è stata approvata la DGR n. 537/2014 che prevede la ripartizione di 63 milioni di euro tra le zone-distretto del Fondo per la non autosufficienza, istituto con L.R. n. 66/2008. Il budget e l autonomia tecnico-gestionale Ciascuna zona-distretto è dotata di una propria struttura e di budget ed ha il compito di programmare ed attuare gli interventi sanitari e socio-sanitari in collaborazione con i Comuni. Il responsabile della zona- Distretto, come previsto dal PSR , deve gestire il budget assegnato e negoziare con i responsabili delle strutture organizzative i budget di rispettiva competenza. Il PSR prevede che ogni zona-distretto sia dotata di un Centro direzionale e di supporto tecnicoamministrativo, che tra i vari compiti ha quello di svolgere analisi del budget assegnato alla zona-distretto. Come previsto dal D.P.G.R. 3 marzo 2010, n. 27/R: Regolamento di attuazione della legge regionale 16 agosto 2001, n. 40 (Disposizioni in materia di riordino-territoriale e di incentivazione delle forme associative di comuni), tutti i Comuni della zona-distretto possono accedere alle incentivazioni, mediante erogazione di contributi, previste per le gestioni associate di funzioni, attività e servizi comunali. L incentivazione consiste alle gestioni associate che sono in grado di determinare integrazione di competenze, strutture, risorse finanziarie e personale. Per il raggiungimento di maggiori livelli di stabilità e di integrazione sono concesse premialità, che consistono in maggiorazioni dei contributi e che sono parte integrante della misura del contributo.