Il contributo della Toscana

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1 PROGETTO MINISTERIALE CCM LA QUALITA DELL ASSISTENZA IN RSA Il contributo della Toscana razionale, obiettivi e metodi Workshop - Roma, 7 maggio 2013 Francesca Collini, ARS Toscana [email protected]

2 7,9% anziani non autosufficienti CONTESTO TOSCANO 298 RSA provvedono ad oltre anziani 86% dei PL riservati non autosufficienti e 84% PL in convenzione Eterogeneità di gestione che rende il servizio a sua volta dissimile Requisiti struttura/servizio (LR Toscana n. 49/2010 e regolamentato DPGR n. 29/R del 2010 con regolamento di attuazione n. 82) Flusso AD/RSA attivo da giugno 2010 ancora disomogeneo (FAR)

3 Il nostro percorso con le RSA inizia nel 2008 OPPORTUNITÀ di fare un passo ulteriore per consolidare e arricchire i sistemi di sorveglianza attualmente proposti e/o in uso nelle RSA con appropriate misure di processo e di esito della qualità dell assistenza effettivamente prestata.

4 OBIETTIVO SPECIFICO UO TOSCANA Valutare fattibilità,, accuratezza e trasferibilità di un sistema di monitoraggio della qualità dei servizi alla persona basato sull integrazione tra requisiti di accreditamento e indicatori di processo e di esito e valutare la fattibilità di una rilevazione sistematica da fonti amministrative.

5 Aree tematiche Incontinenza urinaria Mezzi di contenzione Malnutrizione Declino funzionale e cognitivo Indagine Prevalenza Prospettica Strumenti Scheda ad hoc Gestione delle riacutizzazioni Appropriatezza prescrittiva Retrospettiva Flussi sanitari correnti Ulcere da pressione Dolore Cadute Prevalenza Prospettica Scheda ad hoc

6 F A S E 1 Protocollo indagine Reclutamento RSA Revisione Letteratura Condivisione strumenti F A S E 1 F A S E 2 Intervento formativo Rilevazione nelle RSA partecipanti F A S E 2 F A S E 3 Elaborazione dei dati ad hoc e da flussi amm. Diffusione e pubblicazione F A S E 3

7 PROGRAMMA FORMATIVO 3 corsi 1 su ciascuna A.Vasta 16 ore suddivise in 4 moduli di 4 ore ciascuno 30/ 40 Operatori in ciascun corso Accreditamento E.C.M 17 crediti Tempi formazione dal 9 al 30 gennaio modulo Appropriatezza farmaci 2 modulo Declino funzionale e cognitivo, incontinenza urinaria 3 modulo Declino funzionale e cognitivo, contenzioni 4 modulo Rischio malnutrizione Tempi rilevazione: avvio dopo 7 gg. dalla formazione effettuata

8 CAMPIONE Adesione volontaria 67 RSA (23% strutture toscane) 2800 assistiti (26% dei PL in Toscana) A.V. Sudest 30% A.V. Nordovest 34% A.V. Centro 36% Mod. missing Modulo 2% vegetativo 1% cognitivo comp. 9% Modulo motorio 2% Modulo base 86% 78% età % donne 68% presi in carico > 12 mesi

9 Per tutta la durata dello studio abbiamo reso disponibile l accesso a un sito dedicato e a una web community per scambio di idee e proposte.

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11 Gruppo di lavoro ARS Toscana Andrea Vannucci (Responsabile scientifico), Francesca Collini, Mariangela Castagnoli, Paola Serafini, Claudia Tonon Università di Firenze Guglielmo Bonaccorsi, Mauro Di Bari, Alessandro Mugelli, Chiara Cavallini, Chiara Lorini, Ersilia Lucenteforte, Valentina Maggini, Monica Mencacci, Martina Moschini, Pasquale Pepe, Alessandra Pugi, Laura Rasero, Alfredo Vannacci, Nicoletta Zaffarana Regione Toscana Barbara Trambusti, Sara Madrigali, Claudia Magherini Coordinamento regionale dei Collegi IPASVI e di Firenze Cristina Banchi, Carmina Cairo, Tiziana Costagli, Roberto Galli,,Tiziana Nannelli, Paola Panichi, Giovanni Romboli, Alessandra Barbagli, Francesca Chellini, Bernardo Franco, Laura Gambassi, Lucia La Rosa, Lucia Magnani, Alessandro Mancini, Sara Sandroni

12 RSA partecipanti Istituzione Gestione Servizi per Anziani, Casa Di Riposo Per Anziani G. Ascoli, RSA Pontremoli, RSA Fivizzano, RSA Nuovi Orizzonti, RSA L Arcobaleno, RSD San Cataldo, Comuità Alloggio Morel 1, RSA Villa Verde, RSA Fontana d'oro, RSA Residence degli Ulivi, RSA Il Sole, Fondazione Casa Cardinale Maffi, RSA "I Maggi", RSA Casa di Ottavina, RSA Madonna dell'acqua, Istituto Mater Divinae Gratiae, RSA Pierotti, RSA Villa Grassi Landi, RSA Paoli Puccetti, RSA Nobili, RSA Marlia, RSA Villa San Lorenzo, RSA Umberto Viale, RSA Casa Mimosa, RSA Casciana Terme, RSA Madonna della Fiducia, RSA Campiglia Marittima, Istituto Pio Campana, RSA MD Barbantini, RSA Villa Ciocchetti, RSA I Bottai, RSA D. Gandini, RSA Via Folgore, RSA Dario Maestrini, RSA Boschi, RSA S. Maria della Pace, RSA La Primula Blu, RSA Castiglion Fiorentino, RSA Pieve Santo Stefano, RSA Ferrucci, ASP Piccolomini- Sereni, RSA Costa d'argento, ASP Istituto casa famiglia Cetona, Complesso Residenziale Le Ville di Porta Romana, Casa Accoglienza S. Agnese, RSA Casa di Riposo comunale ex onpi, RSA Nilde Iotti, RSA Walter Trippi, Casa di Riposo "V. Fossombroni", RSA San Lorenzo, RSA Terranuova Bracciolini, Istituto G. Falusi, RSA Le Prata, RSA Pizzetti, RSA Villone Puccini, RSA Minghetti di Spicchio, RSA Stella, RSA Narnali, RSA Villa Solaria, CSD il Gignoro, Delfino Residence Srl, Piccola Casa della Divina Provvidenza Cottolengo, RSA Beato Angelico, RSA La Meridiana, RSA Rosa Libri, RSA San Giuseppe, RSA Villa Laura, ASP Montedomini, RSA Ledanice, RSA Villa I Pitti, ASP Martelli, RSA Olinto Fedi, Soggiorno Angelica, RSA Casa Paolo VI, RSA Via Volta, RSA Via Chiassatelle, RSA Via Neruda, RSA S. Menichetti, RSA Le Vele, Fondazione Centro Residenziale V. Chiarugi, ASP Del Campana Guazzesi, RSA Il Castello, Casa di Riposo S. Maria della Misericordia, Villa Serena GRAZIE!!

13 PROGETTO MINISTERIALE CCM LA QUALITA DELL ASSISTENZA IN RSA Il declino funzionale-cognitivo e la gestione delle riacutizzazioni in RSA Workshop - Roma, 7 maggio 2013 Nicoletta Zaffarana Dip. di Medicina Sperimentale e Clinica Università degli Studi di Firenze [email protected]

14 Indicatori, aree tematiche e fonte di informazione Area Contenzione (rilevazione in RSA) Prevalenza di ospiti contenuti Area Incontinenza Urinaria (rilevazione in RSA) Tasso incidenza IU Prevalenza CVP o condom Area Declino Funzionale (rilevazione in RSA e flussi amministrativi) Prevalenza di ospiti allettati Variazione media punteggio BI (0-100) a un anno da ammissione in RSA Area Declino Cognitivo (rilevazione in RSA e flussi amministrativi) Prevalenza di ospiti affetti da demenza grave (punteggio 7 GDS) Variazione media punteggio SPMQ a un anno da ammissione in RSA Area Modalità di Gestione delle Riacutizzazioni (flussi amministrativi) Tasso di accessi al PS Tasso di ricoveri ospedalieri Durata delle degenze ospedaliere

15 Definizione: Prevalenza di Contenzione Fisica Ogni dispositivo, fisico o meccanico, applicato al corpo o nello spazio circostante la persona che non può essere controllato o facilmente rimosso, volto a limitare la libertà di movimento o il volontario accesso a parti del corpo Prevalenza in relazione alla durata della permanenza in RSA p = 0.000

16 Contenzione Fisica Tipologia n = 1696 * = cintura pelvica, corsetti, pettorine.. Motivazione * * n = 1696 * = richiesta dell ospite/dei familiari, posizionamenti

17 Presenza di prescrizione medica Presenza di piano di contenzione scritto n=1696 n=1696

18 Prevalenza di Incontinenza urinaria Definizione: La perdita involontaria di urine attraverso l uretra, obiettivamente dimostrabile, in quantità o con frequenza tali da costituire per l individuo un problema sociale o di salute n=2732 Insorgenza di IU n=2092

19 Prevalenza di CVP o condom Prevalenza di CVP Prevalenza di condom

20 Variazione media del punteggio Barthel Index a un anno dalla prima rilevazione BI score 0-100, 0 = completa autonomia, 100 = completa dipendenza n=1066 BI Totale (0-100) BI Mobilità (0-40) BI ADL (0-60) -3,21-2,26 0,86 > 12 mesi -2,73-2,16 0,51 12 mesi -7,18-3,04 3,81 totale = miglioramento medio = peggioramento medio

21 Modificazione del livello funzionale a un anno di distanza dalla prima rilevazione: Barthel Index (Mobilità e ADL) n=1066 1% missing

22 Prevalenza di ospiti allettati Definizione: Ospite che permane almeno 18 ore al giorno a letto (range ore) n=2732

23 Variazione media del punteggio al test di Pfeiffer (SPMQ) a un anno dalla prima rilevazione n=1066 0,1 > 12 mesi 0,18 12 mesi 0,07 totale = miglioramento medio = peggioramento medio

24 Modificazione del livello cognitivo a un anno dalla prima rilevazione: test di Pfeiffer (SPMQ) 12% missing

25 Definizione: Prevalenza di ospiti affetti da demenza grave Ospite con punteggio 7 alla Global Deterioration Scale (contemporanea presenza di incapacità di comunicare verbalmente, incontinenza, necessità di assistenza per alimentarsi, perdita della capacità di deambulare) Prevalenza in relazione alla durata della permanenza in RSA p = 0.000

26 Accessi al PS N di accessi al PS ( ) = 584 (da parte di 303 soggetti) N di ospiti RSA ( ) = 813 Codice colore in ingresso n % Azzurro 26 4,5 Bianco 3 0,5 Giallo ,8 N.a. 3 0,5 Rosso 22 3,8 7 ospiti su 10 Verde ,0 Esito n % N.a. 16 2,7 dimissione a domicilio ,7 dimissione a strutture ambulatoriali 6 1,0 ricovero in reparto di degenza ,7 rifiuta ricovero 3 0,5 trasferimento ad altro istituto 8 1,4 Codice colore in uscita n % Azzurro 22 3,8 Bianco 6 1,0 Giallo 77 13,2 N.a. 11 1,9 Rosso 6 1,0 Verde ,1

27 Ricoveri ospedalieri Durata delle degenze ospedaliere N di ricoveri ( ) = 187 (1,5 RO in media per ospite ricoverato) N di ospiti RSA ( ) = 813 N di giorni di degenza osp. ( ) = 2068 N di ricoveri ( ) = 187 (da parte di 128 soggetti) Indicatore Tasso di RO = 0,2 ricoveri per ospite Indicatore Durata delle DO = 11 giorni per ricovero

28 Conclusioni Fattibilità del calcolo degli indicatori sulla base dei dati rilevati con case-mix, ma ancora alcuni problemi con i flussi amministrativi di più recente adozione Elevata prevalenza di ospiti contenuti 68% di ospiti stabili/migliorati cognitivamente 58% di ospiti stabili/migliorati in ADL Elevato n. di ospiti allettati fin dalla presa in carico Elevata prevalenza di demenza grave Non trascurabile utilizzo di CVP

29 PROGETTO MINISTERIALE CCM LA QUALITA DELL ASSISTENZA IN RSA Il rischio di malnutrizione Workshop - Roma, 7 maggio 2013 Chiara Lorini, Dip. di Scienze della Salute Università degli Studi di Firenze [email protected]

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32 per singoli problemi di salute 40 come valutazione periodica 14 per altri motivi N strutture

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35 Indice di Massa Corporea da: peso e altezza misurati peso misurato e altezza stimata dall altezza al ginocchio peso misurato e altezza stimata da lunghezza ulna circonferenza del braccio

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38 *nutrizione enterale, parenterale, assunzione di pasti alterati meccanicamente, assunzione di integratori tra i pasti

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45 PROGETTO MINISTERIALE CCM LA QUALITA DELL ASSISTENZA IN RSA Appropriatezza prescrittiva Workshop - Roma, 7 maggio 2013 Alfredo Vannacci, Dip. di NEUROFARBA Università degli Studi di Firenze [email protected]

46 APPROPIATEZZA PRESCRITTIVA GLI ANZIANI SONO PARTICOLARMENTE SUSCETTIBILI AL RISCHIO DI ADR A CAUSA DI: Molteplici terapie farmacologiche per il trattamento di patologie concomitanti Cambiamenti fisiologici età-correlati nella farmacocinetica e farmacodinamica che alterano il metabolismo dei farmaci Ridotta capacità di gestire regimi terapeutici complessi Mancanza di studi clinici su pazienti molto anziani che abbiano testato l efficacia e/o la tollerabilità di più farmaci utilizzati contemporaneamente IN QUESTO CONTESTO la definizione di Appropriatezza prescrittiva è ancora dibattuta La volontà di evitare medicinali i cui rischi superano i benefici HA PORTATO ALLO SVILUPPO DI CRITERI per l'identificazione dell'uso inappropriato della farmacoterapia

47 Criteri di BEERS Criteri STOPP & START

48 Criteri di BEERS (1) farmaci o classi di farmaci che dovrebbero essere generalmente evitati nelle persone di 65 anni o più perché sono inefficaci o perchè costituiscono un rischio inutilmente elevato per le persone anziane e un'alternativa più sicura è disponibile (48 farmaci); (2) farmaci che non dovrebbero essere usati nelle persone anziane con particolari condizioni mediche (20 coppie patologia-farmaco). Limitazioni: - basati sul consenso e non derivati dall evidenza presente nella letteratura scientifica; - sviluppati negli USA e pertanto non trasferibili alla realtà iitaliana ed europea: 2/3 farmaci nella lista di Beers non in commercio in Italia; farmaci inappropriati in commercio in Italia e non negli USA non sono nella lista di Beers; fattori locali (i.e. ticlopidina)

49 Sono stati elaborati nel 2008 Criteri STOPP & START Gallagher P et al. "STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation" Int J Clin Pharmacol Ther (2008); 46(2): I criteri STOPP sono 65 regole finalizzate ad evitare prescrizioni e medicinali potenzialmente inappropriati, comprendono: interazioni farmaco-farmaco interazioni farmaco-malattia durata e dosi di trattamento I criteri START sono 22 indicatori finalizzati ad identificare potenziali errori di omissione per farmaci che dovrebbero essere prescritti solo con specifiche condizioni cliniche

50 Perché utilizzare i criteri STOPP & START? Riescano ad individuare una proporzione molto ampia di pazienti che necessitano di un ricovero a causa di eventi avversi correlati a prescrizioni inappropriate sono molto affidabili in termini di applicabilità clinica Inoltre Sono criteri per valutare non solo la prescrizione ma anche altri aspetti dell assistenza; 68 (29%) criteri valutano la prescrizione farmacologica; valutano varie aree della prescrizione (educazione del paziente, monitoraggio, sottoutilizzo e farmaci da evitare); anche la demenza è considerata tra le patologie. Perché NON utilizzare i criteri STOPP & START? Non hanno ancora subito un esauriente processo di validazione verso end-point forti come ospedalizzazione e mortalità e non sono stati applicati nel contesto delle residenze assistite Inoltre, non valutano importanti aree della prescrizione farmacologica, quali: frequenza e durata d uso interazioni farmacologiche o farmaco-patologia Sotto-utilizzo di farmaci dai chiari effetti benefici

51 Indicatori STOPP (Gallagher et al., Age Aging 2008) utilizzati per il progetto Indicatori pre RSA post RSA Risk of symptomatic heart block Risk of bronchospasm Risk of severe constipation Likely to worsen extra-pyramidal symptoms May lower seizure threshold May exacerbate glaucoma Risk of acute kidney injury Risk of deterioration in renal function Risk of gastrointestinal bleeding Risk of acute exacerbation of glaucoma

52 Indicatori STOPP (Gallagher et al., Age Aging 2008) utilizzati per il progetto Indicatore 1 Utilizzo concomitante di beta-bloccanti e verapamil in soggetti istituzionalizzati Outcome Rischio di blocco cardiaco sintomatico

53 Indicatori STOPP (Gallagher et al., Age Aging 2008) utilizzati per il progetto Indicatore 2 Utilizzo di beta-bloccanti non cardioselettivi in soggetti istituzionalizzati con diagnosi di BPCO Outcome Rischio di broncospasmo

54 Indicatori STOPP (Gallagher et al., Age Aging 2008) utilizzati per il progetto Indicatore 3 Utilizzo concomitanti di antidepressivi triciclici e oppiacei o calcio antagonisti Outcome Rischio di stipsi grave

55 Indicatori STOPP (Gallagher et al., Age Aging 2008) utilizzati per il progetto Indicatore 4 Utilizzo di neurolettici (> 1 mese) in soggetti istituzionalizzati con malattia di Parkinson Outcome Peggioramento dei sintomi extrapiramidali

56 Indicatori STOPP (Gallagher et al., Age Aging 2008) utilizzati per il progetto Indicatore 5 Uso di fenotiazine in soggetti istituzionalizzati con epilessia Outcome Possibile abbassamento della soglia convulsiva

57 Indicatori STOPP (Gallagher et al., Age Aging 2008) utilizzati per il progetto Indicatore 6 Uso di ipratropio bromuro in soggetti istituzionalizzati con glaucoma Outcome Possibile aggravamento del glaucoma

58 Indicatori STOPP (Gallagher et al., Age Aging 2008) utilizzati per il progetto Indicatore 7 Uso di FANS in soggetti istituzionalizzati con scompenso cardiaco Outcome Rischio insufficienza renale acuta

59 Indicatori STOPP (Gallagher et al., Age Aging 2008) utilizzati per il progetto Indicatore 8 Uso di FANS in soggetti istituzionalizzati con insufficienza renale cronica Outcome Rischio di deterioramento della funzionalità renale

60 Indicatori STOPP (Gallagher et al., Age Aging 2008) utilizzati per il progetto Indicatore 9 Uso di FANS in soggetti istituzionalizzati in trattamento con warfarin Outcome Rischio di sanguinamento gastrointestinale

61 Indicatori STOPP (Gallagher et al., Age Aging 2008) utilizzati per il progetto Indicatore 10 Uso di anti-muscarinici in soggetti istituzionalizzati con glaucoma Outcome Rischio di riacutizzazione del glaucoma

62 Conclusioni L appropriatezza prescrittiva migliora dopo l entrata in RSA per la maggior parte degli indicatori studiati. Dopo l entrata in RSA sembra aumentare l utilizzo di fenotiazine (indicatore 5), anche in soggetti nei quali il loro uso dovrebbe essere controllato (epilessia, parkinson) L'uso di FANS tende a diminuire in RSA, ma permangono perplessità sulla appropriatezza di uso, specialmente in soggetti con insufficienza renale