Oggetto: RICHIESTA SERVIZI EXTRASCUOLA a.s. 2019/2020 Scuole Primarie

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1 EXSC Esente da bollo ai sensi dell art. 11 della Tabella Allegato B al d.p.r. 26 ottobre 1972, n. 642 >>> scadenza iscrizione: venerdì 31 maggio 2019 ALL' UFFICIO SCUOLA DEL COMUNE DI RUBIERA Oggetto: RICHIESTA SERVIZI EXTRASCUOLA a.s. 2019/2020 Scuole Primarie Io sottoscritto, genitore di cognome nome iscritto nell a.s alla classe della Scuola residente a in via CF n.tel: casa cell. madre cell. Padre CHIEDO, per tutto il ciclo scolastico, di poter usufruire del servizio di: (barrare la casella corrispondente al servizio richiesto) MENSA BRUCHI & FARFALLE DOPOSCUOLA BRUCHI & FARFALLE fino alle ore (collegato al servizio mensa) PROLUNGAMENTO DOPOSCUOLA BRUCHI & FARFALLE dalle ore alle ore PRE-SCUOLA dalle 7.40 alle 7.55 / dalle 7.35 alle 7.50 (a seconda del plesso frequentato) POST-SCUOLA dalle alle / dalle alle (a seconda del plesso frequentato) POST-SCUOLA tempo pieno Marco Polo dalle (dalle il martedì) alle Segnalo la necessità di diete particolari (allegando certificato): CHIEDO che gli avvisi di pagamento delle rette di frequenza vengano intestati a: (indicare il nome di uno dei genitori) NB: il genitore intestatario del pagamento, indicato come Contribuente, sarà colui che potrà beneficiare di eventuali agevolazioni fiscali. Consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/12/2000 per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARO quanto segue: * DI AVER preso visione del REGOLAMENTO DEI SERVIZI SCOLASTICI ED EXTRASCOLASTICI (approvato con Del. C.C. 19 del 2019). E' possibile consultarlo al sito internet ; o accedendo alla pagina attraverso il QR Code riportato di seguito 1

2 I DATI DICHIARATI DEVONO ESSERE RIFERITI ALLA DATA DI COMPILAZIONE DEL MODULO COMPOSIZIONE E SITUAZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE N.B. : in caso di controlli può essere richiesta la presentazione di documenti a conferma di quanto dichiarato. Uno dei genitori è deceduto, carcerato, emigrato all estero, irreperibile (con situazione lavorativa non rintracciabile), o non ha riconosciuto il figlio? Si No Specificare la situazione: ALTRI FIGLI O MINORI CONVIVENTI: Vi sono casi di infermità grave o cronica dei genitori o dei fratelli? Si No Se sì, indicare il nome: Specificare il caso barrando la casella corrispondente: Grave situazione di salute invalidante certificata da medici specialisti Invalidità superiore al 66,66% Invalidità pari al 100% Un genitore è impegnato nell assistenza continua di un familiare invalido al 100%, convivente con la famiglia? Si No Se sì, indicare quale familiare necessita di assistenza: certificazione rilasciata da un ente in cui sia indicata la percentuale di invalidità. DATI DEL GENITORE 1 Cognome e Nome nato a Il M F Codice fiscale CONDIZIONE PROFESSIONALE DEL GENITORE 1 N.B.: vanno dichiarate solo situazioni certificabili alla data della presentazione della domanda. SE STUDENTE, frequenta nell a.s. in corso: Scuola superiore Scuola di specializzazione Tirocinio obbligatorio Università Altro (specificare): Sede: Corso frequentato: Durata del corso: La frequenza è obbligatoria? Si No E' DISOCCUPATO Si No 2

3 SE LAVORATORE: Ragione sociale della ditta, ente o agenzia di lavoro interinale presso cui è assunto, oppure impresa o società: È lavoratore autonomo? Si No Se sì, indicare P.IVA: È possibile indicare un totale di ore lavorative settimanali definito da contratto? Si No Orario di lavoro (da contratto o autocertificato; escluse le ore di straordinario): Totale ore lavorative settimanali n. Svolge esclusivamente il proprio lavoro dopo le ore 12:00? Si No Ha un sede fissa di lavoro? Si No Sede di lavoro abituale: (indicare l indirizzo) Tel. È soggetto a trasferte per contratto, con pernottamenti fuori casa per almeno 4 notti al Si No mese (documentabili)? ANNOTAZIONI EVENTUALI DATI DEL GENITORE 2 Cognome e Nome nato a Il M F Codice fiscale CONDIZIONE PROFESSIONALE DEL GENITORE 2 N.B.: vanno dichiarate solo situazioni certificabili alla data della presentazione della domanda. SE STUDENTE, frequenta nell a.s. in corso: Scuola superiore Scuola di specializzazione Tirocinio obbligatorio Università Altro (specificare): Sede: Corso frequentato: Durata del corso: La frequenza è obbligatoria? Si No E' DISOCCUPATO Si No SE LAVORATORE: Ragione sociale della ditta, ente o agenzia di lavoro interinale presso cui è assunto, oppure impresa o società: È lavoratore autonomo? Si No Se sì, indicare P.IVA: È possibile indicare un totale di ore lavorative settimanali definito da contratto? Si No Orario di lavoro (da contratto o autocertificato; escluse le ore di straordinario): 3

4 Totale ore lavorative settimanali n. Svolge esclusivamente il proprio lavoro dopo le ore 12:00? Si No Ha un sede fissa di lavoro? Si No Sede di lavoro abituale: (indicare l indirizzo) Tel. È soggetto a trasferte per contratto, con pernottamenti fuori casa per almeno 4 notti al Si No mese (documentabili)? ANNOTAZIONI EVENTUALI DATI DEI NONNI NONNO GENITORE 1 Nato il Pensionato o disoccupato o autonomo a TEMPO PIENO Deceduto? Si No o autonomo PART-TIME NONNA GENITORE 1 Nata il Pensionata o disoccupata o autonoma a TEMPO PIENO Deceduta? Si No o autonoma PART-TIME NONNO GENITORE 2 Nato il Pensionato o disoccupato o autonomo a TEMPO PIENO Deceduto? Si No o autonomo PART-TIME 4

5 NONNA GENITORE 2 Nata il Pensionata o disoccupata o autonoma a TEMPO PIENO Deceduta? Si No o autonoma PART-TIME ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMI CHE RITENETE OPPORTUNO SEGNALARE INFORMATIVA PRIVACY Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi degli art del Regolamento Europeo 2016/679, di seguito GDPR, il Comune di Rubiera in qualità di Titolare del trattamento e in possesso dei suoi dati personali, identificativi e particolari (art. 9 GDPR) per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o istituzionali e/o da regolamenti previsti e/o contrattuali per le finalità indicate nel presente documento. In qualunque momento potrà esercitare i diritti degli interessati di cui agli art. 15 e ss contattando il Titolare o il Responsabile all indirizzo mail privacy@comune.rubiera.re.it, oppure recandosi presso l ufficio protocollo del Comune utilizzando l apposito modulo. Il Responsabile della protezione dei dati (DPO) designato dal titolare ai sensi dell'art.37 del GDPR è disponibile scrivendo dpo@tresinarosecchia.it, oppure nella sezione privacy del sito, oppure nella sezione Amministrazione trasparente. L informativa completa può essere richiesta all ufficio preposto, oppure scrivendo a privacy@comune.rubiera.re.it, oppure consultabile sul sito del Comune. Il/la dichiarante (firma di un genitore o di chi ne fa le veci) RISERVATO ALL UFFICIO Si attesta ai sensi del D.P.R 445 del 2000 il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza. L addetto Rubiera, lì 5