Carmine Mazzone, Centro Cardiovascolare, ASUITS, Ospedale Maggiore, Trieste

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1 Carmine Mazzone, Centro Cardiovascolare, ASUITS, Ospedale Maggiore, Trieste I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) NELLA PREVENZIONE DEL TROMBOEMBOLISMO NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA): SCENARI CLINICI E PROSPETTIVE FUTURE-II SESSIONE Follow up nei pazienti in terapia con NAO

2 Da dove siamo partiti?

3 Altri documenti Europace, 2013 Europace, Aug 2015

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5 Quando si inizia il NAO Controllare funzionalità renale, epatica ed emocromo Informare il paziente e/o familiari e caregivers Sulla scelta del farmaco, sulle caratteristiche di assorbimento che può variare con o senza cibo (es. rivaroxaban 15-20mg, assunto con cibo ha biodisponibilità del %, senza cibo 60%), sugli effetti collaterali (es.dabigatran meglio assumerlo a stomaco pieno per ridurre dispepsia) Avvertire che il farmaco non deve essere interrotto perché il suo effetto si riduce rapidamente in caso di mancata assunzione ed in caso di eventuale sospensione avvertire sempre il medico curante Avvertire che in caso di assunzione di nuovi farmaci (per es da parte di altri specialisti o da banco) è bene che il curante lo sappia per evitare possibili interazioni; lo stesso se prodotti di erboristeria (es. iperico) 5

6 Come organizzare il follow up dei pazienti in trattamento con i NAO: considerazioni Caratteristiche del soggetto : età, fragilità, comorbidità, politerapia, aderenza alle terapie, paziente istituzionalizzato, presenza di familiari, caregivers ) Caratteristiche del territorio : strutture e organizzazione sanitaria, ambulatorio TAO-NAO, ambulatorio infermieristico Necessaria collaborazione tra le diverse figure che ruotano attorno alla nuova terapia: MMG, cardiologo e infermieri, farmacista, specialisti, laboratorio emostasi e trombosi 6

7 Programmazione dei controlli Ad 1-2 mesi dall inizio della terapia si può programmare un controllo presso l ambulatorio cardiologico (o infermieristico, con personale dedicato) per verificare: Aderenza e persistenza alla terapia e rinforzarle Difficoltà nell assunzione/nella gestione della terapia Possibili effetti collaterali o complicanze Eventi embolici/emorragici Eventuali esami ematochimici (funzionalità epatica se presenti pregresse alterazioni; renale in paziente con ridotta funzionalità, fragile, >80 anni; emocromo se pregressa anemia/piastrinopenia) Se emergono problematiche è il momento di affrontarle e risolverle educando e rendendo il paziente il più possibile partecipe alla cura 7

8 Aderenza: scala di Morisky

9 AEGEAN (Assessment of an Education and Guidance program for Eliquis Adherence in Non-valvular atrial fibrillation) trial A multicentre, European, randomised, clinical trial Pt with NVAF, OAC indication, VKA treated (1/3), ASA treated allowed RISULTATI A 24 settimane: Aderenza SOC vs AEP 88.5% vs 88.3%, p=0.89 Persistenza SOC vs AEP 90.5 vs 91.1, p=0.76 Congresso ESC agosto 2015

10 Percentuale media pazienti aderenti 74% E stata più alta nei centri che effettuano selezione appropriata, educazione e monitoraggio

11 donne + giovani + anziani CHA2DS2VASc 0 CHA2DS2VASc 2 Ictus/TIA >3 farmaci Meno aderenti Più aderenti

12 1. Stanchezza 2. Perdita dell appetito 3. Debolezza (Hand grip) 4. Difficoltà nel movimento (Velocità nel cammino o salire scale) 5.Scarsa attività fisica a.non fragile b.prefragile c.fragile

13 Follow up: i parametri di laboratorio da controllare Emocromo: Hb, piastrine Funzionalità epatica: SGOT, SGPT, Bilirubina totale Funzionalità renale: Annuale: se normale o lieve riduzione (ClCr>60ml/min) Semestrale (almeno) : se moderata riduzione della funzionalità renale, soprattutto nel paziente con età >75-80 anni o con particolare fragilità, o in caso di febbri, temperature ambientali elevate, non adeguata idratazione, gastroenteriti con diarrea e possibile disidratazione, comunque in tutte quelle situazioni in cui si possa ipotizzare una riduzione della ClCr Più frequente: ClCr/10= intervallo in mesi tra un controllo ed il successivo, es.: 40ml/min/10=4 mesi intervallo da considerare per il successivo controllo ClCr 13

14 Follow up a medio-lungo termine MMG (o ambulatorio infermieristico): Controlli periodici da stabilire e modulare in base alle caratteristiche del paziente Più frequenti nel paziente con età >75-80 anni o con un particolare fragilità Controllo cardiologico e rinnovo PT AIFA a 12 mesi Rivalutazione ed eventuali modificazioni/sospensione terapia Ematochimici: funzionalità renale con ClCr con formula di Cockroft-Gault, funzionalità epatica con transaminasi e bilirubina totale, emocromo 14

15 Ambulatorio infermieristico (TAO)/NAO Modalità di segnalazione: Il cardiologo che prescrive la terapia con i nuovi anticoagulanti orali: Invia all ambulatorio infermieristico la lettera dell ultima visita Consegna all assistito l opuscolo informativo relativo al NAO prescritto Valutazione infermieristica Corretta e continuativa assunzione dei farmaci, stabilità clinica, eventuali ematochimici Inconti educativi di gruppo aperti sia ai pazienti che agli accompagnatori, di breve durata (max 60 minuti), max 10 pazienti, con esposizione orale, con slide, interattivi, con lo scopo di rinforzare i principi educativi ai pazienti e caregivers e di capire in modo indiretto il grado di apprendimento individuale A fine iter, chiusura della presa in carico infermieristica e paziente riaffidato al MMG per i controlli successivi 15

16 Documenti da fornire al paziente Documento, card che riporti nome farmaco, dose e data inizio ed ora di assunzione, altri farmaci eventuali Dare istruzione in caso di dimenticanza di una dose (regola delle 6 o 12 ore) o assunzione errata o in caso di piccoli sanguinamenti Risultati degli ultimi test di laboratorio eseguiti e quando eseguire nuovi test Opportuno indicare modalità di sospensione del farmaco in caso di intervento chirurgico 16

17 Card proposta dal documento EHRA 2013 e update 2015

18 Ogni quanto tempo controllare la funzionalità renale? Se la funzionalità renale è normale o lievemente ridotta (ClCr>60ml/min) è sufficiente controllarla una volta l anno Se la funzionalità renale è moderatamente ridotta (30-60ml/min) è consigliabile valutarla ogni 3-6 mesi Se la funzionalità renale è moderatamente ridotta si può utilizzare il rapporto tra ClCr/10=mesi, come intervallo suggerito di tempo per programmare i controlli

19 Conclusioni Considerare caratteristiche del paziente, l organizzazione sanitaria del territorio, collaborazione tra MMG, cardiologo, specialisti, laboratorio, farmacisti Importante coinvolgere il paziente e familiari e caregivers nel percorso di cura Primo follow up a 1-2 mesi Considerare aderenza, fragilità.. Successivi controlli cura del MMG e/o ambulatorio cardiologicoinfermieristico Controllare emocromo, funzionalità renale ed epatica a seconda della funzionalità di base e delle caratteristiche del paziente Il follow up ad 1 anno per rinnovo PT AIFA è occasione di rivalutazione importante per continuare trattamento/riduzioni dose, verificare eventi e caratteristiche del pz

20 Grazie per l attenzione carmine.mazzone@asuits.sanita.fvg.it 20