Treiber KA et al. (2011) J Gerontol B

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1 PROTOCOLLI DI STIMOLAZIONE COGNITIVA PER PERSONE CON DEMENZA Faggian Silvia, Paset Silvia e Pavan Giorgio ISRAA -Treviso

2 Cognitive Stimulation and Cognitive and Functional Decline in Alzheimer's Disease: The Cache County Dementia Progression Study. Active involvement in cognitively stimulating pursuits may be beneficial for persons with AD. Treiber KA et al. (2011) J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. Mar 25.

3 COGNITIVE STIMULATION TRAINING Spector et al., 2003 La Terapia di stimolazione cognitiva (CST) è un trattamento di gruppo, basato sull evidenza, indirizzato a persone affette da demenza di grado lieve e moderato. Si articola in 14 sessioni di stimolazione, ciascuna caratterizzata da un tema dominante.

4 Peculiarità Cornice teorica: modelli psicosociali fattore gruppo come rinforzatore e sprone all apprendimento di nuove strategie in un contesto stimolante non frustrante.

5 Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia: randomised controlled trial. A recent Cochrane review of reality orientation therapy identified the need for large, well-designed, multi-centre trials. To test the hypothesis that cognitive stimulation therapy (CST) for older people with dementia would benefit cognition and quality of life. A single-blind, multi-centre, randomised controlled trial recruited 201 older people with dementia. The main outcome measures were change in cognitive function and quality of life.. An intention-to-treat treat analysis used analysis of covariance to control for potential variability in baseline measures. One hundred and fifteen people were randomised within centres to the intervention group and 86 to the control group. At follow-up the intervention group had significantly improved relative to the control group on the Mini-Mental Mental State Examination (P=0.044), the Alzheimer's Disease Assessment Scale - Cognition (ADAS-Cog) (P=0.014) and Quality of Life - Alzheimer's Disease scales (P=0.028). Using criteria of 4 points or more improvement on the ADAS-Cog the number needed to treat was 6 for the intervention group. The results compare favourably with trials of drugs for dementia. CST groups may have worthwhile benefits for many people with dementia Spector et al., (2003). The British journal of psychiatry : The journal of mental science,183:

6 Cognitive Stimulation Therapy (CST): effects on different areas of cognitive function for people with dementia. There is good evidence indicating that group Cognitive Stimulation Therapy (CST) leads to generalised cognitive benefits for people with dementia. However, little is known about whether some aspects of cognition might change more than others and why. Spector, A., Orrell, M, Woods, B. (2010). International journal of geriatric psychiatry, 25(12):

7 SPERIMENTAZIONE ITALIANA CST Studio multicentrico condotto da ISRAA di Treviso che ha coinvolto 10 centri nel Veneto e nell Emilia-Romagna. Adozione del protocollo sperimentale del lavoro di Aimee Spector ed applicazione del programma del CST in base al livello di deterioramento cognitivo.

8 Campione N Media Deviazione std. Eta sperim 13 85,85 4,41 ctr 11 87,82 4,73 scolarità sperim ,23 ctr 11 6,73 3,41

9 Risultati

10 MMSE Dopo il training il gr. Sperimentale aumenta la performance mentre il gr. Controllo peggiora punteggi 2 1,5 1 0,5 0-0,5-1 -1,5-2 Differenze al mmse 1 2 gr. sperimentale e gr. controllo

11 ADAS cog. totale Dopo il training il gr. Sperimentale migliora la performance mentre il gr. Controllo peggiora punteggi Differenze ADAScog 1 2 gr. sperimentale e gr. controllo

12 Cornell Scale Dopo il training il gr. Sperimentale riduce i sintomi depressivi mentre quello di controllo ne aumenta. punteggi Differenze Cornell Scale 1 2 gr. sperimentale e gr. controllo

13 QoL-AD Dopo il training il gr. Sperimentale aumenta la sua 10 qualità di vita 8 6 mentre quello di 4 2 controllo la 0 peggiora -2 punteggi Differenze QoL_AD 1 2 gr. sperimentale e gr. conyrollo

14 DAD Dopo il training il gr. Sperimentale incrementa le sue abilità funzionali mentre quello di controllo peggiora punteggi Differenze DAD 1 2 gr. sperimentale e gr. controllo

15 RISULTATI Anche controllando per le differenze individuali al pre-test si confermana l efficacia dell intervento per il gruppo sperimentale I risultati confermano i dati inglesi: Il CST produce un significativo incremento del gruppo sperimentale vs i controlli negli ambiti: cognitivo, timico, comportamentale e funzionale.

16 Limiti Non è stata attuata la booster session e non è stato effettuato un follow up, obiettivi questi che ci poniamo nei prossimi cicli di training.

17 Nell ambito della demenza severa I pochi studi si sono concentrati su differenti ambiti: Tono dell umore (Lam, 1998; Baker et al., 2001; Lou, 2001) Comportamentale (Thorgrimsen et al., 2003 ;Longsdon, Tery e McCurry, 2006 ; Yu et al., 2006; Sloane et al., 2007; Garland et al., 2007) Funzionale (Chung, 2002; Ghianda et al., 2005; Littbrand et al., 2006; Rolland et al., 2007; Baldelli et al., 2007) Pressione artesiosa (Takahashi et al., 2007)

18 Criticità Cognitive rehabilitation for severe dementia: critical observations for better use of existing knowledge. Boccardi M, Frisoni GB. Mancanza di un solido razionale scientifico Scarsità di studi evedence-based Minima attenzione ai semplici principi neuropsicologici Boccardi, M., Frisoni, G.B. (2006). Mech Ageing Dev.;127(2):

19 Protocollo per soggetti con demenza severa Intervento a piccoli gruppi della durata di circa 40, 2 volte alla settimana per 2 mesi. Struttura che si ripete ogni seduta e tema specifico per ogni incontro Clima non frustrante e familiare

20 Tecniche Ai principi di riattivazione neuropsicologica si abbinano i fattori psicosociali dei modelli dialettici (Kitwood, 2007)

21 Sessione di Richiamo Nonetheless, for most of the tasks training effects dissipate in time, confirming findings that unless attempts are made to provide reinforcement to maintain the benefit of an intervention, training gains are lost (see Ball et al., 2002). Booster sessions, in this sense, seem to have positive effects on the maintenance of training benefit (Brehmer, Li, Muller, van Oertzen, & Lindenberger, 2007). Brehmer et al. (2007) showed maintenance of the training benefit through re-presenting mnemonic instructions to re-activate the learned strategies. Fornire sessioni di richiamo porta ad un maggiore mantenimento dei benefici del training (Ball et al., 2002)

22 Campione

23 CARATTERISTICHE DEL CAMPIONE N GENERE ETA SCOLARITA M DS M DS Gr. Sperimentale 8 8 F Gr. controllo 6 6 F I due gruppi non differiscono al pre-test rispetto alle variabili demografiche e misure di interesse

24 Materiale MMSE Test for Severe Impairment Digit Span Fluenza verbale Cornell Scale NPI DAD

25 Risultati

26 MMSE Nel gruppo di controllo il punteggio del MMSE peggiora mentre il training arresta il declino delle abilità cognitive nel gruppo sperimetnale. La sessione di richiamo non mantiene il beneficio MMSE0 MMSE1 MMSE2 MMSE3 SPE CTR

27 Test for Severe Impairment Non vi sono effetti di miglioramento dovuti al training (*questione sensibilità strumento?) La sessione di richiamo non produce significative differenze nei 2 gruppi TSI0 TSI1 TSI2 TSI3 SPE CTR

28 Digit Span (in avanti) Il gruppo sperimentale migliora significativamente grazie al training mentre il gr. Controllo peggiora La sessione di richiamo mantiene il beneficio SPAN0 SPAN1 SPAN2 SPAN3 SPE CTR

29 Test Fluenza verbale semantica Il gr. Controllo peggiora la sua performance mentre il training arresta il declino del gr, sperimentale La sessione di richiamo mantiene il beneficio nel gr. sperimentale FLUENZA0 FLUENZA1 FLUENZA2 FLUENZA3 SPE CTR

30 Cornell Scale Il training non sembra influire sul tono dell umore La sessione di richiamo non modifica l asse timico CORNELL0 CORNELL1 CORNELL2 CORNELL3 SPE CTR

31 N.P.I. Disturbi Comportamentali Il training non sembra influire sulla manifestazione di alterazioni del comportamento. La sessione di richiamo non modifica il piano comportamentale NPISOGG0 NPISOGG1 NPISOGG2 NPISOGG3 SPE CTR

32 D.A.D. -Pianificazione Il training non sembra influire sulla pianificazione delle abilità funzionali. La sessione di richiamo non modifica la pianificazione delle capacità della vita quotidiana del gr. Sperimentale. 0,4 0,2 0 PIAN0 PIAN1 PIAN2 PIAN3 SPE CTR

33 N.P.I. Distress degli O.S.S. Il training non sembra influire sul carico assistenziale. La sessione di richiamo non modifica il distress associato all assistenza del gr. Sperimentale NPIOSS0 NPIOSS1 NPIOSS2 NPIOSS3 SPE CTR

34 D.A.D. -Totale Il training non sembra influire sulle abilità funzionali. La sessione di richiamo non modifica le capacità della vita quotidiana del gr. Sperimentale DADTOT0 DADTOT1 DATOT2 DADTOT3 SPE CTR

35 D.A.D. -Iniziativa Il training non sembra influire sull iniziativa rispetto alle abilità funzionali. La sessione di richiamo non modifica l iniziativa nelle abilità della vita quotidiana del gr. Sperimentale INIZ0 INIZ1 INIZ2 INIZ3 SPE CTR

36 D.A.D. -Rendimento Il training non sembra influire sul rendimento delle abilità funzionali. La sessione di richiamo non modifica il rendimento delle capacità della vita quotidiana del gr. Sperimentale. 1,5 1 0,5 0 RENDIM0 RENDIM1 REND2 REND3 SPE CTR

37 Conclusioni Il training produce un miglioramento nel dominio cognitivo ed in particolare nella fluenza semantica e nello Span in avanti. La sessione di richiamo riattiva le strategie mnesiche apprese.

38 Limiti Il campione è esiguo ma sono in corso altri cicli di training e quindi nei prossimi mesi la numerosità del campione andrà incrementandosi.

39 VARIANTE INDIVIDUALIZZATA DEL PROTOCOLLO Protocollo di stimolazione cognitiva per soggetti con deterioramento cognitivo severo* S. Faggian G Gerontol 2007;55: * Sperimentato presso la R.S.P. Anni Sereni (Scorzè-VE)

40 PECULIARITA DEL TRAINING INTERVENTO INDIVIDUALE DELLA DURATA DI CIRCA 40 CON FREQUENZA DI 3 VOLTE ALLA SETTIMANA PER 2 MESI

41 RISULTATI La stimolazione specifica di abilità cognitive in soggetti con demenza grave produce un significativo incremento delle performances cognitive, del tono dell umore e delle abilità della vita quotidiana, nonché una importante riduzione dei disturbi comportamentali e del distress degli operatori addetti all assistenza procedendo in direzione opposta, quindi, rispetto alla naturale involuzione della malattia.

42 FATTORI DETERMINANTI 1. INTENSITA DEL TRAINING: persone con grave deterioramento cognitivo necessitano di un intervento massivo ed altamente specifico. 2. FATTORI PSICOSOCIALI: persone con grave compromissione sembrano beneficiare meno dei fattori psicosociali rispetto a soggetti con lieve deterioramento cognitivo e ad anziani sani.

43 La stimolazione cognitiva produce maggiori risultati quando assume una prospettiva più globale e centrata sulla persona, soprattutto nell ambito della demenza severa. Linda Clare, 2007