Demenza con Corpi di Lewy

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1 G Gerontol 2008;56: Società Italiana di Gerontologia e Geriatria Articolo di aggiornamento Review Demenza con Corpi di Lewy Lewy Body Dementia S. Sestini, A. Bavazzano *, C. Logi **, U. Bonuccelli ** U.O. Medicina Nucleare, Ospedale Misericordia e Dolce, USL 4 Prato, Università di Firenze; * Regione Toscana, Coordinamento della rete assistenziale delle persone con demenza; ** Dipartimento di Neuroscienze, Università di Pisa, U.O. Neurologia, USL 12, Viareggio Parole chiave: Demenza Corpi di Lewy Parkinsonismo Key words: Dementia Lewy Body Parkinsonism In un articolo pubblicato nel 2007 Potter e Steffen ipotizzano che il 17-36% della popolazione generale ultrasessantacinquenne sia affetta da un deterioramento cognitivo a carattere evolutivo 1. Uno studio italiano sugli ultrasettantacinquenni indica una prevalenza del 15,5% per le demenze, di cui il 43% costituito dalla Malattia di Alzheimer (MA) 2. Sono quadri patologici di grande complessità i cui aspetti clinici mutano nel corso della storia naturale di malattia ed in cui le soluzioni di cura richiedono costanti adattamenti. Depressione e disturbi di moto si associano in modo vario al declino cognitivo-comportamentale, precorrendo spesso il quadro clinico conclamato e determinando una precoce compromissione dell autonomia personale e sociale. Il correlarsi di questi aspetti con la comorbilità, frequente negli anziani, rende spesso complessa la diagnosi e complica il governo clinico di queste patologie. I tradizionali paradigmi di cura vengono spesso superati nella ricerca di un trattamento protesico che associ al farmaco anche misure riabilitative ed assistenziali. Nelle attuali società longeve la cura della cronicità è la domanda che viene posta con sempre maggiore evidenza. Le demenze, con i loro aspetti multifattoriali, con il loro carico di bisogni personali e sociali, rappresentano uno dei punti di maggiore difficoltà per garantire una risposta equa e continuativa. La loro definizione diagnostica comporta spesso tempi lunghi ed avviene quando il quadro clinico è conclamato, viceversa una definizione diagnostica precoce potrebbe consentire un progetto personalizzato di cura capace di ritardare in modo significativo l insorgere di una disabilità grave. La possibilità di rilevare la perdita di terminazioni neuronali dopaminergiche ha consentito una elevata precisione diagnostica nella Malattia di Parkinson (MP), il futuro consentirà forse di tracciare situazioni di danno neurologico tipiche delle forme più diffuse di demenza, come ad esempio la MA. Oggi le metodiche di neuro-imaging molecolare possono contribuire alla definizione dia- PACINIeditore n Corrispondenza: prof. Stelvio Sestini, U.O. Medicina Nucleare, Ospedale Misericordia e Dolce USL 4 Prato, Università di Firenze - Tel ssestini@usl4.toscana.it

2 192 S. sestini et al. gnostica della Demenza a Corpi di Lewy (DLB), forma che costituisce il 25% circa di tutte le forme di demenza. La Demenza con Corpi di Lewy rappresenta la seconda forma più frequente di demenza degenerativa dopo la MA 3. La prima descrizione della sindrome, caratterizzata da parkinsonismo e decadimento cognitivo con sintomi psicotici è stata fatta oltre 40 anni fa e negli anni 90 alcuni gruppi anglo-americani, specie i clinici e patologi di Newcastele upon Tyne, hanno richiamato l attenzione su questa sindrome; tuttavia soltanto con l avvento dei nuovi agenti colinergici la condizione ha guadagnato un interesse più diffuso. Sembra costituire all incirca il 25% di tutte le forme di demenza osservate in età senile, contro un 50% di Demenza di tipo Alzheimer ed un 15% circa di demenze vascolari. In una popolazione di soggetti di oltre 85 anni, è stata riportata una prevalenza di DLB definita in accordo con i criteri clinici del 5,0% (3,3% DLB probabile, 1,7% DLB possibile). Nelle popolazioni oltre i 75 anni di età, la DLB rappresenterebbe, il 22% di tutte le forme di demenza 4 ; il dato sembra in accordo con studi clinici precedenti e con le stime di prevalenza della DLB in serie cliniche autoptiche 5 6. I fattori di rischio non sono ben conosciuti; anche nella DLB l alleleε4 dell apolipoproteina E pare costituire un fattore di rischio, o pare comunque associato alla malattia. Dal punto di vista anatomo-patologico le lesioni caratteristiche sono rappresentate dai corpi di Lewy corticali, inclusioni intracitoplasmatiche eosinofile classicamente associate alla MP, nella quale si ritrovano nei nuclei del tronco (sostanza nera, nucleo basale di Meynert, locus coeruleus, nucleo dorsale del vago), mentre nella DLB sono presenti diffusamente anche nella corteccia e nell ippocampo. L identificazione chiara dei corpi di Lewy nella corteccia cerebrale è stata possibile solo negli ultimi 10 anni, grazie all avvento di particolari tecniche immunocitochimiche, in particolare per l ubiquitina e l α-sinucleina. Queste alterazioni istologiche contraddistinguono numerose altre patologie neurodegenerative oltre alla MP, come la MP con demenza ed alcune varianti della MA. È infatti per tale motivo che la DLB, fino ad ora considerata un entità nosologica a sé stante, viene attualmente ritenuta parte di un gruppo di malattie il cui fenotipo clinico può essere ricondotto direttamente alla presenza di corpi di Lewy, denominate Lewy Body Disorders 7. Sotto il profilo clinico, la DLB si presenta con un decadimento cognitivo progressivo con caratteristiche cortico-sottocorticali, ad andamento fluttuante, associato molto frequentemente ad allucinazioni visive, presenti sin dall esordio, ed a parkinsonismo. Altre manifestazioni cliniche tipiche sono rappresentate da una spiccata sensibilità ai neurolettici, dalla presenza di disturbi del sonno REM e di disfunzione autonomica. La dignosi di DLB viene posta in accordo a criteri clinici (Tab. I) revisionati nel 2005 dal DLB Consortium 8, che, rispetto alla precedente edizione del 1996, ha introdotto tra le caratteristiche suggestive e di supporto per la diagnosi, la positività di alcuni esami strumentali (neuroimaging ed EEG). Disturbi cognitivi Il decadimento cognitivo, in molti casi sintomo d esordio della DLB, si presenta tipicamente con episodi ricorrenti di confusione su uno sfondo di deterioramento progressivamente ingravescente. I deficit neuropsicologici mostrati sono sia di tipo corticale che sottocorticale, con marcati disturbi dell attenzione, disturbi del richiamo della memoria, disfunzione frontale sottocorticale e visuo-spaziale, evidenziati da test come il completamento di lettere presentate in frammenti o l identificazione di immagini scomposte, e caratterizzati da disorientamento 9. In una percentuale che va dal 45 al 90% dei casi dei pazienti con DLB, si rilevano fluttuazioni della performance cognitiva e funzionale, che consistono in episodi improvvisi in cui il paziente è difficilmente interessato dagli stimoli esterni o è in condizioni di sopore. Tali fluttuazioni si manifestano con estrema variabilità nella durata (minuti o ore) e nello stato di vigilanza fino ad uno stato pseudo-catatonico. Disturbi psichici I sintomi psicotico-allucinatori nella DLB sono già evidenti nelle fasi precoci. Le allucinazioni sono prevalentemente visive, dettagliate, spesso ad esordio notturno, ricorrenti, con una prevalenza prossima all 80% durante il corso della malattia e simili a quelle descritte nella MP con e senza demenza: immagini animate vivide, colorate, tridimensionali, e generalmente mute 10. Alcuni Autori 11 hanno suggerito che le allucinazioni potrebbero derivare dall associazione di un deficit nella processazione degli stimoli ambientali e una meno dettagliata evocazione delle esperienze, combinate con una normale perce-

3 Demenza con Corpi di Lewy 193 zione visuo-spaziale ed una conservata generazione di immagini. Forme fruste o minori nella forma di illusioni e sensazioni di una presenza spesso precedono e accompagnano la comparsa di un episodio allucinatorio. Differentemente da quanto osservato ad esempio nei pazienti con MA, i pazienti DLB riportano una frequenza maggiore di allucinazioni uditive, lamentano un numero maggiore di episodi, sono maggiormente disturbati dalle loro psicosi e riferiscono una maggiore persistenza dei sintomi psicotici. Oltre alle allucinazioni, la DLB si associa ad una maggiore frequenza di deliri paranoidi e soprattutto deliri di misidentificazione con valori di prevalenza dal 13 al 75%. Questi possono manifestarsi sotto varie forme tra le quali le più frequenti sono la sindrome di Capgras (caratterizzata dal convincimento che una persona oppure l ambiente è stato sostituito da una replica), la misidentificazione di immagini visive (nella quale immagini televisive o fotografiche sono ritenute essere realmente presenti nel contesto), la misidentificazione di immagini riflesse (nella quale l immagine riflessa del paziente è ritenuta appartenere ad altra persona). Parkinsonismo Il parkinsonismo, presente all esordio nel 40% circa dei casi e con maggiore frequenza negli stadi più avanzati di malattia, è tra i requisiti diagnostici della DLB. Studi di confronto sulle caratteristiche del parkinsonismo hanno messo in evidenza che le caratteristiche del disturbo motorio sono del tutto simili, o anche più invalidanti, nella DLB rispetto alla MP, con o senza demenza. Nella DLB sono state descritte più frequentemente forme simmetriche, con prevalente rigidità e tremore a riposo ridotto. Il fenotipo instabilità posturale-disturbo della deambulazione 12 è sovrarappresentato nella DLB, così come nella MP con demenza, mentre appare omogeneamente distribuito rispetto al fenotipo tremore nella MP; le differenze cliniche tra le suddette patologie sembrano quindi riguardare soprattutto sintomi a genesi non dopaminergica, più marcati nei pazienti con DLB o MP con demenza rispetto a quelli con MP. Disturbi del sonno Il disordine comportamentale del sonno (RBD) correlato alla fase dei movimenti oculari rapidi (REM), recentemente aggiunto tra i criteri diagnostici di supporto per la DLB, è una parasonnia che si manifesta con sogni vividi, spesso a contenuto terrifico, associati ad un comportamento motorio più o meno complesso durante la fase REM; è abbastanza frequente la rilevazione di vocalizzazioni e/o di comportamento violento. Disautonomia Disturbi del sistema nervoso autonomo possono essere presenti nella DLB, tipicamente dopo la comparsa dei disturbi cognitivi o, più raramente, come sintomo d esordio di malattia associati al parkinsonismo 13. Le manifestazioni più frequenti sono l ipotensione ortostatica e l ipersensibilità del seno carotideo, che sembrano essere più frequenti nei pazienti con DLB rispetto a quelli con MA od ai controlli di pari età 14, ed anche l incontinenza urinaria sembra essere più frequente negli stadi precoci di DLB che non nella MA 15. Disturbo dell umore Analogamente alla MA, particolarmente frequenti nella DLB sono i sintomi depressivi con valori di prevalenza variabili dal 14 al 50%. Infatti, entrambe le forme di demenza presentano simili dati di prevalenza relativi alla diagnosi di Depressione Maggiore con valori intorno al 20% mentre l adozione di criteri meno stringenti, tale da includere sintomi depressivi minori, sembra indicare una frequenza maggiore nei pazienti con DLB. Inoltre, come per lo stato cognitivo, nei pazienti con DLB la sintomatologia depressiva tende a manifestarsi in modo fluttuante, indipendente dal trattamento in atto, con periodi di relativo benessere alternati a periodi di grave angoscia tali da determinare soprattutto nelle fasi iniziale della malattia tentativi di suicidio. Relativamente frequente nella DLB è la presenza di ansia (30-40%), spesso sotto forma di ansia libera e generalizzata; sebbene non vi siano molti dati di comparazione con altre forme di demenza, gli studi disponibili indicano valori di prevalenza simili alla MA 16. Indagini strumentali La positività di alcuni esami strumentali, quali metodiche di neuroimaging ed EEG, riveste un ruolo centrale soprattutto nella differenziazione della DLB da altre forme di demenza, in particolare dalla MA. La Risonanza Magnetica (RM) dell encefalo evidenzia nella maggior parte dei pazienti affetti da DLB, una condizione di atrofia a carico delle strutture mediali del lobo temporale di grado significativamente inferiore rispetto ai

4 194 S. sestini et al. pazienti con MA 17 ; questo dato correla, da un punto di vista clinico, con un minor coinvolgimento delle funzioni mnesiche nella DLB stessa. Alcuni Autori 18 hanno inoltre recentemente dimostrato come le due condizioni patologiche anche per il tipo di interessamento dell ippocampo: nella DLB l atrofia riguarda infatti prevalentemente la regione anteriore di CA1 e del subiculum ed infine la regione mediana di CA2 e CA3; nella MA invece è per lo più a carico della coda dell ippocampo, zona che comprende le regioni dorsali di CA1 e subiculum. Nella DLB, infine, è stato documentato un maggior grado di atrofia a livello del putamen 19. Le metodiche di neuroimaging funzionale, SPECT e PET, forniscono utili elementi diagnostici tramite l impiego di traccianti dopaminergici e traccianti aspecifici di perfusione o metabolismo. L utilizzo di ligandi SPECT, quali 123I-FP- CIT (N-fluropropyl-2β-carbomethoxy-3β-4- [123I]iodophenyl tropane, noto in termini commerciali come DaT-SCAN), e 123I-β-CIT, e del ligando PET 18F-dopa ([18F]flurodopa), permette di apprezzare nella DLB una marcata perdita di terminali pre-sinaptici dopaminergici a livello dello striato (Fig. 1), con una stretta analogia con altre malattie extrapiramidali quali MP, PSP, Atrofia Multisistemica, e in netta contrapposizione con la MA in cui si osserva una pressoché completa integrità funzionale del sistema nigrostriatale Le indagini di medicina nucleare che studiano perfusione o metabolismo cerebrale sembrano trovare un ruolo nel supportare la diagnosi differenziale tra DLB e altre forme di demenza degenerativa; studi che utilizzano SPECT con i ligandi perfusionali 99mTc-HMPAO, 99mTc-ECD e 123IMP, mostrano infatti una ipoperfusione a carico delle regioni occipitali nei pazienti con DLB significativamente maggiore rispetto a pazienti con MA (Fig. 2) Risultati analoghi, si ottengono con il tracciante PET 18F-FDG che evidenzia un quadro di netto ipometabolismo occipitale 23. Informazioni utili, sempre in termini di diagnostica differenziale, possono essere ottenuti anche mediante scintigrafia cardiaca con 123Ilabelled meta-iodobenzylguanidine (123I-MI- BG), analogo della noradrenalina che fornisce indicazioni circa l integrità del sistema simpatico post-gangliare cardiaco, impiegato principalmente nello studio dei parkinsonismi. Nella DLB, così come nella MP, si osserva un ridotto uptake di 123I-MIBG, a testimonianza di una disfunzione autonomica post-gangliare; nella MA invece la distribuzione del tracciante è sovrapponibile a quella osservabile in soggetti sani di controllo In accordo ai criteri clinici del 2005 e alle linee guida NICE sull impiego delle neuroimmagini nella diagnosi di demenza, la SPECT con 123I- FP-CIT rappresenta l unica metodica strumentale a ricoprire un ruolo centrale nell iter diagnostico della DLB. Nei criteri diagnostici viene infine menzionato il ruolo dell EEG che mostra nella DLB un maggior rallentamento rispetto alla MA e frequentemente la presenza di onde lente in sede fronto-temporale. Le altre indagini illustrate possono essere tuttavia prese in considerazione, con risultati estremamente soddisfacenti in termini di specificità e sensibilità, qualora fosse difficoltoso operare una distinzione tra DLB e altre forme di demenza degenerativa (MP con demenza, MA, demenza fronto-temporale). Fig. 1. SPECT con 123 I-FP-CIT. Nella DLB (immagine a destra) si osserva una marcata deplezione di terminali dopaminergici presinaptici (da Kemp et al., , mod.). Fig. 2. La SPECT con 99m Tc-HMPAO dimostra nella DLB una marcata ipoperfusione occipitale bilaterale (da Kemp et al., , mod.).

5 Demenza con Corpi di Lewy 195 Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale si pone soprattutto nei confronti della MA e della MP con demenza. Rispetto alla DLB, nella MA sono più rare le allucinazioni, in particolare nelle fasi lievi-moderate di malattia, mentre nella DLB i sintomi psicoticoallucinatori sono già evidenti nelle fasi precoci; analoghe considerazioni valgono per il parkinsonismo, l incontinenza urinaria e le cadute. Nella MP con demenza il deterioramento cognitivo esordisce dopo alcuni anni rispetto ai sintomi motori, mentre per la DLB vale la regola di 1 anno, ovvero insorge a meno di 1 anno dalla comparsa dei disturbi extrapiramidali. Una difficoltà diagnostica può venirsi a creare di fronte alla DLB senza parkinsonismo all esordio; in questo caso le peculiarità cognitive e psichiche (caratteristica centrale e caratteristiche core ), la presenza di caratteristiche suggestive e di supporto come Disturbo Comportamentale del sonno REM,SPET ed EEG alterati dovrebbero indirizzare verso una corretta diagnosi (Tab. I). Terapia La terapia della DLB è particolarmente complessa in quanto i pazienti con DLB sembrano essere particolarmente vulnerabili agli effetti antidopaminergici ed anticolinergici dei neurolettici convenzionali, rendendo problematico il trattamento dei sintomi psicotici. Infatti, quando trattati con i neurolettici convenzionali, sviluppano facilmente o peggiorano i sintomi extrapiramidali e possono incorrere nelle complicazioni potenzialmente fatali. Solo i neurolettici atipici più recenti, quetiapina e clozapina in particolare, sembrano candidati al trattamento delle psicosi nel corso della DLB. Una recente valutazione sulle gravi reazioni ai neurolettici ha confermato la loro elevata prevalenza nella DLB, ma anche nella MP con e senza demenza 26. Tab. I. Criteri diagnostici della Demenza a Corpi di Lewy (da McKeith et al, , mod.). Caratteristica centrale (essenziale per la diagnosi di DLB possibile o probabile) Demenza, intesa come un decadimento cognitivo progressivo di entità tale da interferire con le normali attività sociali o lavorative; un marcato deficit mnesico può non essere presente nelle fasi iniziali di malattia ma è generalmente presente con la sua progressione; può essere presente un preminente deficit attentivo, delle funzioni esecutive, delle abilità visuo-spaziali Caratteristiche core (due delle seguenti caratteristiche sono sufficienti, insieme alla caratteristica centrale, per la diagnosi di DLB probabile, una per la diagnosi di DLB possibile) - Fluttuazioni cognitive con marcate variazione di attenzione e vigilanza - Allucinazioni visive ricorrenti, generalmente complesse e ben strutturate - Parkinsonismo Caratteristiche suggestive (in presenza di una o più di queste caratteristiche, in associazione ad una o più caratteristiche core, si può porre diagnosi di DLB probabile; se non sono presenti caratteristiche core, una o più caratteristiche suggestive permettono di porre diagnosi di DLB possibile; la diagnosi di DLB probabile non può essere posta sulla base delle sole caratteristiche suggestive) - Disturbi del sonno REM - Spiccata sensibilità ai neurolettici - Diminuito uptake del trasportatore della dopamina a livello dei nuclei della base dimostrato tramite PET o SPECT Caratteristiche di supporto (presenti frequentemente ma prive attualmente di specificità diagnostica) - Cadute e sincopi ricorrenti - Transitorie perdite di coscienza non altrimenti giustificabili - Disfunzione autonomica di grado severo (ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria) - Allucinazioni non visive - Depressione - Relativa integrità delle strutture temporali mediali (TC o RMN) - Uptake di traccianti di perfusione (SPECT/PET) diffusamente diminuito con ridotta attività a livello occipitale - Anomalie alla scintigrafia miocardia con MIBG - Prominent slow wave activity on EEG with temporal lobe transient sharp waves Caratteristiche che rendono meno verosimile la diagnosi di DLB. - Malattia cerebrovascolare - Presenza di altre malattie che possano giustificare il quadro clinico - Comparsa dei segni extrapiramidali nelle fasi avanzate di malattia

6 196 S. sestini et al. Già da qualche anno alcuni autori suggerivano la favorevole risposta agli anticolinesterasici, in grado di migliorare i sintomi cognitivi e psichiatrici sia nei pazienti con DLB che in quelli con MP con demenza, senza indurre variazioni dei sintomi parkinsoniani durante il trattamento, mentre la sospensione induce un peggioramento dei sintomi psichiatrici più marcato nei pazienti con MP con demenza 27. L efficacia della rivastigmina è stata recentemente dimostrata in un trial randomizzato controllato su 120 soggetti seguiti per 20 settimane: il gruppo in trattamento attivo ha dimostrato un miglioramento sia dello stato cognitivo che dei disturbi comportamentali 28. Per quanto riguarda la memantina, viste le evidenze di miglioramento cognitivo, se pur non importante clinicamente, nella MA e nella demenza vascolare, è in corso un trial clinico volto a valutare la possibile efficacia anche nella DLB. Per quanto riguarda il trattamento dei sintomi motori, i dati della letteratura sono ancora pochi e controversi. Uno studio sulla risposta in acuto alla levodopa in pazienti con MP senza e con demenza e DLB ha mostrato una percentuale di miglioramento delle prestazioni motorie simile nei 3 gruppi, ma la proporzione di pazienti con un miglioramento uguale o superiore al 20% era maggiore tra i pazienti con MP senza demenza rispetto agli altri due gruppi 29, indicando una minore efficacia della levodopa nella DLB e nel MP con demenza, similmente a quanto emerge dalla pratica clinica. Altri Autori hanno dimostrato una risposta positiva alla somministrazione acuta di levodopa nel 36% dei pazienti con DLB, nel 70% di quelli con MP con demenza e nel 57% di quelli con MP 30. Dati ancora non pubblicati (Bonuccelli et al.) sembrerebbero confermare una positiva risposta acuta alla levodopa in circa la metà dei pazienti, e mostrare in questi stessi anche un efficacia a lungo termine, durante un anno di follow-up, senza peggioramento dei disturbi psichici. How to dell Imaging Neuro-Molecolare con 123I-DaTSCAN Dalla fantascienza alla scienza: il neuro-imaging molecolare Lo scenario impressionante emerso dai numeri relativi alla previsione di prevalenza delle malattie neuro-degenerative ed ai costi ad esse associati nei prossimi 50 anni ha imposto al mondo scientifico la ricerca di strategie mirate alla diagnosi precoce e certa di tali malattie al fine di prevenirne o ritardarne l esordio clinico e di instaurare trattamenti specifici nei casi clinicamente controversi Per il raggiungimento di questi obiettivi un enorme sforzo è stato fatto ed è tutt ora in atto nel tentativo di approfondire la conoscenza dei meccanismi sub-cellulari e molecolari che caratterizzano il fisiologico processo di invecchiamento neuronale e delle modificazioni a cui esse vanno incontro in condizioni di patologia 35. Questa precisa impostazione delle coordinate della ricerca scientifica trova la sua ragione di essere nella consapevolezza che le malattie neuro-degenerative, come la MP o la MA, sono caratterizzate da una fase pre-clinica della durata di anni durante la quale i neuroni iniziano a morire senza che ciò provochi alcun sintomo clinicamente rilevabile e patognomonico dell instaurarsi della malattia (Fig. 3). Di contro, se si identificano le alterazioni bio-molecolari che caratterizzano le tappe della progressione di ciascuna malattia neuro-degenerativa e si creano gli strumenti per rilevare in vivo queste alterazioni, può essere realmente possibile spostare indietro nel tempo la loro diagnosi e differenziare l una malattia dall altra con certezza di livello molecolare 36. È per questo motivo che nell ultimo decennio il mondo scientifico ha concentrato la sua attenzione nel decifrare i processi neuro-chimici che caratterizzano le malattie neuro-degenerative e nell identificare con precisione le sedi iniziali e la progressione del danno neuronale piuttosto che sulla ricerca di sintomi peculiari nel tentativo di identificare i bio-marker di queste malattie (Fig. 4) 35. Un bio-marker è genericamente definito un parametro che può essere misurato in modo oggettivo e la cui misura è un indicatore di un determinato processo biologico, in condizioni di normalità e di patologia e delle modificazioni a cui esso va incontro a seguito di un intervento terapeutico. L obbiettivo di un bio-marker è la diagnosi sensibile e specifica di malattia 37. Nel caso delle malattie neuro-degenerative, un biomarker è considerato sensibile se identifica la presenza della malattia prima della comparsa dei sintomi. Un bio-marker sensibile è quindi quel parametro la cui misura in vivo consente di rilevare i soggetti a rischio di sviluppare una malattia neuro-degenerativa o di identificare in fase pre-clinica quelli nei quali la malattia ha

7 Demenza con Corpi di Lewy 197 iniziato il suo decorso. Un bio-marker è considerato specifico quando differenzia con un margine di errore trascurabile l una malattia neuro-degenerativa dall altra o da altre malattie non neuro-degenerative ma clinicamente simili allo scopo di instaurare trattamenti terapeutici mirati 38. Il miglioramento della conoscenza dei fattori etiologici e dei processi patologici coinvolti nelle malattie neuro-degenerative raggiunto in questi ultimi anni unito alla possibilità di rilevare e visualizzare in vivo queste alterazioni mediante tecniche di neuro-imaging bio-molecolare ha fatto si che questa metodica sia oggi considerata la più efficace e la più promettente nella diagnosi precoce ed accurata di questa classe di malattie Per questo motivo, per lungo tempo relegate ai confini dei protocolli diagnostici, l imaging molecolare del cervello è stato recentemente considerato nell iter diagnostico delle malattie neuro-degenerative A fianco di motivazioni puramente scientifiche, anche fattori di ordine tecnico e pratico hanno contribuito alla diffusione di queste tecniche, come ad esempio la risoluzione spaziale delle immagini acquisite dell ordine del millimetro, la riduzione dei tempi di acquisizione e della dose di radioattività assorbita dal paziente e, non ultimo, la riduzione dei costi dell esame ed il recupero di risorse derivanti da una diagnosi precoce e corretta Nell ambito del neuro-imaging bio-molecolare, la tecnica che utilizza l ioflupane (DaTSCAN) è quella attualmente più utilizzata 48 (Fig. 5). Fig. 3. Modello di progressione della perdita della funzione neuronale nelle malattie neuro-degenerative. È presente un considerevole periodo di tempo durante il quale vi è perdita della funzione neuronale in assenza di sintomi (da DeKosky et al., , mod.). Generalità sull Imaging Funzionale del Sistema Nervoso Centrale Dalla fantascienza alla scienza: il neuro-imaging molecolare Correva l anno 1966 quando nelle sale cinematografiche usciva il film Viaggio allucinante diretto da Richard Fleischer ispirato al racconto di Otto Klement. Alcuni mesi dopo la 20 th Century Fox commissionava ad Isaac Asimov la scrittura di un romanzo a partire dalla sceneggiatura del film. Nel 1987 il noto scrittore pubblicava un altro racconto con tematica simile dal titolo Viaggio fantastico II: destinazione cervello. La novità di base in entrambi i racconti di fantascienza è la miniaturizzazione di un gruppo di scienziati all interno di un sottomarino e della introduzione degli stessi nel corpo umano mediante iniezione al fine di raggiungere un obbiettivo target nel cervello. In questa novità è insita l idea di introdurre un qualcosa nel corpo umano che, veicolato dal sangue che scorre nei vasi, raggiunga e visualizzi un certo bersaglio 49. Con le dovute licenze, questo è ciò che succede nel neuro-imaging molecolare (Fig. 6). Sulla base delle conoscenze di neuro-anatomia e fisiologia del cervello in condizioni di normalità e di patologia vengono scelte le molecole più idonee a tracciare una certa funzione o disfunzione neuronale. Queste molecole vengono successivamente assemblate attraverso opportune procedure di sintesi ad una sostanza debolmente radioattiva. La molecola di interesse biologico unita all isotopo radioattivo si chiama radiofarmaco o tracciante. La molecola di interesse biologico è tale da interagire con specifici siti di legame fisiologici o patologici Fig. 4. Alterazioni bio-molecolari in alcune malattie neurodegenerative (figura con immagini tratte dal Web, in particolare, www. mdvu.org, da Crescenzi et al., Eur J Biochem 2002).

8 198 S. sestini et al. nel tessuto cerebrale. Nella presenza o assenza di tale interazione e quindi nella capacità del radiofarmaco di concentrarsi nel sito target risiede l informazione diagnostica. La presenza dell isotopo radioattivo è strategica perché la radioattività emessa, esattamente come la luce emessa da una lampadina accesa in un ambiente buio, serve a rivelare il comportamento della molecola di interesse biologico dall esterno. Ciò avviene attraverso delle particolari macchine fotografiche che si chiamano tomografi SPECT (Tomografia Computerizzata ad Emissione di Fotone Singolo) o PET (Tomografia ad Emissione di Positroni). Analogamente agli scienziati miniaturizzati, una piccola quantità di molecole del radiofarmaco viene introdotta nel corpo umano mediante iniezione endovenosa. La quantità di molecole somministrata deve essere piccola perché, a differenza di quanto avviene per i farmaci ad uso terapeutico che vengono dati in dosi ponderali, le molecole di radiofarmaco non devono, interagendo, modificare il processo biologico bersaglio ma devono infiltrarsi in esso per poterlo studiare così com è. Una volta somministrate, le molecole di radiofarmaco raggiungono la molecola target nel cervello e vengono scattate le fotografie della concentrazione di queste molecole in funzione del numero di interazioni avvenute 50. In sintesi, il neuro-imaging molecolare è una metodica scintigrafica che consente di studiare una certa funzione del sistema nervoso centrale in condizioni di normalità o patologia attraverso delle immagini. La metodica si basa sul registrare dall esterno del corpo umano la attività radioattiva raggiunta all interno del cervello dopo la iniezione di sostanze debolmente radioattive selettive per lo studio di un determinato processo molecolare, fisiologico o patologico, di questo organo, iniezione fatta per uso medico. È come fotografare la luce emessa da lampadine che sono state artificialmente introdotte all interno del cervello: maggiore è la luce emessa, maggiore è il numero delle lampadine accese ovvero maggiore è la concentrazione del radiofarmaco nel target. Le sostanze debolmente radioattive o lampadine unite alla molecola di interesse biologico che vengono utilizzate per fotografare una certa funzione cerebrale sono definite radiofarmaci o traccianti. Il neuro-imaging molecolare con DaTSCAN La molecola DaTSCAN Il tracciante 123I-FP-CIT (N-ω-fluoropropyl- 2b-carbometossi-3b-(4-iodofenil)-nortropano o 123I-Ioflupano, DaTSCAN) è un analogo della cocaina, in cui il legame estere tra l anello aromatico ed il gruppo tropano è sostituito da un legame diretto carbonio-carbonio (Fig. 6) 51. Il tracciante FP-CIT è antagonista dei trasportatori della dopamina (DAT) a cui si lega con alta affinità. I DAT sono presenti nelle terminazioni pre-sinaptiche dei neuroni dopaminergici, e, in particolare, di quelli nigro-striatali (Fig. 7). La loro assenza o riduzione è direttamente proporzionale alla perdita di questi neuroni. Il DaTSCAN quindi, legandosi selettivamente ai DAT nello striato, permette di valutare l integrità del sistema dopaminergico nigro-striatale. Per questo motivo, esso può essere considerato come un marker biologico di degenerazione di questo sistema. Le molecole di Ioflupane sono rese radioattive, ovvero rilevabili dall esterno, mediante l aggiunta di un atomo debolmente radioattivo, lo iodio123. La strumentazione utilizzata per rilevare i fotoni emessi dallo iodio 123 e quindi la concentrazione del DaTSCAN sui siti DAT è attualmente il tomografo SPECT 52. Quando chiedere la SPECT con DaTSCAN La marcata riduzione dei DAT con perdita dei neuroni dopaminergici nigro-striatali è stata documentata nella MP idiopatica, nei parkinsonismi atipici come la atrofia multisistemica, la paralisi sopranucleare progressiva, la degenerazione cortico-basale, e nella DLB. Di contro, esistono delle malattie che si pongono in diagnosi differenziale con la MP idiopatica e con i parkinsonismi atipici ma che non sono associate a disfunzione dopaminergica, come il Fig. 5.Immagini della captazione del 123I-DaTSCAN nei nuclei striati (piani transassiale, coronale e sagittale).

9 Demenza con Corpi di Lewy 199 tremore essenziale, le forme indotte da farmaci come i neurolettici (parkinsonismo iatrogeno), ed i disturbi cerebro-vascolari (parkinsonismo vascolare) 52. La SPECT con DaTSCAN è quindi indicata nel rilevare la perdita di terminazioni neuronali dopaminergiche funzionali nel corpo striato in tutti quei pazienti nei quali sono presenti i sintomi di un parkinsonismo clinicamente incerto. Essa può quindi essere richiesta per differenziare le patologie nelle quali è presente una degenerazione dei neuroni nigro-striatali come la MP ed i parkinsonismi atipici (DaTSCAN positivo) da quelle ove tale degenerazione non è presente come il tremore essenziale, il parkinsonismo vascolare e quello iatrogeno (DaTSCAN negativo). Oppure, essa può essere richiesta per confermare o escludere il sospetto clinico di una MP o di un parkinsonismo atipico, soprattutto quando ci si trovi nelle fasi iniziali di queste malattie e la sintomatologia può non essere ancora completamente dirimente. Questa metodica non consente di discriminare tra la MP idiopatica ed i parkinsonismi atipici A fianco dei parkinsonismi, la SPECT con DaTSCAN trova indicazioni anche nel campo delle demenze. Essa infatti può essere di aiuto in tutti quei casi nei quali ci si trovi di fronte ad una diagnosi incerta tra la DLB, in cui si ha la perdita progressiva dei neuroni dopaminergici nigro-striatali (DaTSCAN positivo), e la MA in cui tale sistema appare integro (DaTSCAN negativo) Da un punto di vista iconografico, l analisi visiva di un DaTSCAN negativo mostrerà una omogenea captazione del radiofarmaco nel nucleo caudato e nel nucleo putamen da ambo i lati, mentre un DaTSCAN positivo mostrerà una captazione progressivamente ridotta nei nuclei striati in funzione dello stadio di malattia raggiunto (Fig. 8). Determinare la severità della malattia significa infatti dare informazioni di tipo prognostico. Pertanto, la SPECT con DaTSCAN, oltre a fornire informazioni diagnostiche sulla presenza o assenza di malattia, è molto importante per le indicazioni che esso fornisce sugli scenari futuri a cui il paziente andrà incontro Accuratezza della diagnosi mediante SPECT con DaTSCAN La accuratezza di questa tecnica di neuro-imaging molecolare nel rilevare in modo sensibile e specifico la presenza di alterazioni del sistema dopaminergico nigro-striatale è estremamente elevata (livello pico-nano molare) e le informazioni che essa fornisce non possono attualmente essere ottenute con nessun altra metodica per lo studio del sistema nervoso centrale in vivo 48. I perché di questa accuratezza, oltre che nelle caratteristiche tecniche proprie della metodica, risiedono nella capacità del DaTSCAN di andare al cuore della malattia prima della comparsa delle alterazioni della fisiologia del sistema, della perdita delle funzioni cerebrali e della comparsa dei sintomi. Noi oggi sappiamo che una persona suscettibile sviluppa una malattia neuro-degenerativa come risultato di fattori genetici ed ambientali. Per cui, in un certo momento della vita di quella persona, i fattori che regolano il normale processo di invecchiamento cellulare si alterano e la malattia, a suo tempo innescata, inizia inesorabilmente il suo decorso, solo in certe sedi anatomiche e con caratteristiche anatomo-patologiche precise. Il cervello può rispondere con meccanismi di adattamento all invecchiamento oppure può soccombere. Nelle malattie neurodegenerative la morte neuronale può essere innescata da specifiche mutazioni genetiche (ad esempio, nella MA: APP, precursore proteina amiloide; PS1/2, presenilina 1 e 2; MP: parkina, α-sinucleina, UCHL1, ubiquitina carbossi-terminale idrolasi 1) e/o da fattori ambientali. I fattori scatenanti promuovono di per se alterazioni cellulari come l incremento della produzione di radicali liberi, l alterazioni energetiche e dell omeostasi del calcio, e nello stesso tempo, amplificano i meccanismi di danno neuronale propri dell invecchiamento In questo generico scenario, la prima cosa interessante da notate è che, sebbene esista una considerevole sovrapposizione nei meccanismi attraverso i quali le malattie neuro-degenerative Fig. 6. Somministrazione per via e.v. del 123I-DaTSCAN e successiva registrazione delle immagini della concentrazione del radiofarmaco nei siti di re-uptake della dopamina nelle terminazioni pre-sinaptiche delle fibre dopaminergiche nigro-striatali (figura in parte tratta da:

10 200 S. sestini et al. determinano il danno e la morte neuronale, le proteine coinvolte sono differenti a seconda del tipo di malattia. Ad esempio, se si considerano la MA, DLB e la MP, nella fase iniziale i fattori genetici ed ambientali aumentano la concentrazione delle proteine patogene α-sinucleina nella MP e del peptide B-amiloide Aβ nella MA e nella fase intermedia c è una aumentata aggregazione proteica che conduce nella fase finale alla formazione di placche nella MA ed ai corpi di Lewy nella MP o nella DLB La seconda cosa interessante da notare è che in tutte le malattie neuro-degenerative gli agenti stressanti legati al processo di invecchiamento cellulare e quelli propri della malattia neuro-degenerativa promuovono l attivazione di cascate biochimiche e che ciò avviene a livello delle sinapsi. Il risultato di questa attivazione è la disregolazione ionica, la deplezione di energia nelle terminazioni sinaptiche e l innesco dei meccanismi di apoptosi. Non tutte le sinapsi vengono colpite, ma solo quelle dei neuroni cosiddetti vulnerabili. Tali neuroni infatti, essendo caratterizzati da grandi dimensioni, con assoni mielinizzati, che si estendono per lunghe distanze, presentano, rispetto ai neuroni di piccole dimensioni, una elevata richiesta energetica, un trasporto anterogrado e retrogrado complesso per sostenere la funzione ed il trofismo, un ampia superficie esposta ad agenti tossici ed cito-scheletro più delicato. Ad esempio nella MA e nella MP questi neuroni sono rispettivamente i neuroni trans-entorinali ed ippocampali ed neuroni della substantia nigra (SN). In fase iniziale esiste quindi una specificità di sede e di neurotrasmettitori coinvolti 36. La terza cosa importante da considerare è il cosi detto effetto-domino, per cui il processo di degenerazione dalla sede iniziale del danno si propaga nel tempo ai neuroni che sono i bersagli delle proiezioni dei neuroni da cui il processo degenerativo è partito e da essi verso altre stazioni neuronali Nella MA il danno si estende dalla corteccia trans-entorinale alle regioni corticali ippocampali e temporali inferiori, al diencefalo ed ai nuclei della base, alle regioni corticali parietali posteriori ed al giro del cingolo posteriore, fino a coinvolgere le regioni frontali, il ponte ed il cervelletto. Nella MP invece la malattia tende a propagarsi dai nuclei motori dorsali del midollo allungato, dal rafe nucleo, dal locus ceruleus e dalla SN verso l amigdala e la corteccia trans-entorinale, i nuclei della base, la corteccia motoria e più tardivamente la corteccia parietale posteriore. Nel caso della DLB, la corteccia entorinale è colpita come nella MA fin dall inizio ma, rispetto alla MA, vi è anche il coinvolgimento della corteccia occipitale 58. Dalle considerazioni fatte emerge quindi il dato che il passaggio dalle alterazioni provocate dalla malattia a livello molecolare a quelle successivamente provocate sulla fisiologia del sistema neuronale comporta una perdita di specificità legata alla sovrapposizione di sedi e neuro-trasmettitori coinvolti. Se si considera ad esempio la corteccia trans-entorinale essa appare coinvolta fin dall inizio nella MA e nella DLB ma anche tardivamente nella MP. A complicare le cose vi è la possibilità che altre malattie non neuro-degenerative come ad esempio la malattia vascolare possano colpire qualcuna delle regioni coinvolte nelle malattie degenerative. Sovrapposizioni di sedi coinvolte significa inevitabilmente sovrapposizione di sintomi Da qui la richiesta di uno strumento diagnostico specifico che ci dica quale malattia si sta guardando 35. Il neuroimaging con DaTSCAN appare in questo senso idoneo, perché si localizza nell obbiettivo target della malattia neuro-degenerativa dopaminergica, ovvero la sinapsi, dandoci informazioni di tipo molecolare sulla sua integrità, compromessa nella DLB e nella MP e nei parkinsonismi atipici, non compromessa nella MA, nelle forme vascolari, iatrogene e nel tremore essenziale. Questa informazione, essendo rilevata prima delle alterazioni provocate sul sistema e quindi prima della perdita della funzione a cui esso è deputato, come la funzione motoria, è una informazione sensibile, in accordo con quanto detto parlando dei requisiti di un bio-marker. Questo nel caso del DaTSCAN è ancor più vero. A parità di specificità, i bio-marker della stessa malattia possono presentare differenze di sensibilità ovvero essa sarà maggiore se il meccanismo con cui si monitorizza l integrità sinaptica è anche un meccanismo di compenso pre-sintomatico 60. Se ad esempio si considera la MP, è stato stimato che la soglia critica per la comparsa dei sintomi sia la riduzione di circa il 50-60% delle cellule dopaminergiche della SNc e del 70-80% delle terminazioni pre-sinaptiche striatali 61. Recenti studi hanno evidenziato come tale soglia verrebbe raggiunta solo dopo circa 5 anni dall inizio della malattia grazie alla presenza di meccanismi di compenso intra- ed extra-striatali, ovvero quando viene meno la funzione della area pre-motoria supplementare 62. Tra i meccanismi di compenso che si innescano prima del

11 Demenza con Corpi di Lewy 201 break-down dopaminergico vi è la down-regulation dei DAT. Questo meccanismo viene innescato al fine di ridurre il re-uptake della dopamina dalla fessura sinaptica al fine di compensare la riduzione di questo neuro-trasmettitore a causa della malattia. I fenomeni compensatori di down-regulation a cui va incontro il trasportatore DAT, presenti già nelle fasi precoci di malattia, potrebbero amplificare la possibilità di rilevare la iniziale disfunzione della sistema dopaminergico nigro-striatale. Considerato che occorrono circa 5 anni dall inizio della malattia per avere il depauperamento del 80% delle terminazioni pre-sinaptiche striatali e che i sintomi iniziali di MP sono generalmente aspecifici ritardando così la diagnosi clinica certa di malattia di circa 4-6 anni, appare evidente come esista un periodo pre-sintomatico relativamente lungo durante il quale è possibile fare una diagnosi precoce e certa di malattia. Questo obbiettivo potrebbe essere raggiunto sviluppando test clinici per identificare precocemente i sintomi della MP fino ad oggi considerati aspecifici 37. In pratica però, stando alle stime di errore nella diagnosi clinica di MP 63 64, appare oggi evidente come non sia la clinica il bio-marker più idoneo per ottenere una diagnosi precoce e certa di malattia, ma che tale obiettivo dovrebbe essere demandato a quelle tecniche in grado di rilevare le alterazioni patologiche proprie della MP in modo oggettivo e indipendente dalla severità dei sintomi valutata con scale cliniche quali l UPDRS. In tal senso, il neuro-imaging con Da- TSCAN, tracciando il meccanismo di compenso di down-regulation dei DAT che ha luogo nella sede preferenziale di danno della malattia neuro-degenerativa, appare potenzialmente il più idoneo a rivestire questo compito 60. A cosa serve fare uno SPECT con DaTSCAN La SPECT con DaTSCAN serve in tutti i casi in cui si voglia fare una diagnosi precoce e sensibile di perdita della integrità del sistema dopaminergico nigro-striatale al fine di instaurare protocolli terapeutici precoci e mirati Se si considera ad esempio la MP, le attuali indicazioni per la diagnosi di questa malattia prevedono l osservazione clinica e la dimostrazione di risposta alla terapia farmacologica come elementi importanti per la diagnosi. La diagnosi ha quindi luogo nella maggioranza dei casi solo dopo alcuni mesi, talvolta anni, dalla insorgenza dei sintomi. Inoltre, sebbene la diagnosi clinica sia generalmente accurata, è documentata la presenza di incertezze diagnostiche che, se non prontamente risolte, potrebbero riflettersi in strategie terapeutiche non adeguate Ciò è particolarmente vero nel caso di soggetti anziani che molto spesso presentano sovrammissioni patologiche, ad esempio di origine vascolare o traumatica, in grado di alterare la funzionalità di strutture delicate come i tratti nigro-striatali. Questo tipo di percorso diagnostico può essere notevolmente abbreviato e reso più accurato nei casi incerti utilizzando la SPECT cerebrale con Ioflupane 52. La SPECT cerebrale con Ioflupane consente di confermare il sospetto clinico di MP o parkinsonismo con una accuratezza diagnostica fino al 98%, fin dai primi stadi della malattia ed anche in fase pre-sintomatica, ovvero alcuni anni prima che i sintomi diventino clinicamente evidenti. Una corretta e precoce diagnosi differenziale tra la MP ed altre malattie come il tremore essenziale, il parkinsonismo iatrogeno e quello vascolare permette di attivare percorsi terapeutici adeguati, e, quindi, una migliore qualità di vita, in tempi rapidi Questo concetto vale anche per la diagnosi di DLB rispetto alla MA La possibilità di disporre di informazioni di livello molecolare e di attuare protocolli terapeutici selettivi risulta in accordo con l emergente concezione di Medicina Molecolare 51. La metodica consente infine un migliore inquadramento prognostico, utile al fine di consentire, a chi assiste il malato, di essere meglio preparato per far fronte alla malattia e di sapere cosa lo aspetta Come si effettua la SPET con DaTSCAN Una volta che il paziente è giunto presso la sede dell esame, in genere un laboratorio di Medicina Nucleare, ad esso verrà inizialmente somministrato un trattamento preventivo bloccante la Fig. 7. Meccanismo di interazione del 123I-DaTSCAN con i siti di re-uptake della dopamina localizzati sulle terminazioni pre-sinaptiche delle fibre nigro-striatali. La interazione avviene attraverso la parte biologica del radiofarmaco mentre l isotopo radioattivo ne permette la localizzazione dall esterno attraverso apparecchiature medico-nucleari (figura in parte tratta da

12 202 S. sestini et al. Fig. 8. La progressiva riduzione della captazione del 123I- DaTSCAN nei nuclei striati fotografa la progressiva perdita delle fibre nigro-striatali dalla condizione di normalità (n = 1) a quella di malattia (n = 2 10). tiroide al fine di minimizzare l assorbimento di una possibile minima quantità di iodio radioattivo libero da parte della tiroide stessa. Successivamente il Medico Nucleare inietterà per via e.v. una piccola quantità di un liquido contenente il radiofarmaco che serve per studiare il sistema dopaminergico (123I-Ioflupane). Dopo 3 ore dalla iniezione al paziente verranno scattate le fotografie del sistema dopaminergico mediante SPECT. La strumentazione SPECT è simile ad una TAC o ad una RMN ma, a differenza di queste ultime, essa è meno chiusa al corpo del paziente riducendo così le eventuali sensazioni di claustrofobia. L esame SPECT si svolgerà con la sala normalmente illuminata e può durare dai 30 ai 40 min. Durante l esame il paziente non avvertirà alcun dolore né alcun rumore fastidioso. Complessivamente quindi, il paziente dovrà trattenersi in Medicina Nucleare per circa 4 ore Le modalità di esecuzione dell esame ora descritte sono di carattere generale e possono essere soggette a lievi modifiche a discrezione di ciascun laboratorio di Medicina Nucleare. La SPECT con DaTSCAN è dolorosa, è pericolosa? No, non è dolorosa; l unico disagio è il fastidio provocato dalla puntura dell ago per la iniezione endovenosa, attraverso il quale viene somministrato il tracciante. È riportato che in meno di una persona su 100 è presente dolore intenso al momento della iniezione ma solo se praticata in una vena piccola. Non è pericolosa. La quantità di radioattività che viene somministrata al paziente per eseguire la SPECT cerebrale con Ioflupane è molto piccola e paragonabile a quella dei più comuni esami radiologici. Gli effetti collaterali che transitoriamente si possono manifestare sono mal di testa, aumento dell appetito, vertigini e formicolio. L indagine è controindicata in gravidanza e nei pazienti con ipersensibilità allo iodio o ad alcuno degli eccipienti. Il DaTSCAN contiene alcool (etanolo), per questo motivo deve essere usato con attenzione nei pazienti che soffrono di alcolismo, malattie di fegato ed epilessia Quali documenti sono necessari per accedere ad una SPECT con DaTSCAN Nonostante la bassa dose di radiazioni impiegata, l esposizione a radiazioni ionizzanti deve essere giustificata sulla base dei possibili benefici. Per poter eseguire una SPECT cerebrale con Ioflupane è quindi indispensabile presentare, al momento della prenotazione, la richiesta del Medico Curante in cui sia spiegato in modo esaustivo il quesito diagnostico per cui l esame SPECT è stato richiesto. In tal senso, è preferibile che la richiesta medica sia accompagnata da una breve relazione clinica dello Specialista nonché dal numero di telefono del Medico Curante e dello Specialista che il Medico Nucleare utilizzerà qualora siano necessarie ulteriori informazioni. Oltre alla relazione clinica, il paziente dovrà presentare tutta la documentazione in suo possesso (cartelle cliniche, test cognitivi, TAC, RMN ecc.), in particolare la TAC del cranio al fine di escludere eventuali eventi ischemici nei nuclei striati 46. È necessaria una preparazione specifica prima della SPECT con DaTSCAN? Per effettuare la SPECT non è richiesta alcuna preparazione specifica. Si può fare un pasto leggero prima di effettuare l esame 46. È necessario sospendere la terapia farmacologica in atto prima della SPECT? I farmaci che si legano ai trasportatori della dopamina ed alcuni farmaci che bloccano il re-uptake della 5-HT possono interferire con la captazione del radiofarmaco. Questi farmaci dovrebbero essere sospesi preventivamente prima della esecuzione della SPECT, compatibilmente con la clinica del paziente. Non è strettamente necessaria la sospensione dei farmaci agonisti ed antagonisti della dopamina che agiscono sui recettori post-sinaptici. Tra i farmaci che possono influire sulle modalità di funzionamento del Da- TSCAN ricordiamo il buproprione, la banzatropina, il mazindolo, la sertralina, il metilfenidato, la fentermina, l anfetamina, la cocaina

13 Demenza con Corpi di Lewy 203 Bibliografia 1 Potter GG, Steffen DC. Contribution of depression to cognitive impairment and dementia in older adults. The Neurologist 2007,13: Benedetti MD, Salviati A, Filipponi S, Manfredi M, De Togni L. Prevalence of dementia and apolipoprotein e genotype distribution in the elderly of Buttapietra, Verona province, Italy. Neuroepidemiology 2002,21: Weisman D, McKeith I. Dementia with Lewy Bodies. Seminars in Neurology 2007;27: Rahkonen T, Eloniemi-Sulkava U, Rissanen S, Vatanen A, Viramo P, Sulkava R. Dementia with Lewy bodies according to the consensus criteria in general population aged 75 years or older. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74: Holmes C, Cairns N, Lantos P, Mann A. Validity of current clinical criteria for Alzheimer s disease, vascular dementia and dementia with Lewy bodies. Br J Psychiatry 1999;174: Stevens T, Livingston G, Kitchen G, Manela M, Walker Z, Katona C. Islington study of dementia subtypes in the community. 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