MVE:Gestione clinica e diagnostica differenziale

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1 MVE:Gestione clinica e diagnostica differenziale Nicola Petrosillo INMI L. Spallanzani La malattia da virus Ebola (MVE) è caratterizzata dall insorgere improvviso di febbre e malessere generale, accompagnata da altri sintomi aspecifici come mialgie, cefalea, vomito e diarrea. Tra i pazienti con MVE, il 30-50% ha sintomi emorragici più o meno importanti, dalle emorragie congiuntivali, alle epistassi, fino a forme più gravi. Dal 1976 ci sono stati più di 20 epidemie di febbri emorragiche virali in Africa Centrale, la maggior parte dei quali causati da Ebola (specie Zaire) causa della più elevata percentuali di decessi tra i casi (fino al 90% in alcuni episodi) WHO 2014 Baize S et al. NEJM 2014

2 La fornitura di assistenza medica a pazienti critici con MVE può essere difficile in qualsiasi istituzione sanitaria, specialmente in quelle a risorse-limitate (in termini di personale, attrezzature e dispositivi). Gli operatori sanitari hanno il dovere di fornire la migliore assistenza per garantire la sopravvivenza dei pazienti ed eventualmente una terapia di supporto e palliativa, e al tempo stesso di evitare la trasmissione dell infezione ad altri pazienti e al personale sanitario stesso. Un assistenza inadeguata a pazienti con MVE o una mancanza di accurata comunicazione può portare ad una certa riluttanza da parte della popolazione interessata al problema ad identificare ed isolare possibili pazienti. Tutto ciò può rendere difficile il triage comunitario e la ricerca dei contatti con possibili effetti negativi sul controllo di focolai epidemici.

3 Caratteristiche cliniche delle infezioni da virus responsabili di febbri emorragiche (Ebola, Marburg, Lassa, CCHF) Le manifestazioni cliniche iniziali sono aspecifiche e possono simulare altre infezioni più comuni (influenza, gastroenterite, infezione delle vie urinarie, malaria, dengue, febbre tifoide etc.) rendendo difficile una diagnosi precoce. Per questo motivo è importante avere una chiara definizione di caso ed espandere la diagnostica differenziale anche ad altre cause di febbre e sintomi aspecifici. Sebbene si parli di febbri emorragiche, la presentazione clinica in queste malattie comprende fenomeni emorragici in meno della metà dei casi confermati di MVE. Peraltro le manifestazioni emorragiche sono tardive e si verificano in una fase avanzata di malattia.

4 Tuttavia, oltre alla distinzione tra sintomi della fase precoce e avanzata di malattia, è importante ricordare che i pazienti possono ricorrere all assistenza medica in differenti momenti del decorso clinico della loro malattia. La gravità della malattia può dipendere da vari fattori: - Presenza di co-morbidità - Risposta immune dell individuo - Modalità e durata di esposizione - Dose infettante - Fase di infezione del caso La MVE in genere inizia con una sindrome similinfluenzale con febbre e profonda astenia, spesso accompagnata da artralgie, mialgie, cefalea, anoressia e, talora, singhiozzo. Questa sintomatologia è spesso seguita da sintomi gastrointestinali: nausea, vomito e diarrea. Talora i pazienti lamentano disfagia I fenomeni emorragici sono in genere tardivi e in genere di modesta entità. Qualora il sanguinamento è grave, esso è spesso interno, rendendo difficile la diagnosi.

5 Caratteristiche cliniche precoci della MVE Intensa stanchezza, astenia Comparsa improvvisa di febbre (sopra il 38 C ascellare) Cefalea Mialgia Artralgie Singhiozzo Congiuntivite Nausea ed anoressia Mal di gola e disfagia Dolore addominale Diarrea (sanguinolenta o meno) I sintomi possono spesso sovrapporsi o non svilupparsi tutti insieme Caratteristiche cliniche tardive della MVE Confusione ed irritabilità Crisi convulsive Dolore toracico Diarrea (acquosa o sanguinolenta) Vomito (talora emorragico) Rash cutaneo Sanguinamento interno o esterno Aborto nelle gravide Distress respiratorio Shock Nella fase tardiva la febbre può essere assente, ovvero si può avere un periodo di iperpiressia seguito da ripresa febbrile (andamento bifasico)

6 Caratteristiche del sanguinamento (interno ed esterno) -Stillicidio da punti di prelievo -Epistassi -Ecchimosi, petecchie -Ematemesi -Emottisi -Emorragia gengivale -Emorragia congiuntivale -Sanguinamento vaginale non spiegabile -Ematuria I pazienti con MVE possono presentarsi in shock per una emorragia (attenzione: può essere interna!) o per una sepsi (shock settico). La fisiopatologia e la terapia intensiva di supporto per MVE è la stessa delle infezioni batteriche, malaria ed altre cause di shock settico Il supporto intensivo è la sola modalità di gestione clinica con impatto positivo sull outcome del paziente Lo shock emorragico può derivare da un quadro complesso di emorragia+cid+sepsi.

7 Disidratazione Ciò che più frequentemente presentano i pazienti con MVE è la disidratazione da: -Febbre -Vomito -Diarrea -Ridotta assunzione di liquidi e cibi (anoressia, disfagia, cefalea, dolori addominali). In questi casi, valutare l idratazione della cute e somministrare liquidi con elettroliti (se il paziente può bere, favorire la via orale). Scenario 1 Si presenta al PS un giovane di 30 anni, venditore ambulante, nato in Liberia e da tre mesi in Italia. Da 5 gg ha febbre, vomito e diarrea. Vive con altre 6 persone in un appartamento e 4 di loro hanno avuto diarrea. Sono tutti residenti in Italia da più di tre mesi. Condizioni generali discrete, T 38,1 C, FC 96/m, FR: 18/m, PA 125/70. Accurata anamnesi. Se quanto sopre riferito è confermato in anamnesi: on è un sospetto, non va posto in valutazione, non è soggetto a sorveglianza. Precauzioni da contatto (diarrea) e può essere trattato in PS come di solito ovvero inviato in reparto di competenza.

8 Scenario 2 Arriva in PS una giovane donna proveniente dalla Sierra Leone da 15 giorni, inviata dal medico curante come sospetto Ebola. Non ha alcuna sintomatologia; non riferisce storia di contatti con pazienti affetti da Ebola, né con loro contatti/familiari. Raccogliere dettagliatamente l anamnesi. Se non ha avuto contatti e non ha sintomatologia non è un caso sospetto. Vanno mantenute le precauzioni standard. Le va segnalato che in caso di febbre, astenia intensa, etc.. deve recarsi al PS. Scenario 3 Arriva in PS una giovane donna proveniente dalla Sierra Leone da 15 giorni, inviata dal medico curante per febbre e vomito. Non riferisce storia di contatti con pazienti affetti da Ebola. Raccogliere dettagliatamente l anamnesi. Se non ha avuto contatti va tenuta solo in valutazione. Precauzioni da contatto e per droplet. Chiedere consulenza infettivologica per il ricovero in malattie infettive, dove eseguirà gli accertamenti del caso (compreso prelievo per test per Ebola, malaria, etc). Se il test è negativo ripeterlo dopo 48h se sintomi precoci o se ancora sintomatica. Se positivo a Ebola va trasferito a INMI da altro reparto di MI.

9 Scenario 4 Arriva in PS una giovane donna proveniente dalla Sierra Leone da 15 giorni, inviata dal medico curante per febbre, urine fortemente ipercromiche, ipotensione. Non riferisce storia di contatti con pazienti affetti da Ebola. Raccogliere dettagliatamente l anamnesi. Se non ha avuto contatti ma va tenuta in valutazione. Precauzioni da contatto e per droplet. Chiedere consulenza infettivologica per il ricovero in malattie infettive, dove eseguirà gli accertamenti del caso (compreso prelievo per test per Ebola, malaria, etc). Se il test è negativo ripeterlo dopo 48h se sintomi precoci o se ancora sintomatica. Se positivo a Ebola va trasferito a INMI da altro reparto di MI. Se presenta ipotensione grave, terapia di supporto e/o rianimatoria in PS. Scenario 5 Giunge in PS un imprenditore italiano di ritorno dalla Nigeria (Abuja) da 10 gg, con transito di due ore all aeroporto di Lagos. Durante il soggiorno (per lavoro) di due settimane non ha praticato profilassi antimalarica. Presenta da 3 gg. febbre intermittente preceduta da brivido, astenia intensa, vomito e urine fortemente ipercromiche. Pallore della cute, ipotensione. Non riferisce contatti con persone affette o sospette di MVE. Raccogliere dettagliatamente l anamnesi. Se non ha avuto contatti va comunque tenuto in valutazione. Precauzioni da contatto e per droplet. Chiedere consulenza infettivologica per il ricovero in malattie infettive, dove eseguirà gli accertamenti del caso (compreso prelievo per test per Ebola, malaria, etc). Se il test è negativo ripeterlo dopo 48h se sintomi precoci o se ancora sintomatica. Se positivo a Ebola va trasferito a INMI da altro reparto di MI. Se presenta ipotensione grave, terapia di supporto e/o rianimatoria in PS.

10 Scenario 6 Giunge in PS un imprenditore franco-liberiano che in aereo ha accusato malore generale, febbre e vomito. Torna dalla Liberia, dove ha incontrato varie persone. Vive abitualmente in Francia Durante il soggiorno (per lavoro) di un mese non ha praticato profilassi antimalarica. Riferisce che un suo amico, in Liberia, ha avuto la moglie ricoverata per MVE. Lo ha incontrato. Si presenta fortemente astenico, ipoteso (80/60 mmhg), febbrile 38,5 C. Ha dolore addominale e una scarica di feci semiliquide. Riferisce urine nere. E un caso sospetto. Precauzioni da contatto e droplet. Chiedere consulenza infettivologica. Iniziare, se disponibile, terapia antimalarica anche in PS. Inviare a INMI. Evitare, se possibile, procedure invasive. Se necessaria terapia di supporto, praticarla per via orale o, eventualmente per via ev sotto strette misure di isolamento. Un attenta anamnesi che includa, oltre ai rilievi epidemiologici (storia di contatti a rischio), le terapie in corso, l assenza di profilassi, co-morbidità, etc.. è essenziale nella corretta valutazione di tutti i pazienti che giungono in PS e specialmente di quelli provenienti da zone con focolai di MVE. Se necessario servirsi di mediatori linguistici. Spiegare correttamente ai pazienti le misure da tenere, le modalità di un eventuale isolamento e la corretta igiene respiratoria.

11 Anamnesi Dati personali, numero di telefono, residenza Eventuali familiari, altre persone con cui è venuto in contatto (indirizzi, telefoni) Da dove proviene? Da quanto tempo? Che zone precise ha visitato? E stato in precedenza vaccinato (febbre gialla, febbre tifoide, etc..)? Profilassi antimalarica? Ha avuto contatti con sospetti o con contatti di MVE? Tipo e modalità di esposizione? Ha partecipato a riti funerari nei paesi interessati? Da quanto tempo ha la sintomatologia? Sintomatologia Febbre: caratteristiche, T C, da quanto tempo!_! Vomito!_! Diarrea!_! Astenia!_! Mialgie!_! Artralgie!_! Singhiozzo!_! Congiuntivite!_! Nausea!_! Mal di gola e disfagia!_! Dolore addominale!_! Diarrea (sanguinolenta o meno)!_! Altri fenomeni emorragici (descrivere)!_!.

12 Corso di formazione per formatori sulla malattia da virus Ebola per i medici dei servizi di Pronto Soccorso del Lazio Istituto Nazionale per le Malattie Infettive (INMI) Lazzaro Spallanzani, Roma 22, 23, 24, 25 e 26 settembre 2014