SULLE SPONDE DEL TICINO Novara, 11 e 12 maggio Emoclinic Symposium SINDROME CORONARICA ACUTA: IL PERCORSO

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1 SULLE SPONDE DEL TICINO Novara, 11 e 12 maggio 2012 Emoclinic Symposium SINDROME CORONARICA ACUTA: IL PERCORSO RIABILITAZIONE E TERAPIA FARMACOLOGICA NEL POSTINFARTO Roberto Tramarin Fondazione Europea di Ricerca Biomedica onlus Cernusco S/N - Milano 1

2 Che cosa si aspetta il Cardiologo dell UTIC? Aspettative rispetto alla malattia coronarica e alla procedura di rivascolarizzazione Aspettative rispetto alla malattia coronarica e fattori di rischio cardiovascolare Aspettative rispetto agli esiti della necrosi miocardica sulla funzione di Aspettative rispetto agli esiti della necrosi miocardica sulla funzione di pompa e sulla vulnerabilità aritmica 2

3 Il contesto sanitario Le Malattie Cardiovascolari 1. costituiscono la prima causa di morte in Italia: 38% mortalità M 47% mortalità F 2. rappresentano la 1a causa di ospedalizzazione (16.9%) e 3. principale causa di disabilità e riduzione della qualità di vita. La prognosi dell infarto è ancora gravata da una elevata mortalità nel breve e medio termine. OSPEDALIZZAZIONI PROGNOSI IMA e SCA ATTIVITA CR VS RIAB. DIMENS. CR vs AREA CARDIOL. 3

4 PROGNOSI DELL IMA A 60 GIORNI Ministero della Salute e ISS - Anno % Infarto non complicato Infarto complicato 16.6 % 9.3 % 7.0 % 5.7 % 5% 3.1% 3.9% 3.9% 2.3% Ricovero Ricovero Morte IMA Scomp. Ricovero Ricovero Morte IMA Scomp. 4

5 Eventi Cardio-vascolari dopo SCA: lo studio GRACE Fox KAA et al; BMJ 2006; 333:

6 Risk Mortality In-hospital post-disch-6m Low < 1% <3 Intermediate 1-3% 3-8 High 3% >8 6

7 NSTE ACS ESC guidelines 2011 Prolonged or permanent withdrawal of P2Y12 inhibitors within 12 months after the index event is discouraged unless clinically indicated I A 7

8 STEMI ACS ESC guidelines

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10 UA/NSTEMI in Italia Terapia farmacologica durante il ricovero e alla dimissione Eur Heart J 2006; 27:

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14 Factors related with premature discontinuation of antiplatelet therapy patient non-compliance dental procedures surgical procedures Cost of clopidogrel Older age Not referred for cardiac rehabilitation Did not finish high school Not receiving discharge instructions for medication Not being married bleeding 14

15 Che cosa si aspetta il Cardiologo dell UTIC? Aspettative rispetto alla malattia coronarica e alla procedura di rivascolarizzazione Aspettative Il trattamentorispetto a lungoalla termine malattia con doppia coronarica antiaggregazione e fattori diestatine rischio cardiovascolare può essere utile ma non èla sola misura che pone al riparo dalle recidive di aterotrombosi Aspettative rispetto agli esiti della necrosi miocardica sulla funzione di pompa e sulla vulnerabilità aritmica Interventi strutturati sul paziente consentono di massimizzare la compliance e l aderenza al trattamento 15

16 Che cosa si aspetta il Cardiologo dell UTIC? Aspettative rispetto alla malattia coronarica e alla procedura di rivascolarizzazione Aspettative rispetto alla malattia coronarica e fattori di rischio cardiovascolare Aspettative rispetto agli esiti della necrosi miocardica sulla funzione di Aspettative rispetto agli esiti della necrosi miocardica sulla funzione di pompa e sulla vulnerabilità aritmica 16

17 1294 consecutive active smokers after ACS During the 12-months follow-up period 813 pts (62.8%) resumed regular smoking. The median interval from discharge to smoking relapse was 19 days Colivicchi F et al. Am J Cardiol 2011; 108:

18 Conclusions from the EUROASPIRE surveys Lifestyle of coronary patients is a major cause for concern with no change in prevalence of smoking and continuing adverse trends in prevalence of obesity and central obesity 18

19 Conclusions No change in blood pressure control despite increased use of anti-hypertensive medications 61% above therapeutic target (BP <140/90 mmhg) Continuing improvement in lipid control with increased use of statins 42% above the 2003 therapeutic target (T-Chol <175 mg/dl) 19

20 Conclusions Increasing prevalence of diabetes, both self reported and undetected, and deteriorating therapeutic control 78% above the therapeutic target of <126 mg/dl Increased use of anti-platelets, betablockers, ACE/ARB s, statins and diuretics with a lower use of CaCB s. 20

21 Conclusions A handful of pills is not enough 21

22 Che cosa si aspetta il Cardiologo dell UTIC? Aspettative rispetto alla malattia coronarica e alla procedura di rivascolarizzazione Aspettative rispetto alla malattia coronarica e fattori di rischio cardiovascolare Aspettative rispetto agli esiti della necrosi miocardica sulla funzione di Aspettative rispetto agli esiti della necrosi miocardica sulla funzione di pompa e sulla vulnerabilità aritmica 22

23 NSTE ACS ESC guidelines

24 NSTE ACS ESC guidelines

25 Che cosa si aspetta il Cardiologo dell UTIC? La SCA esprime l instabilizzazione della malattia aterotrombotica coronarica ed espone il paziente al rischio di morte e di ulteriori complicanze ischemiche Identificare i pazienti a profilo di rischio medio alto ottimizza sia il trattamento di fase acuta che quello al momento della dimissione, ponendo le basi per il trattamento a lungo termine La prevenzione secondaria si realizza sia con la modificazione dello stile di vita che con l uso di farmaci per i quali è richiesta la massima aderenza e compliance del pz La sospensione inappropriata delle terapie espone il paziente al rischio di recidive anche fatali 25

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27 In Europe a minority of pts with CVD are routinely referred for comprehensive cardiac rehabilitation. Yet meta-analyses of randomized trials of cardiac rehabilitation in pts surviving an AMI have shown that participation may lead to a 20-25% reduction of overall mortality. In the latest meta-analyses, including 8940 pts, the pooled effect estimate for total mortality for the exercise only intervention showed a reduced all-cause mortality (OR =0.80) and cardiac mortality (OR =0.74) Patients recovering from AMI, or other ischemic event, and similarly, pts following PTCA or recovering from CABG should be recommended to start a suitable, increasing physical activity [ ] in organized rehabilitation programme provided by multidisciplinary team. European guidelines on CVD prevention in clinical practice. IV Joint Task Force, Eur Heart J,

28 ACS and Cardiac Rehabilitation Rehabilitation should be offered to all patients after STEMI ESC guidelines for STEMI, 2008 Enrolment in cardiac rehabilitation/secondary prevention programme can enhance patient compliance with the medical regimen and is particularly advised to those with multiple modifiable risk factors and to moderate to high risk patients in whom supervised guidance is warranted ESC guidelines for NSTEMI,

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31 Evoluzione della Cardiologia Riabilitativa Esercizio fisico nei Pz post-mi fine anni 70 Appriopriata valutazione funzionale e stratificazione del rischio cardiovascolare. Training fisico safety anni 80 e 90 Gestione multidisciplinare dei programmi di riabilitazione cardiaca e di prevenzione secondaria fine anni 90 Approccio multifattoriale e multidisciplinare nei programmi di CR/Prevenzione secondaria in molte CVD dopo il

32 Core components of CR in post ACS and post primary PCI #1. Components Patient assessment Physical activity counselling I A IIa C I B Established/agreed issues Clinical history: review clinical course of ACS Physical examination Exercise capacity and ischemic threshold: submax EXT <4 weeks and max EXT at 4-7 weeks EXT guide: - Ex capacity >5 METS w/o symptoms: routine physical activity - Ex capacity <5 METS: resume activity at 50% of max Ex capacity and gradually increase Physical activity: slow gradual and progressive increase of moderate intensity aerobic activity Exercise training i I B Supervised medically prescribed aerobic exercise training i - Low risk pts: 3 sessions of min/week of aerobic exercise at 50-70% of max work load Kcal/week - Resistance exercise: at least 1 h/week repeat/set From: Piepoli M, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17:

33 Core components of CR in post ACS and post primary PCI #2. Components Diet/nutritional counselling Weight control manag. Lipid management Blood pressure monitoring Smoking cessation Psychological management I C I B I B I B I B I B Established/agreed issues Caloric intake balanced by energy expenditure to avoid weight gain Mediterranean diet (low levels of cholesterol and saturated fat) Foods rich in omega-3 fatty acids Statins for all pts, intensified to specific lipid profile Sleep disturbances, anxiety, depression and impaired QoL From: Piepoli M, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17:

34 35 30 Indications for admission to cardiac rehabilitation programs (N. 2281) 30,1 25 CR indications (%) ,8 7, ,4 8,8 CA VA CA+VA TAo ACS PTCA ANGINA CHF CPD OTHER SURGERY SURGERY SURGERY SURGERY SURGERY 55.8% 14,2 1,8 12,5 1,0 5,8 R. Tramarin 34

35 CARDIOCHIRURGIA - CARDIOLOGIA RIAB. MATRIMONIO D AMORE O DI CONVENIENZA? Jan Van Eyck - Ritratto dei Coniugi Arnolfini (1434) National Gallery, London 35

36 Blitz-3 Risultati dello Studio N. ricoveri osservati: ± 9 ricoveri per Centro Caratteristiche generali Donne: 36% Età media: 70 ± 13 anni Mediana (range ): 72 (61-80) anni Età >75 anni: 39% dei pazienti 36

37 Age and gender distribution of patients admitted to CR programs % 28.3% mean age 67.0±11.8 yrs range yrs >65 yrs 59% >75 yrs 25% Patients N % 18% M 1677 (73.5%) F 604 (26.5%) 11.7% % 0.1% 0.4% 3.1% 0.2% >100 Age (years) R. Tramarin 37

38 38

39 PROGRAMMI DI MOBILIZZAZIONE PRECOCE, PROGRESSIONE, STABILIZZAZIONE, MANTENIMENTO, AG GIORNAMENTO INTENSITÀ MODALITÀ SICUREZZA 39

40 La Riabilitazione Cardiologica Evidenze scientifiche 40

41 La Riabilitazione Cardiologica Evidenze scientifiche 41

42 La Riabilitazione Cardiologica Evidenze scientifiche 42

43 La Riabilitazione Cardiologica Evidenze scientifiche 43

44 La Riabilitazione Cardiologica Evidenze scientifiche 44

45 La Riabilitazione Cardiologica Evidenze scientifiche RIDUCE LA MORTALITA CARDIOVASCOLARE ( Meta-Analisi e Cochrane ) 27% PER REINFARTO 25% NELLO SCOMPENSO CARDIACO 35% NEL CARDIOPATICO ANZIANO 37% Se ci fosse una pillola molto economica, in grado di ridurre le morti per causa cardiaca del 27%, di migliorare la qualità della vita, di ridurre ansia e depressione, ci si aspetterebbe che tutti i cardiopatici europei l'assumessero assumessero. Questa pillola non esiste, ma un programma di riabilitazione cardiaca può fornire tutti questi benefici. Prof. Bob Lewin European Society of Cardiology Congress Amsterdam

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47 ICAROS IN SHORT ICAROS STUDY IS A PROSPECTIVE, LONGITUDINAL, MULTICENTRIC SURVEY, WITH A ON-LINE WEB-BASED ELECTRONIC CRF, AIMED TO DESCRIBE IN THE REAL WORLD OF THE ITALIAN CARDIOLOGICAL SETTING, THROUGH A REPRESENTATIVE NUMBER OF CARDIAC REHABILITATION CENTERS BELONGING TO THE IACPR NATIONAL NETWORK, THE CHARACTERISTICS, CONTENTS AND MEDIUM TERM EFFECTS OF CARDIAC REHABILITATION (CR) INPATIENT OR OUTPATIENT PROGRAMS OFFERED TO CAD PATIENTS AFTER CORONARY ARTERY BYPASS (CABG) OR PERCUTANEOUS REVASCULARIZATION (PTCA). ICAROS THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION 47

48 MORTALITA n pazienti entro 6 mesi tra 3 e 6 mesi totale a 1 anno n % 0.5% 1.5% 0.4% 0.2% 0.6% 1.4% 0.7% 2.1% CV non CV totale Mortalità ICAROS THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION 48

49 EVENTI CARDIOVASCOLARI MAGGIORI Differenza tra CABG e PTCA n pazienti MCAE % 25 6 p< CABG 20,8 PTCA 15 p< ,8 p< ,6 92 9, ,5 0 entro 6 mesi tra 6 e 12 mesi totale a 1 anno MACE % CABG T1 n. 873 (69.2%) T2 n. 800 PTCA T1 n. 389 (30.8%) T2 n. 364 ****p <.0001 *** p <.001 **** **** **** *** **** 6 12 tot 6 12 tot 6 12 tot 6 12 tot 6 12 tot 6 12 tot 6 12 tot 6 12 tot *** **** ICAROS THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION 49

50 ANDAMENTO DEL CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA n pazienti Andamento PA Pazienti a target < ,8 < ,7 84,4 71,9 < ,5 67,6 PA mmhg fine RC 1 anno target % Pz a fine RC 1 anno PAs PAd 0 PAs PAd PAs&d TARGET <130 <80 <130/80 mmhg ICAROS THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION 50

51 ICAROS: programma educazionale durante CR 98,1 96,2 95,2 entrambi di gruppo individuale 74,7 59,1 65,7 Valutazione Programma Multidimensionale educazionale (MME, Barthel,...) individuale Sessioni fisiche di gruppo Sessioni fisiche individuali Informativa generale su FR Alimentaz. Tabagismo Gestione terapia Diabete mellito Intervento psicologico ICAROS THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION 51

52 VARIAZIONI NEGLI STILI DI VITA -TABAGISMO Non fumatori 39% Fumatori attivi 19% Fumatori attivi 10% Fumatori attivi 18.2% EUROASPIRE III Ex fumatori 42% Non o Exfumatori 90% Prima del programma di CR (n. 1262) Fumatori attivi 59.9% Courtesy Hamraeus K, SE ICAROS 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION 25.9% 74.1% Fumatori attivi 4.8% 95.2% Ex fumatori Evoluzione dell abitudine al fumo nei fumatori attivi rispetto agli ex fumatori a T 0 Dopo 1 anno (n. 695) Persistenti Quitters 52

53 VARIAZIONI NEGLI STILI DI VITA - ABITUDINI ALIMENTARI Mediteranean Diet Score MSD >2 42% MSD 2 28% MSD 2 58% MSD >2 72% Prima del programma di CR (n. 1129) Dopo 1 anno (n. 1129) 100% 80% 36.7% 16.2% 83.8% 60% 40% 20% 66.3% MSD 2 MSD >2 Evoluzione delle abitudine alimentari a seconda di quelle antecedenti il programma di RC ICAROS THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION 0% MSD 2 MSD >3 53

54 VARIAZIONI NEGLI STILI DI VITA - ATTIVITA FISICA 3 volte/sett 6% 1-2 volte/sett 5% mai/raramente 49% 3 volte/sett 46% mai/raramente 89% Prima del programma di CR Dopo 1 anno 1-2 volte/sett 5% 100% 80% 60% 40% 20% mai/raramente 1-2 volte/sett 3 volte/sett THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION 0% mai/raramente 1-2 volte/sett 3 volte/sett Evoluzione delle abitudini alla attività fisica rispetto al lifestyle antecedente in programma di CR ICAROS 54

55 CARDIOPROTECTIVE TREATMENT BEFORE and AT CR DISCHARGE (T 0 ) N pts p<.0001 p<.0001 p<.0001 ICAROS THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION 55

56 ADERENZA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA Strumento: Test di Morisky Morisky DE et al. Medical Care 1986; 24: p < ,3 90,9 n a 6 mesi n a 1 anno 70 p <.0001 Pz (%) n a 6 mesi n a 1 anno ns 11,7 92 9,2 6 m 1 a 6 m 1 a Buona aderenza Cattiva aderenza Pz (%) ,1 p < , , ,7 ns 7 ns p < ,3 1,9 0,7 0,3 6 m 1 a 6 m 1 a 6 m 1 a 6m 1 a 6 m 1 a ICAROS THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION 56

57 TERAPIA DI CARDIOPROTEZIONE CABG + CCH mista + PTCA n ,7 81,1 80,8 80, ,3 84, ,8 91,7 87,9 94 Pz (%) ,5 61,2 67,4 67,5 in CR out CR (n. 1262) 6 mesi (n. 1233) 1 anno (n. 1173) <.0001 <.0001 <.0001 ns ACI-I/ARB Beta-bloccante Statina ASA/Altro APL ICAROS THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION 57

58 ASSOCIAZIONE DEI FARMACI DI CARDIOPROTEZIONE CABG + CCH mista + PTCA n pz % < ,1 57,1 in CR out CR 1 anno 32,3 34,1 32,7 32,7 < ,8 11,4 8,3 8,3 1,8 1,8 1,5 0,2 0, n. farmaci ICAROS THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION 58

59 Cardiologia Riabilitativa Lo squilibrio tra domanda e offerta STIMA DEI BISOGNI pazienti dopo infarto del miocardio pazienti sottoposti a by-pass aortocoronarico pazienti sottoposti a chirurgia valvolare procedure di angioplastica (di cui in corso di IMA )** SCA / anno accessi a programmi di CR - www. ministerosalute.it/programmazione/sdo/ric_informazioni/sceltadrg.js - Bolognese L. Attività dei Laboratori di Emodinamica italiani nel G.I. di Cardiologia Invasiva, 2004; 1(Suppl):3-7 - Tramarin R. et al. ISYDE

60 In quali Pz con esiti di IMA è appropriato un programmma di riabilitazione cardiaca? In quali Pz con esiti di IMA è prioritario un programma di riabilitazione cardiaca? IN TUTTI CONCETTUALMENTE NON POSSONO ESSERE DEFINITE PRIORITA 60

61 F. Oliva 61

62 Domiciliazione del pz (= presa in carico del pz da parte del MMG) SCA/IMA dimissione da ospedale x acuti Invio a centro di CR specialistica Invio a riab. generale/geriatrica CR Degenziale CR DH CR AMB DAY SERVICE / PAC HOME REHABILITATION ospedalizzazione domiciliare MMG Invio a: LG postacuti/strutture intermedie/rsa/strutture low- care/hospice/cure palliative 62

63 Cardiologia Riabilitativa Criteri di accesso alle varie tipologie di intervento: Rischio clinico Complessità clinico-assistenziale Grado di disabilità F. Oliva 63

64 Impact of noncardiac comorbidities on hospital admissions 35% pts hospitalized annually if 0 comorbidities >90% pts hospitalized annually if 9 comorbidities Braunstein JB, JACC

65 PROPOSTA di PERCORSO OSPEDALE x ACUTI TERRITORIO per il pz dopo SCA/IMA 1. Pz con alto rischio clinico in base alla valutazione predimissione e con: IMA con scompenso clinico o FE<40% IMA con ricovero prolungato o con complicanze/comorbidità IMA in pz anziano o estremamente sedentario INVIO PRIORITARIO A CR DEGENZIALE 65

66 PROPOSTA di PERCORSO OSPEDALE x ACUTI TERRITORIO per il pz dopo SCA/IMA 1. Pz con alto rischio clinico in base alla valutazione predimissione e con: IMA con scompenso clinico o FE<40% IMA con ricovero prolungato o con complicanze/comorbidità IMA in pz anziano o estremamente sedentario Per motivi di sicurezza del pz, l intervento riabilitativo va assicurato in continuità assistenziale e quindi il pz va trasferito dal reparto per acuti in un centro di CR degenziale. Successivamente ambulatoriale. può continuare il programma riabilitativo in una struttura Questo periodo riabilitativo deve durare almeno 2mesi edeve successivamente proseguire a domicilio con periodici controlli ambulatoriali. 66

67 PROPOSTA di PERCORSO OSPEDALE x ACUTI TERRITORIO per il pz dopo SCA/IMA 2. Pz con alto rischio clinico-cardiovascolare in base alla valutazione predimissione econ: rivascolarizzazione incompleta, coronaropatia diffusa o critica, multipli fattori di rischio, resistenza a mutare uno stile di vita non corretto (specie se pz giovani) sindromi ansioso-depressive reattive (specie se pz giovani) INVIO PRIORITARIO A CR PREFERIBIMENTE AMBULATORIALE 67

68 Considerazioni conclusive Occorre definire i e validare strumenti tidi triage riabilitativo ti LOS, età, sesso F, diabete, insufficienza renale, comorbilità, ecc. utili alla definizione del setting riabilitativo più idoneo Occorre disporre di una maggiore duttilità/articolazione nell accesso iniziale enei passaggi successivi da un setting riabilitativo all altro. 68

69 Considerazioni conclusive Potenziamento/realizzazione di strutture ambulatoriali di CR Occorre garantire, soprattutto per le componenti di training fisico, programmi di durata molto maggiore (8-12 settimane) Tariffazioni delle sostenibili o per pacchetto riabilitativo) oper prestazioni attività di cura ambultariali (progetto 69