Terapia sequenziale dell osteoporosi

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1 Terapia sequenziale dell osteoporosi Ordine dei farmacisti del Canton Ticino Manno Dr. Franco Tanzi Centro Osteoporosi Lugano

2 Programma Introduzione Epidemiologia Patogenesi delle fratture Strategia preventivo-terapeutica Pazienti in terapia con Prolia Paziente anziana in terapia di lungo corso Conclusioni

3 Un mese di vita in più ogni quattro Italia: anni di aspettativa di vita alla nascita (media uomini e donne) Aumento della vita media nei Paesi OECD e contributo della farmaceutica (crescita rispetto al 1986, in anni) ,0 1,5 crescita totale crescita dovuta all innovazione farmaceutica Dal 1951 a oggi 1 mese di vita guadagnato ogni 4 1,0 0,5 40% 30 0, Fonte: Istat, Commissione Europea per la proiezione al 2040 Fonte: Fonte: International Journal of Health Care Finance and Economics, Lichtenberg (2003) Un fenomeno che dipende dal progresso economico, sociale e sanitario, ma anche dai frutti della ricerca farmaceutica (per il 40% secondo stime condotte sui paesi OECD)

4 Speranza di vita in età avanzata Bosshard Taroni W, Büla C, Darioli R. Statins in older patients: limits to prescription? Rev Med Suisse 2005;1: Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients. A framework for individualized decision making. JAMA 2001;285:

5 Attesa di vita alla nascita Svizzera 2016 uomini 81.5 anni donne 85.3 anni

6 anni Attesa di vita a 65 anni uomini donne Anni senza limitazioni Anni con limitazioni

7 Malattia scheletrica sistemica e silente caratterizzata da ridotta massa ossea e... Degradazione micro-architetturale del tessuto osseo che conduce a... Fragilità ossea ed accresciuto rischio di frattura* normale osteoporosi * Consensus Development Conference, Am J Med 94: , 1993

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10 Epidemiologia Nel 2009 sono state stimate in CH oltre fratture da fragilità (la metà ospedalizzate) 11

11 Epidemiologia delle fratture Dopo i 50 anni una donna su 2 e un uomo su 5 incorrono in una frattura da OP! Prima causa di occupazione dei letti ospedalieri in Svizzera! Causa di mortalità nell 8.5% dei casi (anca 25%) Causa di co-morbidità e perdita funzionale Meno del 30% ricevono diagnosi e trattamento adeguati!

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13 Frattura di anca Svizzera 1/250 CH

14 BMS Huber/Wieser 15

16 Patogenesi delle fratture CADUTA Equilibrio Marcia Massa muscolare (sarcopenia) Compromissione neuro-muscolare OSTEOPOROSI Sovraccarico meccanico Incompetenza meccanica Incidenza delle cadute - 30% dopo i 65 anni - 10% delle cadute causa trauma - 2-5% delle cadute causa frattura Frattura Ortopedia Farmacoterapia Cure di base Riabilitazione

17 Principali fattori di rischio di caduta Rischio di caduta debolezza muscolare cattivo equilibrio scarsa acuità visiva uso di benzodiazepine cattivo stato di salute generale Rischio di frattura dopo caduta incapacità di frenare la caduta caduta sul fianco età ridotta massa corporea geometria ossea sfavorevole metabolismo osseo elevato

18 Predisposizione alle cadute 19

19 Predisposizione alle cadute 20

20 Dove cadono gli anziani a casa? 21

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22 Cause e overlapping Sincope Cause accidentali Problemi di equilibrio/marcia 23

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26 Indicazioni per la terapia anti-osteoporotica - Indicata per pazienti con frattura da fragilità vertebrale o non vertebrale

27 Fratture da fragilità Ogni frattura a seguito di caduta dalla propria altezza è da ritenere un evento sospetto Ogni frattura dopo i 45 anni è un indizio per osteoporosi fino a prova del contrario

28 Fratture osteoporotiche

29 Indicazioni per la terapia anti-osteoporotica - Indicata per pazienti con frattura da fragilità vertebrale o non vertebrale - Indicata per soggetti ad alto rischio fratturativo

30 Pazienti ad alto rischio fratturativo Alto rischio secondo FRAX/TBS Corticoterapia o osteoporosi secondaria Terapia di deprivazione ormonale Persistente bassa BMD al termine della terapia Swiss Med Wkly 2017; 147: w14484

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32 Rischio fratturativo 11% Frattura dell anca 2.4%

33 Rischio fratturativo 14.8% Frattura dell anca 3.7%

34 Trabecolometria ossea TBS é un nuovo parametro di fragilità che correla con la micro-architettura ossea TBS alto: Sp Tb No Tb Conn TBS basso: Sp Tb No Tb Conn

35 Massa ossea Sviluppo della massa ossea Picco di massa osseo Menopausa Soglia fratturativa a b età c

36 Alimentazione (Ca - P - Proteine) Sesso Attività fisica Ormoni Geni (70-90%) Malattie peak bone mass

38 PREVENZIONE DELLE CADUTE

39 PREVENZIONE DELLE CADUTE 40

40 I 6 FONDAMENTI DELLA PREVENZIONE Esercizio fisico regolare Alimentazione ricca di calcio Smettere di fumare Evitare alcool e caffé in eccesso Assumere integratori di Calcio e Vit. D Esporsi al sole stimola la produzione di Vit. D

41 ATTIVITÀ FISICA Aerobica low-impact Camminare Correre Allenamento di potenza Ballare Lavori di giardinaggio Ettinger WH, Mitchell BS, Blair SN. Fitness After 50: It s never too late to start! 1996

42 RUOLO DI UN ADEGUATA ALIMENTAZIONE Apporto alimentare proteico di almeno 1 g/kg di peso

43 Proteine del siero di latte 81.6 g% 44

44 RUOLO DI UN ADEGUATA ALIMENTAZIONE Apporto alimentare proteico di almeno 1 g/kg di peso Apporto alimentare di calcio superiore a 1000 mg/die

45 APPORTO DI CALCIO CON L ALIMENTAZIONE Come coprire il fabbisogno giornaliero? 2/3 latticini 1 bicchiere di latte 1 vasetto di yogurt 1 porzione di formaggio 1/3 prodotti vegetali (noci, sesamo, porri, cavoli, leguminose, ecc.) Acque minerali

46 RUOLO DI UN ADEGUATA ALIMENTAZIONE Apporto alimentare proteico di almeno 1 g/kg di peso Apporto alimentare di calcio superiore a 1000 mg/die Correzione o prevenzione di una carenza in vit. D

47 Ruolo della vitamina D nel metabolismo calcio-fosforo 80% ALIMENTAZIONE 20% Sole Provitamina D 3 Previtamina D 3 Vitamina D 3 PELLE Fegato 25(OH) Vitamina D 3 Rene Incremento dell assorbimento di Ca e P Intestino PTH (+) 1,25(OH) 2 Vitamina D 3 (+) ridotto tasso ematico di P Ossa Mobilizzazione delle riserve di calcio Mantenimento del tasso ematico di Calcio e Fosfato Azione metabolica Azione osteotropica Azione neuro-muscolare

48 LE FONTI DELLA VITAMINA D

49 PROTETTORI DELL ANCA

50 Strategia terapeutica

51 Rimodellamento osseo

52 Terapia dell osteoporosi Anti-Riassorbitivi Estrogeni ± Progestinici Bisfosfonati: ALN, RIS, IBN, ZOL Denosumab SERMs: Rlx, Bzd Calcitonina Calcio/D3

53 Terapia dell osteoporosi Anti-Riassorbitivi Estrogeni ± Progestinici Bisfosfonati: ALN, RIS, IBN, ZOL Denosumab SERMs: Rlx, Bzd Calcitonina Calcio/D3 Preparazioni combinate ALN + Vit. D3 Anabolizzanti Teriparatide (PTH1-34) PTH1-84 Misto Romosozumab Ranelato di Strontium Altre Vitamina D e analoghi (Alfacalcidolo, Calcitriolo) Steroidi (Nandrolone, Tibolone,...)

54 Stategia di ASCO

55 Calo della prescrizione anti-op 56

56 Vertebro-cifoplastica Per dolori refrattari

58 Presentazione di casi: 1

59 Signora Silvana Operatrice ditta farmaceutica Fattori di rischio: - ipogonadismo precoce (MP 40 aa) - costituzione leptosomica (IMC 17.8) - tabagismo (20 py) - famigliarità Nessuna frattura da fragilità

60 Signora Silvana DEXA per costituzione leptosomica, emicrania invalidante trattata con induzione di amenorrea, inoltre tabagismo e familiarità - osteopenia:

61 . 62

62 Signora Silvana Comorbidità: - emicrania invalidante fin dalla prima età - in terapia con Pamorelin LA 11.5 mg, 1/90 dal assunzione cronica di oppioidi (ora Palexia) - iniezioni sc di Imigran al bisogno

63 Signora Silvana DEXA per costituzione leptosomica, emicrania invalidante trattata con induzione di amenorrea, inoltre tabagismo e familiarità - osteopenia: sostituzione ormonale 2010 DEXA perdita di massa ossea - consigliata terapia osteoprotettiva e stile di vita - Ibandronato dal 2010 con Ca/D DEXA osteopenia stabile

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66 Signora Silvana Terapia per l osteopenia: - Calcio con D3 dal 2010, att. Calperos D3 - Ibandronato 3 mg e.v. dal 2012 al Prolia 60 mg s.c. dal 2013 al 2015 Nuova DEXA 2015

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68 . 69

69 Signora Silvana DEXA incremento della massa ossea - sospensione di Prolia. Continua solo con Ca/D3 08/2018 DEXA

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71 . 72

72 Signora Silvana Consulto osteoporosi del Prolia dal 2013 al Calo significativo della densità ossea! 73

73 Rischio rebound dopo Prolia Dopo sospensione della calcemia, della fosfatasi alcalina e dei marcatori del rimodellamento osseo (ß-Crosslaps e P1NP). Calo della densità ossea: possibili fratture vertebrali multiple (incidenza 5-15%)! Protezione potenziale da una precedente terapia con anti-riassorbitivo

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75 Precauzioni dopo Prolia I Dopo l ultima Prolia somministrare terapia con BF: - o dopo 6-8 mesi Zoledronato 5 mg in infusione lenta e unica (cave funzione renale) - o dopo 4-6 mesi Alendronato 70 mg 1/7, durante 12 mesi

76 Precauzioni dopo Prolia II Dopo trattamento con Zoledronato: - ß-Crosslaps dopo 6 mesi e dopo 12 mesi - DEXA con morfometria vertebrale dopo 12 mesi se ß-Crosslaps > 600 ng/ml o DEXA 4% nuova nuova somministrazione di Zoledronato - Nuova DEXA con morfometria e ß-Crosslaps dopo ulteriori 12 mesi Modif. Juli 2018

78 Presentazione di casi: 2

79 Signora Elena /2012 frattura dell ala sacrale destra a seguito di caduta dall altezza della persona 07/2013 frattura del polso destro su caduta

80 Comorbidità: Signora Elena Stato da bypass aorto-coronarico 1998: attualmente asintomatica assume prevenzione secondaria con statine e anti-aggreganti Tinnito invalidante Iperreattività bronchiale

81 Signora Elena DEXA 09/2005 (Clinica Sant Anna): osteoporosi DEXA 06/2008: L2-L4-3.3 DS, femore -2.5 DS HRT (MP chirurgica a 39 anni) Alendronato Risedronato Ibandronato 08/2012 (ultima cp 12/2013) Calcio e Vitamina D3 dal 2002

82 Signora Elena /2014 frattura scomposta del sacro in S2 Consulto OP 01/2014 Frattura durante e/o dopo terapia con BF! DEXA 83

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84 . 85

85 Proposta alternativa dopo fallimento terapeutico Accertare stile di vita favorevole Assicurare adeguato apporto di Ca e D3 Verificare disciplina terapeutica Terapia anti-riassorbitiva debole forte Terapia anti-riassorbitiva orale parenterale Terapia anti-riassorbitiva forte terapia anabolica 86

86 Signora Elena Consulto OP 01/2014 Nuova terapia per frattura durante BF: Teriparatide 20 ug/dì sc dal 03/2014 Calcimagon 500/800, 1 cp al giorno Stile di vita

87 Signora Elena Teriparatide 03/ /2015 (solo 14 mesi per aggravamento acufeni) Consulto 06/2015 DEXA

88 . 89

89 . 90

90 Signora Elena Teriparatide 03/ /2015 (solo 14 mesi per aggravamento acufeni) Consulto 06/2015 Terapia complementare/sequenziale dopo TPT? Denosumab dal 07/2015, 1 sc/6 mesi

91 Signora Elena Consulto del 08/ Nessuna frattura dal Denosumab 07/ / DEXA

92 . Teriparatide Denosumab 93

93 . Teriparatide Denosumab 94

94 Signora Elena Terapia sequenziale dopo Denosumab? Zoledronato 08/2018 sempre con Ca e D3

95 Terapia sequenziale dell osteoporosi

97 Conclusione I efficacia a lungo termine I Bisfosfonati incrementano la massa ossea durante 3-5 anni con sviluppo di un plateau fino a 9-10 anni Prolia aumenta la massa ossea fino a 10 anni BF e Prolia riducono l incidenza di fratture vertebrali del 30-70% e dell anca del 20-50%

98 Percent Change from Baseline FREEDOM Extension Trial 10 anni di trattamento con Denosumab in donne con OPM Placebo Cross-over Denosumab Continued Denosumab FREEDOM Lumbar Spine BMD Total Hip BMD Study Year Extension Study 21.6% 16.3% FREEDOM Extension Study Study Year 9.1% 7.3% BMD: bone mineral density Compared with FREEDOM baseline, extension baseline, and previous measurement. All values all P < Adapted from Bone HS, et al. 2015; J Bone Miner Res; 30(Suppl 1):S471;LB1157 (Late breaking)

99 Conclusione II sicurezza a lungo termine I Bisfosfonati dopo 8-10 anni comportano il rischio di frattura atipica del femore in 1/1000 pazienti Prolia a 10 anni comporta il rischio di necrosi della mascella in circa 1/2000 pazienti e 2 fratture atipiche del femore

100 Conclusione III effetto della sospensione La protezione da BF si perde gradualmente sull arco di 3-5 anni Il rischio di frattura 3-5 anni dopo stop aumenta del 50% Continuare con la terapia se T-Score al femore prossimale <-2.5 DS La densità ossea cala rapidamente dopo Prolia

101 Messaggio da ritenere La decisione concernente il trattamento dell osteoporosi per la prevenzione delle fratture (soglia terapeutica) dipende della probabilità di frattura (FRAX) e non solo dal T-score La probabilità di frattura varia nel tempo, dunque la necessità di un trattamento deve essere rivalutata regolarmente secondo l età, l evoluzione dei FR clinici e la densità ossea

102 Vi ringrazio per l attenzione 50 anni Postmenopausa 75 anni cifosi