PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI ASSISTENZIALI (PDTA) DEL DIPO DI MANTOVA PER I TUMORI DEL POLMONE

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1 PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI ASSISTENZIALI (PDTA) DEL DIPO DI MANTOVA PER I TUMORI DEL POLMONE

2 INDICE PREMESSA METODOLOGICA PAG. 3 PDTA CANCRO DEL POLMONE PAG. 5 PREMESSA PAG. 6 IL PERCORSO PAG. 7 CRITERI CLINICI DI INGRESSO NEL PERCORSO PAG. 10 RUOLO DEL MMG PAG. 10 RUOLO DEGLI SPECIALISTI PAG. 10 GRUPPO MULTIDISCIPLINARE (LUNG UNIT) PAG. 10 CURE PALLIATIVE PAG. 12 INDICATORI PAG. 13 BIBLIOGRAFIA PAG. 14

3 PREMESSA METODOLOGICA Il presente documento nasce dall indirizzo regionale ai DIPO contenuto nella DGR 2633 del 2011, che riporta le indicazioni per gli Enti del SSR e conseguentemente rappresenta mandato attuativo per le Direzioni Strategiche (tabella 1) 31 PROGRAMMAZIONE E INDIRIZZI DI SISTEMA: RISPETTO INTEGRALE DI QUANTO PREVISTO DAGLI ALLEGATI 1, 6, 7 E Commissione Oncologica Regionale/ ROL Cod. Ind. Indicatore Regionale Data scadenza Obiettivo evidenza della adozione da parte del DIPO di percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA) di gestione del paziente affetto da neoplasia (ad es. tumori della mammella, del colon-retto, del polmone, della prostata) e di aderenza agli stessi da parte degli erogatori del territorio Fonte Obiettivo 31/12/2012 Attuazione della DGR 2633/2011, delle circolari applicative, di quanto contenuto nelle DGR contenenti le indicazioni per gli enti del sistema regionale e delle note attuative specifiche per ciascun ambito Il DIPO di Mantova, fin dalla sua costituzione, ha adottato una modalità gestionale che consente la condivisione di tematiche rilevanti in materia di management del paziente oncologico con tutti gli attori del sistema sanitario provinciale. In particolare si sono condivise le linee di gestione della patologia in ambito di screening oncologico, per i tumori della mammella e del colon retto. Evidenza documentale è rappresentata dai materiali promozionali che riguardano i convegni annuali DIPO, pubblicati sul sito: sez eventi). A seguito delle attuali indicazioni regionali, che raccomandano l evidenza di adozione dei PDTA condivisi all interno del DIPO, si è proceduto alla stesura del presente PDTA per i tumori della mammella, prodotto da un gruppo di lavoro individuato all interno del DIPO dalle Direzioni Generali Asl e Poma. La sintesi di seguito descritta rappresenta ciò che gli ospedali del territorio mantovano hanno ritenuto di condividere come fattor comune dei percorsi diagnostico-terapeutici offerti ai cittadini utenti, pur mantenendo ciascuno la propria peculiarità gestionale e strutturale. L impegno delle singole strutture è rappresentato dall aver condiviso, nel merito nel metodo, il percorso qui di seguito descritto, dopo aver acquisito e discusso collegialmente i documenti in materia di PDTA disponibili sul sito ROL di Regione Lombardia. Per quanto è stato possibile, nel documento si è curato l aspetto di coerenza dei PDTA del territorio mantovano con quanto descritto nei documenti ROL. Si sono pensati infine indicatori di monitoraggio e controllo del PDTA, nella consapevolezza che ciascuna struttura deve porsi nella condizione di agevolare momenti di valutazione di fine anno rispetto a standard di riferimento condivisi. Per il 2012 il DIPO di Mantova si è impegnato a produrre il PDTA per i tumori della mammella e

4 del polmone, riservandosi di modificare/perfezionare/implementare il documento a seguito della verifica a mezzo degli indicatori. Il presente documento tratta del percorso diagnostico, terapeutico ed assistenziale per i tumori della mammella nella popolazione femminile.

5 PDTA CANCRO DEL POLMONE

6 PREMESSA Il carcinoma del polmone è una categoria diagnostica che comprende l'insieme delle neoplasie maligne che originano dai tessuti epiteliali (carcinomi) che compongono i bronchi e il parenchima polmonare. Per questo, i sarcomi e i linfomi che originano nel contesto delle strutture polmonari devono essere distinti da questa categoria. La maggior parte (oltre il 95%) delle neoplasie polmonari maligne è rappresentato dal carcinoma del polmone, mentre i sarcomi e linfomi costituiscono meno dello 0,5% di questa casistica. Meno del 5% delle neoplasie polmonari è invece rappresentato da tumori benigni (amartoma) o a basso grado di malignità (carcinoidi). Un'ulteriore distinzione deve essere operata tra neoplasie primitive e neoplasie secondarie; infatti, mentre le prime originano dalle strutture polmonari, le seconde sono rappresentate da metastasi di neoplasie che si originano in altri organi Il carcinoma polmonare è la neoplasia più diffusa al mondo, soprattutto nei paesi industrializzati, tra i maschi ultracinquantenni e i fumatori. In Europa rappresenta il 21% dei nuovi casi di tumore e il 29% delle morti per cancro tra i maschi, tra le femmine rispettivamente il 4% e l 8%. A livello globale, i tassi più elevati di incidenza e di mortalità si registrano in Europa orientale, in Ungheria in particolare, mentre in Africa orientale si registrano quelli più bassi. con nuovi casi e morti negli USA nel In Italia i nuovi casi stimati nel 2008 per conto dell ISS (settore epidemiologico di sorveglianza) sono stati in totale , di cui maschi e 6955 donne. I deceduti sono stati di cui maschi e 5556 donne. L evoluzione attesa per i prossimi anni è un aumento di incidenza e mortalità nelle donne, mentre già nel decennio tra la metà degli anni '80 e il 1994 si è registrata anche in Italia, come nel resto del mondo, una diminuzione di mortalità nei maschi di circa il 10%, che raggiunge il 25% nella classe di età La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è rimasta sostanzialmente invariata negli ultimi decenni e simile a quella degli altri paesi. Si valuta che a tutt oggi solo il 15% dei casi totali sopravviva a 5 anni dalla diagnosi. Le neoplasie polmonari rappresentano pertanto un problema oncologico dominante, caratterizzato dall'elevato numero di casi e dalla ridotta percentuale di pazienti guaribili. I pazienti che attraversano una fase in cui la malattia si può considerare passibile di trattamento devono poter

7 usufruire di un rapido accesso alla diagnosi e ai trattamenti integrati più efficaci. Per i pazienti con malattia avanzata devono essere disponibili cure palliative e assistenza continua. IL PERCORSO Il tumore del polmone va affrontato come malattia sistemica dall'esordio e conseguentemente, ogni singolo caso, indipendentemente dallo stadio iniziale, deve essere valutato con modalità interdisciplinari nell'ambito di una LUNG UNIT, in coerenza con le raccomandazioni delle Linee Guida regionali ROL e con le migliori e più recenti evidenze scientifiche disponibili. Alcuni studi osservazionali hanno documentato che pazienti gestiti fin dall'esordio dei sintomi da specialisti ricevono una valutazione clinica accelerata, un trattamento più appropriato e con maggior probabilità vengono sottoposti ad intervento chirurgico. Questo è l obiettivo del presente Percorso Diagnostico Terapeutico. La prima individuazione diagnostica della malattia spetta molto spesso al Medico di Medicina Generale,che avvia il percorso dopo aver valutato i fattori di rischio e l eventuale presenza della sintomatologia, Il medico di medicina generale deve far eseguire al paziente, (entro un tempo massimo di una settimana), una radiografia del torace. In caso di successivo referto positivo o dubbio, il soggetto dovrà essere inviato per prima visita dallo specialista Pneumologo/Internista/Oncologo/Chirurgo Toracico (a seconda del Presidio Ospedaliero prescelto). Lo specialista avrà il compito di programmare le indagini necessarie per l eventuale conferma diagnostica mediante accertamenti esame citologico dell escreato, TAC, broncoscopia esplorativa o diagnostica e/o broncolavaggio, biopsia endoscopica o transparietale e TC PET total body dove indicato da effettuare in un tempo massimo di quindici giorni. Nel caso di esito istocitopatologico positivo, la stadiazione del Cancro del Polmone deve essere seguita mantenendo la piena aderenza alle Linee Guida ROL Regione Lombardia (ultima revisione Maggio 2012). Il paziente agli stadi I II o IIIA può essere indirizzato al trattamento chirurgico o, agli stadi IIIB o IV alla chemioterapia/radioterapia adiuvante dopo meeting multidisciplinare (Lung Unit), per la definizione del piano terapeutico e dell operabilità oncologica. Nel caso di indicazione chirurgica, è fondamentale uno studio completo della funzionalità respiratoria, e successivamente consulenze cardiologiche e anestesiologiche, per confermare tale operabilità e il protocollo di terapia intensiva. L iter diagnostico puntualmente descritto permette di offrire al paziente una previsione più corretta dei rischi e dei benefici dell intervento e di conseguenza

8 gli consente di maturare una decisione da persona formata ed informata. In base agli standard regionali (Linee Guida ROL per la stadiazione e il trattamento del Cancro del Polmone, ( LLGG.asp) il percorso, da quando viene confermata la diagnosi al momento dell intervento, non deve durare oltre i trenta giorni, termine che soltanto in predeterminati casi può essere superato (approfondimento anatomopatologico di studi recettoriali/molecolari/di mutazione).

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11 CRITERI CLINICI DI INGRESSO NEL PERCORSO 1. Reperto occasionale all Rx del torace di nodulo o infiltrato polmonare 2. Tosse stizzosa persistente 3. Emoftoe o emottisi 4. Sintomi sistemici non specifici (astenia, nausea, vomito e calo ponderale) in particolare nei tabagisti 5. Segni o sintomi da estensione extrapolmonare o intratoracica (quali sindrome di Horner, sindrome della vena cava superiore, voce bitonale, paralisi di un emidiaframma, versamento pleurico e\o pericardico) 6. Segni o sintomi di estensione extratoracica (quali linfoadenopatie, cefalea intensa, deficit neurologici, dolori ossei, dolore epigastrico) 7. Segni o sintomi da presenza di sindromi paraneoplastiche come ad esempio il clubbing digitale, sindromi neuromuscolari, sindromi endocrine (sindrome da inappropriata secrezione di ACTH, di paratormone e di ormone antidiuretico) 8. Dispnea 9. Toracoalgie RUOLO DEL MMG Consapevoli del contributo del MdF nel percorso del paziente con cancro del polmone, in relazione alla mancanza attuale di un confronto in un tavolo tecnico all uopo dedicato, la definizione del ruolo proprio del MMG è rimandata ad un prossimo aggiornamento del PDTA RUOLO DEGLI SPECIALISTI Gli Specialisti gestiscono il percorso diagnostico terapeutico del paziente utilizzando le risorse proprie della Struttura di Riferimento o avvalendosi delle risorse di Strutture Convenzionate (es. FBS, TC-PET). GRUPPO MULTIDISCIPLINARE (LUNG UNIT) Il tumore del polmone va affrontato con modalità interdisciplinari nell'ambito della LUNG UNIT in coerenza con le raccomandazioni delle Linee Guida Regionali e con le migliori e più recenti evidenze scientifiche disponibili. La LUNG UNIT è un organo consultivo aperto che contribuisce alla pianificazione dell eventuale approfondimento diagnostico e dell approccio terapeutico. La LUNG UNIT può essere sede di discussione di Specialisti di altre Strutture diverse da quella che esprime il gruppo multidisciplinare.

12 CURE PALLIATIVE Le cure palliative vengono attivate nel decorso di malattia tumorale con due modalità: le cure simultanee (simultaneous care) e le cure di fine vita (end-of-life care). 1) Cure Palliative Simultanee (Simultaneous Care) a livello ambulatoriale o domiciliare Nelle cure simultanee il malato viene seguito in modo integrato sia sotto il profilo oncologico che palliativo. Sotto il profilo oncologico il malato inizierà o proseguirà le cure oncologiche (chemioterapiche, radioterapiche, ecc.) in regime di ricovero, di DH o ambulatoriale (MAC e altre forme); sotto il profilo palliativo sarà seguito, nei periodi intervallari agli accessi nella Struttura di Oncologia, a livello ambulatoriale o domiciliare per il controllo dei sintomi fisici e delle sofferenze psicologiche, sociali e spirituali. In sintesi i criteri di attivazione delle cure palliative simultanee sono: la presenza di sintomi psico-fisici di elevata intensità o di difficile controllo, la necessità di un monitoraggio stretto degli effetti collaterali delle terapie, la presenza di un ridotto performance status, e la sussistenza di difficoltà socio-economiche o di fragilità del nucleo familiare o del malato. 2) Cure palliative di fine vita (End-of-life care) Con la progressione della malattia oncologica (recidiva, metastatizzazione, progressione locale) ed il conseguente peggioramento prognostico il programma diagnostico-terapeutico verrà rivalutato in modo congiunto dall oncologo e dal palliativista, anche tenendo conto del vissuto di malattia del malato e delle sua volontà. Al declinare o cessare delle indicazioni ai trattamenti oncologici verranno pertanto proseguite le sole cure palliative fino al decesso del malato con l obiettivo di perseguire la migliore qualità di vita per lui e i suoi familiari. In sintesi i criteri di passaggio dalle cure simultanee alle cure di fine vita o di attivazione diretta delle cure palliative di fine vita sono: la progressione di malattia, l impossibilità o l inefficacia delle terapie antitumorali, la comparsa di sintomi fisici, psicologici e spirituali di difficile controllo, lo scadimento del performance status e la fragilità psicologica, sociale o economica del nucleo familiare. Nell ambito del Tavolo tecnico finalizzato all Implementazione della rete delle cure palliative dell ASL di Mantova si è condiviso nell anno in corso il protocollo per l Attivazione di un percorso territoriale di continuità tra cure oncologiche e cure palliative. Il protocollo, condiviso tra le strutture ospedaliere appartenenti al DIPO, ha lo scopo di facilitare il coordinamento tra le degenze per acuti, le cure domiciliari e l hospice, assicurando la continuità di assistenza ai pazienti oncologici che passano dalla fase di cura attiva a quella delle cure di fine vita. Prevede l attivazione di un percorso che garantisca la valutazione palliativa del paziente in fase precoce, anche già nel corso di una ospedalizzazione per cure oncologiche, attraverso l istituzione di un ambulatorio per le cure palliative oppure la valutazione del palliativista nel paziente ricoverato oppure proveniente dal

13 territorio. Le cure di fine vita vengono erogate a domicilio attraverso l'ospedalizzazione domiciliare che fa capo all'azienda Ospedaliera o l'erogazione di Assistenza Domiciliare Integrata da parte di Unità di Offerta Sociosanitarie accreditate, ovvero in regime di ricovero presso i 28 letti di hospice di cui dispone il territorio provinciale. POSTI LETTO HOSPICE E UOCP DI MANTOVA struttura Residenza S. Pietro Castiglione D/Stiviere Villa Carpaneda - Rodigo A.O. Carlo Poma - Mantova n. posti letto attivi INDICATORI Le strutture appartenenti al DIPO di Mantova condividono nel merito e nel metodo il PDTA per il paziente affetto da cancro del polmone, nella accezione dichiarata in premessa (= neoplasia maligna istologicamente confermata che origina dai tessuti epiteliali). Ogni struttura ospedaliera si impegna ad aderire al PDTA del cancro del polmone, per quanto nelle possibilità della propria offerta di prestazioni sanitarie. Vengono pertanto concordemente individuati i seguenti indicatori di controllo del PDTA: FASE PDT INDICATORE VALORE Start up del PDT Tempo dalla prima diagnosi specialistica al momento dell inizio del trattamento 30 giorni (*) Diagnosi istologica Tempo di refertazione del materiale citoistopatologico di conferma dubbio clinico 7 giorni (*) Relazione finale post ROL-DOC di dimissione SI/NO

14 ricovero (**) (*) Il percorso diagnostico terapeutico deve prevedere un tempo non superiore ai 30 giorni. Questo intervallo di tempo può essere superato in casi selezionati (es. approfondimenti biologici su pezzo anatomico).(**) ove sia disponibile piattaforma ROL attiva. Per il monitoraggio delle diverse fasi del PDTA, si individuano alcuni indicatori corredati dal valore standard di riferimento. Per l anno 2012, primo anno di valutazione dei PDTA in ambito DIPO, è stato individuato un set minimo di indicatori che le strutture appartenenti al DIPO si impegnano a rendere disponibili entro il 30 gennaio 2013 per una quota rappresentativa di casistica che risulterà essere stata in carico presso la struttura. La raccolta ed analisi degli indicatori sarà a cura dei coordinatori del gruppo di lavoro e verrà condivisa ed ufficializzata durante le sedute verbalizzate del DIPO entro la primavera BIBLIOGRAFIA a. Linee guida AIOM 2009, b. The New Lung Cancer Staging System. Frank C. Detterbeck, Daniel J. Boffa and Lynn T. Tanoue Chest 2009;136; c. Linee guida NICE 2012 d. Tanvetyanon T., Quality-of-Care Indicators for Non Small Cell Lung Cancer, Cancer Control, 2009, Vol. 16, No. 4 e. Documento Tecnico di Indirizzo per ridurre il carico di malattia da Cancro Anno Ministero della Salute.