Spett.le Comune di Monasterolo di Savigliano

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1 Spett.le Comune di Monasterolo di Savigliano OGGETTO: RICHIEDENTE: UBICAZIONE: RICHIESTA PERMESSO DI COSTRUIRE PER LA REALIZZAZIONE DI.. Indirizzo. Catasto Terreni Foglio.. mappale n... Il sottoscritto Nato a.. il / / residente a... Via... n.., CF., , Posta Elettronica Certificata (PEC). richiede a sensi dell art. 10 del DPR 6 giugno 2001, n. 380 PERMESSO DI COSTRUIRE per l esecuzione dei lavori di. NATURA DELL OPERA ART. 10 D.P.R. 6 GIUGNO 2001, N. 380 NUOVA COSTRUZIONE RISTRUTTURAZIONE URBANISTICA RISTRUTTURAZIONE EDILIZIA CHE COMPORTA AUMENTO UNITÀ IMMOBILIARI OPPURE MODIFICHE DEL VOLUME SAGOMA PROSPETTO SUPERFICI CAMBIO DI DESTINAZIONE D USO IMMOBILI IN ZONA OMOGENEA A INTERVENTO SOGGETTO A D.I.A. NELL IPOTESI IN CUI IL RICHIEDENTE SI AVVALE DELLA FACOLTÀ DI OTTENERE IL PERMESSO DI COSTRUIRE CAMBIO DESTINAZIONE D USO CON O SENZA OPERE (TIPOLOGIE INDIVIDUATE DALLA REGIONE) ALTRE TIPOLOGIE INDIVIDUATE DALLA REGIONE 1

2 LOCALIZZAZIONE DELL INTERVENTO CATASTO TERRENI URBANO Foglio Mappale Foglio Mappale Subalterno PRGC Classe d intervento R1 R2 R3 R4 R5 R6 T1 P1 P2 E E1 E2 PA 9^ VARIANTE (7^ PARZIALE) AREA Sigla TOPONOMASTICA Indirizzo n. PROGETTISTA DELLE OPERE. nato a.il iscritto all albo/ordine dei/degli.. di... al n.. con studio in Indirizzo.... n. Codice fiscale Partita IVA Telefono n. Fax n. Indirizzo Posta Elettronica Certificata DIRETTORE DEI LAVORI. nato a.il iscritto all albo/ordine dei/degli.. di... al n.. con studio in Indirizzo.... n. Codice fiscale Partita IVA Telefono n. Fax n. Indirizzo Posta Elettronica Certificata ************************************************************************ DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Documentazione tecnica in triplice copia corredata da: relazione tecnica ampia e circostanziata documentazione fotografica estesa anche all ambiente circostante; elaborati progettuali in triplice copia composti dalle tavole di disegni di seguito elencate: estratto di PRG con individuazione immobile oggetto di intervento; planimetria in scala 1/500 con chiara individuazione e quotatura rispetto ai confini di proprietà ed agli edifici immediatamente circostanti; 2

3 Tavole di dettaglio (Scala 1:100) Situazione attuale Soluzione progettuale Tavola comparativa delle modifiche ipotizzate con parti mantenute, parti demolite e parti di nuova edificazione evidenziate con retinature o colorazioni diverse; relazione tecnica, di cui all' articolo 28, comma 1, della legge 9 gennaio 1991, n. 10 (Norme per l'attuazione del Piano energetico nazionale in materia di uso razionale dell'energia, di risparmio energetico e di sviluppo delle fonti rinnovabili di energia), come definita dall'allegato E del D.Lgs. n. 192/2005, recante altresì la valutazione delle prestazioni energetiche integrate dell'edificio e l'indicazione del rispetto dei requisiti minimi di prestazione energetica. Da depositare in Comune, in duplice copia, sottoscritta dal progettista abilitato, unitamente alla richiesta di permesso di costruire. Progetto per il riutilizzo delle terre da scavo ex D.Lgs. 152/06 e D.G.R. n del 15 febbraio 2010 Determinazione dei requisiti acustici passivi degli edifici ex DPCM 5 dicembre 1997 Valutazione previsionale del clima acustico secondo quanto disposto dall art. 8 comma 3 della Legge 26 ottobre 1995 n.447/ DICHIARAZIONE I sottoscritti dichiarano che ogni indicazione apposta sul progetto allegato alla domanda che precede, ed ogni altro elemento riportato sulla documentazione grafica e descrittiva allegata è veritiero ed impegnativo per i sottoscritti. Dichiarano altresì che l intervento è stato progettato in piena conformità, nulla escluso, con le prescrizioni di leggi vigenti in materia edilizia ed urbanistica, di regolamento edilizio e d igiene, di sicurezza e di prevenzione incendi secondo le prescrizioni del vigente strumento urbanistico e ciò con assoluto sollievo di ogni eventuale responsabilità da parte del Comune. Dichiarano ancora che tutte le indicazioni riguardanti l area di proprietà, i confini e le proprietà confinanti, le quote e le dimensioni sono state verificate e sono rispondenti alla situazione di fatto, anche nel riguardo dei diritti di terzi. Qualora anche dopo il rilascio del permesso di costruire risultasse che le indicazioni date non corrispondano alla situazione di fatto e di diritto in modo che il permesso di costruire sia stato ottenuto in base a tipi alterati od artefatti, od in altro modo non rilasciabile, i sottoscritti riconoscono che dovranno provvedere a loro cura e spese a demolire e ridurre in pristino le opere già eseguite od in modo da rendere conformi alle vigenti disposizioni di legge ed ai regolamenti in vigore, impregiudicate la sanzioni penali ed amministrative per gli illeciti accertati. Si impegnano altresì, ad eseguire l intervento progettato come sarà autorizzato dall organo competente senza apportare all atto esecutivo variazioni di sorta senza la preventiva approvazione (fatto salvo il disposto dell art. 15 della legge 47/85) e si dichiarano consapevoli delle responsabilità penali poste a carico del proprietario, del direttore dei lavori e dell'assuntore per l'inosservanza delle leggi, dei regolamenti, delle condizioni particolari di concessione, nonché della fedele esecuzione del progetto approvato. Si dichiarano infine a conoscenza delle successive incombenze che si impegnano ad adempiere alle scadenze prescritte, in quanto derivanti dal permesso di costruire, ed accettano altresì sin d ora tutte le condizioni generali apposte in calce al permesso di costruire che si impegnano ad osservare in ogni loro parte. Si dichiara inoltre di essere a conoscenza che l incompletezza della documentazione comporta la sospensione dell esame della pratica fino ad integrazione della stessa. Monasterolo di Savigliano, FIRMA RICHIEDENTI IL PERMESSO DI COSTRUIRE (o legale rappresentante) FIRMA PROGETTISTA FIRMA DIRETTORE DEI LAVORI 3

4 Spazio riservato all ufficio DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Art. 47 del D.Lgs n. 445 T.U. sottoscritt a.... a conoscenza: del disposto dell art comma D. Lgs n. 445 T.U.: le Amministrazioni procedenti, sono tenute a procedere ad idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive del disposto dell art comma - D. Lgs n. 445 T.U.: chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi e ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia DICHIARA.. di essere proprietari/o, ovvero titolare/i di altro diritto reale di godimento dell immobile oggetto della presente domanda di permesso di costruire inoltrata al Comune di Monasterolo di Savigliano, in conformità alle disposizioni del 1 comma dell art. 48 della legge regionale 56/77 e successive modifiche ed integrazioni. Inoltre, DICHIARA.. la legittimità della situazione esistente come di seguito indicato (nel caso in cui l intervento riguardi edifici esistenti): il fabbricato è stato costruito ante 1942 e successivamente non è stato sottoposto a modifiche per cui fosse necessario il rilascio di premessi di costruire/licenze/concessioni/autorizzazioni edilizie; il fabbricato è stato costruito/modificato in seguito al rilascio dei seguenti titoli autorizzativi: permessi di costruire/licenze/concessioni/autorizzazioni edilizie e lo stato attuale è conforme al progetto all epoca approvato. DICHIARA... b Letto, confermato e sottoscritto. Monasterolo di Savigliano, I.. DICHIARANT.. In alternativa alla sottoscrizione in presenza del dipendente addetto, è consentita la semplice sottoscrizione - non autenticata - unita a copia fotostatica di documento di riconoscimento del sottoscrittore. Informativa ai sensi dell art. 10 della Legge n. 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. COMUNE DI MONASTEROLO DI SAVIGLIANO (Provincia di Cuneo) La presente dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza. Monasterolo di Savigliano lì / / Il dipendente addetto / il responsabile del procedimento c.... d a indicare cognome e nome, data e luogo di nascita, residenza anagrafica e abitazione del dichiarante; b stati, fatti e qualità personali di cui di cui all art. 47 del D.Lgs n. 445 T.U.; c cancellare la voce che non interessa; d firma per esteso del pubblico ufficiale. 4

5 MODULISTICA DICHIARAZIONE DI PROGETTO DEGLI IMPIANTI D.M. 22 GENNAIO 2008 N. 37 TIMBRO PROTOCOLLO Comune di Monasterolo di Savigliano QUALIFICAZION E DEL PROGETTISTA INTERVENTO Il/ La sottoscritto/a codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ in qualità di progettista dell'intervento di, relativo all immobile sito in Monasterolo di Savigliano, indirizzo, di proprietà del/dei Sig. Sig.ri, con riferimento all art. 5 - Progettazione degli impianti del D.M. 22 gennaio 2008 n. 37, riferito alla necessità di predisposizione del progetto nel caso in cui gli impianti ricadano in una o più delle casistiche sotto riportate, certifica che in relazione all intervento indicato si configurano i seguenti casi: Tabella impianti ELETTRICI RADIOTELEVISIVI, ELETTRONICI, ANTENNE, SCARICHE ATMOSFERICHE RISCALDAMENTO Casi di obbligatorietà di predisposizione e deposito del progetto indicati dal D.M. 22 gennaio 2008 n. 37 a) impianti di cui all'articolo 1, comma 2, lettera a) D.M. 22 gennaio 2008 n. 37 non rientranti nei successivi punti b, c, d ed e b) impianti di cui all'articolo 1, comma 2, lettera a), per tutte le utenze condominiali e per utenze domestiche di singole unità abitative aventi potenza impegnata superiore a 6 kw o per utenze domestiche di singole unità abitative di superficie superiore a 400 mq c) impianti elettrici realizzati con lampade fluorescenti a catodo freddo, collegati ad impianti elettrici, per i quali è obbligatorio il progetto e in ogni caso per impianti di potenza complessiva maggiore di 1200 VA resa dagli alimentatori d) impianti di cui all'articolo 1, comma 2, lettera a), relativi agli immobili adibiti ad attività produttive, al commercio, al terziario e ad altri usi, quando le utenze sono alimentate a tensione superiore a 1000 V, inclusa la parte in bassa tensione, o quando le utenze sono alimentate in bassa tensione aventi potenza impegnata superiore a 6 kw o qualora la superficie superi i 200 mq. e) impianti elettrici relativi ad unità immobiliari provviste, anche solo parzialmente, di ambienti soggetti a normativa specifica del CEI, in caso di locali adibiti ad uso medico o per i quali sussista pericolo di esplosione o a maggior rischio di incendio, nonché per gli impianti di protezione da scariche atmosferiche in edifici di volume superiore a 200 mc f) impianti di cui all'articolo 1, comma 2, lettera b) D.M. 22 gennaio 2008 n. 37 non rientranti nel successivo punto g) g) impianti di cui all'articolo 1, comma 2, lettera b), relativi agli impianti elettronici in genere quando coesistono con impianti elettrici con obbligo di progettazione. h) impianti di cui all'articolo 1, comma 2, lettera c) D.M. 22 gennaio 2008 n. 37 non rientranti nel successivo punto i) i) impianti di cui all'articolo 1, comma 2, lettera c), dotati di canne fumarie collettive ramificate, nonché impianti di climatizzazione per tutte le utilizzazioni aventi una potenzialità frigorifera pari o superiore a frigorie/ora. IDRICI E SANITARI j) impianti di cui all'articolo 1, comma 2, lettera d) D.M. 22 gennaio 2008 n. 37 Progetto allegato alla presente Non sono previsti nuovi impianti o modifiche a quelli esistenti 5

6 Tabella impianti Casi di obbligatorietà di predisposizione e deposito del progetto indicati dal D.M. 22 gennaio 2008 n. 37 Progetto allegato alla presente Non sono previsti nuovi impianti o modifiche a quelli esistenti k) impianti di cui all'articolo 1, comma 2, lettera e) D.M. 22 gennaio 2008 n. 37 non rientranti nel successivo punto l) GAS l) impianti di cui all'articolo 1, comma 2, lettera e), relativi alla distribuzione e l'utilizzazione di gas combustibili con portata termica superiore a 50 kw o dotati di canne fumarie collettive ramificate, o impianti relativi a gas medicali per uso ospedaliero e simili, compreso lo stoccaggio. m) impianti di cui all'articolo 1, comma 2, lettera g) D.M. 22 gennaio 2008 n. 37 non rientranti nel successivo punto n) ANTINCENDIO n) impianti di cui all'articolo 1, comma 2, lettera g), se sono inseriti in un'attività soggetta al rilascio del certificato prevenzione incendi e, comunque, quando gli idranti sono in numero pari o superiore a 4 o gli apparecchi di rilevamento sono in numero pari o superiore a 10. PROGETTI OBBLIGATORI PROGETTI NON OBBLIGATORI Per i progetti indicati come obbligatori si allega alla presente progetto degli impianti redatto da: Tecnico dell impresa installatrice (art. 7 comma 1 art. 5 D.M. 37 del 22 gennaio 2008) Professionista iscritto all albo professionale (art. 7 comma 2 art. 5 D.M. 37 del 22 gennaio 2008) Per i progetti indicati come non obbligatori si DICHIARA che, per la tipologia evidenziata, non verranno realizzati nuovi impianti e non verranno apportate modifiche a quelli esistenti. Monasterolo di Savigliano, _ _ /_ _ /_ _ _ _ Timbro Il Tecnico progettista 6