Valutazione dei determinanti della positività al FIT nel programma di screening della Regione Emilia-Romagna e proposte operative

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1 La sorveglianza epidemiologica dello screening dei tumori del colon-retto nella Regione Emilia-Romagna Seminario di studio Bologna, aprile 203 Valutazione dei determinanti della positività al FIT nel programma di screening della Regione Emilia-Romagna e proposte operative R.Corradini, G. De Girolamo 2 Programma Screening ColonRetto AUSL Modena, 2 Servizio Epidemiologia AUSL Modena

2 Determinanti non modificabili Caratteristiche dell individuo Età Genere Storia screening ( es./successivi) Determinanti modificabili/mitigabili (almeno in parte) Modalità organizzative dei programmi di screening? Campagne pubblicitarie? Modalità invito? tipo di test utilizzato? Temperatura ambiente?

3 Principali riferimenti bibliografici su effetti temperatura ambiente Vilkin et al (laboratorio): la globina umana (utilizzata nell ifobt) va incontro a denaturazione all aumentare della temperatura, con decrementi statisticamente significativi a temperature ambientali oltre i 28 C, rispetto ai 4 C. Grazzini et al. 200 (screening di popolazione di Firenze): effetti sul valore medio di Hb rilevata, sulla percentuale di ifobt positivi (OR=0.83), sul detection rate di cancri e adenomi (OR=0.87), con valori più bassi in estate rispetto all inverno e % di test positivi decrescente all aumentare della temperatura ambiente (-0.7%/ C).

4 van Rossum et al. 20 (screening popolazione Olandese): non è stata riscontrata una differenza significativa sulla positività del test, ma un differente detection rate per cancro e adenomi avanzati, con valori minori in inverno piuttosto che in estate. Zorzi et al. 202 (5 centri screening del Veneto): minore percentuale di test positivi (4.53% vs 4.97%, p<0.000;rr=0.9) e minore sensibilità del test (78.5% vs 82.7%; RR=0.95) (metodo dell incidenza proporzionale di cancri intervallo) in estate rispetto alle altre stagioni. La sensibilità del test in estate rimane comunque molto buona.

5 Obiettivo dello studio regionale Verificare la sussistenza o meno della relazione tra temperatura ambiente e principali indicatori di processo clinico e di impatto precoce

6 Materiali e metodi (I) Fonte dati: Sono stati analizzati gli esiti dei test contenuti nella banca dati regionale relativa all invio Aprile 202. Arpa Emilia-Romagna ha fornito le stime delle temperature medie giornaliere dei comuni della regione (esclusi 8 comuni della provincia di Rimini per motivi tecnici)

7 Materiali e metodi (II) Definizioni Residenza: è stata attribuita ad ogni test quella rilevata in banca dati Aprile 202 (possibile un certo grado di misclassificazione). Temperatura ambiente: la temperatura media tra il giorno di refertazione del test ed il giorno precedente, relativa al comune di residenza. Esami di secondo livello: solo quelli effettuati in fase di approfondimento, definiti come quelli effettuati entro massimo 365 giorni dal referto FOBT, fino all eventuale intervento chirurgico.

8 Materiali e metodi (III) Criteri di inclusione: Residenza, rilevata in banca dati, in uno dei comuni della regione per i quali erano disponibili le stime dei dati giornalieri della temperatura ambiente; Data referto del Fobt entro 30 giugno 20; Età alla data di esecuzione del fobt tra 49 e 70 anni; Eventuali approfondimenti 2 livello iniziati entro 80 gg

9 Determinanti indagati Età alla riconsegna, in classi; Sesso Storia screening (tipo di esame); Centro Screening (Azienda USL); Temperatura ambiente

10 Outcomes indagati Percentuale ifobt positivi; Detection Rate per cancro e adenomi; Valori Predittivi Positivi per cancro e adenomi. Outcomes da indagare Cancri intervallo

11 Misclassificazione residenza (I) L assunzione che il comune di residenza del 202 sia, per ogni partecipante, lo stesso negli anni precedenti comporta inevitabilmente un certo grado di misclassificazione della residenza. In uno studio fatto sull anagrafe sanitaria dell AUSL di Modena è risultato che l entità di questa misclassificazione è modesta, con un valore medio del 3.3% crescente man mano che si va indietro nel tempo, con un valore massimo del 6.5% per il In media l errore aumenta di poco meno dell % per ogni anno in più di distanza dal 202. La misclassificazione è in questo caso di tipo non differenziale e porterebbe eventualmente ad una sottostima dell effetto della temperatura sull esito del test FOBT.

12 Misclassificazione residenza (II) resdiff anno 0 Total Total

13 FOBT in analisi 5289 Risultati FOBT (95.2%) FOBT (4.8%) Non aderenti ad approfondimenti 528 (5.7%) Aderenti approf 676 (84.3%) cancri 3370 (5.46%) ad. avanzati 9086 (30.93%) ad. iniziali 9544 (5.46%)

14 Hb per temperatura* temperatura N p95 p96 p97 < (94, 00) 34 (30, 37) 204 (97, 2) (96, 0) 36 (33, 40) 2 (205, 29) (92, 96) 29 (26, 32) 200 (93, 206) (9, 95) 26 (23, 29) 93 (87, 200) (87, 92) 23 (20, 27) 92 (84, 99) >= (85, 92) 24 (7, 30) 9 (80, 203) Total (93, 95) 30 (28, 3) 200 (97, 203) * Non considerati dati di Forlì, limite sup. a 0

15 ifobt positività.05 RR %.9 < >=25 * agg. per sesso, età, storia screening e azienda ausl

16 TEMPERATURA <5 * >=25 SESSO Donne* Uomini ETÁ per 5 anni TIPO ESAME primi esami esami successivi* RR FOBT positivo RR (IC95%).0 (0.98,.03) 0.99 (0.97,.0) 0.97 (0.95, 0.99) 0.94 (0.92, 0.96) 0.93 (0.90, 0.96).44 (.42,.46).23 (.22,.24).48 (.46,.50) AZIENDA piacenza* parma reggio emilia modena bologna imola ferrara ravenna forlì cesena rimini 0.94 (0.90, 0.97).00 (0.97,.04).0 (0.97,.04) 0.87 (0.84, 0.90) 0.90 (0.86, 0.95).08 (.04,.3) 0.94 (0.90, 0.98) 0.84 (0.80, 0.89) 0.92 (0.88, 0.96) 0.98 (0.94,.02) RR fobt+ correzione per sesso, età, storia screening e azienda * ref.category

17 Differenze tra aziende non statisticamente significative ifobt positivi per temperatura*.4 PIACENZA PARMA REGGIO EMILIA MODENA BOLOGNA IMOLA FERRARA RAVENNA.2 RR FORLÌ CESENA RIMINI * agg. per sesso, età, storia screening e azienda ausl (interazione)

18 quantità di emoglobina per tipo lesione * Ciatto, S., Martinelli, F., Castiglione, G., Mantellini, P., Rubeca, T., Grazzini, G., Bonanomi, A.G., Confortini, M., Zappa, M., Association of FOBT-assessed faecal Hb content with colonic lesions detected in the Florence screening programme. Br. J. Cancer 96, Digby, J., Fraser, C.G., Carey, F.A., McDonald, P.J., Strachan, J.A., Diament, R.H., Balsitis, M., Steele, R.J.C., 203. Faecal haemoglobin concentration is related to severity of colorectal neoplasia. Journal of Clinical Pathology. Cut-off:Hb>=400ng/ml I nostri dati: tipo lesione N mean p5 p0 p25 p50 p75 cancro ad. avanzato ad. iniziale Total * Lesione peggiore; Non considerati dati di Forlì, limite sup. a 0

19 Detection Rate per cancro.2. DRR < >=25 * agg. per sesso, età, storia screening e azienda ausl

20 TEMPERATURA <5 * >=25 SESSO Donne* Uomini ETÁ per 5 anni TIPO ESAME primi esami esami successivi* DRR Cancro RR (IC95%).05 (0.94,.7).05 (0.94,.7) 0.99 (0.89,.) 0.86 (0.76, 0.97) 0.98 (0.83,.5).74 (.63,.87).56 (.5,.60) 2.76 (2.56, 2.98) AZIENDA piacenza* parma reggio emilia modena bologna imola ferrara ravenna forlì cesena rimini correzione per sesso, età, storia screening e azienda * ref.category DRR k 0.97 (0.78,.2).6 (0.94,.43).27 (.03,.56). (0.9,.36).06 (0.8,.39).42 (.5,.75).39 (.3,.7).08 (0.8,.43).3 (.03,.66).33 (.07,.66)

21 Detection Rate per adenoma avanzato.05 DRR < >=25 * agg. per sesso, età, storia screening e azienda ausl

22 DRR Adenoma Avanzato TEMPERATURA <5 * >=25 SESSO Donne* Uomini ETÁ per 5 anni TIPO ESAME primi esami esami successivi* AZIENDA piacenza* parma reggio emilia modena bologna imola ferrara ravenna forlì cesena rimini RR (IC95%).00 (0.96,.05) 0.98 (0.93,.02) 0.96 (0.92,.00) 0.92 (0.87, 0.97) 0.94 (0.88,.0) 2.03 (.98, 2.09).27 (.26,.29).99 (.93, 2.05) 0.65 (0.60, 0.7).8 (.0,.27).4 (.07,.23) 0.89 (0.83, 0.95) 0.84 (0.76, 0.93) 0.77 (0.7, 0.84) 0.89 (0.83, 0.96).06 (0.96,.8) 0.84 (0.76, 0.92) 0.83 (0.76, 0.90) correzione per sesso, età, storia screening e azienda * ref.category

23 Detection Rate per adenoma iniziale..05 DRR < >=25 * agg. per sesso, età, storia screening e azienda ausl

24 TEMPERATURA <5 * >=25 SESSO Donne* Uomini DRR ad. iniziale per temperatura* RR (IC95%).0 (0.95,.07) 0.93 (0.88,.00) 0.94 (0.88,.00) 0.94 (0.87,.0) 0.93 (0.84,.02).94 (.87, 2.03) ETÁ per 5 anni TIPO ESAME primi esami esami successivi* AZIENDA piacenza* parma reggio emilia modena bologna imola ferrara ravenna forlì cesena rimini DRR correzione per sesso, età, storia screening e azienda * ref.category.30 (.27,.32).2 (.6,.26).45 (.27,.66) 2.32 (2.05, 2.63) 2.02 (.77, 2.29).5 (.0,.3).70 (.45,.99).47 (.29,.69).42 (.24,.62).38 (.5,.66) 2.00 (.73, 2.3).7 (.48,.96)

25 Valore Predittivo Positivo (VPP).3 VPPR k per temperatura*.2 VPPR..9.8 < >=25 * agg. per sesso, età, storia screening e azienda ausl. VPPR ad. avanzato per temperatura*. VPPR ad. iniziale per temperatura* VPPR VPPR < >=25 < >=25 * agg. per sesso, età, storia screening e azienda ausl * agg. per sesso, età, storia screening e azienda ausl

26 VPPR Cancro TEMPERATURA <5 * >=25 SESSO Donne* Uomini ETÁ per 5 anni TIPO ESAME primi esami esami successivi* AZIENDA piacenza* parma reggio emilia modena bologna imola ferrara ravenna forlì cesena rimini RR (IC95%).05 (0.94,.6).07 (0.97,.9).04 (0.93,.5) 0.93 (0.83,.05).07 (0.92,.25).6 (.08,.24).27 (.23,.3).89 (.76, 2.04).04 (0.84,.29) 0.95 (0.78,.6).05 (0.86,.29).6 (0.96,.42).08 (0.83,.4).30 (.05,.59).28 (.04,.57).04 (0.79,.38).20 (0.95,.5).22 (0.98,.52) correzione per sesso, età, storia screening e azienda * ref.category

27 VPPR Adenoma Avanzato TEMPERATURA <5 * >=25 SESSO Donne* Uomini ETÁ per 5 anni TIPO ESAME primi esami esami successivi* AZIENDA piacenza* parma reggio emilia modena bologna imola ferrara ravenna forlì cesena rimini RR (IC95%).00 (0.96,.04).00 (0.96,.04).00 (0.97,.04) 0.99 (0.95,.03).02 (0.97,.08).36 (.33,.40).04 (.03,.05).36 (.33,.40) 0.69 (0.65, 0.74) 0.97 (0.9,.03) 0.96 (0.9,.02) 0.93 (0.88, 0.98) 0.86 (0.79, 0.94) 0.7 (0.67, 0.76) 0.83 (0.78, 0.88).03 (0.95,.2) 0.76 (0.70, 0.82) 0.76 (0.7, 0.82) correzione per sesso, età, storia screening e azienda * ref.category

28 TEMPERATURA <5 * >=25 SESSO Donne* Uomini VPPR ad. iniziale per temperatura* RR (IC95%).0 (0.95,.07) 0.96 (0.90,.02) 0.98 (0.92,.04).00 (0.94,.07).02 (0.93,.).32 (.27,.37) ETÁ per 5 anni TIPO ESAME primi esami esami successivi* AZIENDA piacenza* parma reggio emilia modena bologna imola ferrara ravenna forlì cesena rimini VPPR correzione per sesso, età, storia screening e azienda * ref.category.06 (.04,.08) 0.83 (0.80, 0.86).5 (.33,.7).89 (.68, 2.3).68 (.49,.90).9 (.06,.35).73 (.49, 2.00).35 (.8,.53).3 (.5,.48).34 (.3,.59).78 (.56, 2.04).56 (.37,.78)

29 Effetto della temperatura in sintesi La percentuale di test positivi cala all aumentare della temperatura in maniera netta, ma il calo maggiore è intorno al 7%. L effetto della temperatura non mostra differenze significative tra le singole aziende della regione. I valori di emoglobina rilevati per tipo di lesione indicano che i cancri sanguinano più degli adenomi, quindi la modesta degradazione legata alle temperature esterne potrebbe incidere meno sulla DR dei cancri rispetto agli adenomi avanzati. Il valore del detection rate per cancro non mostra un chiaro trend in diminuzione all aumentare della temperatura, anche se si registra un calo significativo a C. Una riduzione più netta è ravvisabile per il DR dell adenoma avanzato. Nessuna correlazione si evidenzia tra temperatura esterna e Valori Predittivi Positivi.

30 In sintesi Questi risultati riproducono quanto già precedentemente rilevato con i dati del programma di screening modenese e presentati al convegno nazionale Giscor 202 di Mantova. Alla luce di questi risultati sarà molto interessante verificare l effetto sui cancri intervallo nel contesto regionale, rammentando che lo studio modenese ha mostrato un possibile aumento di cancri intervallo in corrispondenza dei FOBT- refertati nei giorni con valori di temperatura >=25 C.

31 e proposte operative (?) Cosa suggeriscono questi risultati?. La temperatura ambiente sembra avere un ruolo, pur se di minor entità rispetto ad altri determinanti, su alcuni importanti indicatori quali Positività dei test e Detection Rate. 2. Presidiare i passaggi più vulnerabili della complessa organizzazione sottostante ai programmi di screening potrebbe avere effetti positivi: - rinforzare con utenti l informazione sulla corretta conservazione dei campioni e sull importanza di una riconsegna celere; - garantire tempi ristretti tra riconsegna ed analisi del kit; - garantire la catena del freddo ; - ridistribuzione degli inviti nei periodi meno caldi?

32 Distribuzione temperature per mese refertazione t_media lag 0- excludes outside values

33 Distribuzione FOBT per mese refertazione (%).0 %

34 Distribuzione FOBT per mese refertazione e azienda PI ACE NZA PARMA REGGI O EMILIA MODE NA BOLOGNA IMOLA FERRARA RAVENNA % FORLÌ CES ENA RI MINI