Lo studio MULTISTRATEGY

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1 PROCESSO AI GRANDI TRIAL Lo studio MULTISTRATEGY Gian Battista Danzi 1, Antonio Marzocchi 2 1 Divisione di Cardiologia, IRCCS Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Milano, 2 Istituto di Cardiologia, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna (G Ital Cardiol 2009; 10 (6): ) 2009 AIM Publishing Srl Razionale. L infusione di abciximab e l impianto di stent non medicati è una strategia di trattamento complementare per ridurre gli eventi clinici avversi maggiori nei pazienti sottoposti ad angioplastica per infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Non è noto se la sostituzione di abciximab con un bolo ad alto dosaggio di tirofiban sia in grado di produrre simili benefici. Analogamente, l impiego degli stent medicati in questa categoria di pazienti è attualmente scoraggiato a causa dei risultati contrastanti sulla loro efficacia e sicurezza emersi da trial randomizzati e registri. Scopo. Valutare gli effetti del bolo ad alto dosaggio di tirofiban e degli stent a rilascio di sirolimus rispetto all infusione di abciximab e all impianto di stent non medicato nei pazienti con STEMI sottoposti ad intervento coronarico percutaneo. Disegno, contesto e pazienti. Studio open-label con disegno fattoriale 2 2 comprendente 745 pazienti con STEMI o blocco di branca sinistra di nuova insorgenza, ricoverati presso 16 centri in Italia, Spagna e Argentina tra ottobre 2004 e aprile Interventi. Bolo ad alto dosaggio di tirofiban vs infusione di abciximab e impianto di stent a rilascio di sirolimus vs impianto di stent non medicato. Endpoint primari. Per il confronto fra i farmaci impiegati è stata considerata la risoluzione del sopraslivellamento del tratto ST 50% a 90 min post-intervento con un margine prestabilito di non inferiorità del -9% (rischio relativo 0.89); per il confronto fra gli stent utilizzati è stata considerata l incidenza degli eventi cardiaci avversi maggiori definiti come composito di morte per tutte le cause, reinfarto e rivascolarizzazione del vaso target entro 8 mesi. Risultati. La risoluzione del tratto ST è stata riscontrata in 302/361 pazienti (83.6%) che avevano ricevuto l infusione di abciximab e in 308/361 pazienti (85.3%) che avevano ricevuto l infusione di tirofiban (rischio relativo 1.020; intervallo di confidenza 95% ; p <0.001 per la non inferiorità). Gli outcome ischemici ed emorragici sono risultati simili in questi due gruppi. A 8 mesi, gli eventi clinici avversi maggiori si sono verificati in 54 pazienti (14.5%) sottoposti ad impianto di stent non medicato e in 29 pazienti (7.8%) sottoposti ad impianto di stent a rilascio di sirolimus (p = 0.004), principalmente quale conseguenza di una riduzione dell incidenza di rivascolarizzazione (10.2 vs 3.2%). L incidenza di trombosi dello stent è risultata simile in questi due gruppi. Conclusioni. Nei pazienti con STEMI sottoposti ad intervento coronarico percutaneo, il trattamento con tirofiban è risultato associato ad una risoluzione del tratto ST a 90 min post-intervento non inferiore rispetto al trattamento con abciximab, mentre l impianto di stent a rilascio di sirolimus è risultato associato ad un rischio significativamente più basso di eventi clinici avversi maggiori rispetto all impianto di stent non medicato entro 8 mesi dall intervento. [JAMA 2008; 299: ] Per la corrispondenza: Dr. Gian Battista Danzi Divisione di Cardiologia IRCCS Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena Via F. Sforza, Milano gbdanzi@tin.it Dr. Antonio Marzocchi Istituto di Cardiologia Policlinico S. Orsola- Malpighi Via Massarenti, Bologna antonio.marzocchi@tin.it Il punto di vista di Gian Battista Danzi Il trattamento dell infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST è sostanzialmente evoluto negli ultimi decenni grazie all utilizzo sempre più estensivo della terapia riperfusiva meccanica e alla disponibilità di terapie anticoagulanti ed antiaggreganti più appropriate 1. Rispetto all angioplastica convenzionale con solo pallone, il ricorso allo stenting coronarico ha consentito di ottenere una riduzione dell incidenza di rivascolarizzazione al follow-up, senza però incidere in maniera significativa sulla mortalità e sul reinfarto. Lo studio MULTISTRATEGY offre un contributo sostanziale alle nostre conoscenze in tema di angioplastica coronarica (PTCA) primaria affrontando due questioni scottanti 2. La prima di queste problematiche riguarda l identificazione di un ottimale terapia farmacologica aggiuntiva che prevede l impiego del tirofiban come trattamento alternativo all abciximab. Gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) sono stati testati efficacemente nella prevenzione delle complicanze in corso di angioplastica nel paziente elettivo 3. L incidenza di infarto miocardico periprocedurale e la necessità di una nuova rivascolarizzazio- 353

2 G Ital Cardiol Vol 10 Giugno 2009 ne urgente sono state ridotte in numerosi studi controllati, mentre la mortalità non è risultata sostanzialmente modificata rispetto al trattamento con placebo. L utilizzo di questi potenti inibitori del sistema piastrinico trova l impiego più razionale nelle sindromi coronariche acute ed in particolare durante PTCA primaria. È in questa situazione infatti che si documenta la più elevata reattività piastrinica, il cui livello basale è direttamente correlato al successo della procedura e alla prognosi a breve e medio termine del paziente 4. Diversi studi hanno valutato la sicurezza e l efficacia di una terapia aggiuntiva con inibitori della GPIIb/IIIa in corso di PTCA primaria nell infarto, e la molecola più ampiamente studiata è stata l abciximab 1. Queste esperienze hanno sostanzialmente dimostrato un miglioramento del grado di riperfusione tissutale e del recupero della funzione ventricolare rispetto al placebo. I risultati sono stati attribuiti sia alla capacità di queste molecole di ridurre il fenomeno dell embolizzazione distale di aggregati piastrinici (che è stata riportata nell esperienza di Henriques et al. 5 in una percentuale del 16%), sia alla modulazione dell interazione diretta tra piastrine ed endotelio riperfuso. Una metanalisi relativa a 3949 pazienti randomizzati ad abciximab verso placebo durante una procedura di PTCA primaria (con o senza l impianto di stent) ha dimostrato una significativa riduzione della mortalità a 30 giorni ed a 6-12 mesi, grazie al trattamento con l inibitore della GPIIb/IIIa 1. A seguito di queste esperienze i comitati estensori delle linee guida delle principali Società Scientifiche internazionali hanno raccomandato l abciximab come parte essenziale di una ragionevole strategia terapeutica durante PTCA primaria. Più recentemente una metanalisi europea, che ha valutato sistematicamente i dati individuali di pazienti randomizzati ad abciximab e placebo in corso di PTCA primaria e stenting coronarico e che si è concentrata sulla valutazione dell outcome clinico a lungo termine, ha dimostrato che l impiego dell inibitore della GPIIb/IIIa era in grado di determinare una riduzione del rischio relativo di morte o reinfarto del 37%; tale beneficio persisteva fino a 3 anni di follow-up 6. Il tirofiban è un inibitore della GPIIb/IIIa che si differenzia dall abciximab sia per caratteristiche farmacologiche che per la maggiore maneggevolezza ed i costi minori. Il farmaco è stato estensivamente valutato durante la PTCA, ma i risultati circa la sua efficacia nel prevenire complicanze periprocedurali durante PTCA sono risultati deludenti quando sono stati confrontati con l abciximab 7. La minore efficacia è stata imputata all insufficiente dosaggio del bolo iniziale (10 g/kg), motivo per cui studi successivi hanno portato alla definizione di una dose di attacco sostanzialmente più elevata (25 g/kg) 8. A seguito di questi riscontri, in una nostra esperienza personale tesa a valutare la capacità di inibizione piastrinica dei tre farmaci inibitori della GPIIb/IIIa disponibili sul mercato, il tirofiban ad alta dose è risultato il farmaco in grado di ottenere una più efficace e stabile inibizione dell aggregazione piastrinica a 10 min dalla somministrazione (abciximab 86 ± 9%, eptifibatide 92 ± 6%, tirofiban 95 ± 5%; p <0.001) 8. Ad oggi solo tre studi di confronto tra abciximab e tirofiban ad alta dose nell infarto miocardico acuto sono stati completati e pubblicati. Sfortunatamente nessuno di questi trial aveva una potenza del campione sufficiente per determinare la reale efficacia dei farmaci a confronto Rispetto a queste valutazioni iniziali, il MULTISTRATEGY rappresenta un significativo passo in avanti nella raccolta di preziose informazioni circa l effetto terapeutico dell alta dose del tirofiban 2. L endpoint primario dello studio è stato infatti raggiunto, e la non inferiorità del tirofiban (rispetto all abciximab) nell ottenere un ottimale risoluzione del tratto ST a 90 min dallo stenting è stata dimostrata. Anche se il trial non è stato disegnato per valutare differenze in termini di endpoint clinici, va rammentato che la scelta della risoluzione del tratto ST come endpoint primario rappresenta un notevole punto qualificante poiché questo indice è particolarmente robusto, sia per predire il salvataggio del miocardio che per l outcome clinico immediato ed a distanza. Lo studio ha infine confermato la sicurezza dell alta dose del tirofiban: l incidenza di sanguinamenti non è risultata differente tra le due molecole, ma l evidenza di una trombocitopenia severa è apparsa statisticamente più elevata per l abciximab. Questo riscontro ha una rilevanza che per la severità delle conseguenze cliniche deve essere tenuta in debita considerazione. La seconda problematica affrontata dallo studio MUL- TISTRATEGY riguarda l utilizzo degli stent a rilascio di farmaco (DES) in corso di PTCA primaria. In ampie popolazioni di soggetti elettivi, i DES di prima generazione hanno dimostrato sia in studi controllati che nella pratica clinica di poter condizionare una riduzione dell incidenza di restenosi e della necessità di nuove procedure di rivascolarizzazione rispetto al semplice stent metallico (BMS) 12. Questi brillanti risultati hanno fatto sì che i DES venissero considerati anche per l applicazione nei soggetti sottoposti a PTCA primaria. I primi trial condotti con DES nell infarto hanno fornito risultati non univoci sia per l esiguità delle popolazioni arruolate che per l eterogeneità del disegno degli studi; addirittura alcuni registri hanno messo in dubbio l efficacia di questo tipo di trattamento 13. Una recente metanalisi di dieci studi, che ha considerato un totale di 3607 pazienti (1888 randomizzati a DES e 1719 a BMS), ha dimostrato che i DES sono associati ad una riduzione significativa dell incidenza di rivascolarizzazione nel medio termine 14. Anche i dati sulla sicurezza del loro utilizzo (in termini di incidenza di mortalità, reinfarto e trombosi dello stent) sembrano essere particolarmente rassicuranti anche se per ora sono relativi a follow-up molto brevi. Lo studio MULTISTRATEGY è per la numerosità del campione lo studio più ampio nella valutazione dei DES nell infarto; questo trial conferma in maniera inequivocabile la superiorità dello stent Cypher (nei confronti del BMS) nel ridurre l incidenza di rivascolarizzazione (10.2 vs 3.2%) ad un follow-up di 8 mesi. L ampiezza di questa differenza determina una riduzione globale degli eventi cardiaci avversi (endpoint primario dello studio). Questi dati confermano quanto osservato precedentemente dallo studio STRA- TEGY in una popolazione di pazienti più contenuta, dove era emersa una persistenza del beneficio dell utilizzo del Cypher a 2 anni dall impianto. Ad oggi, la scarsità di dati circa la sicurezza a lungo termine dei DES di prima generazione rimane un ostacolo al loro impiego sistematico nell infarto nonostante il rapido accumularsi di risultati particolarmente incoraggianti. Ma il principale fattore limitante è rappresentato dalla stringente necessità di una somministrazione prolungata della doppia antiaggregazione. Diversi autori hanno osservato 354

3 GB Danzi, A Marzocchi - Lo studio MULTISTRATEGY che la prematura sospensione della terapia antiaggregante è il più potente predittore della trombosi dello stent e questa variabile è risultata in alcuni studi addirittura più potente di fattori come il trattamento di biforcazioni, l insufficienza renale, il diabete mellito o di una compromessa frazione di eiezione 15. Di fatto, in corso di infarto miocardico il cardiologo interventista si trova a decidere nel volgere di pochi minuti se impiantare o meno un DES ad un soggetto giunto in emergenza, nel quale è spesso impossibile raccogliere un anamnesi accurata riguardo a delle situazioni o patologie che potrebbero richiedere una repentina sospensione della terapia antiaggregante. Infine, deve essere sottolineato come la bontà dei risultati ottenuti con lo stent Cypher nello studio MULTISTRA- TEGY non ne autorizza una traslazione automatica ad altri stent che si differenziano tra loro sia per il tipo di polimero che per il farmaco rilasciato. La diversa biocompatibilità dei DES ha probabilmente un tale rilievo clinico da richiedere una valutazione specifica per ogni tipo di stent; ciò è particolarmente rilevante soprattutto in un ambito così complesso come quello dell infarto acuto in cui esiste un aumentata attivazione del sistema piastrinico e nel quale il trombo apposto allo stent può determinare ampie variazioni nella captazione e nella distribuzione del farmaco. Bibliografia 1. De Luca G, Suryapranata H, Stone GW, et al. Abciximab as adjunctive therapy to reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005; 293: Valgimigli M, Campo G, Percoco G, et al, for the Multicentre Evaluation of Single High-Dose Bolus Tirofiban vs Abciximab with Sirolimus-Eluting Stent or Bare Metal Stent in Acute Myocardial Infarction Study (MULTISTRATEGY) Investigators. Comparison of angioplasty with infusion of tirofiban or abciximab and with implantation of sirolimus-eluting or uncoated stents for acute myocardial infarction: the MULTISTRATEGY randomized trial. JAMA 2008; 299: Kong DF, Califf RM, Miller DP, et al. Clinical outcomes of therapeutic agents that block the platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin in ischemic heart disease. Circulation 1998; 98: Campo G, Valgimigli M, Gemmati D, et al. Value of platelet reactivity in predicting response to treatment and clinical outcome in patients undergoing primary coronary intervention: insights into the STRATEGY study. J Am Coll Cardiol 2006; 48: Henriques JP, Zijlstra F, Ottervanger JP, et al. Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2002; 23: Montalescot G, Antoniucci D, Kastrati A, et al. Abciximab in primary coronary stenting of ST-elevation myocardial infarction: a European meta-analysis on individual patients data with long-term follow-up. Eur Heart J 2007; 28: Topol EJ, Moliterno DJ, Herrmann HC, et al, for the TARGET Investigators. Comparison of two platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, tirofiban and abciximab, for the prevention of ischemic events with percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 2001; 344: Danzi GB, Capuano C, Sesana M, Mauri L, Sozzi FB. Variability in extent of platelet function inhibition after administration of optimal dose of glycoprotein IIb/IIIa receptor blockers in patients undergoing a high-risk percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2006; 97: Ernst NM, Suryapranata H, Miedema K, et al. Achieved platelet aggregation inhibition after different antiplatelet regimens during percutaneous coronary intervention for STsegment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44: Danzi, GB, Sesana M, Capuano C, Mauri L, Berra Centurini P, Baglini R. Comparison in patients having primary coronary angioplasty of abciximab versus tirofiban on recovery of left ventricular function. Am J Cardiol 2004; 94: Valgimigli M, Percoco G, Malagutti P, et al, for the STRATEGY Investigators. Tirofiban and sirolimus-eluting stent vs abciximab and bare-metal stent for acute myocardial infarction: a randomized trial. JAMA 2005; 293: Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al, for the SIRIUS Investigators. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med 2003; 349: Daemen J, Tanimoto S, Garcia-Garcia HM, et al. Comparison of three-year clinical outcome of sirolimus- and paclitaxeleluting stents versus bare metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (from the RESEARCH and T-SEARCH Registries). Am J Cardiol 2007; 99: De Luca G, Stone GW, Suryapranata H, et al. Efficacy and safety of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol, in press. 15. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005; 293: Il punto di vista di Antonio Marzocchi L angioplastica primaria rappresenta la più efficace modalità di riperfusione coronarica durante infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). L angioplastica prevede di regola l impianto di stent, ma non è ancora sufficientemente dimostrato se gli stent medicati (DES) rappresentino un vantaggio rispetto agli stent metallici tradizionali (BMS) o se, nel contesto dello STEMI, facciano aumentare i rischi, specie di trombosi tardiva di stent 1. Per quanto riguarda il trattamento farmacologico i risultati dell angioplastica primaria sono migliorati dalla somministrazione di abciximab, inibitore delle glicoproteine (GP) IIb/IIIa, che migliora la perfusione miocardica, favorisce il recupero della funzione del ventricolo sinistro e riduce la mortalità dei pazienti con STEMI trattati con angioplastica primaria 2-5. Alcuni studi hanno mostrato che la terapia con tirofiban ad alto bolo (25 g/kg) è sicura e potrebbe avere risultati paragonabili all abciximab, sia in termini di inibizione dell aggregazione piastrinica che di efficacia clinica 6-9, ma finora non sono stati compiuti studi conclusivi di confronto fra i due inibitori GPIIb/IIIa. Lo studio MULTISTRATEGY è uno studio randomizzato multicentrico che ha il merito di affrontare entrambi questi problemi (DES vs BMS e tirofiban vs abciximab) nell ambito dello STEMI. Lo studio MULTISTRATEGY supera i limiti metodologici dello studio STRATEGY che è risultato interessante per l ipotesi prospettata. Tale ipotesi, che rimane pure un riferimento per il MULTISTRATEGY, prefigurava come ottimale ed auspicabile la combinazione di DES e tirofiban: ottenere tutti i vantaggi dei DES (riduzione di restenosi e nuove procedure) compensando l aumento di 355

4 G Ital Cardiol Vol 10 Giugno 2009 costo dei DES con la riduzione di spesa utilizzando il tirofiban al posto dell abciximab. Se i due farmaci sono equivalenti nel migliorare i risultati dell angioplastica primaria, si ottengono i vantaggi clinici dei DES senza aggravi di costi. Tuttavia lo studio STRATEGY combinava due opzioni terapeutiche di efficacia non dimostrata in un unico gruppo (tirofiban e DES), contro la combinazione standard di abciximab e BMS, senza che fosse possibile distinguere il contributo di farmaci e stent al risultato clinico complessivo. Lo studio MULTISTRATEGY supera questo problema metodologico con un disegno fattoriale 2 2 che prospetta tutte le combinazioni dei due dispositivi (come DES è stato utilizzato lo stent a rilascio di sirolimus [SES]) e dei due farmaci. Lo studio comprende quindi quattro bracci di trattamento (abciximab + BMS, abciximab + SES, tirofiban + BMS, tirofiban + SES) ed è stato disegnato per testare: la non inferiorità del tirofiban rispetto all abciximab in termini di protezione del microcircolo valutata attraverso l analisi della risoluzione del tratto ST (STR) ( 50% a 90 min); la superiorità dei SES nel ridurre l incidenza di eventi clinici avversi (morte, reinfarto e rivascolarizzazione del vaso target ) a 8 mesi. Ciò consente quindi di analizzare separatamente l effetto dei due farmaci (tirofiban vs abciximab) e dei due dispositivi (SES vs BMS) con i rispettivi endpoint primari, passando poi alla valutazione dell efficacia delle combinazioni di farmaci e dispositivi. Confronto fra tirofiban e abciximab La numerosità del campione (722 pazienti) risulta adeguata per rilevare una differenza assoluta del 9% in termini di STR 50% a 90 min; questa differenza può essere considerata clinicamente adeguata anche se fa riferimento ad uno studio in cui l STR era calcolato a 30 min 5. L 83.6% dei pazienti nel gruppo abciximab e l 85.3% dei pazienti nel gruppo tirofiban raggiungono l endpoint primario, per cui lo studio soddisfa i criteri di non inferiorità (p <0.001). Come risultato della randomizzazione i gruppi di trattamento appaiono bilanciati in riferimento alle caratteristiche cliniche e procedurali, salvo una differenza nei pregressi eventi cerebrovascolari a sfavore del gruppo tirofiban + BMS (p = 0.02). Un altra differenza emerge nella distribuzione del flusso TIMI 2 preprocedurale se si sommano i pazienti con lo stesso farmaco: i gruppi appaiono quindi sbilanciati a favore del tirofiban (37/335 abciximab; 56/316 tirofiban; p = 0.04) e non è possibile sapere se il vantaggio è casuale o dovuto all efficacia del farmaco. Rimangono inoltre da indagare i motivi della discrepanza con i risultati dello studio FATA, che pure ha confrontato tirofiban e abciximab nello STEMI rispetto all STR in un gruppo di pazienti di numerosità e caratteristiche molto simili allo studio MULTISTRATEGY. Lo studio FATA 10 non è riuscito a dimostrare l equivalenza del tirofiban per il proprio endpoint primario (STR >70% a 90 min) mentre per l endpoint del MULTISTRATEGY (STR 50% a 90 min) nello studio FATA l abciximab è risultato superiore al tirofiban (84.8 vs 76.6%, p = 0.009). L STR 50% a 90 min ottenuto con l abciximab è analogo nei due studi (83.6% nel MULTISTRATEGY e 84.8% nel FATA) mentre per il tirofiban la differenza (rispettivamente 85.3% e 76.6%) è notevole e appare difficile da spiegare. Confronto fra stent a rilascio di sirolimus e stent metallico La numerosità del campione per questo confronto è stata calcolata ipotizzando una riduzione degli eventi clinici avversi rispetto ai risultati dello STRATEGY (27% per i BMS e 16% per i SES) per tener conto delle rivascolarizzazioni evitate in assenza di nuovo studio angiografico sistematico. La percentuale di eventi clinici avversi rilevata è stata molto inferiore al previsto (rispettivamente 14.5% e 7.8%), ma lo studio mantiene tutta la sua validità nel dimostrare la superiorità dei SES sui BMS per gli eventi clinici avversi a 8 mesi (endpoint primario). Rimangono tuttavia aperti i problemi di fondo dello studio rispetto alla problematica DES vs BMS: la breve durata del follow-up, come evidenziato dagli stessi autori, e la casistica insufficiente per valutazioni conclusive sull outcome a lungo termine, che potrebbe risultare sfavorevole ai DES a causa delle trombosi tardive di stent, specie nel contesto dello STEMI. Anche l analisi dell insieme degli studi randomizzati non consente al riguardo conclusioni affidabili per gli stessi motivi 11. Peraltro i risultati dello studio sono da riferire solo a pazienti selezionati, come sembrano essere quelli arruolati, per cui è discutibile l estensione di tali conclusioni a tutti i pazienti con STEMI, nei quali i risultati dei DES potrebbero essere penalizzati da alcuni fattori negativamente correlati alla prognosi, ad esempio la difficoltà, nel contesto dello STEMI, di individuare fattori predisponenti alla trombosi di stent (intolleranze farmacologiche, trombofilia, necessità di interventi chirurgici maggiori, diatesi emorragica, compliance alle prescrizioni terapeutiche). Inoltre, condizioni emodinamiche instabili o il timore del no-reflow potrebbero portare ad una incompleta espansione o ad un sottodimensionamento dello stent, fattori che sembrano penalizzare in misura maggiore i DES rispetto ai BMS a lungo termine 12,13. Conclusioni Secondo i risultati del MULTISTRATEGY, la terapia aggiuntiva con tirofiban ad alto bolo, nei pazienti con STEMI trattati con angioplastica primaria, rappresenta una valida alternativa alla terapia aggiuntiva con abciximab. Ciò avrebbe importanti risvolti specie in termini di costi sanitari. Tuttavia qualche cautela deve essere mantenuta in considerazione dei risultati ottenuti dallo studio FATA (contrastanti con quelli del MULTISTRATEGY) e per la necessità di verifiche sulla trasferibilità dei risultati da endpoint surrogati ad endpoint clinici diretti, con particolare riferimento alla mortalità. Lo studio ribadisce la capacità del SES di ridurre la rivascolarizzazione del vaso target, anche nello STEMI. Sebbene i risultati nel gruppo SES nel medio periodo siano interessanti, rimangono insoluti gli interrogativi sul profilo di sicurezza a lungo termine di questi dispositivi nel contesto dell infarto miocardico acuto. Lo studio risulta pertanto insufficiente per trarre conclusioni sulla superiorità effettiva dei DES rispetto ai BMS e quindi anche sulla superiorità di una delle strategie di associazione farmaco + stent. Che la strategia ottimale nel- 356

5 GB Danzi, A Marzocchi - Lo studio MULTISTRATEGY l infarto miocardico acuto sia l associazione di DES e tirofiban rimane un ipotesi ancora da dimostrare. Bibliografia 1. Daemen J, Tanimoto S, Garcia-Garcia HM, et al. Comparison of three-year clinical outcome of sirolimus- and paclitaxeleluting stents versus bare metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (from the RESEARCH and T-SEARCH Registries). Am J Cardiol 2007; 99: Montalescot G, Antoniucci D, Kastrati A, et al. Abciximab in primary coronary stenting of ST-elevation myocardial infarction: a European meta-analysis on individual patients data with long-term follow-up. Eur Heart J 2007; 28: Neumann FJ, Blasini R, Schmitt C, et al. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade on recovery of coronary flow and left ventricular function after the placement of coronary-artery stents in acute myocardial infarction. Circulation 1998; 98: Petronio AS, Rovai D, Musumeci G, et al. Effects of abciximab on microvascular integrity and left ventricular functional recovery in patients with acute infarction treated by primary coronary angioplasty. Eur Heart J 2003; 24: Antoniucci D, Migliorini A, Parodi G, et al. Abciximab-supported infarct artery stent implantation for acute myocardial infarction and long-term survival: a prospective, multicenter, randomized trial comparing infarct artery stenting plus abciximab with stenting alone. Circulation 2004; 109: Danzi, GB, Sesana M, Capuano C, Mauri L, Berra Centurini P, Baglini R. Comparison in patients having primary coronary angioplasty of abciximab versus tirofiban on recovery of left ventricular function. Am J Cardiol 2004; 94: Ernst NM, Suryapranata H, Miedema K, et al. Achieved platelet aggregation inhibition after different antiplatelet regimens during percutaneous coronary intervention for STsegment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44: Danzi GB, Capuano C, Sesana M, Baglini R. Safety of a high bolus dose of tirofiban in patients undergoing coronary stent placement. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61: Danzi GB, Sesana M, Capuano C, Mauri L, Predolini S, Baglini R. Downstream administration of a high-dose tirofiban bolus in high-risk patients with unstable angina undergoing early percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol 2006; 107: Marzocchi A, Manari A, Piovaccari G, et al, for the FATA Investigators. Randomized comparison between tirofiban and abciximab to promote complete ST-resolution in primary angioplasty: results of the facilitated angioplasty with tirofiban or abciximab (FATA) in ST-elevation myocardial infarction trial. Eur Heart J 2008; 29: De Luca G, Stone GW, Suryapranata H, et al. Efficacy and safety of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol, in press. 12. Fujii K, Carlier SG, Mintz GS, et al. Stent underexpansion and residual reference segment stenosis are related to stent thrombosis after sirolimus-eluting stent implantation: an intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol 2005; 45: van der Hoeven BL, Liem SS, Jukema JW, et al. Sirolimus-eluting stents versus bare-metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: 9-month angiographic and intravascular ultrasound results and 12-month clinical outcome results from the MISSION! Intervention Study. J Am Coll Cardiol 2008; 51: