MANUALE DELLE PROCEDURE. SCHEDA RACCOLTA ANAMNESI MATERNA Data 01/10/2010. Data presunta del parto: / / Data (effettiva) del parto: / /

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1 1di 6 SCO N (a cura della ) N. B. E importante che la raccolta dell anamnesi sia effettuata in idonee condizioni di riservatezza. Centro di raccolta: Policlinico A. Gemelli, Largo A. Gemelli , Roma Tel Data presunta del parto: / / Data (effettiva) del parto: / / Anamnesi di arruolamento, ottenuta in data: / / Esito anamnesi: NEGATIVO O POSITIVO O Note: L intervistatore: Nome: Cognome: Medico Ostetrica; Altra qualifica: Firma Finalità della donazione: O non effettuabile O uso allogenico non correlato, O uso allogenico correlato (DEDICATA), O uso autologo, (DEDICATA) O ricerca Anamnesi al follow up, ottenuta in data: / / Esito anamnesi: NEGATIVO O POSITIVO O Note: L intervistatore: Nome: Cognome: Medico Ostetrica; Altra qualifica: Firma Verifica dell anamnesi al rilascio per uso clinico dell unità risultata compatibile con il paziente In data / / il sig/la sign.ra padre/madre di è stata contattato/a telefonicamente da Medico ; Altra qualifica: Lo stato di salute del bambino è stato verificato? SI ; NO, se no indicare il motivo Se SI, il bambino ha sviluppato qualche patologia? NO; Se SI, quale Constatato lo stato di buona salute del bambino: si autorizza l uso clinico dell unità SCO non si autorizza l uso clinico dell unità SCO (indicare motivo: ) Firma del Direttore Medico o suo delegato Madre del neonato: Nome: Cognome: Data di nascita: / / Luogo di nascita: Prov. (o Stato): Gruppo sanguigno: Titolo di studio: Professione: Origine etnica: Caucasica Europa Nord America Costa Nord Africa Altro Asiatica Cina Filippine Giappone Nera Africa Afro-Americano Caraibi Ispanica Centro America Sud America Altro Luogo di nascita di Suo padre (nazione o - se in Italia - regione): Questo documento è di proprietà della Istituto di Ematologia Università Cattolica del Sacro Cuore Roma

2 2di 6 Luogo di nascita di Sua madre (nazione o - se in Italia - regione): Nel campo note segnare osservazioni, notizie aggiuntive, motivazioni, specificazioni ecc. INFORMAZIONI GENERALI SULLA CANDIDATA DONATRICE 01. É figlia adottiva? 02. Esiste un grado di parentela fra Lei e il padre del neonato? Se si, quale? 03. É donatrice di sangue? 04. Se si, è stata mai sospesa dalla donazione di sangue? Per quale motivo? 05. Se donatrice di sangue, è stata mai coinvolta in un caso di epatite post-trasfusionale o in una procedura di look-back? 06. Ha già donato il sangue placentare? Che Lei sappia, la raccolta è stata ritenuta idonea per il congelamento? Se no, perché? ANAMNESI MATERNA Nel corso della sua vita è stata mai affetta da una delle seguenti patologie/condizioni morbose? (Specificare sempre il tipo di patologia e l anno in cui è stata diagnosticata) 07. Malattie autoimmuni (LES, artrite reumatoide, ecc.) 08. Gravi deficit del sistema immunitario 09. Gravi reazioni allergiche (es.farmaci) 10. Malattie neurologiche/demenza 11. Malattie del cuore e dei vasi 12. Malattie dell apparato digerente (rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn, pancreatite, infezione da Helicobacter Pylori, ecc) 13. Epatite cronica e/o cirrosi epatica e/o storia di transaminasi elevate 14. Malattie della pelle (psoriasi, morbo di Bechet, ecc) 15. Anemia mediterranea, sferocitosi ereditaria, anemia di Fanconi 16. Drepanocitosi, favismo, porfiria, ecc 17. Patologie delle piastrine 18. Patologie della coagulazione: trombofilie, emofilia, ecc 19. Malattie del rene e/o insufficienza renale (specificare cause) 20. Diabete insulino-dipendente 21. Malattie/disfunzioni della tiroide 22. Altre malattie del sistema endocrino 23. Emocromatosi 24. Malattie genetiche 25. Malattie metaboliche e/o da accumulo 26. Tumori maligni e/o benigni 27. E stata mai esposta a sostanze tossiche? 28. Ha mai assunto farmaci che potessero avere effetti sul feto (es. retinoidi per la terapia dell acne, ecc? 29. Le è mai stata diagnosticata una malattia con causa sconosciuta? Nel corso della sua vita: 30. Hai mai fatto uso di droghe? Se si, specificare: 31. I Suoi precedenti partner facevano uso di droghe? 32. Hai mai avuto rapporti sessuali in cambio di droga e/o denaro? 33. Assume abitualmente alcolici? Il presente documento fronte/retro è firmato solo sulle pagine pari. Firma Donatrice: all arruolamento al Follow up

3 3di Ha mai subìto ricoveri in ospedale? Se si, per quale patologia? Quando e per quanto tempo? 35. È mai stata sottoposta a interventi chirurgici? Se si, specificare: 36. È stata sottoposta a trapianto di cornea o dura madre? 37. È stata sottoposta a trapianto di tessuti od organi? È stata mai sottoposta a trapianto con tessuti animali? 38. È stata sottoposta a trasfusioni di sangue, emocomponenti (plasma, concentrati piastrinici) o emoderivati (immunoglobuline, fattori della coagulazione)? 39. È stata sottoposta a trasfusioni di sangue, emocomponenti (plasma, concentrati piastrinici) o emoderivati (immunoglobuline, fattori della coagulazione) in Gran Bretagna dopo il 1980 o con sangue proveniente dalla Gran Bretagna? 40. Ha mai ricevuto somministrazioni di sieri di origine animale? 41. Ha mai lavorato in ospedali/comunità? Se si, di che tipo? 42. È stata mai sottoposta a terapia con ormone della crescita e/o altri ormoni estratti da ipofisi umana? 43. È mai stata affetta da epatite A, B, C, D, E, G? Tipo di epatite? 44. È mai stata affetta da AIDS? Positività per HIV? Se si, specificare: 45. È mai stata affetta da malattie a trasmissione sessuale quali: sifilide, clamidia, Herpes genitale, condilomatosi, linfogranuloma venereo, micoplasma, altro? 46. È mai stata affetta da altre malattie infettive quali TBC, toxoplasmosi, brucellosi, mononucleosi, malaria, malattia di Lyme, febbre Q, altro? Specificare il tipo: 47. È mai stata affetta da malattia di Creutzfeldt-Jakob o da demenza di origine sconosciuta? 48. Nella sua famiglia ci sono casi di malattia di Creutzfeldt-Jakob, da demenza di origine sconosciuta, casi di insonnia familiare mortale? 49. I Suoi partner precedenti erano affetti o erano portatori sani di epatite, malattia di Creutzfeldt-Jakob o demenza? Specificare se affetti o portatori di quale malattia: 50. È stata vaccinata (oltre che per legge)? Se si, che tipo di vaccinazione? 51. Negli ultimi 3 anni è stata all estero? Se si, dove? 52. Ha soggiornato nel Regno Unito, per oltre 6 mesi anche non consecutivi, nel periodo dal 1980 al 1996? 53. È stata mai sottoposta a profilassi antimalarica? 54. Altre profilassi? Se si, specificare quali? Questo documento è di proprietà della Istituto di Ematologia Università Cattolica del Sacro Cuore Roma

4 4di 6 Negli ultimi quattro mesi: (indicare comunque quando) 55. Si è sottoposta ad agopuntura, tatuaggi, piercing, foratura delle orecchie, cure odontoiatriche, mesoterapia? 56. È venuta a contatto con sangue di altre persone o si è ferita con oggetti contaminato dal sangue di altre persona? 57. Ha avuto comportamenti sessuali a rischio? (partner sconosciuti o mercenari?) 58. È stata sottoposta a procedure endoscopiche (gastroscopia, colonscopia, ecc)? 59. Vive con soggetti affetti da epatite infettiva? o malattie esantematiche (morbillo, varicella, ecc) 60. È stata sottoposta ad interventi chirurgici? 61. Ha effettuato viaggi? Anamnesi familiare: Nel compilare il questionario considerare le seguenti categorie di parentela: madre del neonato, nonni/e materni/e, zii/e materni/e del neonato. In caso affermativo indicare il grado di parentela (zio/a, nonno/a, ecc.) Qualcuno dei suoi parenti è o è stati affetto da una delle patologie di seguito elencate? Malattie neoplastiche (tumori) Malattie del sangue (globuli rossi): talassemia, anemia di Fanconi, carenza di G6PD, ecc. Malattie del sangue (globuli bianchi): malattia granulomatosa cronica, sindrome di Wiskott-Aldrich, etc. Malattie del sangue (piastrine): piastrinopenia, malattie della coagulazione, ecc. Immunodeficienze congenite. Malattie metaboliche/da accumulo: leucodistrofia, malattia di Gaucher, sindrome di Hurler, altro. Malattie del sistema immunitario: malattie autoimmuni, sclerosi multipla, ecc. Malattie neurologiche: malattia di Creutzfeldt-Jakob, altro. Malattie endocrine: ipo/ipertiroidismo, sindrome di Cushing, sindrome di Conn, altro. Diabete giovanile insulino-dipendente. Diabete dell adulto non insulino-dipendente. Altre note e specifiche: Il presente documento fronte/retro è firmato solo sulle pagine pari. Firma Donatrice: all arruolamento al Follow up

5 5di 6 Anamnesi ostetrica pregressa e dell attuale gravidanza (Compilazione a cura del responsabile della selezione) Ginecologo curante: esterna Ambulatorio UCSC Anamnesi ostetrica pregressa Gravidanze (n totali) IVG Parità: Numero Data Eventuali patologie/cause aborto (se note) ITG Aborto spontaneo Parto spontaneo Taglio cesareo Figli Indicare se affetti da patologie: Anamnesi ostetrica della gravidanza attuale Naturale Indotta Fecondazione artificiale (specificare tipo: ) Omologa SI NO Data ultima mestruazione: / / Decorso gravidanza: Normale Patologico Anamnesi farmacologia in gravidanza Esame per il rischio di malformazioni: Bi-Test Esito: Normale Patologico Villocentesi Esito: Normale Patologico Amniocentesi Esito: Normale Patologico Ecografie Esito: Normale Patologico Note: Negativo Positivo Tipo di positività Non noto HBsAg HCV-Ab HIV 1-2 TPHA/VDRL CMV IgG IgM Rosolia IgG IgM Toxoplasma IgG IgM HHV 1-2 IgG IgM VZV IgG IgM Tampone vaginale: Non eseguito esito: negativo Eseguito: data (sett. ): positivo Screenig emoglobinopatie: eseguito non eseguito normale patologico Se patologico, allegare copia della documentazione. Questo documento è di proprietà della Istituto di Ematologia Università Cattolica del Sacro Cuore Roma

6 6di 6 Altre note e specifiche: INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO DEL 30 GIUGNO 2003 N. 196 Il Decreto Legislativo del 30 giugno 2003 n. 196, articolo 13 prevede che la raccolta e il trattamento dei dati personali di qualsiasi tipo in banche dati sia cartacee che elettroniche sia preceduta dalla prescritta informativa alla persona alla quale i dati si riferiscono. La informiamo che i dati personali e sensibili suoi e di suo figlio/a da Lei forniti, anche se acquisiti nell ambito delle indagini svolte presso la Banca SCO, verranno trattati all interno della Banca al fine di garantire l idoneità dell unità di sangue placentare. Per dati sensibili si intendono ai sensi dell art. 4, comma d, del predetto decreto, tra le altre, le informazioni idonee a rivelare l origine razziale ed etnica e i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale. L assenza di un consenso scritto a conferire i dati personali e sensibili ai sensi dell art. 76 della citata legge, determina l impossibilità a procedere alla raccolta del sangue placentare. Il trattamento dei dati, cartaceo e/o elettronico verrà effettuato in modo tale da garantire la riservatezza dei dati da personale tenuto al segreto professionale. La trasmissione in forma anonima ad altre istituzioni identificabili in Centri di Trapianto e in Registri italiani ed esteri verrà garantita dalla sostituzione dei dati anagrafici con un codice identificativo e dei dati sanitari con un giudizio di idoneità dell unità di sangue placentare. INFORMAZIONI SULLE FINALITÀ DEL QUESTIONARIO E SULLE MALATTIE TRASMISSIBILI (EPATITE E AIDS) Il donatore deve essere consapevole che il sangue di cordone ombelicale è destinato alla cura di pazienti e ha, pertanto, una profonda responsabilità nel garantire loro una terapia sicura. In particolare, deve comprendere che alcuni comportamenti lo espongono al rischio di infezioni trasmissibili con il sangue tra le quali AIDS ed epatite. Questi sono rappresentati da: o rapporti omosessuali o eterosessuali con persone a rischio (tossicodipendenti, prostitute/i, portatori di epatite o AIDS o persone sconosciute); o frequente cambio del partner sessuale; o rapporti sessuali in cambio di denaro e/o droga; o uso di droghe; o contatto con sangue altrui. Il donatore deve essere cosciente che le informazioni fornite mediante le risposte al questionario sono importati in quanto esiste la possibilità che gli esami di laboratorio non siano in grado di evidenziare un infezione da lui appena contratta. DICHIARO DI ESSERE STATA INFORMATA SUL SIGNIFICATO DELLE DOMANDE E DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE LE INFORMAZIONI FORNITE COSTITUISCONO UN ELEMENTO FONDAMENTALE PER LA MIA SICUREZZA E PER QUELLA DEL RICEVENTE. DICHIARO INOLTRE DI AVER RISPOSTO IN MANIERA VERITIERA AI QUESITI POSTI. Il presente documento fronte/retro è firmato solo sulle pagine pari. Firma Donatrice: all arruolamento al Follow up