La Donazione a Cuore Fermo. M. Acquaro A.Borromini A. Vaninetti

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1 La Donazione a Cuore Fermo M. Acquaro A.Borromini A. Vaninetti

2 Sommario 1. Introduzione: A.Borromini 1. Tempo di Ischemia e Perfusione Regionale Normotermica: A.Borromini 1. Aspetti Tecnici della Perfusione Regionale Normotermica: M.Acquaro Esperienza Pavese nello scenario Italiano: il progetto «ALBA»: A.Vaninetti

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7 Protocolli donatori a cuore fermo (DCD)

8 Italia, Pavia : udcd (II), «Alba»

9 Zanierato et al, Donazione a Cuore Fermo: cosa sta cambiando nello scenario italiano?, Trapianti Vol. 20, n 2, Aprile-Giugno 2016

10 Zanierato et al, Donazione a Cuore Fermo: cosa sta cambiando nello scenario italiano?, Trapianti Vol. 20, n 2, Aprile-Giugno 2016

11 Contesto italiano 20 no touch Fegato : 30 ischemia calda funzionale (IRI)

12 Lattati Fattori Infiammatori Ipoxantine Radicali Liberi

13 ECMO regionale: NRP Recupero del danno ischemico Valutazione funzionale Hessheimeret al, Abdominal regional in-situ perfusion

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15 Lattati Creatinina e Urea Valutazione 4-6 h AST-ALT Diuresi

16 ASPETTI TECNICI DELLA PERFUSIONE REGIONALE NORMOTERMICA (NRP) Hessheimere et al, Abdominal regional in-situ perfusion

17 KEY POINTS La NRP è una tecnica di PRESERVAZIONE d'organo post - mortem Ripristino flusso O2 Valutazione funzionale Apporto substrati metabolici Guadagno di TEMPO L'obbiettivo è PREVENIRE il danno ischemico irreversibile e RECUPERARE, entro un certo grado, dal danno da ischemia calda (WIT) Miglioramento della vitalità del graft

18 Ischemia tissutale (WIT) Deplezione di ATP aumento Deplezione livelli di Adenosina ADENOSINA NRP FISIOPATOLOGIA stimolazione recettori A2 - - DANNO DA ISCHEMIA/ RIPERFUSIONE Accumulo di ipoxantina e xantina O 2 da riperfusione Formazione di radicali superossidi PRECONDIZIONAMENTO ISCHEMICO

19 ASPETTI TECNICI Zanierato M. Donazione a cuore fermo : cosa sta cambiando nello scenario italiano? Trapianti. 2016;20:57 62.

20 PROCEDURA Infusione di UFH (3 mg/kg) e.v. in bolo (e successivo mantenimento) e pantoprazolo 80mg e.v in bolo Incannulazione della vena e dell arteria femorale di una gamba per il collegamento al circuito di circolazione extracorporea Inserimento di un catetere Fogarty endoaortico a livello dell aorta sopraceliaca, via femorale controlaterale e contemporanea introduzione della soluzione priming 4 Gonfiaggio con m.d.c. e conferma posizione mediante RX 5 Inizio della perfusione

21 PARAMETRI OTTIMALI DI PERFUSIONE Flusso di sangue T ph PaCO2 1,7-3 l/min C 7,0-7, mmhg SaO % (Pa mmhg)

22 VALUTAZIONE FUNZIONALE D ORGANO CONTINUA Prelievi dal circuito per monitoraggio: parametri biochimici, gassosi, citochine Valutazione macroscopica d organo Biopsie d organo: alterazioni istologiche di danno ischemico

23 Parametri funzionali Eventuale periodo di perfusione ex-situ Valutazione macroscopica IDONEITA E TRAPIANTABILITA DEL GRAFT

24 PROGRAMMA ALBA 3.0 PRELIEVO DI ORGANI ADDOMINALI E TORACICI DA DONATORI IN ASISTOLIA

25 DEAD DONOR RULE (Regola del donatore morto) la donazione degli organi deve essere CONSEGUENZA e non CAUSA della morte del donatore.

26 Com era.. e com è oggi il protocollo Alba RENE + RENE + FEGATO 2007 RENE FEGATO + POLMONE 2017

27 Criteri d inclusione ACC improvviso riferito da testimoni (familiari o persone presenti all evento) in cui sia possibile la determinazione esatta dell ora dell ACC. Refrattarietà alle manovre di ACLS. Causa di ACC nota o facilmente identificabile. Non evidenza di criminalità. In ogni caso, prima di sospendere la procedura, il coordinatore locale informa il magistrato di turno e chiede il nulla osta a procedere. Durata stimata del no-flow: <15 min (esclusi i 20 min di no-touch period), durata low-flow: <80 min (periodo in cui il soggetto è rianimato con manovre avanzate e l uso del massaggiatore automatico). Età compresa tra 18 e 65 anni per la donazione di rene e fegato e tra 18 e 60 anni per la donazione di polmoni. Per i potenziali donatori di rene con età anni la valutazione va fatta caso per caso (anamnesi,tempo di ischemia calda, funzionalità epatica e renale all ingress e sua curva evolutiva in corso di perfusione regionale).

28 Storia di fumo inferiore a 5 pack-years (donazione di polmone). Anamnesi negativa per ab ingestis (donazione di polmone). Peso corporeo >40 Kg. Presenza sul luogo dell evento di familiari o possibilità di rintracciarli in tempi brevi. Assenza di controindicazioni assolute alla donazione degli organi: Storia oncologica negativa o risolta, secondo lineeguida CNT Non evidenza di sepsi o infezione in atto Assenza di storia e evidenza di infezione in atto da HIV, HBV, HCV Emodialisi cronica. ACC non traumatico.

29 Consenso o non consenso??

30 Preservazione organi in situ ACLS NRP VENTILAZIONE PROTETTIVA NRP +PULMOPLEGICA

31 Ricondizionamento ex situ POLMONE CUORE RENE FEGATO

32 Lavoro di équipe! Rianimatore Equipe prelievi COORDINATORE PRELIEVI CRT Famiglia del potenziale donatore Cardiochirurgo

33 Contesto 1: DCD II

34 Contesto 2: DCD IVB Pazienti ricoverati in TI per evento cardiocircolatorio acuto, sottoposti a ECLS ma con omeostasi cardio circolatoria instabile Decisione di FUTILITÀ del trattamento SOSPENSIONE delle cure da parte dell èquipe curante PROPOSTA DI DONAZIONE e ricerca di un eventuale volontà donativa da parte del coordinatore trapianti SEMPRE SUCCESSIVA e SVINCOLATA dalla decisione di limitazione delle cure.

35 Contesto 3: DCD III

36 CASISTICA PAVESE: dal 2007 al potential ALBA protocol activation DCD 13 ECLS 70 DCD II 7 DCD III

37 Prelievo e donazione di Rene 70 DCD II 37 excluded 33 potential donors 8 opposition 25 hardvested 8 not harvested 8 technical failure 15 transplanted 10 not transplanted 5 NRP instability 10 no indication 14 duble kidney transplantation 1 no recipent 1 long WIT 7 long WIT 1 single kidney transplantation 4 high PM resistance 2 macroscopic evaluation 4 not witnessed event 1 neoplastic history 2 macroscopic evaluation 2 bioptic evaluation

38 Prelievo e donazione di Rene 7 DCD III 7 harvested 5 transplanted 2 not transplanted 4 duble kidney transplantation 2 bioptic evaluation 1 single kidney transplantation

39 Prelievo e donazione di Fegato 19 evaluation 12 DCD II 7 DCD III 8 harvested 8 transplanted 4 not harvested 1 NRP instability 1 bioptic evaluation 1 macroscopic evaluation 1 long WIT

40 Prelievo e donazione di Fegato 7 DCD III 7 hardvested 5 transplanted 2 not transplanted 1 PM evaluation 1 bioptic evaluation

41 Criticità e Miglioramenti Continua formazione e aggiornamento Esistenza di un programma CPR attivo Organizzazione di equipe e materiale

42 GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE Mauro Acquaro: Andrea Anna Vaninetti: