PATOLOGIA RESPIRATORIA IN ETA NEONATALE

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1 PATOLOGIA RESPIRATORIA IN ETA NEONATALE CLAUDIO MARTANO SILVIA BORGIONE S.C.D.U. Neonatologia Terapia Intensiva Neonatale UNIVERSITA DI TORINO ASO OIRM-S.ANNA

2 PATOLOGIA RESPIRATORIA IN ETA NEONATALE ETA : Neonato a termine o late preterm -Come si presenta -Quali le forme più comuni -Come affrontarla

3 CLINICA Segni e sintomi presenti con frequenza ed intensità diversa nelle diverse situazioni TACHIPNEA (aumentata frequenza respiratoria): indica scarsa ossigenazione e ventilazione GEMITO ESPIRATORIO, ALITAMENTO PINNE NASALI, RIENTRAMENTI intercostali, diaframmatici: indicano aumentato lavoro respiratorio e sono fenomeni compensatori atti a mantenere il volume alveolare CIANOSI : indica alto livello di emoglobina ridotta e alterati scambi respiratori APNEA: da grave prematurità dell attività respiratoria e grave ipossia o da esaurimento SCARSA MOTILITA : tentativo di risparmiare energie a vantaggio della respirazione

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5 Nel 1981 in Svezia Hjialmarson rilevò un estrema disomogeneità di classificazione nell ambito della patologia respiratoria neonatale e la possibilità di identificare forme diverse sia per origine che per gravità. Propose una modalità di classificazione clinico radiologica sulla base della quale risultavano 7 categorie (tabella successiva). In particolare nell ambito del nostro discorso risultano interessanti: - PMA (Pulmonary maladaptation) dove trovano posto le patologie diverse dall RDS e non infettive che sono ancor oggi non così ben definite - MRD: forme lievi a volte non documentate radiologicamente, probabilmente costituiscono la gran perte dei casi classificati come tachipnea transitoria Hjalmarson, O.; Epidemiology and classification of acute, neonatal respiratory disorders. Acta Paediatr. Scand 70;

6 Tabella criteri diagnostici articolo Hjalmarson (1981)

7 EPIDEMIOLOGIA DELLE PATOLOGIE POLMONARI PIU FREQUENTI NEL NEONATO STUDIO GRUPPO ITALIANO PNEUMOLOGIA NEONATALE Biol Neonate 1998; 74: 7-15 Sindrome del Distress Respiratorio (RDS) patologia polmonare piu frequente nel neonato in particolare se prematuro. Seguono in ordine di frequenza: tachipnea transitoria (TT) insufficienza resp. lieve la sindrome da aspirazione di meconio la persistenza della circolazione fetale le infezioni, e le anomalie polmonari congenite (es. enfisema lobare, ipoplasia polmonare, adenomatosi cistica).

8 Christian N. APGAR 9/9 A un ora di vita: respiro tachipnoico, necessità di O2 in incubatrice (3l/min). SatO2tc 85% in aria EGA: ph 7,21 pco2 58 mmhg Dopo circa 6 ore: incremento della richiesta di O2: 40% sotto capotte Nei successivi 3 giorni: somministrato O2 (circa 40%) attraverso nasocannule -> per altre 48 ore: O2 in incubatrice 1-2 litri/min In 7a giornata: regredita la tachidispnea; ottime Sat O2tc in aria

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10 Francesca M. APGAR 9/9 Ad un ora dalla nascita: respiro superficiale tachipnoico, rientramenti costo-diaframmatici. SatO 2tc 88% in aria EGA: ph 7,25 pco 2 60 mmhg posto in ncpap con MAP 5 cmh 2 O e F i O 2 30% ncpap mantenuta per 5 giorni con MAP e F i O 2 progressivamente decrescenti In 6 a giornata: O 2 1 litro/min in culla Dalla 7 a giornata ottimi valori di SatO 2tc in aria ambiente

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12 Possiamo definire questi casi TTN? Insufficienza respiratoria lieve? Caratteristiche: Dispnea lieve o moderata Rx con striature (+ microgranulia) Alla Base: Polmone umido Distelettasia Importante: escludere infezione!!

13 DISTURBI DEL RIASSORBIMENTO DEL LIQUIDO POLMONARE Liquido polmonare riassorbito tramite canali ionici epiteliali (ENaC) che trasportano attivamente sodio dal lume alveolare all interstizio. (Goodman BE et al. Am. J. Physiol.1983) Canali su cellule AT-II, composti da unita α, β e γ. Loro alterazione determina difficoltà nel riassorbimento di liquido e conduce a TTN o RDS (Canessa CM et al Nature 1994; Gowen CW et al J. Pediatr. 1988; Barker PM et al J. Pediatr 1997) Tre fasi di movimento del liquido: 1 Fetale (prevalgono canali Cle liquido verso polmone); 2 Transizione (prevalgono canali Na+ e liquido verso interstizio); 3 Adulto (bilanciamento fra i precedenti) (Jain L. et al Semin. Perinatol.2006)

14 La somministrazione di steroidi prenatali (e non postnatali) risulta il fattore più efficace nel migliorare il riassorbimento perché l azione è in buona parte sulla formazione di nuovi canali Na+ e sulla inibizione della loro degradazione (Venkatesh VC Am. J. Physiol.1997) oltre che sull aumento del surfactante DISTURBI DEL RIASSORBIMENTO DEL LIQUIDO POLMONARE Passaggio a stadio 2 condizionato da fattori multipli del microambiente polmonare, fra cui esposizione ad alte concentrazioni di steroidi, nucleotidi ciclici, catecolamine, surfactante (Jain L. et al Am.J. Physiol. Lung Cell Mol Physiol.200) Sperimentalmente s è dimostrato che il riassorbimento inizia qualche giorno prima di un parto spontaneo; risulta poco efficace nel parto pretermine e in TC senza travaglio; continua dopo la nascita (Kitterman JA J.Appl Physiol 1979) Il travaglio aumenta il rilascio di catecolamine, fattore rilevante nel meccanismo

15 Samuele M. APGAR 7/8 Alla nascita somministrato O2 a flusso libero. All arrivo in Reparto:respiro superficiale, tachipnoico, gemito espiratorio. SatO 2tc 85% in aria EGA: ph 7,20 pco 2 60 mmhg posto in ncpap per circa 20 ore A 20 ore: dispnea e tendenza alla desaturazione intubazione nasotracheale, Curosurf 2 fl e.t. posto in ventilazione assistita per 3 giorni Dalla 5 a giornata ottimi valori di SatO 2tc in aria ambiente

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17 -Disturbi del riassorbimento del liquido polmonare -Polimorfismi nei geni di codifica di componenti del surfactante. Disturbi nel metabolismo del surfactante Si stanno scoprendo sempre nuove varianti nei componenti del surfactante e sono in corso studi per valutarne gli effetti sulla funzionalità polmonare

18 ALTERATO METABOLISMO DEL SURFACTANTE Nei neonati a termine con RDS il turnover è simile a quello dei pretermine con RDS suggerendo sia una ritardata maturazione del sistema del surfactante, sia una sua distruzione da parte di circostanze patologiche sottostanti (infezioni, ma anche TTN?) (Bohlin K. Et al. Ped. Res. 2003)

19 C E QUALCOSA CHE VORRESTE SAPERE PER CAPIRE DI PIU DI QUESTI BAMBINI? - Età gestazionale - Peso alla nascita - Modalità di parto

20 Christian N. APGAR 9/9 A un ora di vita: respiro tachipnoico, necessità di O2 in incubatrice (3l/min). SatO2tc 85% in aria EGA: ph 7,21 pco 2 58 mmhg Dopo circa 6 ore: della richiesta di O 2 : 40% sotto capotte Nei successivi 3 giorni: somministrato O 2 (circa 40%) attraverso nasocannule -> per altre 48 ore: O 2 in incubatrice 1-2 litri/min In 7 a giornata: regredita la tachidispnea; ottime Sat O 2tc in aria Età gestazionale: 37 settimane + 1 giorno Peso: 2950 grammi Tipo di parto: taglio cesareo per ipertensione materna

21 Francesca M. APGAR 9/9 Ad un ora dalla nascita: respiro superficiale tachipnoico, rientramenti costodiaframmatici. SatO 2tc 88% in aria EGA: ph 7,25 pco 2 60 mmhg posto in ncpap con MAP 5 cmh 2 O e F i O 2 30% ncpap mantenuta per 5 giorni con MAP e F i O 2 progressivamente decrescenti In 6 a giornata: O 2 1 litro/min in culla Dalla 7 a giornata ottimi valori di SatO 2tc in aria ambiente Età gestazionale: 36 settimane + 2 giorni Peso: 2350 grammi Tipo di parto: taglio cesareo per presentazione podalica

22 Samuele M. APGAR 7/8 Alla nascita somministrato O2 a flusso libero. All arrivo in Reparto:respiro superficiale, tachipnoico, gemito espiratorio. SatO 2tc 85% in aria EGA: ph 7,20 pco 2 60 mmhg posto in ncpap per circa 20 ore A 20 ore: dispnea e tendenza alla desaturazione intubazione nasotracheale, Curosurf 2 fl e.t. posto in ventilazione assistita per 3 giorni Dalla 5 a giornata ottimi valori di SatO 2tc in aria ambiente Età gestazionale: 37 settimane + 4 giorni Peso: 3255 grammi Tipo di parto: taglio cesareo per sproporzione C-P

23 Tutti questi bambini sono nati per T.C. d elezione, senza travaglio e a membrane integre

24 PROBABILI MECCANISMI COINVOLTI NELL INSORGENZA DELLA PATOLOGIA RESPIRATORIA NEI NEONATI PER TC PRIMA DELL INIZIO DEL TRAVAGLIO - Disturbi del riassorbimento del liquido polmonare -Polimorfismi nei geni di codifica di componenti del surfactante - Disturbi nel metabolismo del surfactante -Ipertensione polmonare

25 Patologia respiratoria nei neonati di età gestazionale 37 settimane Distress syndrome Tachipnea transit. Tot. patol.respirat. Neonati 37 sett. 0,22% 0,57% 0,79% T.C.senza travaglio.. 3,6% T.C.dopo travaglio.. 1,2% Parto spontaneo.. 0,5% Rischio relativo della patologia respiratoria neonatale in base all e.g., nei nati per T.C. senza travaglio Età gestaz. Età gestaz. Rischio Relativo p ,74 < 0, ,4 < 0,02 Morrison et al., British Journal of Obstetrics & Gynaecology, 1995

26 Patologia respiratoria nei neonati a termine di gravidanza, dopo TC d elezione Età gestazionale (sett.) Totale nati per TC Patologia respiratoria (8) 8,4% (8) 4,4% (1) 1,8% Totale 333 (17) 5,1% Van den Berg et. Al University Hospital Vrije Universiteit, 2000 Età gestazionale (sett) Graziosi et al Morrison et al University Hospital Vrije Universiteit /44 11,4% 27/366 7,4% 8/95 8,4% /95 8,4% 45/1063 4,2% 8/183 4,4% 39 1/133 0,8% 11/912 1,2% 1/55 1,8%

27 Betametasone prenatale per ridurre l incidenza del distress respiratorio in caso di TC d elezione Treatment group (Betametasone SI) Control group (Betametasone NO) Patologia respiratoria Tachipnea transitoria Distress respiratorio 2,4% 2,1% 0,2% 5,1% 4,0% 1,1% Rischio Relativo 0,46 0,54 0,21 Intervallo di confidenza (95%) 0,23-0,93 0,26-1,12 0,03-1,32 Conclusioni: 2 dosi di Betametasone, a distanza di 24 ore, almeno 48 ore prima del TC elettivo, riducono del 50% l incidenza dei problemi respiratori neonatali Tra i problemi respiratori, è ridotta significativamente anche l incidenza della tachipnea transitoria Stutchfield et al., BMJ, 2005

28 Patologia respiratoria nei neonati a termine di gravidanza, dopo TC d elezione Conclusioni: Il travaglio induce un aumento delle catecolamine e dei corticosteroidi nel feto, che stimolano il riassorbimento del liquido presente nei polmoni del feto, inibiscono la secrezione del liquido polmonare e aumentano la produzione ed il rilascio del surfactante. Il rischio di patologia respiratoria nei nati per TC d elezione presso il termine di gravidanza è direttamente correlato all età gestazionale. A. Van der Berg et al., European Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2001 P. Stutchfield et al British Medical Journal, 2005

29 Linee di condotta pediatriche che ne dovrebbero derivare: Attenta osservazione dei nati da TC elettivi prima delle 39 settimane di e.g., con massima attenzione ai sintomi anche lievi di difficoltà respiratoria, monitoraggi e accertamenti emogasanalitici e radiologici. Precoce supporto respiratorio, proporzionato alle difficoltà manifestate, considerando anche la somministrazione di surfactant quando l evoluzione appaia sfavorevole indipendentemente dall E.G.

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32 Cosa avete notato in questa radiografia? - Grossolane opacità reticolari e nodulari - Zone di atelectasia - Torace nel complesso ben espanso

33 Cosa pensate abbia questo neonato? Inalazione massiva di meconio (MAS)

34 SINDROME da ASPIRAZIONE DI MECONIO Dovuta all aspirazione nelle prime vie aeree di liquido amniotico tinto di meconio (LAT) prima, durante e subito dopo il parto LAT: 10 15% dei parti (spt nati a termine e post-termine) MAS: 5 10% di questi

35 Eziopatogenesi Ipossia fetale peristalsi intestinale, Rilasciamento sfintere anale ed emissione di meconio Gasping in travaglio INALAZIONE

36 Che comporta: -Ostruzione delle vie aeree: -parziale Enfisema da air trapping secondari al meccanismo a valvola -totale Atelettasia -Ipertensione polmonare: -dovuta ad azione irritante meconio che determina vasocotrizione arteriole polmonari e causa alterato rapporto ventilazione/perfusione -Polmonite chimica con predisposizione a successiva polmonite batterica -Alterazione funzione del Surfactante (dovuta all azione degli acidi grassi del meconio)

37 Sintomatologia Di entità variabile in base a quantità e qualità del meconio inalato Tachipnea (spesso > atti/min) Dispnea Cianosi Marcata ipossiemia e acidosi Importanti rientramenti inspiratori Ronchi e rantoli all auscultazione Torace iperespanso (a botte)

38 Possibili COMPLICANZE Pneumotorace Ipertensione Polmonare Persistente Polmonite batterica

39 DIAGNOSI Liquido amniotico tinto di meconio Neonato a termine o post-termine con cute tinta di meconio Sintomatologia respiratoria con iperespansione della gabbia toracica All Rx: zone di atelectasia alternate ad altre di enfisema

40 TERAPIA Varia a seconda della gravità del quadro clinico: Ossigenoterapia CPAP di 3 o 4 cmh2o Ventilazione meccanica assicurando V T di 4-6 ml/kg Broncolavaggio con surfactante diluito (effetto detergente sul meconio) Surfactante suppletivo (+ è precoce + è efficace)

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42 Rx Pntx

43 » Rx 2

44 Le immagini che avete appena visto si riferiscono a una delle complicanze più temute di tutte le patologie respiratorie di cui abbiamo parlato fino ad ora: il PNEUMOTORACE

45 o Se Pntx iperteso: spostamento controlaterale del mediastino o Emitorace coinvolto di maggiori dimensioni rispetto al controlaterale o Ipertrasparenza dell emitorace contenente aria libera con trama polmonare visualizzabile solo in regione parailare (zona dove collassa il polmone) o Ampliamento degli spazi intercostali oabbassamento della cupola diaframmatica

46 SINTOMATOLOGIA (1) Improvviso aggravamento delle condizioni cliniche con: Tachipnea Dispnea Rapida riduzione della PaO2 e della SatO2tc Nelle forme più gravi: frequenza cardiaca PAOS agitazione del neonato

47 SINTOMATOLOGIA (2) All auscultazione del torace: Ridotta o assente trasmissione del respiro dal lato colpito Talvolta spostamento dell itto della punta. ATTENZIONE: Una riduzione dei rumori respiratori a sinistra può anche essere indicativa di un tubo endotracheale inserito troppo in profondità

48 In attesa di conferma radiologica, utile transilluminazione: Si esegue con sorgente di luce fredda In un locale buio, si posiziona la lampada sul torace: se pntx si illumina non solo l area circostante la fonte luminosa ma anche parte o tutto l emitorace

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50 Il PNEUMOTORACE è dovuto al passaggio di aria dall interstizio direttamente nella cavità pleurica. SPONTANEO: 1% dei casi (solo nel 10% di questi casi è sintomatico) Molto spesso è conseguenza di patologie respiratorie con maldistribuzione della ventilazione o formazione di air trapping (molto spesso è preceduto da enfisema polmonare interstiziale)

51 Nei neonati VENTILATI diversi fattori contribuiscono alla comparsa del pntx: -Asincronia nella ventilazione -Barotrauma (PIP troppo elevate) -Volutrauma (+ responsabile del barotrauma) -MAP troppo elevate (superiori a 12 cmh2o) ATTENZIONE: tali condizioni possono verificarsi anche nella ventilazione rianimatoria in sala parto

52 » Rx 3

53 »Rx4

54 »Rx5

55 PREVENZIONE In sala parto: Utilizzare le PIP minime efficaci Per i neonati ventilati: Utilizzare -tecniche di ventilazione triggerate -i volumi minimi efficaci - PIP e MAP minime efficaci

56 TERAPIA Se ASINTOMATICO: no trattamento, attenta osservazione del neonato Se SINTOMATICO: drenaggio mediante -trocar - ago butterfly G (emergenza)

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60 E, ringraziando per l attenzione, vi saluto e vi auguro buon lavoro Cattedra di Neonatologia - Università di Torino