Franco Giovanetti. ASL CN2 Alba Bra Regione Piemonte Dipartimento di Prevenzione

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Tommaso Massa
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1 Franco Giovanetti ASL CN2 Alba Bra Regione Piemonte Dipartimento di Prevenzione

2 Poliomielite

3 a.c., Egitto 1952, Stati Uniti casi di poliomielite, di cui con paralisi flaccida

5 Total reported acute flaccid paralysis (AFP) cases and confirmed poliomyelitis cases, 1988 to 2010 (World Health Organization). Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines 6th Edition

6 Poliovirus Selvaggio (wild type) Vaccinale (OPV) Tipo 1, 2, 3 OPV-like Virus vaccino-derivati

7 OPV e virus vaccino-derivati

8 Poliovirus 2 (wild type): nessun caso dal 1999 Poliovirus 3 (wild type): nessun caso dal novembre 2012 India polio-free Ultimo caso: gennaio 2011

9 Ostacoli e problemi sulla strada verso l eradicazione dei poliovirus selvaggi

10 Insufficiente immunogenicità del vaccino orale (OPV) in determinate popolazioni Interferenza tra i ceppi vaccinali nella formulazione trivalente (il sierotipo 2 compete con i tipi 1 e 3, compromettendone l efficacia)

vaccinali nella formulazione trivalente (il sierotipo

11 Casi di polio da virus VDPVs (Vaccine Derived Polio Viruses) A partire dal 2006, su 686 casi di polio paralitica causati da VDPVs, più del 97% è stato causato da VDPVs tipo 2

12 La copertura vaccinale Deficit di organizzazione e gestione dei programmi vaccinali locali in determinate aree del mondo (e.g. Nigeria, Pakistan) Opposizione alla vaccinazione (Nord Nigeria, territori controllati dai talebani in Pakistan e Afghanistan) Gruppi di popolazione difficili da raggiungere: migranti, abitanti in aree di guerra o in zone molto isolate Carenza di fondi

Nigeria, Pakistan) Opposizione alla vaccinazione (Nord Nigeria, territori controllati dai

13 Epidemie Le popolazioni con sacche di suscettibili sono esposte ad epidemie conseguenti all importazione di poliovirus selvaggi Le sacche di suscettibili sono più a rischio nei Paesi a sviluppo intermedio che hanno di recente adottato il vaccino inattivato (IPV) manca l immunizzazione da circolazione ambientale di OPV

sono più a rischio nei Paesi a sviluppo intermedio che hanno di recente

14 Affievolimento dell immunità mucosale Anche i soggetti vaccinati (sia con OPV sia con IPV) possono raramente essere reinfettati dai poliovirus selvaggi (ma senza sviluppare paralisi) Questi soggetti possono diffondere poliovirus selvaggi nell ambiente (anche se in quantità minore rispetto ai non vaccinati)

selvaggi (ma senza sviluppare paralisi) Questi soggetti possono diffondere

15 Che cosa distingue un poliovirus selvaggio da uno vaccino-derivato? Un esiguo numero di mutazioni è alla base della mancata neuropatogenicità dei virus OPV La perdita di tali mutazioni è responsabile dei casi di paralisi vaccino-associata (VAPP)

16 Isola di Hispaniola, anni Polio paralitica in 21 bambini 13 nella Repubblica Dominicana e 8 ad Haiti (tra cui 2 casi fatali). Tutti i pazienti, tranne uno, erano bambini non vaccinati o non completamente vaccinati, appartenenti a comunità con tassi molto bassi (dal 7 a 40%) di copertura vaccinale. Responsabile un OPV di tipo 1 con proprietà biologiche indistinguibili da quelle dei poliovirus selvaggi

Tutti i pazienti, tranne uno, erano bambini non vaccinati o non completamente vaccinati, appartenenti a

17 episodi simili sono stati descritti successivamente in Africa e in Asia in presenza di basse coperture vaccinali, i poliovirus vaccino-derivati possono circolare nella popolazione e agire come i poliovirus selvaggi, causando epidemie

i poliovirus vaccino-derivati possono circolare nella

18 E possibile che emergano VDPV (Poliovirus vaccino-derivati) e poliovirus selvaggi dopo la cessazione globale dell uso di OPV? VDPV che riacquisiscono virulenza Virus selvaggi che circolano in modo silente senza essere identificati dai sistemi di sorveglianza Poliovirus presenti nei laboratori di ricerca o nei siti di produzione dei vaccini

VDPV che riacquisiscono virulenza Virus selvaggi che circolano in modo silente senza

19 La soluzione: vaccini orali bivalenti Il sierotipo 2 sarà eliminato da tutti i programmi di immunizzazione Rimpiazzo globale e sincronizzato del vaccino OPV trivalente con il vaccino OPV bivalente (= contenente solo i poliovirus tipo 1 e 3) Epoca prevista dello switch: aprile 2016 Introduction of Inactivated Poliovirus and Switch from Trivalent to Bivalent Oral Poliovirus Vaccine - Worldwide, MMWR Vol. 64, N. 245, July 2015

i poliovirus tipo 1 e 3) Epoca prevista dello switch: aprile 2016 Introduction of Inactivated Poliovirus and

20 Contemporaneamente Introduzione di almeno 1 dose dell IPV in tutti i Paesi IPV proteggerà dalle paralisi da VDPVs Proteggerà dall eventuale riemergenza del tipo 2 Concorrerà all eradicazione dei poliovirus selvaggi ancora circolanti Polio eradication and endgame strategic plan , WHO 2013

riemergenza del tipo 2 Concorrerà all eradicazione dei poliovirus selvaggi

21 MMWR Vol. 64, N. 245, July 2015

22 Perché occorre non abbassare la guardia: gli eventi di Siria e Israele

23 Rutter PD, Donaldson LJ. The Lancet

24 Polio in Israele WPV1 rilevato in 91 campioni di acque reflue provenienti da 27 siti di campionamento in Israele meridionale e centrale, raccolti tra il 3 febbraio e il 25 Agosto, 2013; WPV1 isolato nei campioni di feci da 42 persone (4,4% della popolazione campionata) testati nella zona; NON sono stati riportati casi di poliomielite paralitica. Locations of sewage samples positive for wild poliovirus type 1 identified through environmental surveillance, Israel, by district, 3 February 12 September 2013 Age present 2 months OPV IPV IPV 4 months IPV OPV OPV + IPV IPV 6 months IPV OPV OPV IPV 12 months IPV OPV OPV + IPV IPV 6 years OPV 7 years IPV 13 years OPV Anis E. et al. Euro Surveill. 2013;18 (38)

25 L Roberts Science 2014;343:

26 The World Health Organization (WHO) has declared the spread of polio is an international public health emergency. 5 May 2014

28 L Europa

30 In Europa 11.5 milioni di bambini e giovani non sono vaccinati contro la poliomielite ECDC. Wild-type poliovirus 1 transmission in Israel what is the risk to the EU/EEA? Stockholm: ECDC;

31 R 0 nei Paesi sviluppati e relative soglie della herd immunity Basic Reproduction Crude Herd Immunity Infection Number (R 0 ) Threshold, H (%) Diphtheria Influenza Measles Mumps Pertussis Polio Rubella pc=1-(1/r0) Da: Vaccines, 5th Edition. By Stanley A. Plotkin, Walter A. Orenstein, and Paul A. Offit

35 Un episodio di 23 anni fa.

36 The Bible Belt

37 Paesi Bassi, : 72 casi da poliovirus selvaggio, di cui 59 con esiti permanenti; 2 decessi

38 Difterite

43 23 maggio Primi sintomi Evoluzione clinica del caso spagnolo 25 Visitato dal curante: prescritta amoxicillina 28 Ricoverato per un peggioramento del quadro clinico: febbre, malessere generale e comparsa di pseudomembrane sulle tonsille 29 Tampone faringeo per ricerca C.diphtheriae 30 La PCR conferma infezione da C. diphtheriae tossigenico 1 giugno DAT 2 DAT 27 Decesso Affinché possa essere efficace, il trattamento con antitossina (DAT) deve iniziare entro 48 ore dall esordio dei sintomi sistemici della difterite.

44 R 0 nei Paesi sviluppati e relative soglie della herd immunity Basic Reproduction Crude Herd Immunity Infection Number (R 0 ) Threshold, H (%) Diphtheria Influenza Measles Mumps Pertussis Polio Rubella pc=1-(1/r0) Da: Vaccines, 5th Edition. By Stanley A. Plotkin, Walter A. Orenstein, and Paul A. Offit

45 Che cosa sarebbe accaduto se il bimbo spagnolo fosse vissuto in una collettività a bassa copertura vaccinale? Oppure se avesse fatto parte di un cluster di non vaccinati all interno di una comunità ad elevata copertura?

46 Dove la difterite è ancora Table Countries with endemic diphtheria Regions Africa Americas Asia/South Pacific Middle East Europe Countries Fonte: CDC, Yellow Book 2015 endemica Algeria, Angola, Egypt, Niger, Nigeria, Sudan, and sub- Saharan countries Bolivia, Brazil, Colombia, Dominican Republic, Ecuador, Haiti, and Paraguay Afghanistan, Bangladesh, Bhutan, Burma (Myanmar), Cambodia, China, India, Indonesia, Laos, Malaysia, Mongolia, Nepal, Pakistan, Papua New Guinea, Philippines, Thailand, and Vietnam Iran, Iraq, Saudi Arabia, Syria, Turkey, and Yemen Albania, Russia, and countries of the former Soviet Union

47 E in Europa? L agente patogeno continua a circolare in Europa, soprattutto in alcuni Paesi dell Est (Lettonia e Lituania) dove è stato identificato lo stesso tipo batterico che aveva causato l epidemia in Russia negli anni 90 si tratta di una variante particolarmente virulenta di C. diphtheriae

48 Difterite, ex Unione Sovietica

49 La circolazione del batterio difterico è limitata dal fatto che la maggior parte dei bambini europei è vaccinata. In questo modo viene tenuto sotto controllo un evento naturale che trasforma il batterio difterico da un quasi sempre pacifico germe colonizzatore delle prime vie respiratorie ad un killer aggressivo. Questo evento è innescato da un virus, il fago beta, che infetta la cellula batterica.

50 Il batterio trasformato dal fago beta diventa un produttore di tossina difterica (C. diphteriae toxigenico). I ceppi batterici produttori di tossina difterica acquisiscono un vantaggio selettivo, poiché vengono più facilmente trasmessi da persona a persona. Il vaccino difterico è diretto contro la tossina. Elevata copertura vaccinale nella popolazione C. diphtheriae perde il vantaggio selettivo che aveva acquisito in precedenza i ceppi che producono tossina si riducono sino quasi a scomparire.ma sono pronti a tornare in gioco qualora la copertura vaccinale scendesse al di sotto della soglia di herd immunity.

51 Anticorpi contro la tossina difterica nella popolazione italiana, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% >=0,1 UI >=0,01-0,09 UI <0,01 UI 0-1 anno 2-9 anni anni anni anni anni anni >59 anni

52 Isolamenti di C. diphtheriae in Italia nel periodo Monaco M et al. Notiziario ISS 2015 Vol. 28 Nr. 3

53 Coperture vaccinali a 2 anni, Italia, coorte

55 Conclusioni Polio e difterite, analogamente a morbillo, parotite e rosolia, posseggono un potenziale epidemico In Italia coperture vaccinali in evidente calo in alcune Regioni Preoccupante accumulo di soggetti suscettibili, specialmente in alcune aree La situazione inizia ad essere seria, quindi

56 .non possiamo perdere tempo!

57 Grazie per l attenzione

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