Tesi finale master terapia intensiva neonatale e pediatrica della Dr.ssa Alunni Francesca. Università di Roma La Sapienza Anno accademico

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1 Tesi finale master terapia intensiva neonatale e pediatrica della Dr.ssa Alunni Francesca Università di Roma La Sapienza Anno accademico

2 Francesco Nasce da taglio cesareo di elezione a 37 settimane + 2 giorni per ipertensione gestazionale e placenta previa Alla nascita indice di Apgar 1 = 8; 5 =9 Peso alla nascita 3350 gr DECORSO CLINICO POCHI MINUTI DOPO LA NASCITA Comparsa di gemito espiratorio Polipnea con FR >60-70 atti/min Dispnea con rientramenti intercostali, al giugulo e all epigastrio SatO2= 95% con FiO2 in aria ambiente DISTRESS RESPIRATORIO IN NEONATO A TERMINE

3 CAUSE DI DISTRESS RESPIRATORIO NEL NEONATO A TERMINE TACHIPNEA TRANSITORIA (WET LUNG) Cause: - alterazione del riassorbimento del liquido polmonare fetale alla nascita parziale ostruzione delle vie aeree distali air trapping +Deficit di surfattante Quadro radiologico: - Iperinflazione polmonare - Congestione ilare - Ispessimento delle scissure interlobari - Ipodiafanie prevalentemente basali POLMONITE Intrauterina (es. CMV, HSV, virus della varicella, adenovirus, enterovirus) Perinatale (es. E. Coli; GBS, Candida, Chlamidia T.) Postnatale (es. S. Aureus, Klebsiella, Enterobacter, Candida)

4 CAUSE DI DISTRESS RESPIRATORIO NEL NEONATO A TERMINE RACCOLTE AEREE Iperdistensione e rottura della parete alveolare con passaggio di aria dallo spazio intra-alveolare verso le strutture circostanti Cause: - Fluttuazioni della pressione transpolmonare - Fenomeni di air trapping - Disomogeneità della distribuzione della ventilazione PRIMITIVE (es. tappi di muco, di vernice caseosa) SECONDARIE (es. iatrogene in corso di ventilazione meccanica) PATOLOGIA CEREBRALE (es. secondaria ad insulto ipossico-ischemico) PATOLOGIA CARDIACA DISORDINI METABOLICI POLICITEMIA ED IPERVISCOSITA

5 DISTRESS RESPIRATORIO Sintomi e segni clinici : - Rientramenti - Penetrazione d aria - Pallore - Cianosi - Apnea e/o bradicardia - Tachipnea e/o tachicardia - Reperto ascoltatorio cardiaco - Diuresi, Temperatura corporea - Epatomegalia - Irrequietezza - Pianto lamentoso SEMEIOTICA STRUMENTALE - Test dell iperossia ed iperossia/ventilazione - Saturimetria pre e postduttale - Monitoraggio della pressione arteriosa - Monitoraggio transcutaneo dei gas ematici - Emogasanalisi - Quadri radiologici - Referti elettrocardiografici ed ecografici

6 DECORSO CLINICO Ingravescenza della sintomatologia clinica nelle 2 ore successive alla nascita con aumento dello sforzo respiratorio All ascoltazione toracica riscontro di ridotta penetrazione di aria su entrambi gli emitoraci Aumentato fabbisogno di ossigeno (SatO2= 90% con FiO in culla) Rx torace: Discreta espansione polmonare, lieve ispessimento scissurale; non addensamenti parenchimali EAB: ph 7.32, pco2= 40, po2= 44.8, EB -5, HCO Indici di flogosi nella norma ed esami colturali negativi Ecocardiogramma: Pervietà del dotto arterioso (poi regredita), pervietà del forame ovale ed aumento della velocità doppler sul ramo sinistro della polmonare

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8 Scelta terapeutica Inizio NCPAP + 5 cmh2o SpO % con FiO2=0.30 Bibliografia: - Clinical Practice Guidelines Resp Care 1994; 39:817 - Jonzon A.Int J Tecnol Assess Health Care 1991; 7:26 - DG Sweet and HL Halliday Arch Dis Child Ed Pract, 2009, 94: 78-83

9 EFFETTI FISIOLOGICI DELLA CPAP Reclutamento alveolare con stabilizzazione della CFR Stabilizzazione della gabbia toracica Miglioramento della meccanica polmonare: - riduzione del lavoro respiratorio e della FR spontanea per allungamento del Te Migliore diffusione di O2 attraverso la membrana alveolo-capillare Riduzione delle resistenze vascolari polmonari

10 DECORSO CLINICO A CIRCA 18 ORE DALLA NASCITA Francesco presenta un progressivo e rapido peggioramento delle condizioni generali con notevole aumento dello sforzo respiratorio All ascoltazione toracica ridotti rumori respiratori a sinistra; torace bombè Toni cardiaci meglio udibili a destra(fc 160 bpm) Ossigenoterapia a concentrazioni progressivamente crescenti: SatO2= 90% con FiO Rx torace: Pneumotorace sinistro con spostamento del mediastino. EAB: PH 7.3, pco2= 45, po2= 44.8, EB -4, HCO con FiO2= 0.70

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12 PNEUMOTORACE Raccolta di aria nella cavità pleurica Primitivo/spontaneo Secondario Monolaterale Bilaterale nel 15-20% dei casi

13 Pneumotorace spontaneo E dovuto ai valori elevati di pressione transpolmonare raggiunti durante i primi atti respiratori Si verifica in circa 1% dei neonati a termine Forme spontanee possono essere dovute a rottura di bolle congenite Pneumotorace secondario E causato da ventilazione alveolare disomogenea con air-trapping Le zone di polmone più distensibili vengono sottoposte ad elevate pressioni transpolmonari che aumentano il rischio di rottura alveolare NB: Tutte le patologie che alterano la parete alveolare, riducono la compliance polmonare e causano una ventilazione disomogenea, aumentano il rischio di pneumotorace Fattori di rischio pneumotorace secondario Prematurità Patologia polmonare: malattia delle membrane ialine, sindrome da aspirazione di meconio, tachipnea transitoria Rotture alveolari: enfisema interstiziale, pneumomediastino CPAP Ventilazione meccanica

14 Pneumotorace: quadro clinico Peggioramento improvviso delle condizioni respiratorie di un neonato con o senza distress respiratorio antecedente Sintomi: Cianosi/pallore Tachicardia/bradipnea Iperespansione di un emitorace Non rumori respiratori all ascoltazione dell emitorace interessato Spostamento al lato opposto del battito cardiaco Rigonfiamento addominale Riduzione della PaO2 e aumento della CO2

15 PNEUMOTORACE IPERTESO E UNA EMERGENZA CLINICA E legato ad un meccanismo a valvola che consente l ingresso dell aria nel cavo pleurico durante l inspirazione ma non la sua fuoriuscita durante l espirazione Si verifica collasso totale del polmone omolaterale, con spostamento più o meno marcato del mediastino

16 Pneumotorace: diagnosi 1. Quadro clinico ed esame obiettivo 2. Transilluminazione 3. Rx torace Aria nel cavo pleurico Collasso del polmone omolaterale Nel PNX iperteso Spostamento del mediastino controlateralmente Abbassamento o inversione della cupola diaframmatica con ampliamento degli spazi intercostali

17 Pneumotorace: terapia Il drenaggio va effettuato in - neonati sintomatici - sottoposti a ventilazione meccanica (se la raccolta d aria compromette le condizioni cliniche) - nel pneumotorace iperteso Nel pneumotorace spontaneo, in assenza di altra sintomatologia, non è necessario alcun provvedimento terapeutico ma solo l osservazione clinica

18 PNEUMOTORACE DRENAGGIO D URGENZA Procedura salvavita Temporanea Seguita da posizionamento del drenaggio permanente

19 Drenaggio d urgenza pneumotorace Materiale: ago butterfly 23 o 25 collegato a siringa da ml previamente fissata a rubinetto a tre vie Procedura: Inserire l ago, dopo disinfezione della cute, nel 2 spazio intercostale sulla linea medioclaveare al di sopra del margine superiore della III costa, dirigendolo verso la clavicola con un angolo di 45 ; tenendo il sistema in aspirazione non muovere l ago quando si è nel cavo pleurico II spazio intercostale Linea medioclaveare

20 Drenaggio permanente pneumotorace Materiale: Catetere per drenaggio: Vygon Trocar diametro 10 ch radiopaco Boulau o valvola di Heimlich Ferri chirurgici sterili Telo sterile con foro al centro Filo di sutura Disinfettante Lidocaina 1% Siringa da insulina Cerotto steristrip Cerotto adesivo Da F Butturini - SIN

21 Catetere di drenaggio VYGON TROCAR 10 ch Ha una punta smussa, pertanto per la sua inserzione è necessario praticare una piccola incisione. E provvisto di foro terminale e di foro laterale ad una distanza di circa 0.5 cm dalla punta. La lunghezza totale è di 6 cm (ha 5 tacche numerate di cui la prima a distanza di 1cm dalla punta) Diametro 10 ch Radiopaco Da F Butturini - SIN

22 Pneumotorace drenaggio : Monitorare FC, SpO2 procedura Preparare materiale per l intubazione Preparare il set di drenaggio Posizionare il neonato supino con l emitorace da drenare leggermente sollevato Localizzare sede di inserzione Disinfettare la cute Anestesia locale con ago perpendicolare (lidocaina1% dose max 0.5ml/Kg) Inserire il catetere di drenaggio, ancorarlo alla cute, medicare Rx per posizione catetere

23 Sede del drenaggio Posizionare il neonato supino con l emitorace da drenare lievemente sollevato, immobilizzare gli arti (il braccio omolaterale va esteso lateralmente al capo) Individuare la sede del drenaggio: tra la linea ascellare anteriore e media a livello del V spazio intercostale (il capezzolo corrisponde sulla cute al V spazio intercostale)

24 Scelta terapeutica Inserimento CVO (NP+antibiotici+analgesico) Assistenza respiratoria PSV/Assistita (PIP 12 cmh2o, PEEP4 cm H2O, MAP 6, SpO % con FiO2 0.50) Drenaggio toracostomico a sinistra

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26 DECORSO CLINICO A CIRCA 30 ORE DALLA NASCITA Peggioramento del quadro clinico con aumento del fabbisogno di O2 (SpO2= 88-90% con FiO ) Rx torace: Pneumomediastino con sollevamento parziale dell ombra timica e diffuse areole di enfisema interstiziale bilateralmente.

27 PNEUMOMEDIASTINO Consiste nella presenza di aria nel mediastino Eziopatogenesi coincide con quella del PNX Diagnosi: Rx torace che mostra aria intorno al cuore e in proiezione laterale ipertrasparenza retrosternale

28 DECORSO CLINICO dopo drenaggio pleurico Nonostante il posizionamento del drenaggio pleurico, si verifica nelle ore successive un ulteriore peggioramento del quadro clinico polmonare con aumento del fabbisogno di O2 (SpO2=87-89% con FiO2 pari a 0.70).

29 Scelta terapeutica Somministrazione di surfattante 200 mg/kg Miglioramento del quadro clinico con progressiva riduzione del fabbisogno di O2 e dei parametri ventilatori

30 Bibliografia ci fa riflettere su La somministrazione di surfattante esogeno migliora la ossigenazione e la ventilazione nei neonati a termine con RDS, sindrome da aspirazione di meconio, polmoniti, emorragia, ipoplasia polmonare; ciò è suggestivo di deficit secondario di surfattante. E necessario non sottovalutare mai un distress respiratorio nel neonato a termine Vale la pena considerare l utilizzo del surfattante anche in un neonato a termine con distress respiratorio ingravescente ed elevato fabbisogno di O2 Auten RL et al Pediatrics 1991, 87(1):101-7 Khammash H et al Pediatrics 1993, 92(1) Sun B. Curr Opin Pediatr. 1996, 8(2):113-7 Robertson B. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed 1996, 75:F1-F3 Members of the Collaborative European Multicenter Study Group Pediatrics 2000, 106: Herting E Acta Paediatr 2002, 91: Finer NN Pediatr Resp Rev 2004, 5 suppla: S El Shahed Al Cochrane Database Syst Rev 2007, (3): CD Aziz A Cochrane Database Syst Rev 2008, (2): CD Wirbelauer J. et al. J Perinatol 2009, 29: S18-S22 DG Sweet and HL Halliday Arch Dis Child Ed Pract, 2009, 94: SM Donn and J Dalton Resp Care 2009, 54(9):

31 Bibliografia ci fa riflettere su Uso razionale della ncpap RDS, Crisi di apnea, aspirazione da meconio ELBW, VLBW,etc ncpap precoce Quadro clinico e radiologico di RDS Aumento del fabbisogno di O2 FiO2>0.4% per SatO2>90% Intubazione endotracheale e somministrazione di surfattante esogeno seguita da un breve periodo di ventilazione meccanica

32 Bibliografia ci fa riflettere su. Uso razionale della ncpap Intubazione endotracheale e somministrazione di surfattante esogeno seguita da un breve periodo di ventilazione meccanica Rapido miglioramento clinico e radiologico Riduzione del fabbisogno di O2 Buona ventilazione (PaCO2 <50 Torr) Persistenza o accentuazione della gravità clinica e radiologica Aumento del fabbisogno di O2 Insufficiente ventilazione (PaCO2>50 Torr) Estubazione e riapplicazione della CPAP nasale Ventilazione meccanica (IPPV-SIPPV-HFOV)

33 EVOLUZIONE CLINICA Dopo circa 60 ore: clampaggio del drenaggio toracostomico Dopo circa 72 ore rimozione del drenaggio toracostomico estubazione In 5 giornata di vita inizio alimentazione enterale

34 MOTIVI DI RIFLESSIONE NON SOTTOVALUTARE MAI UN DISTRESS RESPIRATORIO NEL NEONATO A TERMINE CONSIDERARE L UTILIZZO DEL SURFATTANTE ANCHE IN UN NEONATO A TERMINE CON DISTRESS RESPIRATORIO INGRAVESCENTE ED ELEVATO FABBISOGNO DI O2

35 Grazie nella speranza che ogni Regione del nostro paese possa offrire a tutti i nostri bambini un buon livello organizzativo e una adeguata preparazione assistenziale

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