indice Introduzione Cause di ACR nel bambino Differenze anatomo-fisiologiche Protocollo P-BLS Ostruzione delle vie aeree

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1 indice Introduzione Cause di ACR nel bambino Differenze anatomo-fisiologiche Protocollo P-BLS Ostruzione delle vie aeree Situazioni rianimatorie particolari Aspetti psicologici del P-BLS: gestione dello scenario Conclusioni Algoritmo lattante da 0 a1 anno Algoritmo bambino da 1 anno alla pubertà Conforme al B.U.R T. N. 35 del

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3 INTRODUZIONE Il BLS pediatrico, come per quello dell adulto, prevede l esecuzione di una rianimazione cardiopolmonare senza nessuno strumento o con l ausilio di mezzi accessori per la ventilazione, eseguita da un singolo soccorritore (astante) o da una squadra di soli volontari (ambulanza Primo Soccorso) in attesa dell arrivo di un ALS team (ambulanza infermieristica, medicalizzata, automedica, elisoccorso) su di un paziente di età compresa tra 0 anni e la pubertà (età dello sviluppo). Infante/lattante 0-1 anno Bambino 1 anno - alla pubertà Questa classificazione ci impone di applicare manovre diverse per le due categorie di pazienti anche se la distinzione basata sull età anagrafica presenta dei limiti che devono essere conosciuti. Bambini della stessa età possono, infatti, presentare corporature profondamente diverse e bambini di età diverse possono avere un peso paragonabile. Sarà quindi il buon senso dei soccorritori a decidere se definire ancora infante un bambino di due anni e se considerare già bambino un infante di dieci mesi. Come vedremo, ci sono molte differenze tra bambini e adulti in termini di cause di arresto cardiaco, in termini di anatomia e fisiologia dei diversi apparati e anche di manovre da applicare durante il P-BLS. Si ringrazia il Dott. Andrea Franci sul cui lavoro si basa il presente manuale, ed i volontari che fattivamente hanno collaborato per la sua realizzazione 3

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5 CAUSE DI ACR NEL BAMBINO L arresto cardiaco nel paziente pediatrico riconosce cause molto differenti da quelle dell adulto. Le cause più importanti e frequenti sono infatti quelle respiratorie (nell adulto prevalgono le cause cardiache): in pratica l arresto cardiaco non è quasi mai un evento inatteso come nell adulto (caduta improvvisa a terra) ma è lo stadio finale di una difficoltà respiratoria di molteplice origine o di uno shock che progressivamente portano all arresto prima respiratorio e poi cardiaco. Tra le cause più frequenti vi sono: Ostruzione da corpo estraneo (cibo, giocattoli) Traumi SIDS (morte in culla) Annegamento Malattie respiratorie (difterite, laringiti, asma) Malattie neurologiche Per quanto detto finora, appare quindi fondamentale intervenire precocemente assistendo la respirazione per cercare di evitare l evoluzione di questa difficoltà respiratoria in arresto respiratorio e quindi col trascorrere del tempo in quello cardiaco. Questa necessità è riassunta nella Catena della Sopravvivenza per il bambino (differente da quella per l adulto) che prevede, in sequenza, la prevenzione dell evento, la immediata RCP, la rapida (ma non immediata come per l adulto) chiamata dei soccorsi e l ACLS precoce. (Fig. 1) Fig. 1 Catena della sopravvivenza pediatrica. 5

6 DIFFERENZE ANATOMO-FISIOLOGICHE Devono essere conosciute perché influenzano le nostre manovre rispetto al BLS adulto. Ovviamente, queste differenze sono massime nel primo anno di vita e si riducono gradualmente col passare del tempo fino alla puberta (oltre il quale il BLS è quello dell adulto): La lingua è in proporzione più grande di quella dell adulto più facile ostruzione delle vie aeree nel bambino non cosciente. Le vie aeree alte e basse sono relativamente più strette maggiore facilità di ostruzione da corpi estranei o da processi infiammatori (edema della glottide). La pervietà delle vie aeree si ottiene con estensioni moderate della testa piuttosto che con iperestensioni simili a quelle dell adulto. La perfusione degli organi è strettamente dipendente dalla frequenza cardiaca frequenze inferiori a 60/minuto sono inefficaci e devono essere trattate come una asistolia (massaggio cardiaco). La Fibrillazione Ventricolare è un ritmo di esordio dell ACR molto raro (15% circa) rispetto all adulto (95% circa) proprio per l origine non cardiaca dell evento. Il vero problema per il soccorritore è rappresentato quando il giovane paziente si trova a cavallo fra le due fascie di età, nelle quali la scelta della tecnica da adottare diviene estremamente difficoltosa e comunque a discrezione del soccorritore che si trova sullo scenario. Purtroppo il fallimento della scelta potrebbe compromettere l esito delle manovre. Comunque se si osserva che la RCP non da esisti utilizzando le manovre da lattante è possibile passare immediatamente all effettuazione delle manovre idonee al bambino. USIAMO SEMPRE IL BUON SENSO!!! 6

7 PROTOCOLLO P-BLS A - Valutazione dello stato di coscienza Si esegue toccando e chiamando il bambino. Nel caso di perdita di coscienza, il soccorritore da solo (per es. in un luogo isolato o in casa da solo) deve continuare la sequenza del P-BLS. Se il soccorritore si trova in un luogo pubblico, deve delegare gli astanti all immediato allertamento del 118 mentre continuerà la sequenza del P-BLS. Nel caso della squadra di un ambulanza, l autista (o uno dei 2 soccorritori) avverte subito il 118 della perdita di coscienza (andando anche a prendere bombola dell ossigeno e pallone di Ambu se non già portati sullo scenario) mentre i soccorritori continuano la sequenza del P-BLS. A questo punto, i due soccorritori provvedono ad allineare su un piano rigido (tavolo, pavimento) il paziente e alla scopertura del torace e/o addome (nel caso del lattante), inoltre se possibile si consiglia nel caso del lattante, l eventuale posizionamento di un piccolo spessore (asciugamano o lenzuolo arrotolato sotto le spalle del lattante stesso, per aiutare la posizione neutra della testa. Ispezione ed apertura delle vie aeree Nell infante e nel bambino non traumatizzati, una volta esclusa la presenza di corpi estranei in bocca (o, eventualmente, rimossi quelli facilmente raggiungibili), la pervietà delle vie aeree si ottiene mediante una modesta estensione e un corretto sollevamento del mento (con un dito nell infante o due nel bambino, sulla parte ossea del mento) (Fig. 2). Nel caso in cui questa manovra non sia efficace, si deve ricorrere alla graduale estensione della testa fino ad ottenere la pervietà. Nel caso di sospetto trauma, si utilizza il sollevamento della mandibola sia per l infante che per il bambino. (Fig. 3). 7

8 B - Valutazione della respirazione Si esegue mantenendo la pervietà delle vie aeree e, come per l adulto, Guardando - Ascoltando - Sentendo per 10 secondi. (Fig. 2) Fig. 2 - Estensione della testa e sollevamento del mento: valutazione del respiro. Fig. 3 - Sollevamento della mandibola 8

9 Respirazione Nel caso del singolo soccorritore senza ausili per la ventilazione, si procede alla respirazione bocca boccanaso nell infante e bocca - bocca per il bambino. (Fig. 4) Fig. 4 - Ventilazione bocca-bocca naso nell infante Il personale dell ambulanza, deve utilizzare un pallone di Ambu pediatrico collegato, se possibile, ad una fonte di ossigeno (6-8 lit./min.). Fig. 5 - Ventilazione con Ambu pediatrico La maschera facciale deve essere della misura adeguata, per evitare la non perfetta tenuta della stessa e, conseguentemente, la difficile ventilazione del bambino. (Fig. 5) 9

10 La maschera deve essere tenuta come nell adulto, (Fig. 6) con la differenza dell utilizzo del solo terzo dito della mano sinistra nell infante per evitare di comprimere, con le ultime due dita, le strutture non ossee del collo (rischio di occlusione delle vie aeree!). (Fig. 6-7) Le insufflazioni (5 durante la prima volta - di cui almeno 2 efficaci - e 2 successivamente durante i cicli di RCP) devono durare 1,5 secondi ciascuna con uguale durata della inspirazione e della espirazione. Dobbiamo, inoltre, porre grande attenzione alla dolcezza delle insufflazioni, per evitare la distensione gastrica con rischio di rigurgito. La quantità di aria da insufflare per ogni paziente non è standardizzabile per la variabilità dei pazienti stessi; pertanto, si devono insufflare quantitativi di aria sufficienti a dare ventilazioni efficaci (cioè in grado di far sollevare il torace). Fig. 6 - Ventilazione con pallone di Ambu nell infante Fig. 7 - Ventilazione con pallone nel bambino: nota la presa della mandibola senza le ultime due dita. Inoltre nota il tubo dell O2 sul fondo del pallone Fig. 8 - Ventilazione a due soccorritori con pallone di Ambu 10

11 Per il bambino e per l infante, di fronte ad un mancato sollevamento del torace (ventilazione non efficace), fra una ventilazione e l altra delle prime 5, dobbiamo verificare l adesione maschera ed aumentare o diminuire l inclinazione della testa sino a rendere le ventilazioni efficaci. Se almeno 2 dei 5 tentativi non riescono e se sentiamo resistenza a spremere il pallone, dobbiamo sospettare una ostruzione delle vie aeree e passare al protocollo per la disostruzione (vedi disostruzione a paziente incosciente). Nel caso di pazienti pediatrici, la possibilità di ostruzione da corpo estraneo è molto alta: spesso, l evento è testimoniato (parenti, maestri, baby-sitter), ed è, quindi, possibile conoscerlo fin dal nostro arrivo ( il bambino stava mangiando e ha cominciato improvvisamente a tossire, il bambino stava giocando e di colpo ha spalancato gli occhi, ha tossito e poi è diventato blu ). Di fronte ad una difficoltà a mantenere la maschera aderente (evidenti spifferi dell aria all esterno durante le insufflazioni) è possibile ricorrere, in modo eccezionale, alla ventilazione a due soccorritori, nella quale il soccorritore alla testa tiene la maschera aderente con ambedue le mani, e l altro soccorritore agisce sul pallone insufflando. (Fig. 8) La mancanza di denti dei lattanti può creare difficoltà alla perfetta aderenza della maschera al volto (come per gli adulti nei soggetti privi di denti), se il paziente è incosciente potrebbe essere provvidenziale l inserimento di una cannula oro-faringea della corretta misura perché una cannula troppo lunga o troppo corta, potrebbe aggravare la difficoltà a ventilare. 11

12 Cannula di mayo L utilizzo di questo presidio, non è citato sulle linee guida pubblicate sul B.U.R.T n 35 del 2007, ma per il personale sanitario, potrebbe rappresentare l ultima speranza, di conseguenza potrebbe esserci richiesto l eventuale utilizzo. A B LINGUA VIE AEREE C EPIGLOTTIDE D Fig. 9 A - Scelta della corretta misura della cannula oro-faringea: la cannula dovrebbe essere misurata partendo dalla rima labiale fino all angolo della mandibola (radice dell orecchio). B - Cannula in posizione corretta: la lingua resta al di sotto della cannula, nella sua sede naturale lasciando pervia la via aerea. C - Cannula troppo grande: il passaggio dell aria attraverso di essa viene ostacolato dalla epiglottide che occlude l apertura distale della cannula. D - Cannula troppo corta: l estremità distale della cannula non arriva alla base della lingua, ma si ferma a metà lingua facendo innalzare la base che occlude la cannula stessa e la via aerea. 12

13 Fig La pervietà delle vie aeree nei bambini piccoli è ottenuta partendo dalla posizione neutra: se necessario, è possibile estendere gradualmente la testa fino ad ottenere una buona respirazione autonoma (per il paziente non cosciente che respira) o una agevole ventilazione artificiale. La difficoltà alla ventilazione deriva anche da altre ragioni anatomiche: il neonato e il bambino nei primi anni di vita, hanno una lingua relativamente grande rispetto alla loro cavità orale e le vie aeree (come già detto nel paragrafo delle differenze anatomo - fisiologiche) sono più strette. È quindi utile cominciare a ventilare partendo da una posizione neutra della testa per poi, se necessario, procedere ad una sua graduale estensione. (Fig. 10) L iperestensione della testa, fondamentale manovra per la pervietà delle vie aeree dell adulto, è invece da evitare perché spesso peggiora la situazione. È importante distinguere la movimentazione della testa in base all età: da 0 a 1 anno: Da 1 anno alla pubertà: posizione neutra data la fragilità del rachide cervicale, la dimensione della lingua e la consistenza meccanica del sistema laringe, faringe e trachea. posizione di estensione (e non iperestensione) della testa dato il diminuire delle prerogative fisiologiche di cui al punto sopra. 13

14 C Circolazione Dopo aver eseguito 5 insufflazioni, 2 delle quali efficaci, si passa alla valutazione della attività circolatoria. Questa valutazione si esegue per 10 secondi guardando il paziente alla ricerca dei segni indiretti di attività circolatoria, come tosse, deglutizione o movimenti La loro presenza ci conferma la presenza dell attività circolatoria. La loro assenza ci conferma l assenza del polso. Fig.12 A-B-C A B Una volta accertata la mancanza dei segni di circolo, occorre ricercare il punto per iniziare il massaggio. Nell infante e nel bambino, il punto di repere si trova seguendo con una mano l arcata costale, fino all individuazione dell intersezione delle 2 arcate, (Fig.12 A), a questo punto si sale di un dito, o si accosta un dito dell altra mano, (Fig. 12 B) e si pongono al disopra altri 2 dita. Nel caso del lattante si comprime con 2 dita, (Fig. 12 C) mentre nel bambino si comprime con una mano. Si arriva a massaggiare a due mani a seconda della costituzione fisica del bambino e della crescita progressiva dell età. Il massaggio cardiaco, nell infante viene eseguito con due dita e nel bambino con una mano, perché il massaggio sia efficace dobbiamo fare in modo che il torace si abbassi 1/3 del suo spessore. C 14

15 Fig Massaggio cardiaco nell infante. Fig Massaggio cardiaco nel bambino. Il soccorritore deve, quindi, calibrare la sua forza in base al tipo di bambino che si trova a dover rianimare! La frequenza di compressioni che dobbiamo mantenere è di almeno 100/min, con un rapporto compressioni - ventilazioni di 30 2 (sia per il singolo soccorritore sia per i due soccorritori). Questo significa che dobbiamo eseguire circa due compressioni in un secondo e 20 cicli in un minuto. (Fig 13 e 14) La rianimazione cardiopolmonare non deve essere interrotta fino a quando non si riapprezzino segni vitali (tosse, movimenti), non arrivino soccorsi avanzati o non vi sia esaurimento fisico del soccorritore. 15

16 OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE Rappresenta una causa molto frequente di arresto cardiorespiratorio per il paziente pediatrico nei primi anni di vita. Fondamentale è la prevenzione, evitando di dare cibi particolarmente insidiosi per i bambini come arachidi, caramelle, olive ecc., e utilizzando giocattoli adatti per l età del bambino, omologati dalla Comunità Europea. Ricordiamoci che il bambino, comincia ad esplorare il mondo portandosi gli oggetti alla bocca! Il soffocamento da corpo estraneo nel paziente pediatrico, è spesso testimoniato dalle persone che accudiscono il bambino. Esse ci riferiscono l improvvisa comparsa di dispnea, tosse, tirage (rumore respiratorio a tipo crisi d asma) mentre il bimbo gioca o mangia. I soccorritori, di fronte ad una ostruzione da corpo estraneo, devono lasciare tossire il paziente senza intervenire con manovre che potrebbero trasformare una ostruzione parziale in completa. La tosse efficace (rumorosa), infatti, è segno di un certo grado di ventilazione spontanea che, se si mantiene, può consentire l ospedalizzazione rapida, trasportando il paziente nella posizione a lui più confortevole (in genere semiseduta), somministrando O2 (5-8 lit/min). Solamente quando la tosse non risulta più efficace o vi sono turbe della coscienza, i soccorritori devono mettere in atto le manovre per la disostruzione delle vie aeree. Fig Manovra di Heimlich su paziente cosciente. 16

17 Fig Colpi interscapolari. Disostruzione delle vie aeree a paziente cosciente Nel bambino, la tecnica di disostruzione, è simile a quella dell adulto (cambia, ovviamente, la forza applicata!): 5 colpi interscapolari alternati a 5 compressioni addominali (manovra Heimlich) in piedi o con il soccorritore in ginocchio a seconda dell altezza del bambino, (Fig. 15), fino a risoluzione del problema o fino a quando il bambino non perde coscienza (vedi disostruzione a paziente incosciente). Nell infante la presenza di un grosso fegato che occupa tutto l addome superiore, ci impedisce l utilizzo della manovra di Heimlich (rischio di rottura epatica). Di conseguenza alterniamo 5 colpi interscapolari (Fig ) (tra le due scapole) con 5 compressioni toraciche (nello stesso punto del massaggio cardiaco). (Fig. 18) Dobbiamo maneggiare il paziente con estrema cautela, passandolo da un braccio all altro (per spostarlo da supino a prono e viceversa) mantenendo sempre la testa sul palmo di una o dell altra mano. I colpi interscapolari vengono erogati con il lattante prono sul nostro avambraccio, con la testa leggermente estesa mediante la flessione del nostro polso, e con la testa più bassa del corpo. Per maggior stabilità, possiamo poggiare il nostro avambraccio sulla nostra coscia. È inoltre utile mantenere in bocca il 4 dito, per poter subito apprezzare l eventuale risalita del corpo estraneo. Fatto questo riportiamo supino il bambino ed eseguiamo 5 spinte toraciche nello stesso punto dove eseguiamo il massaggio cardiaco ma più lentamente, 1 ogni 3, continuiamo così fino a risoluzione del problema o fino a quando il bambino non perde coscienza (vedi disostruzione a paziente incosciente). 17

18 Fig Colpi interscapolari. ATTENZIONE: non usare MAI la manovra di appendere il bambino a testa in giù reggendolo per le caviglie perché ha un alto rischio di lesioni vertebrali!! (per la sproporzione tra le grosse dimensioni della testa e la debolezza della colonna vertebrale e dei suoi muscoli e legamenti). Fig Compressioni toraciche. 18

19 Fig Compressioni toraciche a bambino non cosciente. Fig Compressioni toraciche a infante non cosciente. 19

20 Disostruzione delle vie aeree a paziente incosciente Quando il bambino perde coscienza, le manovre da mettere in atto sono quelle previste dal PBLS. Si deve posizionare la vittima su un piano rigido ed eseguire i punti A e B del PBLS. Una volta che le 5 insufflazioni siano risultate inefficaci, si dovranno cominciare le compressioni toraciche (30), alternandole ad una rapida valutazione della pervietà delle vie aeree ed alle 2 ventilazioni. (ciclo PBLS) Tale ciclo deve essere ripetuto fino a che non si riesca a ventilare efficacemente il bambino o fino all arrivo di una equipe ALS che possa utilizzare metodi invasivi per cercare di ripristinare la pervietà delle vie aeree. Le manovre di disostruzione non necessariamente danno luogo all eliminazione del corpo estraneo, ma possono comunque liberare parzialmente le vie aeree in modo da rendere le ventilazioni artificiali a pressione positiva, efficaci. 20

21 SITUAZIONI RIANIMATORIE PARTICOLARI Le situazioni che richiedono al soccorritore una gestione diversa dello scenario, sono molte ma, per il paziente pediatrico, le più comuni sono il trauma e l annegamento. Trauma Rappresenta la causa principale di morte per i bambini al di sopra di 1 anno di età (al di sotto, abbiamo le ostruzioni da corpo estraneo). L algoritmo di intervento per il trauma pediatrico è assimilabile a quello dell adulto. Ci sono, però, alcuni aspetti che meritano di essere affrontati in questo ambito. Primo fra tutti, è quello della prevenzione. In Italia, questo aspetto è oltremodo trascurato dai singoli cittadini che, allegramente e incoscientemente si armano di falsa furbizia ignorando il Codice della Strada. Per questo motivo è più facile vedere un bambino seduto accanto al guidatore o, peggio ancora, posteriormente in mezzo ai due sedili anteriori o in braccio al passeggero, piuttosto che ancorato ad un seggiolino omologato e correttamente posizionato. American Heart Association, nelle sue Linee Guida P-BLS, definisce esattamente quale tipo di dispositivi utilizzare e il modo in cui farlo, per ogni bambino (in base al peso e all altezza). Partendo dal presupposto che in Italia ancora poche persone adottano queste norme fondamentali di sicurezza per il proprio figlio, il soccorritore si trova molto spesso a scenari traumatologici in cui sono coinvolti, anche seriamente, pazienti pediatrici. Il secondo aspetto, riguarda il P-BLS al traumatizzato che prevede la non applicazione delle convenzionali manovre di pervietà delle vie aeree (estensione della testa e sollevamento del mento) e, invece, l adozione del sollevamento della mandibola. (Fig. 20) L errore più frequente fatto dai soccorritori sul paziente traumatizzato, è, probabilmente quello di una non corretta immobilizzazione della colonna cervicale. 21

22 Fig Sollevamento del mento nel paziente pediatrico traumatizzato: gli indici poggiano sul mento e spingono verso il basso la mandibola (freccia piccola) mentre i medi, esercitano una spinta verso l alto dietro l angolo della mandibola (freccia grande). È imperativo il mantenimento della posizione neutra (vedi traumatologia) che, nel bambino, è ottenuta mediante l inserimento di uno spessore di 2-3 cm (es. uno o due telini) sotto la parte alta del torace (avendo cura di non flettere la colonna vertebrale nel loro inserimento). Questo aiuta a compensare la relativa maggior dimensione della testa che, posta su un piano perfettamente orizzontale, tenderebbe ad una fisiologica flessione, non permettendo l ottenimento della posizione neutra. Le ultime Linee Guida hanno sottolineato la maggior importanza della corretta ossigenazione del malato che ha un problema di pervietà delle vie aeree o che ha un problema di pervietà delle vie aeree e di respirazione rispetto al garantire un allineamento testa-collo-tronco. Pertanto se il soccorritore non riesce a garantire un adeguata pervietà delle vie aeree e/o una adeguata ossigenazione mediante la ventilazione artificiale nel paziente traumatizzato con il sollevamento della mandibola, deve eseguire una graduale e prudente estensione della testa fino ad ottenere la necessaria ventilazione. 22

23 È comunque di fondamentale importanza, oltre al costante mantenimento della pervietà delle vie aeree, garantire una corretta ossigenazione al paziente pediatrico traumatizzato (somministrare O2!!) e una scrupolosa immobilizzazione di tutto il rachide (collare cervicale, tavola spinale). Per l utilizzo di questi strumenti, si rimanda ai testi di traumatologia. Annegamento Incidente piuttosto frequente nei bambini sopra l anno di età. Appare prioritaria la regola sempre valida dell autoprotezione per evitare rischi a catena. Se l annegamento avviene per caduta dall alto (es. tuffo da trampolino) dovremo trattare il bambino come un traumatizzato. Un errore da non fare è quello di considerare l acqua presente nelle vie aeree, come corpo estraneo: nessuna manovra di disostruzione (Heimlich, compressioni toraciche ecc.) deve essere eseguita perché inutile e ritardante le manovre salvavita per l annegato (respirazione artificiale, massaggio cardiaco esterno, riscaldamento, rapida ospedalizzazione). Se l annegamento avviene in acque particolarmente fredde, l ipotermia che ne deriva è un fattore di protezione per i danni ipossici in quanto rallenta il metabolismo cerebrale. Consideriamo, inoltre, che la rapida ospedalizzazione è di fondamentale importanza perché una ripresa del circolo spontaneo spesso avviene solo dopo che il bambino è stato riscaldato. Nel trasporto in ospedale si continua RCP e si avverte la Centrale Operativa 118 per il preallertamento dei rianimatori. La condotta dei soccorritori, davanti ad un paziente pediatrico in arresto cardiaco, in assenza del medico, non differisce da quella che deve essere tenuta per l adulto. Le uniche cause che possono esimere il soccorritore non medico dall iniziare una RCP sono: Decapitazione Rigidità cadaverica palese Macchie ipostatiche Segni di decomposizione del cadavere Emicorporectomie Cause forza maggiore 23

24 Analogamente, il soccorritore può interrompere la RCP in assenza di medico solo per: Esaurimento fisico dei soccorritori. Arrivo di un unità ALS (medico e/o infermiere) che rilevi le condizioni. Arrivo di un DAE (solo nel caso del bambino). Causa forza maggiore (es. pericolo imminente per i soccorritori, senza la possibilità di spostare la vittima). Oltre a questi casi, nessuno può ordinare ai soccorritori di non intraprendere o di interrompere una RCP. 24

25 ASPETTI PSICOLOGICI DEL P-BLS: GESTIONE DELLO SCENARIO Tutto il personale sanitario impegnato nel campo dell emergenza, è sottoposto a stress che, più o meno palesemente manifesto, gioca un ruolo negativo nell attività di soccorso. L intervento di soccorso su un bambino, evoca un coinvolgimento emotivo molto grande anche nei soccorritori più esperti. La gestione dello scenario è, pertanto, più difficile potendo arrivare anche a situazioni estremamente drammatiche. La nostra maggiore preoccupazione deve andare ai genitori e ai parenti del bambino che rappresentano inevitabilmente un fattore ambientale ostile. Studi effettuati negli Stati Uniti e in Gran Bretagna, hanno evidenziato come molti familiari abbiano considerato di conforto l essere stati accanto al loro bambino nel momento del suo decesso. Familiari presenti durante le manovre di RCP, hanno confermato che questo li ha aiutati ad elaborare il lutto per la morte del bambino e, cosa più importante, che, tornando indietro, lo avrebbero rifatto. Studi psicologici hanno dimostrato che i genitori di figli morti in loro presenza, hanno sviluppato gradi minori di ansia e depressione rispetto a genitori che non hanno assistito il loro figlio in punto di morte. Per questo motivo, i soccorritori non devono cercare di allontanare a tutti i costi i familiari dalla stanza dove avviene la RCP, ma di fronte alla volontà dei parenti stretti, di assistere, dovrebbero concedere questa possibilità. Durante l esecuzione delle manovre rianimatorie l équipe sanitaria deve tenere un comportamento adeguato alla particolare suscettibilità e fragilità psichica della famiglia: sono da evitare gli atteggiamenti di sfida, da superman, o comportamenti di agitazione ed eccitazione (urla, imprecazioni ecc.). Molto sconvenienti sono anche le considerazioni sulla prognosi del bambino del tipo è andato, è spacciato e le metafore sul decesso dello stesso, come è passato a miglior vita o non ce l ha fatta, abbiamo fatto tutto il possibile. Non dobbiamo avere paura di chiamare le cose con il loro nome, purché lo facciamo con delicatezza ed educazione ( vostro figlio è deceduto se possiamo fare qualcosa per voi dobbiamo avvertire qualcuno della vostra famiglia ). 25

26 Il soccorritore deve sempre mantenere un comportamento educato ma professionale, senza, per questo, ostentare superiorità o freddezza. Al ritorno da ogni servizio particolarmente impegnativo sia da un punto di vista tecnico che da quello emotivo, la squadra di soccorso dovrebbe analizzare criticamente tutto l intervento, per cercare di rielaborare le sensazioni più coinvolgenti e focalizzare gli eventuali errori commessi dall équipe. Ultimamente, anche in Italia, stanno diffondendosi le metodiche di Debriefing, tenuti da psicoterapeuti e psicologi per aiutare coloro che hanno vissuto esperienze particolarmente stressanti nell esercizio della propria attività di soccorso. 26

27 CONCLUSIONI La rianimazione cardiopolmonare pediatrica, rappresenta un insieme di manovre simili a quelle dell adulto, che devono però tenere conto delle sostanziali differenze anatomiche, fisiologiche e causali rispetto al BLS dell adulto. Il particolare coinvolgimento emotivo di tutti (genitori, familiari, astanti, soccorritori, medici) di fronte ad un bambino in pericolo di vita, richiede un eccezionale impegno per gestire lo scenario di intervento. La (fortunatamente) bassa frequenza con cui siamo chiamati, in ambito extraospedaliero, a mettere in pratica il P-BLS, ci espone al rischio (tutt altro che remoto) di dimenticare le sequenze e le manualità di esso. Invitiamo, pertanto, tutti i Volontari, a rivedere periodicamente sia in teoria che in pratica tutto quello che, alla fine del corso, avranno acquisito. 27

28 ALGORITMO O LATTANTE da 0 a 1 ANNO N Scenario in SICUREZZA? SI Valutazione stato di coscienza NO Contatta il 118 ed attendi la bonifica Fase A Fase B NO Chiamata al 118 Posizionamento su piano rigido, torace e addome scoperto o Ispezione della bocca e POSIZIONE NEUTRA della testa, GAS per 10 Respiro assente Respiro presente Ventilare il paziente: e: Mantenere n ere in POSIZIONE NEUTRA 5 insufflazioni, almeno 2 efficaci ficaci O2, Rivalutare ogni minuto, Proteggere ere da ipotermia, Contattare a 118 per istruzioni. 2 EFFICACI? SI NO PBLS 30:2 fino a quando non si riesce a ventilare Comunque: Stop a ventilazione positiva, ispezione del cavo orale, vai a GAS Stop dopo ogni 1 minuto (3 cicli)_ ispezione del cavo orale, altro minuto PBLS fino a risoluzione. Fase C Segni di circolo 10 Presenti? NO SI 20 ventilazioni (1 ogni 3 ) ) Rivalutazione dei segni di circolo dopo un minuto (CB-A) PBLS 30:2 Repere, un dito sopra l intersezione delle arcate costali, MCE con 2 dita ( di solito 3 e 4 dito) 5 cicli di 30 compressioni e 2 insufflazioni, i, dopo circa 2 minuti (5 Cicli), rivalutazione CB, Contattare 118 per confermare arresto, se BC assenti continuare fino alla ricomparsa dei segni di circolo o o fino ad esaurimento e dei soccorritori o arrivo r di una A.L.S NB: se è presente un professionista è possibile sibile che chieda di effettuare fettuare il 15:2. 28

29 ALGORITMO BAMBINO da 1 Anno alla Pubertà Scenario in SICUREZZA? SI Valutazione stato di coscienza NO Contatta il 118 ed attendi la bonifica Fase A Fase B NO Chiamata al 118 Posizionamento su piano rigido, torace scopertoo Ispezione della bocca e LEGGERA ESTENSIONE N E della testa, GAS per 10 Respiro assente Respiro presente Ventilare il paziente: e: 5 insufflazioni, almeno 2 efficaci ficaci 2 EFFICACI? SI NO Mantenere ere leggera estensione della testa O2, Rivalutare ogni minuto, Se abbandonato a Posizione Laterale a S, Proteggere ere da ipotermia, Contattare a 118 per istruzioni. PBLS 30:2 fino a quando non si riesce a ventilare Comunque: Stop a ventilazione positiva, ispezione del cavo orale, vai a GAS Stop dopo ogni 1 minuto (3 cicli)_ ispezione del cavo orale, altro minuto PBLS fino a risoluzione. Fase C PBLS 30:2 Segni di circolo 10 Presenti? NO Repere, un dito sopra l intersezione delle le arcate costali, MCE con 1 mano / 2 Mani ( in rapporto o al paziente) ) SI 5 cicli di 30 compressioni e 2 insufflazioni, i, dopo circa 2 minuti (5 Cicli), rivalutazione CB, 20 ventilazioni Contattare 118 per confermare arresto, (1 ogni 3 ) ) se BC assenti continuare fino alla ricomparsa dei Rivalutazione dei segni segni di circolo, o arrivo di una A.L.S, arrivo del di circolo dopo un D.A.E o fino ad esaurimento dei soccorritori ori minuto (CB-A) NB: se è presente un professionista è possibile s che chieda di effettuare fettuare il 15:2. 29

30 BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE Pediatric Basic Life Support. Circulation Pediatric Advanced Life Support. American Heart Association B.U.R.T. 27/08/2007. P-BLS: il supporto vitale di cause pediatriche. A. Franci

31 31 NOTE:

32 Gennaio 2011