Intolleranze alimentari

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1 Intolleranze alimentari A cura della Dott.ssa Ersilia Palombi

2 Indice Le intolleranze alimentari: introduzione.... p. 1 La classificazione delle intolleranze alimentari..... p. 2 Reazioni avverse ai cibi.... p. 2 Manifestazioni cliniche: polimorfe a carico di diversi organi. p. 4 Manifestazioni respiratorie......p. 5 Anafilassi... p. 5 Diagnosi..... p. 6 Diagnostica convenzionale... p. 6 Test non convenzionali.... p. 8 Il trattamento dietetico.... p. 9 La Celiachia... p. 14 La Celiachia nel bambino. p. 16 La Celiachia nell adulto... p. 17 Le complicanze della Celiachia p. 18 Il protocollo diagnostico p. 19 La dieta senza glutine p. 20 Il glutine nascosto.. p. 24 Normativa di riferimento.. p. 27

3 Le intolleranze alimentari: introduzione Nell' arco della sua vita un essere umano ingerisce circa 2-3 tonnellate di alimenti, impegnando sia il sistema digestivo che quello immunitario. Circa ¼ della popolazione generale riferisce di essere allergica nei confronti di uno o più alimenti. Non sempre queste affermazioni corrispondono alla realtà, mentre è più rispondente alla realtà una percentuale di reazioni allergiche del 2% circa. I bambini con problemi di allergie alimentari sono in forte aumento nel mondo industrializzato. L età pediatrica è l epoca della vita in cui c è la massima prevalenza delle allergie alimentari. Quasi tutte le vere allergie alimentari si riducono nel 2 anno di vita, per assumere verso i 10 anni, una frequenza analoga a quella dell adulto. - 1-

4 La classificazione delle intolleranze alimentari Il capitolo delle allergie/intolleranze alimentari è molto confuso anche nella comunità scientifica, al punto che nel 1995 l European Accademy for Allergy and Clinical Immology (E.A.A.C.Y.) ha fornito la seguente classificazione: Reazioni avverse ai cibi 1. Reazioni tossiche e prevedibili possono interessare ogni individuo perché dovute alla presenza di sostanze tossiche negli alimenti (es. tossine batteriche contenute in alimenti avariati, intossicazioni da funghi velenosi, botulino, etc.). - 2-

5 2. Reazioni non tossiche e non prevedibili che interessano solo alcuni soggetti sensibili e che si dividono in: a) allergie alimentari; b) intolleranze alimentari. L allergia è una reazione immunitaria ed i sintomi sono scatenati anche dall assunzione di piccole quantità dell alimento responsabile. L intolleranza è legata o a proprietà farmacologiche (es. fragole, bianco dell uovo, pomodoro) o ad una particolare suscettibilità di un ospite per deficit enzimatici (es. deficit di lattasi) ed è legata alla quantità di alimenti non tollerati. Uno dei cambiamenti che ha portato all aumento di questi fenomeni è rappresentato dalla minore incidenza della frequenza dell allattamento al seno materno: infatti, si possono creare le premesse per una sensibilizzazione nei confronti di antigeni alimentari. Ovviamente è molto importante la predisposizione genetica

6 Manifestazioni cliniche: polimorfe a carico di diversi organi a) Sindrome orale allergica: compare a carico del cavo orale in pochi minuti dal contatto con il cibo. Sono presenti prurito, papule vescicole della mucosa ed edema delle labbra (cibi frequentemente scatenanti: frutta e verdura crude). b) Gastroenterite acuta: - Diarrea e vomito - Distensione addominale - Meteorismo c) Sindrome orticaria-angioedema (con prurito, seguito da pomfi in sede varia) L angioedema (gonfiore delle mucose) ha vari livelli di gravità a seconda della sede, alimenti responsabili nell adulto sono i pesci, molluschi, frutta secca e arachidi e nei bambini latte e uova. Il ruolo degli alimenti si può riscontrate nel 30% dei casi

7 Manifestazioni respiratorie Riniti (con congiuntivite), sinusiti, otiti medie sierose o asma bronchiale. L asma da alimenti può essere osservato nella prima infanzia e può essere dovuto ad allergie al latte, all uovo, alle arachidi. Si può scatenare anche in seguito ad inalazione di alcuni alimenti come soia, spezie, bianco d uovo e vapore di cottura di legumi, pesce e crostacei. Si può configurare come patologia professionale in soggetti addetti a queste lavorazioni. Anafilassi Reazione sistemica grave, generalizzata, che può essere innescata anche da quantità minime di alimenti, (una forma particolare di anafilassi è quella da esercizio fisico che si determina dopo attività fisica ed è spesso correlata all assunzione di determinati cibi entro due ore dall esercizio fisico; gli stessi alimenti senza successivo sforzo non provocano reazione)

8 Diagnosi La diagnosi può essere molto difficoltosa L Iter deve essere rigoroso: 1. Intervista ben condotta; 2. Accertamento allergologico I livello con Test cutanei (Prick-Test) e ricerca IgE; 3. Diete da eliminazione (con test di scatenamento se non vi sono casi di precedente shock anafilattico. Da eseguire sotto controllo). Diagnostica convenzionale Test di provocazione orale (con esame al buio cioè con alimenti mascherati, sotto forma di liquidi o pappine, alternati a placebo, somministrati ogni 6 ore). Richiede ospedalizzazione. Challenge test orali Carico per os dell alimento sospettato. Sono utili, ma potenzialmente pericolosi

9 Prick Test o test cutaneo (Patch Test) Si esegue con estratti fluidi, per gli alimenti si usano gocce di alimento fresco (prick by prick). Si distribuisce sull avambraccio del paziente e si punge (a volte anche sull altro braccio), dopo qualche minuto possono comparire dei pomfi in corrispondenza dell allergene. Diete d eliminazione o di reintroduzione graduale (difficili) Test epicutaneo (inutile per le dermatiti da contatto che possono essere riacutizzate per via alimentare - Nichel)

10 Test non convenzionali La medicina ufficiale non conferma la validità di questi test. Cosa sono? - Test DRIA = variazioni del tono muscolare (?); - Test Kinesologico; - Test EAV = vega test, sarm test (variazione del potenziale elettrico cutaneo); - Test leucocitotossico

11 Il trattamento dietetico Il trattamento dietetico si basa sulla eliminazione dell alimento responsabile. Sostanze incriminate più spesso: a) Allergeni stabili che resistono alla cottura: - b-lattoglobulina del latte - ovoalbumina dell albume - allergeni del merluzzo e delle arachidi. b) Gli allergeni vegetali sono labili al calore per cui possono dare reazioni se assunti crudi, ma sono tollerati se assunti cotti. Il 90% delle reazioni allergiche alimentari è causato da 8 alimenti: - Latte (proteine) (fino a 2 anni) - Soia (proteine) spesso i bambini sono allergici anche al latte di soia - Uova: la cottura riduce l allergenicità del 70% per tutte le componenti ad eccezione dell ovomucoide che è termostabile (allergia frequente nel primo anno). Nel pollo sono presenti ovalbumina e ovotransferrina per cui i soggetti allergici all uovo possono mangiare il pollo cotto in cui le due proteine sono distrutte

12 - Arachidi e noci: problema sempre più diffuso per l introduzione di arachidi e derivati nell alimentazione pediatrica - Pesce: frequente allergia al merluzzo ma si può manifestare per qualsiasi specie ittica. - Molluschi: sono rare (es. lumache) - Grano: l allergia è rara - Frutta: banana, avocado, mela, castagna, melone, kiwi possono dare reazioni allergiche in soggetti sensibilizzati al lattice Importante: Spesso gli allergeni sono nascosti in altri cibi Es.: il latte può essere nascosto nelle salsicce, nel tonno in scatola, nei ripieni di carne; il glutine nei salumi, nella cioccolata, ecc.; le arachidi nei liquori e nella cioccolata. Per questo motivo vari provvedimenti cominciano ad essere avviati in seguito ad un decreto del Presidente della Repubblica del 28 Agosto

13 1999 che impone alle aziende produttrici l utilizzazione di etichette più chiare e complete sulla composizione dei cibi anche con indicazione dei possibili allergeni come contaminanti (uovo, arachidi,soia). Allergeni alimentari (Legge dello 08/02/2006 n All. 1 - Sez. 3) - Cerali contenenti glutine (cioè grano, segale, orzo, avena, farro, kamut e loro ceppi ibridati) e prodotti derivati; - Pesce e prodotti derivati; Crostacei e prodotti derivati; - Uova e prodotti derivati; - Arachidi e prodotti derivati; Soia e prodotti derivati; - Latte e prodotti derivati (compreso il lattosio); - Frutta a guscio cioè mandorle, nocciole, noci comuni, noci di acagiù, noci pecan, noci del Brasile, pistacchi, noci del Queensland; - Sedano e prodotti derivati; Senape e prodotti derivati; - Semi di sesamo e prodotti derivati; - Anidride solforosa e solfiti in concentrazioni superiori a 10 mg/kg o 10 mg/l espressi come SO2. Sono molti gli alimenti confezionati che possono causare orticaria e asma perché contengono tartrazina (E102: colora in giallo): - succhi di frutta, sott aceto - cioccolatini

14 - senape - maionese - preparati per torte - lecca lecca - gelati - marmellate. Alimenti che contengono anidride solforosa (E 220) - macedonie pronte ed insalate (vengono usati degli spray per evitare che il prodotto imbrunisca) - cipolline sott aceto - frutta secca - vini - marmellate Alimenti che contengono solfiti e bisolfiti che possono creare problemi alle persone asmatiche (E221, E222, E223, ecc.) Possono provocare crisi di emicrania, anche dopo ore dall ingestione: cioccolato, formaggio, agrumi, nitrati

15 Cibi ricchi di nichel: - asparagi, - birra, - cacao, - carote, - cipolle, - farina integrale, - fagioli, - funghi, - lattuga, - lievito in polvere, - nocciole, - pere, - piselli, - pomodori, - spinaci, - the, - vino

16 La Celiachia Che cosa e la Celiachia La celiachia è una intolleranza permanente al glutine, che è una proteina contenuta in alcuni cereali quali: frumento, orzo, segale, farro e avena. Chi è geneticamente predisposto diventa celiaco, ma solo dopo l introduzione del glutine con l alimentazione. La frequenza della celiachia Agli inizi degli anni 90: 1:1000 Screening italiano nel 1994: 1:200 Attualmente, per l affinamento delle metodiche diagnostiche: 1:

17 In Italia i casi diagnosticati sono circa I soggetti intolleranti al glutine, ma che non sanno di esserlo sarebbero da 380 a 400 mila. I soggetti a rischio - Familiari del celiaco - Pazienti affetti da diabete mellito tipo 1 o altre patologie autoimmuni (tiroidite, sclerosi multipla, artrite reumatoide) - Soggetti con sindrome di Down o Turner - Soggetti con anemia da carenza di ferro e/o stanchezza cronica - Soggetti con deficit di IgA. Nel soggetto geneticamente predisposto l introduzione di alimenti contenenti glutine quali pasta, pane e biscotti, ecc. determina una risposta immunitaria abnorme a livello dell intestino tenue, cui consegue una infiammazione cronica con alterazioni morfologiche dei villi intestinali (appiattimento)

18 La Celiachia nel bambino Sintomi tipici: - Diarrea - Vomito - Distensione addominale - Perdita di peso - Anemia - Anoressia - Magrezza - Edemi - Irritabilità Sintomi atipici: - Ipoplasia smalto dentario - Dermatite erpetiforme - Stipsi - Dolori addominali - Aftosi recidivanti - Ipertransaminasemia - Ritardo puberale - Bassa statura

19 La Celiachia nell adulto - La malattia si presenta spesso in maniera sfumata o viene riscontrata casualmente - Si manifesta frequentemente con sintomi aspecifici quali astenia e/o anemia - In minor numero di casi vi è comparsa di sintomatologia addominale classica Le manifestazioni nell adulto - Diarrea - Dolore e distensione addominale - Anoressia - Anemia - Osteoporosi - Crampi muscolari - Neuropatie periferiche - Disordini apparato riproduttivo - Dermatite erpetiforme - Alopecia

20 Le complicanze nella Celiachia Le piu frequenti malattie associate alla celiachia - Diabete mellito tipo 1 o altre malattie autoimmunitarie (es.: tiroidite, sclerosi multipla, artrite reumatoide) - Malattie genetiche : S. di Down o S. di Turner - Malattie neurologiche (epilessia, atassia) o turbe psichiatriche. Complicanze nella celiachia - Sprue refrattaria: progressiva resistenza al trattamento dietetico senza glutine - Sprue collagenosica: presenza di abbondante quantità di connettivo nella mucosa intestinale - Digiuno-ileite ulcerativa: comparsa di ulcere sulla mucosa intestinale - Linfoma intestinale Prevenzione delle complicanze E basata soprattutto sul precoce riconoscimento della celiachia e risulta tanto più probabile quanto più l alimentazione sarà rigorosamente priva di glutine per tutta la vita. Ciò permette di evitare le complicanze più temibili, quali il linfoma intestinale, le turbe della fertilità, i disturbi neurologici o l osteoporosi

21 Il protocollo diagnostico - Dosaggio degli anticorpi antigliadina (AGA-IgA e IgG): è l esame fino ad oggi più impiegato. (poco specifico). - Dosaggio degli anticorpi antiendomisio (EMA) : esame molto sensibile e specifico, risente della esperienza dell operatore. - Dosaggio degli anticorpi anti-transglutaminasi (IgA): ultimo nato fra gli esami. Molto sensibile e specifico, automatizzato. - Biopsia intestinale: è l esame per la diagnosi definitiva. Si studia anche l HLA geni DQ2-DQ8: > Se sono assenti: non si ha la probabilità di sviluppare la malattia > Se sono presenti: la malattia è possibile, ma per non più del 30% dei casi La dieta senza glutine è al momento attuale l unica ''terapia'' per la celiachia

22 La dieta senza glutine Facile a dirsi difficile a farsi? E necessario eliminare dalla dieta tutti i cereali contenenti glutine: grano, spelta, orzo, kamut, segale, avena (?), farro. Cereali naturalmente privi di glutine e loro derivati sono: riso, miglio, mais. Includere inoltre: avena (?), grano saraceno, quinoa. Questi alimenti infatti, pur essendo naturalmente privi di glutine, vengono lavorati, stoccati, trasformati in ambienti dove è presente anche il frumento, e quindi possono essere contaminati. Alcuni alimenti possono inoltre rappresentare una valida fonte alternativa di carboidrati: patate, fecola di patate, legumi, farina di ceci, farina di castagne

23 Alimenti dietoterapeutici: sono alimenti detti ''sostitutivi'' in quanto sostituiscono quelli classici a base di farina di frumento (pane, pasta, biscotti, crackers ); sono costituiti da farine naturalmente prive di glutine (di mais, riso, patate ). Gli alimenti dietoterapeutici hanno contribuito ad un miglioramento della qualità di vita del celiaco che adesso dispone di una vasta gamma di prodotti distribuiti gratuitamente (D.M. 01/07/1982 e successivo 08/06/2001). Questo permette al celiaco di seguire una alimentazione varia ed equilibrata. Va posta però la giusta attenzione ad alternare gli alimenti dietoterapeutici a quelli naturalmente privi di glutine in modo da assicurare il giusto apporto quotidiano di carboidrati (raccomandato dai LARN) senza incorrere in squilibri nutrizionali che a lungo termine potrebbero causare incrementi ponderali eccessivi o alterazione dei valori ematici, lipidici e glucidici (soprattutto nei celiaci adulti). Diventa quindi necessaria, dopo la diagnosi di celiachia, una corretta educazione alimentare. In tal modo il celiaco e/o i suoi familiari potranno acquisire la capacità di alternare adeguatamente le fonti glucidiche disponibili

24 La scritta ''senza glutine'' può essere posta in etichetta solo dopo la concessione, da parte del Ministero della Salute, di una specifica autorizzazione allo stabilimento di produzione e la notifica al Ministero stesso del singolo prodotto da parte di questo. Per concedere l Autorizzazione Ministeriale vengono fatte visite ispettive per verificare l idoneità dello stabilimento e del piano di autocontrollo (HACCP) che deve prevedere le opportune misure in grado di garantire l assenza di contaminazioni crociate con altri alimenti contenenti glutine. Gli alimenti dietoterapeutici contengono nei loro ingredienti sostanze aggiunte con lo scopo di migliorare la loro lavorazione e la loro palatabilità. Le farine senza glutine infatti si aggregano con più difficoltà in quanto manca la colla che tiene insieme l impasto. Le sostanze aggiunte sono spesso grassi di origine vegetale che inevitabilmente rendono i valori nutrizionali di questi alimenti differenti da quelli tradizionali. Per tutti gli alimenti industriali è necessario leggere sempre bene le etichette. L'amido, la farina, il malto, le proteine vegetali, il germe di grano, la fibra otrebbero nascondere il glutine se non ne viene specificata la provenienza botanica

25 E tutti gli altri alimenti??? La verdura, la frutta, il pesce, le uova, la carne, il latte, i formaggi freschi, lo yoghurt al naturale, il prosciutto crudo... Fortunatamente, per loro natura, questi alimenti non contengono glutine e perciò sono concessi nella dieta del celiaco.con le note ministeriali n. 725 del e n del si consente ai produttori di salumi e di gelati di apporre la scritta ''non contiene fonti di glutine'' sui salumi e sulle vaschette di produzione industriale

26 Il glutine nascosto Tracce di glutine possono essere presenti in molti alimenti, per questo motivo l A.I.C. (Associazione Italiana Celiachia) ha predisposto un prontuario dei prodotti del commercio sicuri. Attenzione! Consultare il Prontuario preparato dall'associazione Italiana Celiaci prima di consumare: - prociutto cotto, bresaola, coppa, speck, pancetta, mortadella, salame; - yogurt; - cioccolata, creme al cioccolato spalmabili; - caramelle, confetti, cewing-gum; - gelati, budini preconfezionati; - zucchero a velo; - semilavorati per pasticcieria (in questi prodotti si utilizza il Glutine come addensante). Dr. Carlo Parente (Ospedale FBF Benevento) Dott.ssa Ersilia Palombi (Nutrizionista SIAN Benevento)

27 Cibi vietati: - Pane, pasta, tarallini, pizza, crackers, fette biscottate, caffè solubile o surrogato contente Orzo o Malto; - orzo solubile; - whisky, wodka, gin, birra; - frappè (miscela già pronta); - cioccolata fatta con Malto ed Amido; - Dolci, biscotti, caramelle di cui non si conoca la composizione; - Gelati con biscotto, cialda, pan di spagna, amido o farina; - Crema, semilavorati; - Cibi preconfezionati impanati (es. Bastoncini, Sofficini ecc.). La contaminazione - Cose da non fare 1) Infarinare gli alimenti con farine vietate 2) Mettere farine vietate in salse e sughi di cottura (es. arrosti) 3) Inquinare il cibo con mani infarinate o con utensili sporchi di farina (es. pentole, scolapasta, mestoli, teglie da forno, ecc.). 4) Utilizzare carta da forno o fogli di alluminio su piani di lavoro, teglie infarinate, griglie dove si abbrustolisce il pane comune. 5) Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate, come il piano di lavoro, le teglie, la base del forno, la piastra o la griglia. 6) Utilizzare olio di frittura già usato per friggere cibi infarinati o impanati

28 7) Utilizzare l'acqua di cottura già usata per la pasta normale, cuocere il riso in cestelli per cotture multiple o in uno stesso pentolone dove vi è contaminazione con la pasta. 8) Preparare caffè utilizzando la stessa sorgente di quello d'orzo. Al ristorante - Non magiare riso cotto nell acqua della pasta e cibi fritti in pentole comuni. - Diffidare di piatti contenenti salse. - Fare attenzione a pesce e carne (che non vengano infarinati). - Attenzione ai gelati. - Al ristorante parlare con il cuoco. - Preferire i ristoranti pubblicati su Celiachia Notizie. - Insegnare ai bambini cosa possono mangiare. - Avvertire il personale delle mense scolastiche. Qualita della vita - E simile a quella del non celiaco. - Bisogna evitare coinvolgimenti psicologici. - La celiachia va considerata una condizione e non una malattia in quanto non necessita di farmaci. - Sfatare il concetto comune: cibo = benessere e limitazione al cibo = diversità. - Educazione alimentare anche per la sfera del celiaco: genitori, parenti, amici, conoscenti

29 Normativa di riferimento Legge Regionale N 2 del della Campania Art. 4: Gli uffici della Pubblica Amministrazione, delle Università, degli Istituti Scolastici, delle Strutture Ospedaliere, operanti sul territorio campano, che erogano il servizio di mensa ai propri dipendenti hanno l obbligo di fornire pasti differenziati ai soggetti aventi problemi connessi all alimentazione nonché ai diabetici, ai dislipidemici ed a coloro che sono affetti da allergie alimentari in genere... Legge n.123 art. 4 Norme per la protezione dei soggetti celiaci. Art. 4 punto 3: Nelle mense delle strutture scolastiche ed ospedaliere e nelle mense delle strutture pubbliche devono essere somministrati, previa richiesta degli interessati, anche pasti senza glutine. Nella ASL BN1 è assicurata la preparazione di menù speciali per soggetti intolleranti da parte del Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione e la richiesta sta aumentando, man mano che i genitori vengono a conoscenza della possibilità di far mangiare a mensa i propri bambini