DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 SOGGIORNI MARINI INVERNALI ANNO 2019 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER GLI ANZIANI NON RESIDENTI NEI COMUNI DI: BRISSOGNE CHARVENSOD FENIS GRESSAN JOVENCAN NUS POLLEIN QUART SAINT-MARCEL SAINT-CHRISTOPHE Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente nel Comune di, in via, tel., codice fiscale, inoltra domanda onde poter partecipare ai soggiorni marini per anziani organizzati dall Unité des Communes valdôtaines "Mont-Émilius", presso l hotel Garden*** di Alassio (SV), dal 12 gennaio al 2 febbraio 2019*. *in caso di domande superiori a n. 60 (sessanta) potrebbero essere organizzati n. 2 turni di soggiorno.

2 A TAL FINE DICHIARA (eventuale) di voler condividere la camera doppia/tripla con il/la/i/le sig./ra/ri/re:. di volere (se disponibile) la camera singola, al costo aggiuntivo complessivo, per l intero periodo, di 161,70. di impegnarsi a pagare, su richiesta della Comunità Montana: - prima della partenza, l importo dovuto per il soggiorno previsto in 665,28 (seicentosessantacinque/28), oltre 161,70 (centosessantuno/70) per eventuale camera singola; - a consuntivo le ulteriori spese determinate in fase di rendicontazione. Si allega alla domanda quanto segue: Scheda sanitaria, debitamente compilata e sottoscritta dal medico curante. Data FIRMA

3 SCHEDA SANITARIA (circolare regionale del prot ) Facsimile 4 Scheda sanitaria per l accesso ai soggiorni climatici Nome Utente N. libretto sanitario N. esenzione ticket Medico di base tel. Inquadramento diagnostico attuale Terapia farmacologica in atto Mobilità normale cammina con aiuto ausilio strumentale con persona costretto su sedia a letto fa le scale si é in grado di usare la toilette da solo si Allergie note si Portatore di altre protesi si Terapia anticoagulante si Portatore di pacemaker si Stato nutrizionale normale eccessivo carente peso altezza Difficoltà di masticazione si adentulia Mangia da solo si con protesi Alcool moderato elevato Dieta eventuale Vista deficit Udito deficit si corretto non corretto glaucoma altro si corretto non corretto lieve grave

4 Tipo di alvo Incontinenza urinaria saltuaria permanente portatore di catetere di pannolone Incontinenza fecale saltuaria permanente Piaghe da decubito si superficiali profonde Disturbi neuropsichici Specificare Del linguaggio si Della comprensione si Della memoria si Dell orientamento spaziale si Dell orientamento temporale si Del sonno si Del comportamento si Dell umore si Prestazioni infermieristiche si frequenza Controllo della pressione arteriosa si Glicemia si Terapia iniettiva si Medicazioni si Prelievi si Altro Eventuali problemi In sintesi L autonomia è gravemente compromessa da patologie invalidanti si Data Firma del medico

5 SOGGIORNI MARINI ANZIANI SCHEDA INFORMATIVA Ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i. Si informa che: a) il titolare del trattamento è l Unité des Communes valdôtaines Mont-Émilius - Quart nella persona del rappresentante legale; b) i dati conferiti verranno trattati esclusivamente per la gestione del servizio in oggetto; c) le modalità di trattamento dei dati personali sono effettuate attraverso supporti cartacei e strumenti informatici e per il tempo strettamente necessario al conseguimento dei fini per cui sono raccolti. Specifiche misure di sicurezza sono adottate per evitare usi illeciti o non corretti ed accessi non autorizzati; d) il conferimento dei dati ha natura obbligatoria: la mancata produzione dei dati comporterà impossibilità di erogazione del servizio. e) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale dell Amministrazione che gestisce i procedimenti relativi al servizio; gestore albergo e responsabili dell'animazione; Comuni membri. f) l interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale; g) l interessato ha inoltre diritto di ottenere: in qualunque momento la conferma della esistenza dei propri dati personali e di verificarne l esistenza; l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco di dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati; l attestazione che le suddette operazioni sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente amministrativo, nella persona del Segretario dell Ente.