ALLEGATOB alla Dgr n del 26 maggio 2008 pag. 1/10

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1 giunta regionale 8^ legislatura ALLEGATOB alla Dgr n del 26 maggio 2008 pag. 1/10 MODELLO DOMANDA AMMISSIONE Marca da Bollo 14,62 Oggetto: Richiesta ammissione al Progetto Challenge La sfida delle risorse umane per lo sviluppo competitivo dei distretti veneti. Fase 2 Creazione di nuove figure professionali, formazione di base e tecnico superiore, nell ambito dell Azione 2.4 Formazione tecnico superiore nel settore nautico. Alla GIUNTA REGIONALE DEL VENETO Direzione Regionale Istruzione Via Brenta Vecchia, VENEZIA MESTRE Il sottoscritto nato a il e residente a domiciliato presso nella qualità di dell'ente/organismo/istituto con sede in Cap. Via tel. n. fax n. C.F. P.I. C H I E D E relativamente al bando in oggetto indicato, l'ammissione del progetto di offerta formativa integrata dal titolo.., come da struttura riepilogativa dei corsi di seguito elencati ed allegati alla presente istanza: Compilare le righe in base al numero degli interventi formativi previsti n. prog. Ente beneficiario Titolo progetto n Tipologia progettuale (A-B-C-D) Allievi previs ti Ore In relazione alle disposizioni sulla tutela della "privacy" D.L.gs n. 196 del 30/06/ il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che la Regione Veneto si riserva di raccogliere, trattare, comunicare e diffondere, per finalità istituzionali, tutti i dati personali derivanti dalla gestione dei corsi in questione, nei limiti e secondo le disposizioni di legge, di regolamento o atto amministrativo. Conseguentemente la comunicazione alla Regione di dati personali riguardanti i corsisti, i docenti e il personale amministrativo, etc., avverrà sotto la responsabilità dello scrivente, il quale è tenuto ad acquisire agli atti della struttura la preventiva autorizzazione all'uso di tali dati personali. Dichiara altresì che le informazioni, i dati ed i risultati riportati sia sul formulario cartaceo che sul supporto informatico allegato corrispondono al vero. Dichiara inoltre che le informazioni, i dati ed i risultati riportati sul supporto informatico sono conformi a quelli inseriti nel formulario cartaceo.

2 ALLEGATOB alla Dgr n del 26 maggio 2008 pag. 2/10 Documentazione allegata: SI NO 1. Dichiarazione sostitutiva soggetto proponete 2. N. dichiarazioni sostitutive soggetti beneficiari 3. N. progetti di formazione n. 4. Supporto informatico (cd-rom) 5. Altri documenti (indicare quali): Luogo e data, TIMBRO E FIRMA Del Soggetto Proponente

3 ALLEGATOB alla Dgr n del 26 maggio 2008 pag. 3/10 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Art.38 e art.47 D.P.R. 445/00) Il sottoscritto nato a il e domiciliato per la carica presso la sede sociale nella sua qualità di legale rappresentante 1 dell Ente con sede in Via ; ai fini della presentazione del/degli allegato/i progetto/i; ai sensi e per gli effetti degli articoli 38 e 47 del D.P.R. 445/00, consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni false o reticenti DICHIARA che il soggetto rappresentato non si trova in nessuna delle seguenti condizioni ostative: a) che il soggetto rappresentato non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente, o a carico del quale è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, oppure versa in stato di sospensione dell'attività commerciale; b) che nei confronti del legale rappresentante e nei confronti di tutte le persone munite di poteri del soggetto rappresentato non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per qualsiasi reato che incide sulla loro moralità professionale o per delitti finanziari; c) che il soggetto rappresentato è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana ; d) che il soggetto rappresentato è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana. Il concorrente dichiara inoltre che nei suoi confronti non sono state applicate sanzioni interdittive ai sensi del D.lvo , n Dichiara di essere consapevole che, qualora dai controlli dell amministrazione regionale, di cui agli articoli 71 e ss. Del D.P.R. 445/00 emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l Ente rappresentato decade dall aggiudicazione eventualmente conseguita sulla base della dichiarazione non veritiera. Allega, ai sensi dell art.38 del D.P.R. 445/00, fotocopia del documento di identità valido del sottoscrittore. Luogo e data, FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE Del Soggetto Proponente 1 Se persona diversa dal legale rappresentante, allegare atto di procura, in originale o copia conforme.

4 ALLEGATOB alla Dgr n del 26 maggio 2008 pag. 4/10 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Art.38 e art.47 D.P.R. 445/00) Il sottoscritto nato a il e domiciliato per la carica presso la sede sociale nella sua qualità di legale rappresentante 2 dell Ente con sede in Via ; ai fini della presentazione del/degli allegato/i progetto/i; ai sensi e per gli effetti degli articoli 38 e 47 del D.P.R. 445/00, consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni false o reticenti DICHIARA che il soggetto rappresentato non si trova in nessuna delle seguenti condizioni ostative: a) che il soggetto rappresentato non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente, o a carico del quale è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, oppure versa in stato di sospensione dell'attività commerciale; b) che nei confronti del legale rappresentante e nei confronti di tutte le persone munite di poteri del soggetto rappresentato non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per qualsiasi reato che incide sulla loro moralità professionale o per delitti finanziari; c) che il soggetto rappresentato è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana ; d) che il soggetto rappresentato è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana. Il concorrente dichiara inoltre che nei suoi confronti non sono state applicate sanzioni interdittive ai sensi del D.lvo , n Dichiara di essere consapevole che, qualora dai controlli dell amministrazione regionale, di cui agli articoli 71 e ss. Del D.P.R. 445/00 emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l Ente rappresentato decade dall aggiudicazione eventualmente conseguita sulla base della dichiarazione non veritiera. Allega, ai sensi dell art.38 del D.P.R. 445/00, fotocopia del documento di identità valido del sottoscrittore. Luogo e data, FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE Del Soggetto Beneficiario 3 2 Se persona diversa dal legale rappresentante, allegare atto di procura, in originale o copia conforme. 3 Allegare una dichiarazione per ogni soggetto beneficiario

5 ALLEGATOB alla Dgr n del 26 maggio 2008 pag. 5/10 PRESENTAZIONE GENERALE PROGETTO DI OFFERTA FORMATIVA INTEGRATA SOGGETTO PROPONENTE ***Titolo del progetto di offerta formativa integrata** DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE: PERSONA GIURIDICA (SI/NO): SEDE LEGALE - INFORMAZIONI ANAGRAFICHE CODICE FISCALE: NAZ. P.I.: P.I.: LEGALE RAPPRESENTANTE: LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA SEDE LEGALE - INDIRIZZO VIA: N : COMUNE : FRAZIONE: PROV: CAP: TELEFONO: FAX: CELL: TELEFONO2: SITO INTERNET Responsabile dell iniziativa Sua posizione funzionale Tel: Fax: DATI BANCARI PER EVENTUALI CONTRIBUTI E/O ACCREDITI AZIENDA DI CREDITO: N CONTO CORRENTE: IBAN NOMINATIVO DELLA PERSONA DELEGATA ALLA RISCOSSIONE:

6 ALLEGATOB alla Dgr n del 26 maggio 2008 pag. 6/10 PRESENTAZIONE DEL PROPONENTE Esplicitare gli elementi volti a favorire la sua conoscibilità e i suoi campi di intervento; l esperienza maturata nell ambito di programmazione e gestione di interventi nel comparto marittimo e della nautica da diporto e la sua rappresentatività e visibilità sul territorio di riferimento; Provvederà anche a descrivere la propria organizzazione interna nonché l organico del personale. ; Evidenziare la funzione di partenariato trasversale del proponente nell ambito del progetto Challenge di Formazione Integrata. ELEMENTI DESCRITTIVI DEL PROGETTO DI OFFERTA FORMATIVA INTEGRATA RAPPORTO CON LA SITUAZIONE SOCIO-ECONOMICO-TERRITORIALE Circostanziata descrizione della proposta rispetto alle esigenze socio-economiche del territorio ed attitudine della proposta a rispondere in maniera integrata alle istanze riscontrate. COERENZA CON GLI OBIETTIVI DEL PROGETTO CHALLENGE Concreta ricaduta ed attuazione, a livello prospettico, delle finalità relative alla valorizzazione delle risorse umane e all innovazione delle competenze. Impatto occupazionale prevedibile e sostenibilità dello stesso. SOGGETTO PROPONENTE E PARTENARIATI Rappresentatività territoriale ed esperienza del soggetto proponente; apporto del partenariato istituzionale, economico e sociale e rete di relazioni in termini di congruenza e valore aggiunto dei partner (ad es. raccordo con i sistemi locali d istruzione scolastica, professionale, e con il sistema delle imprese).

7 giunta regionale 8^ legislatura ALLEGATOB alla Dgr n del 26 maggio 2008 pag. 7/10 SCHEMA DI RIEPILOGO DEGLI INTERVENTI FORMATIVI E DELLE ORGANIZZAZIONI BENEFICIARIE n. prog. Titolo intervento formativo n Totale costi interventi formativi Tipologia progettuale (A-B-C-D) Costo complessivo dell intervento Ente Beneficiario Indirizzo completo Contatti (referente, tel, fax, ) Luogo e data, FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE Del Soggetto Proponente

8 giunta regionale 8^ legislatura ALLEGATOB alla Dgr n del 26 maggio 2008 pag. 8/10 PREVENTIVO DEI COSTI DEL PROGETTO DI OFFERTA FORMATIVA INTEGRATA Descrivere il preventivo di spesa, articolato per categorie di spesa, sulla base delle indicazioni contenute nella Direttiva su contesti e modalità di presentazione di progetti. Il soggetto proponente si configura come Partner trasversale degli attuatori dei singoli interventi SOGGETTO PROPONENTE: TITOLO DEL PROGETTO DI OFFERTA FORMATIVA INTEGRATA: A RICAVI A TOTALE RICAVI Contributo pubblico Cofinanziamento privato IMPORTO PREVISTO RISERVATO REGIONE B COSTI DIRETTI DELL'OPERAZIONE O DEL PROGETTO ore d'impiego x euro B1 Preparazione(1) 1 Progettazione 2 Elaborazione testi didattici e dispense 3 Selezione partecipanti 4 Pubblicizzazione bandi di concorso B2 Realizzazione(1) 1 Docenza (dipendenti e collaboratori) (dettagliare n. ore d'impiego x euro) 2 Docenza (attività delegata*) 3 Docenza di supporto/codocenza (dipendenti e collaboratori) 4 Docenza di supporto/codocenza (attività delegata*) 5 Tutoraggio (dipendenti e collaboratori) 6 Tutoraggio (attività delegata*) 7 Affitto locali 8 Noleggio e leasing attrezzature 9 Manutenzione ordinaria attrezzature 10 Materiali di consumo/materiali didattici IMPORTO PREVISTO 11 Orientamento (dipendenti e collaboratori) NP 12 Orientamento (attività delegata*) NP 13 Attività di sostegno all'utenza (dipendenti e collaboratori) 14 Attività di sostegno all'utenza (attività delegata*) 15 Assicurazioni per i partecipanti 16 Ammortamento attrezzature NP 17 Indennità di frequenza NP 18 Servizi di supporto all'utenza (vitto, alloggio, trasporto) 19 Viaggi di studio dei partecipanti NP NP RISERVATO REGIONE

9 ALLEGATOB alla Dgr n del 26 maggio 2008 pag. 9/10 20 Viaggi e trasferte operatori 21 Commissione d'esame 22 Garanzie fidejussorie 23 Retribuzioni e oneri personale dipendente e collaboratori (es. segreteria organizzativa) B3 Direzione/controllo interno(1) 1 Coordinamento e direzione 2 Attività amministrativa (dipendenti e collaboratori) 3 Attività amministrativa (delega*) B - TOTALE COSTI DIRETTI DEL PROGETTO C - COSTI INDIRETTI C1 Costi indiretti documentati(1) 1 Forniture per ufficio 2 Spese postali 3 Spese telefoniche 4 Utilizzo locali e attrezzature 5 Assicurazioni (immobili, attrezzature, RC) 6 Contabilità generale 7 Servizi ausiliari 8 Pubblicità istituzionale 9 Ammortamento immobili 10 Ammortamento attrezzature 11 Oneri accessori (IVA, contributi previdenziali, IRAP) C - TOTALE COSTI INDIRETTI DEL PROGETTO D - COSTI DI DIREZIONE, DIFFUSIONE E MONITORAGGIO DEL PROGETTO INTEGRATO D1 Direzione e supervisione del progetto di offerta formativa integrata (2) 1 Personale 2 Viaggi e trasferte personale 3 Attività amministrativa (dipendenti e collaboratori) 4 Attività amministrativa (delega*) 5 Altro (specificare) D2 Monitoraggio e valutazione dei risultati (2) 1 Personale 2 Viaggi e trasferte personale 3 Altro (specificare) D3 Diffusione risultati (2) 1 Incontri e seminari 2 Elaborazione reports e studi 3 Pubblicazioni finali D4 Costi indiretti documentati(2) 1 Forniture per ufficio 2 Spese postali 3 Spese telefoniche 4 Utilizzo locali e attrezzature

10 ALLEGATOB alla Dgr n del 26 maggio 2008 pag. 10/10 5 Assicurazioni (immobili, attrezzature, RC) 6 Contabilità generale 7 Servizi ausiliari 8 Pubblicità istituzionale 9 Ammortamento immobili 10 Ammortamento attrezzature 11 Oneri accessori (IVA, contributi previdenziali, IRAP) D - TOTALE DI DIREZIONE E MONITORAGGIO DEL PROGETTO INTEGRATO TOTALE COSTO DELL'OPERAZIONE (B+C+D) N.B. La presentazione del progetto e la sua sottoscrizione da parte del Legale Rappresentante del proponente implicano integrale conoscenza ed adesione alle direttive regionali, nazionali e comunitarie. Luogo e data: Firma del Legale Rappresentante Soggetto Proponente (1) Riportare la sommatoria delle voci di spesa relative a tutte le iniziative didattiche previste nel progetto di offerta formativa integrata. (2) Si rammenta che il budget delle attività trasversali complessivamente previste nella Macrovoce D per le attivita di Partenariato trasversale non può eccedere il 10% dell ammontare complessivo dei progetti. * la delega e ammessa alle condizioni indicate nella direttiva e fino ad un massimo del 30% calcolato sul costo totale di ogni singolo progetto/progetto quadro (cfr. sez. 3 all. C)