OPZIONE A: SERVIZIO SINO A 3 GIORNI SETTIMANALI**

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1 Riservato all ufficio All attenzione di: ASP Opus Civium - Ufficio Scuola P.zza IV Novembre, 404 Castelnovo di Sotto (RE) Tel. 05/ Fax: 05/ educativo@asp-opuscivium.it Domanda di iscrizione al CENTRO EDUCATIVO POMERIDIANO mod. A a.s. 07/8 Io sottoscritto/a RICHIEDENTE (cognome) (nome) genitore/esercente la potestà genitoriale (specificare ) di: ALUNNO/A cognome nome M F Cittadinanza nato/a il a Codice fiscale frequentante nell a.s. 07/8 la scuola primaria dell Ist. Comprensivo G. Marconi di Castelnovo di Sotto, classe sezione Chiedo l iscrizione di mio figlio/a al servizio in oggetto per l a.s. 07/8 nelle seguenti modalita (barrare le opzioni scelte) OPZIONE A: SERVIZIO SINO A 3 GIORNI SETTIMANALI** CON mensa dalle ore 3,00 alle ore..(max. h 8.00) nei seguenti giorni: SENZA mensa dalle ore 4,00 alle ore...(max. h 8.00) nei seguenti giorni: **indicare tassativamente i giorni fissi nel quale si intende frequentare il servizio OPZIONE B: SERVIZIO OLTRE 3 GIORNI SETTIMANALI CON mensa dalle ore 3,00 alle ore..(max. h 8.00) nei seguenti giorni: SENZA mensa dalle ore 4,00 alle ore...(max. h 8.00) nei seguenti giorni: E dichiaro sotto la mia personale responsabilità, con riferimento specifico al servizio richiesto, ai sensi degli artt del DPR n. 445/000, consapevole del fatto che potranno essere effettuati controlli ai sensi degli artt. 7-7 e che in caso di dichiarazioni false saranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto (artt del DPR n. 445 del 8//000): di essere a conoscenza che per accedere al servizio è necessario non avere situazioni debitorie pregresse con ASP Opus Civium ; di essere a conoscenza del Regolamento del Servizio, reperibile sul sito di ASP che costituisce a tutti gli effetti di legge contratto d adesione, le cui condizioni sono approvate per iscritto con la sottoscrizione della presente domanda; di essere a conoscenza delle tariffe di frequenza del servizio nell a.s. 07/8, determinate con deliberazione della Giunta Comunale n. 8 del 08/04/07, pari ad 70,00 mensili per l opzione fino a 3 gg settimanali ( 35,00 dal 3^ figlio

2 in poi frequentante il servizio), ed 90,00 per l opzione oltre i 3 gg settimanali ( 45,00 dal 3^ figlio in poi frequentante il servizio) ; alla retta mensile si aggiungerà poi il costo del pasto, se fruito; che mi impegnerò a pagare mensilmente la retta di frequenza come sopra determinata, pena l applicazione nei miei confronti delle procedure legali di recupero del credito da parte dell Azienda Servizi alla Persona Opus Civium; di essere a conoscenza che eventuali comunicazioni mi saranno inviate all indirizzo di posta elettronica da me indicato; di essere a conoscenza che, nel caso le richieste fossero superiori ai posti disponibili, il servizio scuola stilerà una graduatoria di accesso, sulla base dei criteri contenuti nel Regolamento, e le informazioni sotto dichiarate: INFORMAZIONI ANAGRAFICHE PADRE/TUTORE: COGNOME NOME Cittadinanza Data di nascita luogo di nascita C.F. residente a Via N. Telefono fisso Cellulare padre: MADRE : COGNOME NOME Cittadinanza Data di nascita luogo di nascita C.F. residente a Via N. Telefono fisso Cellulare madre : QUI DI SEGUITO INDICARE UN INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA AL QUALE ASP POTRA INVIARE LE COMUNICAZIONI: INFORMAZIONI SUL NUCLEO FAMILIARE (scrivere in stampatello) Composizione del Nucleo familiare I genitori sono entrambi presenti nel nucleo familiare? SI NO In caso di risposta NEGATIVA specificare la situazione:.. LAVORO DEI GENITORI(*): (scrivere in stampatello) LAVORO DELLA MADRE: Professione: Titolo di studio: lavoratrice autonoma lavoratrice dipendente coadiuvante casalinga pensionata inabile(certificare) altro disoccupata e iscritta al centro per l impiego di: dal Azienda: Sede di lavoro N.tel.lavoro Ore di lavoro settimanali (esclusi straordinari): oltre 36 da 3 a 36 da a 30 da 8 a 0 da 0 a 7 (specificare ) Specificare orario di lavoro:.. somma ore lavorate nel pomeriggio sui 5 giorni: media giornaliera sui 5 giorni: sede di lavoro oltre i 0 km Tipo di contratto di lavoro: tempo indeterminato tempo determinato fino al occasionale (n. mesi di lavoro all anno ) LAVORO DEL PADRE: Professione: Titolo di studio: lavoratore autonomo lavoratore dipendente coadiuvante casalingo pensionato inabile (certificare) altro disoccupato e iscritto al centro per l impiego di: dal Azienda: Sede di lavoro N.tel.lavoro

3 Ore di lavoro settimanali (esclusi straordinari): oltre 36 da 3 a 36 da a 30 da 8 a 0 da 0 a 7 ( ) Specificare orario di lavoro:.. somma ore lavorate nel pomeriggio sui 5 giorni: media giornaliera sui 5 giorni: sede di lavoro oltre i 0 km Tipo di contratto di lavoro: tempo indeterminato tempo determinato fino al occasionale (n. mesi di lavoro all anno ) (*)Potranno essere richieste certificazioni dei datori di lavoro L eventuale impegno per studio dei genitori si valuta analogamente al lavoro solo in caso di frequenza obbligatoria pomeridiana NONNI (scrivere in stampatello) NONNA MATERNA: COGNOME NOME nata a il residenza (Prov. ) Via N Tel. lavoratrice pensionata/casalinga invalida al % (certificare) deceduta bisognosa di assistenza, ricoverata, ecc (certificare) impegnato nell accudire famigliare invalido al % (certificare) NONNO MATERNO: COGNOME NOME nato a il residenza (Prov. ) Via N Tel. lavoratore pensionato/casalingo invalido al % (certificare) deceduto bisognoso di assistenza, ricoverato, ecc (certificare) impegnato nell accudire famigliare invalido al % (certificare) NONNA PATERNA: COGNOME NOME nata a il residenza (Prov. ) Via N Tel. lavoratrice pensionata/casalinga invalida al % (certificare) deceduta bisognosa di assistenza, ricoverata, ecc (certificare) impegnato nell accudire famigliare invalido al % (certificare) NONNO PATERNO: COGNOME NOME nato a il residenza (Prov. ) Via N Tel. lavoratore pensionato/casalingo invalido al % (certificare) deceduto bisognoso di assistenza, ricoverato, ecc (certificare) impegnato nell accudire famigliare invalido al % (certificare) ALTRI ADULTI PRESENTI NEL NUCLEO FAMILIARE (scrivere in stampatello) n 3 nome/cognome/ data di nascita grado di parentela del minore iscritto se lavoratore/lavoratrice Sede di lavoro: Orario di lavoro: Sede di lavoro: Orario di lavoro: Sede di lavoro: Orario di lavoro: pensionato/a- casalingo/a altro pensionato/a-casalingo/a pensionato/a-casalingo/a 3

4 dichiaro, inoltre: di garantire personalmente l accompagnamento del figlio/ al/dal centro pomeridiano (entro gli orari massimi stabiliti) oppure di garantire l accompagnamento del figlio al/dal centro pomeridiano (entro gli orari massimi stabiliti), da parte dell adulto o degli adulti sotto indicati, assumendomi piena responsabilità in caso di inadempienza: EVENTUALI SEGNALAZIONI PARTICOLARI: ALLERGIE E/O INTOLLERANZE (specificare) ALTRO (specificare) Ai fini della determinazione della retta dichiaro che l alunno/a in oggetto è fratello/sorella di altri figli/e iscritti/e al medesimo servizio; nomi: ).... ).... 3).... Ai fini dell ammissione al servizio dichiaro infine di impegnami a pagare mensilmente la retta per la frequenza al centro pomeridiano, attraverso una delle seguenti opzioni, entrambe al costo di,00 + iva: SDD* - AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN C/C. La retta viene addebitata automaticamente sul conto corrente indicato, senza necessità di ulteriori adempimenti. L ufficio scuola provvederà a rilasciare il modulo di richiesta del SDD agli interessati, che possono richiederlo anche via mail o scaricarlo dal sito del Comune di Castelnovo di Sotto (nella sezione ASP- Servizi Educativi) o da quello dell asp insieme al resto della modulistica. MAV*. Con tale modalità, verrà inviato a domicilio, via posta, un bollettino MAV pre-compilato in cui è indicato il mese di riferimento, l importo da pagare e la relativa scadenza; per pagare, occorre recarsi presso qualsiasi sportello bancario (non postale) portando con sé il bollettino, e versando la relativa quota in contanti. E possibile, con il MAV, pagare anche tramite home-banking. INDICARE REFERENTE PER PAGAMENTO E PRATICHE AMMINISTRATIVE VARIE (se diverso dal firmatario della presente domanda, compilare apposito modulo): PADRE/TUTORE MADRE INFORMATIVA (ai sensi dell art. 3 del Decreto L.gs.vo n.96) Dichiaro di essere a conoscenza che i dati personali e sensibili qui forniti sono trattati esclusivamente ai fini dell'istruttoria della presente, relativa ad un attività di rilevante interesse pubblico tra quelle elencate al Capo IV del citato D.Lgs.vo 96/003, e del fatto che tali dati verranno comunicati ai soggetti che erogano il servizio o la prestazione da me richiesti e ad ogni altro soggetto a cui si renda necessario comunicarli ai fini della corretta e completa istruttoria della pratica oggetto della presente. Prendo atto, infine, che il Responsabile del trattamento è il Responsabile dell Ufficio destinatario dei dati in oggetto, che il titolare è l A.S.P. Opus Civium e sono consapevole di poter esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dall'art. 7 del citato Decreto legislativo 96/003. Acconsento al trattamento dei dati personali secondo le modalità esposte nell informativa Castelnovo di Sotto (RE), lì Il richiedente/dichiarante Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 45/000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 36, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori. L addetto ricevente Il richiedente/dichiarante N.B.. Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 8 dicembre 000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente 4

5 Criteri per stabilire le priorità d'accesso al servizio di centro educativo pomeridiano - Modalità di accesso A allegato. ) al Regolamento Comunale del Servizio di Centro Educativo Pomeridiano Deliberazione del Consiglio Comunale n. 33 del 9/09/04 Punti da/a massimo attribuibile CONDIZIONI DEL NUCLEO FAMILIARE Mancanza documentabile di uno dei genitori, casi di infermità grave o cronica dei genitori, situazioni documentate di criticità del nucleo familiare nei compiti di accudimento (nucleo monogenitoriale ecc.) /7 7 IMPEGNO LAVORATIVO DEI GENITORI O FACENTI FUNZIONI NONNI ALTRI ADULTI NEL NUCLEO FAMILIARE (dal compimento del 8^ anno di età, compresi figli) LAVORO IN ORARIO MATTUTINO (con termine entro le ore 3,00) LAVORO IN ORARIO POMERIDIANO (nella fascia 3,00-8,00), calcolato come media sui 5 gg di (): ora 3 ore 6 3 ore 0 4 ore 4 5 ore (ed oltre) 6 DISOCCUPATO/A O CASALINGO/A 0 Ad ogni genitore la cui sede di lavoro è oltre i 0 km da Castelnovo si aggiunge punteggio assegnato Nonno bisognoso di assistenza (invalidità superiore al 70%, allegare documentazione che attesti le necessità di assistenza rilasciata dagli enti competenti) Nonno assente (deceduto o ospedalizzato, casa di riposo, residente a più di 5 Km dall abitazione del bambino evidenziare la località) Nonno impossibilitato (causa lavoro in orario pomeridiano - invalidità civile pari o superiore al 70%, età pari o superiore a 65 anni) Nonno presente o non impossibilitato (ai sensi del criterio precedente residente in altro Comune entro i 5 km di distanza) Nonno presente o non impossibilitato, coabitante o abitante a Castelnovo di Sotto: vedi altri adulti presenti nel nucleo familiare Per ogni nonno presente o non impossibilitato di età pari o superiore ai 70 anni si aggiunge Se presenti adulti disponibili in casa in orario pomeridiano (dalle ore 3 in poi), il punteggio del lavoro dei genitori viene decurtato del Se presenti adulti (es. figli maggiorenni) studenti il punteggio del lavoro dei genitori viene decurtato del % 30% 3 3 () es. ad un genitore che nella fascia dalle 3,0 alle 8, su 5 gg settimanali, lavora 0 ore complessive, attribuiremo 6 punti (= ore medie giornaliere) () la pausa pranzo NON e' considerata orario di lavoro PROTOCOLLO DOMANDA. DATA DI PRESENTAZIONE. Firma addetto ricevente: 5