PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO (PTDA) NEL DOLORE ONCOLOGICO

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1 Rassegna clinica PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO (PTDA) NEL DOLORE ONCOLOGICO PATHWAY FROM DIAGNOSIS TO THERAPY IN CANCER PAIN Francesco Amato Direttore UOC Anestesia, Terapia del Dolore, CP e Dipartimento di Emergenza Azienda Ospedaliera Cosenza Silvia Ceniti, Salvatore Palazzo UOC Oncologia, Azienda Ospedaliera Cosenza William Raffaeli Presidente ISAL, Rimini RIASSUNTO Gli autori presentano in dettaglio la proposta di un progetto mirato a migliorare, attraverso un percorso diagnostico terapeutico e la costituzione di un comitato di esperti delle due discipline oncologica e antalgica, la qualità delle cure del dolore oncologico. Parole chiave Dolore oncologico, disegni assistenziali, terapie SUMMARY The authors present in detail the proposal of a quality improvement project for cancer pain therapies. The project should be implemented through diagnostic and therapeutic pathways and the setting up of a community of oncologists and cancer pain experts. Key words Cancer pain, level of assistance, therapies Volume 20 Pathos Nro 3,

2 INTRODUZIONE DEFINIZIONE OBIETTIVI 10 Nonostante le raccomandazioni della Organizzazione Mondiale della Sanità e la disponibilità di un notevole numero di trattamenti efficaci, molti malati con cancro in fase avanzata lamentano, anche in Italia, dolore nella misura del per cento circa, a seconda del tipo di cancro e della fase di malattia. 1,2 Per tale motivo, il medico che prende in cura il malato oncologico deve essere in grado di riconoscere precocemente il dolore e di saperlo trattare in modo adeguato. Sono possibili differenti approcci alla cura del dolore, di tipo sia diagnostico sia terapeutico, che richiedono conoscenze e tecniche specialistiche; premesso che una preparazione adeguata nasce da una continua esperienza di cura del dolore, si ritiene che durante tutte le fasi del processo assistenziale al malato oncologico sia necessaria un attiva collaborazione con i Centri di Terapia del Dolore. 4-6 La Legge 38 sull accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore prevede lo sviluppo di rapporti intersocietari. La proposta è quella di realizzare un progetto finalizzato a migliorare l attuale standard di qualità delle cure nella malattia algologica in oncologia, che miri inoltre a mettere a disposizione, dei pazienti, dei familiari e dei medici, informazioni corrette sia sulla diagnosi clinica e strumentale sia sulla conseguente terapia eziopatogenetica del dolore, attraverso la costruzione di un Percorso Diagnostico Terapeutico (PDTA), uno strumento di gestione coordinata dei processi produttivi sanitari. Il PDTA mira alla presa in carico del paziente e al governo della domanda secondo un approccio sistemico per ottimizzare la qualità delle cure. Esso è la contestualizzazione per adattamento alle risorse professionali, organizzative e tecnologiche disponibili in loco delle Linee Guida, con la quale il paziente riceve una sequenza e una temporizzazione preordinata, integrata e condivisa di prestazioni di diagnosi e cura da parte del personale medico e non. Il termine percorso, più di altri termini, rende ragione sia dell esperienza del cittadino/paziente, sia dell impatto organizzativo che lo strumento del PDTA può avere nella realtà aziendale che lo utilizza. I termini diagnostico, terapeutico e assistenziale consentono di affermare la prospettiva della presa in carico attiva e totale, dalla prevenzione alla riabilitazione, della persona che ha un problema di salute, per la gestione del quale, spesso, diventano necessari interventi multiprofessionali e multidisciplinari rivolti in diversi ambiti, come quello psicofisico, sociale e delle eventuali disabilità. La costruzione di un PDTA definisce gli obiettivi, i ruoli e gli ambiti di intervento, garantisce chiarezza delle informazioni all utente e chiarezza dei compiti agli operatori, aiuta a migliorare la costanza, la riproducibilità e l uniformità delle prestazioni erogate e, nel contempo, aiuta a prevedere e quindi a ridurre l evento straordinario, facilitando la flessibilità e gli adattamenti ai cambiamenti. Volume 20 Pathos Nro 3, 2013 È necessario costruire, attraverso rapporti societari e di colleganza, una cultura comune tale da poter dare origine a una comunità scientifica coesa e capace di dare risposte alla crescente domanda a quello che oggi viene definito uno dei primissimi problemi sanitari, cioè la cura del dolore. Nonostante tale obiettivo sanitario non possa certo definirsi nuovo, l inserimento nel circuito europeo ha inevitabilmente evidenziato i difetti di formazione della categoria medica ad affrontare il problema del dolore in maniera metodologicamente corretta e tecnicamente adeguata alle esigenze sanitarie della popolazione con dolore da cancro; a questa popolazione è necessario provvedere anche mediante la costruzione di una practice clinica omogenea, in cui il medico sia messo nelle condizioni di progettare il proprio sviluppo, innanzitutto sottraendosi alla logica della autoreferenzialità. In particolare ci si propone di: - migliorare i tempi di attesa dell iter diagnostico terapeutico, fissando degli standard in ossequio a quanto previsto dal Piano Nazionale del Governo delle liste di attesa; - migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con il paziente, garantendo un piano personalizzato di intervento; - ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, nel rispetto di Linee Guida nazionali e internazionali; - promuovere la partecipazione attiva dell assistito alla gestione della propria malattia;

3 - favorire monitoraggio e gestione metodica dell assistito da parte del medico; - ottimizzare e razionalizzare l accesso alle strutture specialistiche; - garantire la cura delle complicanze con integrazione delle diverse competenze; - migliorare il gradimento dell utenza per i servizi ricevuti; - attivare un sistema di monitoraggio delle modalità operative previste dal percorso. Differenziare le tipologie del dolore e le sue specificità è utile, perché sono differenti gli obiettivi di cura e l approccio terapeutico a seconda della patologia in essere e ci aiuta a non trattare il malato oncologico quale unicum indifferenziato cui applicare protocolli per il controllo del dolore, ma a definirne i processi di presa in carico, in relazione sia alle morbosità correlate sia alla regressività e alla transitorietà o meno del dolore in atto. L attuale sistema assistenziale in Italia è di tipo settoriale-specialistico, per cui ciascun soggetto erogatore (medici di medicina generale, specialisti, ospedali, eccetera) è qualificato per fornire assistenza con diversi gradi di complessità clinico-assistenziale. Nel caso in cui il paziente sia portatore di dolore, specie dolore da cancro, emergono criticità che riguardano innanzitutto l ambito definitorio. Non si tratta di un problema relativo solo a necessità di tipo tassonomico/ nosologico, ma soprattutto a necessità di definire il dolore in relazione al problema dell assistenza. Le ricerche attuate su scala nazionale (Federdolore, Istituto Mario Negri) recentemente condotte, hanno evidenziato come esistano numerose aree di inefficacia sia gestionale che clinica nel trattamento del dolore oncologico. Questa inefficacia è frutto in parte di una persistente suddivisione dei professionisti afferenti alle diverse aree specialistiche che operano nell area del dolore e in parte al fatto che tutti, anche le società scientifiche, si avvalgono di protocolli operativi che non hanno origini nazionali e utilizzano modelli nati in altre realtà sanitarie. Aree di criticità Prima area di criticità: percorso diagnostico Possibile disomogeneità dei criteri adottati per l inquadramento diagnostico di malati potenzialmente trattabili ; pazienti oncologici con dolore acuto non da cancro; pazienti oncologici con dolore persistente da cancro non trattato adeguatamente; possibile ritardo nell individuazione dei soggetti con dolore da cancro difficile; pazienti con dolore episodico acuto non diagnosticabile o inguaribile; pazienti con dolore difficile (meccanico-strutturale e neuropatico). Seconda area di criticità: impostazione di una terapia farmacologica Possibile terapia non congruente/appropriata rispetto alle evidenze scientifiche attuali; difficoltà di mantenere la formazione tra professionisti che usano ognuno un proprio modello; mancanza di valutazione/misurazione del dolore da cancro, inappropriatezza nell utilizzo dei farmaci: FANS, adiuvanti, oppioidi. Terza area di criticità: percorsi gestionali Richiesta non appropriata di consulenza a centro specialistico (non pertinente); mancanza dell applicazione di linee guida tra i differenti livelli e i centri specialistici; mancanza di piani condivisi di cura tra centri specialistici di terapia del dolore e rete oncologica ospedaliera. Quarta area di criticità: follow up Disomogeneità nelle modalità di effettuazione dei controlli clinici. PROPOSTA Le analisi condotte ci hanno indotto a proporre una fase sperimentale di collaborazione tra le due maggiori società scientifiche che operano negli ospedali italiani e sono portatrici di competenze e cultura specialistica: il Collegio dei primari oncologi italiani (Cipomo); il Coordinamento dei centri di terapia del dolore italiani (Federdolore). A tal fine abbiamo voluto sperimentare un percorso di formazione comune tra Oncologi e Pain community. Tale progetto si è realizzato mediante: 1 - La costituzione di un comitato di esperti delle due discipline (oncologica e antalgica) che ha lavorato per una valutazione critica delle informazioni disponibili sul tema del dolore in pazienti con cancro. Gli obiettivi primari: allestire un meta-sito mirante a facilitare l uso delle risorse elencate per tutti gli stakeholders interessati e/o coinvolti nel problema del dolore da cancro; preparare un consensus document delle due società da inviare alle istituzioni regionali e nazionali. Volume 20 Pathos Nro 3,

4 Uno studio di outcome research che valuti: le coordinate epidemiologiche, attualmente carenti, relative alla gestione del dolore in 10 Centri di Oncologia; l incidenza e l impatto di alcune strategie analgesiche, considerando quale debba essere il confine fra la terapia non invasiva e quella invasiva. 3 - Fra gli obiettivi strategici le due società si sono impegnate a sviluppare un percorso formativo che si è sviluppato nelle 3 macro aree: Nord, Centro e Sud-Isole, tale da coinvolgere 15 primari di Oncologia medica e 15 primari di Anestesia a modulo. Tale progetto mira all acquisizione di un modello educativo che permetta la conoscenza degli elementi minimi di complessità della malattia algologica, delle peculiarità nel paziente oncologico in ognuna delle fasi della sua malattia e l acquisizione di elementi di diagnosi come processi innovativi e di terapia; contestualmente il progetto definisce i criteri per implementare i sistemi organizzativi multidisciplinari con cui governare i processi di complessità della malattia algologica, Proposta sperimentale di un protocollo condiviso: Progetto VAS 2 Adozione di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso tra specialisti di oncologia ospedaliera e specialisti del dolore per la gestione del dolore da cancro da avviare alla gestione integrata su scala nazionale. Sistema informativo di indicatori tra le componenti del gruppo di lavoro per la valutazione di applicabilità e appropriatezza procedurale e clinica. Tra i vari modelli, abbiamo adottato il percorso che W. Raffaeli ha adottato nel suo Dipartimento e che aveva già pubblicato nel Nello specifico, il percorso del paziente con dolore da cancro può essere quindi inquadrato secondo 3 differenti gradini a complessità crescente (definiti livelli assistenziali): Primo livello assistenziale Operatore che vede il paziente con dolore da cancro per la prima volta: a) valuta il paziente e misura l intensità della sintomatologia dolorosa; b) imposta il trattamento front-line ; c) decide se proseguire con il follow up o affidarlo agli ambulatori specialistici del dipartimento (oncologia e cure palliative/terapia antalgica); d) se decide di prendere in carico il paziente, procede con il follow-up, trattando il paziente secondo i criteri della scala analgesica WHO. Secondo livello assistenziale Specifico dell ambulatorio di terapie di supporto e palliative dell oncologia, o degli ambulatori di terapia antalgica: a) prende in carico il paziente inviato dai colleghi (da altre UO o dal medico di medicina generale); b) nel caso di pazienti con dolore potenzialmente responsivo (inviati dagli operatori che hanno valutato in prima battuta la problematica dolorosa e hanno deciso di non farsi carico direttamente del paziente), viene impostato il follow up per una corretta applicazione temporale della scala analgesica WHO; c) nel caso di pazienti con dolore potenzialmente resistente o con intolleranza all oppioide del terzo gradino, imposta un adeguata terapia di supporto in caso di intolleranza, o applica la rotazione dell oppioide o della Volume 20 Pathos Nro 3, 2013 via di somministrazione secondo le tabelle di equianalgesia; d) imposta il follow up prevedendo un timing e un setting di rivalutazione del paziente compatibile con la tipologia dolorosa e le condizioni del paziente. Terzo livello assistenziale Specifico degli ambulatori di terapia antalgica: a) valuta pazienti con dolori truly resistant identificando le condizioni di potenziale resistenza ai trattamenti standard; b) valuta una potenziale responsività del paziente mediante test di responsività ai trattamenti; c) valuta l opportunità di un approccio invasivo, scegliendo la modalità specifica sulla base delle caratteristiche del paziente e quelle della tipologia dolorosa; d) imposta i tempi e le modalità della presa in carico del paziente e del successivo follow up. A ognuno dei tre livelli, sulla base delle caratteristiche del paziente, della tipologia dolorosa e della storia clinica/storia naturale della malattia, può essere presa in considerazione l opportunità di un trattamento radiante palliativo o di un trattamento con radioisotopi; l operatore medico che ipotizza l impiego della radioterapia antalgica o della terapia con radioisotopi invia il paziente presso le strutture specialistiche, secondo le modalità specifiche di interfaccia tra il reparto inviante (che ha in carico il paziente) e la radioterapia o la radiologia interventiva (strutture aziendali) o la medicina nucleare (struttura extraaziendale).

5 Uno studio di outcome research che valuti: le coordinate epidemiologiche, attualmente carenti, relative alla gestione del dolore in 10 Centri di Oncologia; l incidenza e l impatto di alcune strategie analgesiche, considerando quale debba essere il confine fra la terapia non invasiva e quella invasiva. 3 - Fra gli obiettivi strategici le due società si sono impegnate a sviluppare un percorso formativo che si è sviluppato nelle 3 macro aree: Nord, Centro e Sud-Isole, tale da coinvolgere 15 primari di Oncologia medica e 15 primari di Anestesia a modulo. Tale progetto mira all acquisizione di un modello educativo che permetta la conoscenza degli elementi minimi di complessità della malattia algologica, delle peculiarità nel paziente oncologico in ognuna delle fasi della sua malattia e l acquisizione di elementi di diagnosi come processi innovativi e di terapia; contestualmente il progetto definisce i criteri per implementare i sistemi organizzativi multidisciplinari con cui governare i processi di complessità della malattia algologica, Proposta sperimentale di un protocollo condiviso: Progetto VAS 2 Adozione di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso tra specialisti di oncologia ospedaliera e specialisti del dolore per la gestione del dolore da cancro da avviare alla gestione integrata su scala nazionale. Sistema informativo di indicatori tra le componenti del gruppo di lavoro per la valutazione di applicabilità e appropriatezza procedurale e clinica. Tra i vari modelli, abbiamo adottato il percorso che W. Raffaeli ha adottato nel suo Dipartimento e che aveva già pubblicato nel Nello specifico, il percorso del paziente con dolore da cancro può essere quindi inquadrato secondo 3 differenti gradini a complessità crescente (definiti livelli assistenziali): Primo livello assistenziale Operatore che vede il paziente con dolore da cancro per la prima volta: a) valuta il paziente e misura l intensità della sintomatologia dolorosa; b) imposta il trattamento front-line ; c) decide se proseguire con il follow up o affidarlo agli ambulatori specialistici del dipartimento (oncologia e cure palliative/terapia antalgica); d) se decide di prendere in carico il paziente, procede con il follow-up, trattando il paziente secondo i criteri della scala analgesica WHO. Secondo livello assistenziale Specifico dell ambulatorio di terapie di supporto e palliative dell oncologia, o degli ambulatori di terapia antalgica: a) prende in carico il paziente inviato dai colleghi (da altre UO o dal medico di medicina generale); b) nel caso di pazienti con dolore potenzialmente responsivo (inviati dagli operatori che hanno valutato in prima battuta la problematica dolorosa e hanno deciso di non farsi carico direttamente del paziente), viene impostato il follow up per una corretta applicazione temporale della scala analgesica WHO; c) nel caso di pazienti con dolore potenzialmente resistente o con intolleranza all oppioide del terzo gradino, imposta un adeguata terapia di supporto in caso di intolleranza, o applica la rotazione dell oppioide o della Volume 20 Pathos Nro 3, 2013 via di somministrazione secondo le tabelle di equianalgesia; d) imposta il follow up prevedendo un timing e un setting di rivalutazione del paziente compatibile con la tipologia dolorosa e le condizioni del paziente. Terzo livello assistenziale Specifico degli ambulatori di terapia antalgica: a) valuta pazienti con dolori truly resistant identificando le condizioni di potenziale resistenza ai trattamenti standard; b) valuta una potenziale responsività del paziente mediante test di responsività ai trattamenti; c) valuta l opportunità di un approccio invasivo, scegliendo la modalità specifica sulla base delle caratteristiche del paziente e quelle della tipologia dolorosa; d) imposta i tempi e le modalità della presa in carico del paziente e del successivo follow up. A ognuno dei tre livelli, sulla base delle caratteristiche del paziente, della tipologia dolorosa e della storia clinica/storia naturale della malattia, può essere presa in considerazione l opportunità di un trattamento radiante palliativo o di un trattamento con radioisotopi; l operatore medico che ipotizza l impiego della radioterapia antalgica o della terapia con radioisotopi invia il paziente presso le strutture specialistiche, secondo le modalità specifiche di interfaccia tra il reparto inviante (che ha in carico il paziente) e la radioterapia o la radiologia interventiva (strutture aziendali) o la medicina nucleare (struttura extraaziendale).

6 CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA In conclusione, il primo obiettivo è quello di inserire la misurazione e il controllo del dolore nei percorsi di accreditamento professionale, come previsto nell articolo 7 della Legge 38/10 sulle cure palliative e terapia del dolore, che prevede infatti la rilevazione del dolore e la somministrazione di farmaci antalgici in cartella clinica. Secondo obiettivo è la realizzazione di un modello clinico-organizzativo, che miri alla condivisione di un percorso diagnostico-terapeutico del paziente oncologico con dolore, finalizzato alla diagnosi del dolore difficile e alla terapia condivisa. Questo percorso dovrebbe prevedere lo sviluppo di interfacce ospedaleterritorio e l implementazione di specifiche ricerche orientate non solo agli aspetti farmacologici, ma a una visione d insieme, secondo l ottica della clinical governance. 1) De Andrea et al. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol 2008; 19 (12): ) M. Costantini et al. Prevalence, distress, management, and relief of pain during the last 3 months of cancer patients life. Results of an Italian mortality follow-back survey. Ann. Onc 2009; 20 (4): ) Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. L. Jost1 & F. Roila2 On behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Annals of Oncology 2010; 21 (Supplement 5): v257-v260. 4) Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R et al. The Steering Committee of the EAPC Research Network. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an expert working group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2002; 23: ) Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence-based Recommendations from the EAPC. Lancet Oncology 2012; 13: e58-e68. 6) Maltoni M, Caraceni A, Donato V, Tamburini E, Tassinari D, Trentin L, Zagonel V. Terapia del dolore in Oncologia - Linee Guida AIOM, ) Fanelli G, Ventriglia G et al. Il dolore cronico in medicina generale. Ministero della Salute, Volume 20 Pathos Nro 3,