CASO CLINICO «GESTIONE DELLE SITUAZIONE DI EMERGENZA»

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1 CASO CLINICO «GESTIONE DELLE SITUAZIONE DI EMERGENZA» Autore: Francesca De Marco ( Roma) Il seguente caso clinico è stato elaborato in modo da costituire uno spunto di discussione

2 Segnalazione 24 agosto 2016, incidente stradale a via Appia, Roma. Chiamato il 118 per politrauma della strada.

3 Motivo dell accesso in Pronto Soccorso Uomo di 54 anni, Signor G.C. Accede in PS con codice ROSSO, politrauma della strada, alle ore Anamnesi: o o o o Ipertensione Precedente attacco ischemico transitorio Fibrillazione atriale Iperplasia prostatica benigna

4 Parametri vitali e condizioni cliniche BP: 193/101 mmhg Pulse: 105 bpm Cute pallida. Tachipnoico EO dell addome: trattabile, non dolorabile EO del torace: dolore durante l inspirazione profonda, rumori respiratori normali su tutto l ambito polmonare. Frattura esposta della tibia sinistra

5 COSA GLI CHIEDERESTE DAL MOMENTO CHE E VIGILE?

6 È importante chiedere al paziente tutta l anamnesi farmacologica in quanto non è sufficiente sapere se assume anticoagulanti, ma anche se ci sono in quel momento possibili interazioni.

7 Risposta del paziente: Assume DABIGATRAN per la FIBRILLAZIONE ATRIALE e inoltre: VALSARTAN per l ipertensione e statine

8 E importante conoscere l orario di assunzione del Dabigatran?

9 Conoscere l orario di assunzione del Dabigatran è determinante ai fini di eventuale intervento chirurgico

10 Risposta del paziente: Aveva assunto tutta la terapia 2 ore e mezzo prima dell incidente.

11 Esami ematochimici Ingresso in PS Em oglobina (gr/dl) 14,8 WGC ul PLT ul Crea mg/dl 1,02 azotemia mg/dl 27 sodio meq /l 146 potassio meq /l 5,1 cloro meq /l 105 GOT U/L 48 GPT U/L 35 G-G U/LT 65 Bilir C mg/dl 0,6 uric mg/dl 15 LDH U/L 611 CPK U/L 650 Mio U/L 750 Troponina ug/l 0,00 D-dimero ug/l 0,7 aptt (sec) 56

12 Esami strumentali TC TORACE ADDOME Fratture costali multiple a sinistra, non versamento pleurico, non versamento addominale RX ARTI INFERIORI Frattura scomposta della tibia di sinistra

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14 Consulenza ortopedica Frattura scomposta ed esposta della tibia che necessita di intervento chirurgico di stabilizzazione

15 Fareste un consulto con l ortopedico per capire se l intervento è demandabile dal momento che il paziente è in terapia con anticoagulanti?

16 Il consulto con l ortopedico è importante per poter sapere se l intervento è procrastinabile.

17 Rivediamo la letteratura a riguardo.. Se l ortopedico giudica procrastinabile l intervento chirurgico, vediamo quanto dovrebbe attendere dall ultima assunzione di Dabigatran per poter entrare in sala operatoria

18 Beneficial pharmacological profile of NOACs compared with warfarin may facilitate perioperative management Profilo favorevole dei NAO e breve emivita facilitano il management perioperatorio. Questa tabella riassume le caratteristiche farmacocinetiche dei NAO: Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Time to peak, hrs Terminal halflife Renal excretion, % < ~1 week hrs hrs ~12 hrs hrs <1 85 ~ Dabigatran: EU SPC, 2015; Rivaroxaban: EU SPC, 2015; Apixaban: EU SPC, 2014; Warfarin sodium: EU SPC, 2014; Edoxaban: EU SPC, 2015

19 Se posso attendere i risultati degli esami di laboratorio... Valutazione funzionalità renale Test della coagulazione Stima il tempo di eliminazione Per determinare l attività dei NAO e verificare se sono responsabili del sanguinamento Renal impairment riduce la capacità di eliminazione dei NAO Il timing nell assunzione e il dosaggio influenzano i test della coagulazione Innanzitutto, stimo la creatinina clearance e se ho a disposizione i 2 test di coagulazione specifici (per verificare l attività del dabigatran), procedo con il prelievo... Dabigatran : EU SPC, 2015; Huisman et al. Thromb Haemost 2012; Heidbuchel et al. Europace 2015

20 CrCl, creatinine clearance Heidbuchel et al. Europace 2015 Manangement perioperatorio in funzione della clearance della creatinina (quanto devo attendere?) A seconda dei valori della creatinina clearance, i tempi suggeriti dalle linee guida per la sospensione dei NAO sono: Dabigatran Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban CrCl, ml/min No important bleeding risk and/or adequate local haemostasis possible: perform at trough level (i.e. 12 or 24 hrs after last intake) Low risk High risk Low risk High risk hrs 48 hrs 24 hrs 48 hrs hrs 72 hrs 24 hrs 48 hrs hrs 96 hrs 24 hrs 48 hrs Not indicated Not indicated 36 hrs 48 hrs <15 No official indication for use

21 Ritorniamo al nostro paziente: il parere dell ortopedico

22 Consulenza ortopedica e dell urgentista L intervento di stabilizzazione ha i caratteri d urgenza perché la frattura è scomposta ed esposta, il paziente sta sanguinando

23 Patient presentation Rivalutazione clinica ore BP: 80/50 mmhg Pulse: 130 bpm Cute pallida. Tachipnoico, lievemente confuso

24 Il paziente è emodinamicamente stabile o instabile?

25 Il paziente è emodinamicamente instabile

26 Quale terapia effettuereste immediatamente?

27 La terapia più appropriata è un rapido reverse del Dabigatran con IDARUCIZUMAB. Optare per «Emoderivati» non è la scelta corretta: le indicazioni all uso dei globuli rossi sono Hb<9.0 gr in paziente sintomatico; per le piastrine le indicazioni sono PLT<60.000; il plasma si utilizza solo come plasma expander. Scegliere «Colloidi e cristalloidi» e «PCC 50 UI/Kg» è parzialmente giusto. Se nella struttura è disponibile l antidoto per il rapido reverse, la scelta deve essere il reverse dell anticoagulante.

28 Si somministra Idarucizumab.

29 Devo aspettare qualche esame di laboratorio specifico prima di somministrare l antidoto?

30 Quali esami di laboratorio sceglieresti?

31 INR: non dà indicazioni sull attività del dabigatran ECT Anti FX a assays: determina quantitativamente l attività degli altri NAO ECT e dtt: test quantitativi per testare l attività del dabigatran aptt: solo test qualitativo; un aumento > 2 volte è indicativo di aumentata attività aptt, activated partial thromboplastin time; dtt, diluted thrombin time; ECT, ecarin clotting time; PT, prothrombin time; TT, thrombin time

32 Standard assays can be used to determine anticoagulation status in patients treated with dabigatran aptt Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban TT dtt, ECT Anti-FXa assays PT INR Time of last NOAC dose should always be considered when interpreting test results Green = quantitative; orange = qualitative only; red = not applicable FXa, activated Factor X Adapted from: Heidbuchel et al. Europace 2015; Dabigatran : EU SPC, 2015; Rivaroxaban: EU SPC, 2015; Apixaban: EU SPC, 2015; Edoxaban: EU SPC, 2015

33 Il nostro paziente è instabile quindi somministro il reverse senza attendere il dosaggio del DTT

34 Il nostro paziente è instabile quindi somministro il reverse senza attendere il dosaggio del DTT. Posso aspettare solo se le condizioni cliniche del paziente lo permettono. Vista l instabilità del paziente il tempo è vita, per cui è più importante agire che aspettare gli esami di laboratorio.

35 Admission Somministrazione dell IDARUCIZUMAB Inizio intervento di Osteosintesi: l ortopedico nota una emostasi normale Normal HAEMOSTASIS Idarucizumab given 1h 10m 1h 17m 10:28 11:38 12:06 (immediately after infusion) 12:55 23:36 (12h after infusion) 11:13 (24h after infusion) Test Result Result Result Result Hb (g/dl) 14,8 11,5 aptt (s) CrCl (ml/min) 85

36 Dopo quanto tempo dalla somministrazione dell antidoto, ottengo una normale emostasi?

37 N Eng J Med, June 2015

38 La risposta più adeguata è entro 5 minuti circa Vista l instabilità del paziente il tempo è vita, per cui è più importante agire che aspettare gli esami di laboratorio.

39 Se avessi la necessità di intraprendere subito il dabigatran in un un paziente ad elevato rischio tromboembolico, dopo quanto tempo posso somministrarlo senza il rischio che venga antagonizzato dall Idarucizumab circolante? Rivediamo la letteratura a riguardo...

40 Restarting Dabigatran Etexilate 24 h After Reversal With Idarucizumab and Redosing Idarucizumab in Healthy Volunteers Glund S, JACC 2016; 67:

41 Restarting Dabigatran Etexilate 24 h After Reversal With Idarucizumab and Redosing Idarucizumab in Healthy Volunteers Hanno investigato il ripristino dell anticoagulazione 24 ore dopo il trattamento con Idarucizumab e la sicurezza e l efficacia di un secondo trattamento con l antidoto. 12 volontari (6 uomini e sei donne, age 52 ± 6, creatinine clearance 104± 23 ml/min) hanno ricevuto dabigatran etexilato 220 mg due volte al giorno per 3 giorni e una singola dose il 4 giorno. I partecipanti sono quindi stati randomizzati a Idarucizumab (2.5 or 5 g) o placebo, somministrato come infusione ev lenta (1 ora) 55 minuti dopo l ultima dose di Dabigatran. Il Dabigatran è stato ricominciato 24 ore dopo l antidoto. L effetto anticoagulante del Dabigatran e la sua neutralizzazione ad opera dell antidoto è stata determinata dal TTD, ECT, aptt. Sono stati inoltre misurati la concentrazione plasmatica del Dabigatran non legato e la concentrazione dell Idarucizumab. Glund S, JACC 2016; 67:

42 Glund S, JACC

43 Restarting Dabigatran Etexilate 24 h After Reversal With Idarucizumab and Redosing Idarucizumab in Healthy Volunteers 1. Nel paziente in cui è stato somministrato l antidoto ma che, a causa dell elevato rischio tromboembolico, deve rapidamente riprendere la scoagulazione, dopo quanto tempo possiamo somministrare di nuovo dabigatran senza temere che venga antagonizzato dall Idarucizumab presente? 24 ore sono sufficienti perché Dabigatran possa nuovamente svolgere la sua azione come nel caso di un paziente naive. 1. Nel caso l Idarucizumab debba essere somministrato nuovamente, mantiene la sua efficacia? Sì, perché se la somministrazione viene ripetuta l efficacia rimane sempre la stessa, perché non sono stati dimostrati fenomeni di sensibilizzazione, nè è stata dimostrata la sintesi di anticorpi che ne possano comprometterne la funzione. Glund S, JACC 2016; 67:

44 Dopo quante ore o giorni dall intervento posso intraprendere la terapia con il Dabigatran?

45 La decisione sull inizio della terapia con gli anticoagulanti orali è clinica

46 Rivediamo la letteratura a riguardo...

47 Guidance on restarting dabigatran is available In the label 1 Dabigatran etexilate should be restarted after the invasive procedure or surgical intervention as soon as possible provided the clinical situation allows and adequate haemostasis has been established* Procedure Low bleeding risk: 24 hrs In guidelines 2 High bleeding risk: hrs 0 hr 24 hrs 48 hrs 72 hrs *Patients at risk of bleeding or patients at risk of overexposure, notably patients with moderate renal impairment (CrCl ml/min), should be treated with caution 1. Pradaxa : EU SPC, 2015; 2. Verma et al. Can J Cardiol 2014

48 Cos è stato scelto per il nostro paziente G.C. X X Dabigatran 150 mg BID Dabigatran held LMWH commenced LMWH discontinued; dabigatran 150 mg BID recommenced Pre-admission On admission 1 day post-op 7 days post-admission LMWH, low-molecular-weight heparin