AUDIT E SISTEMA CONTROLLI INTERNI

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1 PIANO DI AUDIT BREVI PREMESSE SULLA FUNZIONE DI INTERNAL AUDITING Il sistema di controllo interno dell azienda può essere definito come l insieme delle regole, delle procedure e delle strutture organizzative volte a consentire, attraverso un adeguato processo di identificazione, misurazione, gestione e monitoraggio dei principali rischi aziendali, una conduzione dell azienda sana, corretta e coerente con gli obiettivi prefissati. La struttura cui compete la valutazione e lo sviluppo del sistema di controllo interno è la UOS AUDIT e Sistema Controlli Interni che, collocata in staff al Direttore Amministrativo, è deputata a svolgere una attività indipendente ed obiettiva di supporto a tutte le funzioni aziendali e ai responsabili di processo nella quantificazione e gestione del rischio, con particolare riferimento ai rischi amministrativo e di compliance. Le competenze della UOS così come declinate dal provvedimento regionale istitutivo e dal manuale di internal auditing aziendale approvato con delibera n.684 del sono tese a garantire all azienda: 1. il supporto per una corretta valutazione dei rischi associati alle strategie aziendali e ai piani di crescita dell Azienda; 2. la collaborazione con i responsabili aziendale ai vari livelli finalizzata alla comprensione e all analisi dell ambiente di controllo, dei rischi correlati ai processi aziendali, delle attività in essere per la mitigazione dei rischi; 3. lo sviluppo e l esecuzione di un Piano di Audit basato sull analisi dei rischi; 4. la promozione in azienda della cultura dei rischi e dei controlli; 5. la valutazione dei controlli esistenti e la formulazione di suggerimenti per il loro miglioramento continuo. La UOS svolge un controllo di terzo livello presidiando i controlli di secondo livello svolti dalle funzioni aziendali dedicate (Controllo di gestione, Risk Management, Responsabile anticorruzione e Trasparenza) e quelli di primo livello attuati dai responsabili dei processi aziendali. 1

2 Per quanto riguarda lo svolgimento delle attività, adotta la metodologia del risk assessment come criterio per la definizione e programmazione degli interventi. Annualmente la UOS Audit e S.C.I. dell ASST di Lecco si impegna a valutare i processi maggiormente rischiosi dell Azienda; tale attività è effettuata anche attraverso il coinvolgimento di altre funzioni aziendali (es. Responsabile Prevenzione Corruzione e Trasparenza, UOC Gestione della Qualità e del Rischio Clinico) e l utilizzo dei loro strumenti di valutazione dei rischi. L obiettivo aziendale declinato con il presente Piano è tracciare un percorso di sviluppo del sistema di controllo interno che contribuisca ad aumentare l efficacia e l efficienza dell organizzazione, rafforzi il controllo dei rischi dell azienda e promuova il miglioramento continuo dei processi stessi conducendo al potenziamento delle azioni per la crescita definite nei documenti di programmazione aziendale. Al fine di dare attuazione ad un piano di azioni volte a garantire un adeguato supporto alla Direzione Aziendale circa la valutazione dei rischi associati alle strategie aziendali e ai piani di crescita dell azienda, la UOS AUDIT e S.C.I. coordina il presente Piano di Audit all orizzonte temporale e agli obiettivi aziendali contenuti nei documenti aziendali di sviluppo e programmazione aventi orizzonte temporale triennale, in particolare: Il Piano delle performance Il Piano triennale di Prevenzione della corruzione e trasparenza Le azioni della U.O.S. AUDIT E S.C.I., a sostegno dei citati Piani aziendali, si concretizzano, a seconda dell obiettivo, nella realizzazione di analisi e valutazioni su temi specifici, Audit, azioni di monitoraggio, consulenze in materia di rischi, etc. Presupposto per lo svolgimento delle analisi a supporto dell organizzazione è la definizione di un sistema coordinato di processi, riconosciuto a livello aziendale e omogeneo rispetto al sistema sanitario regionale, che determini e codifichi il sistema di responsabilità nell Azienda. 2

3 2. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA PROGRAMMATE PER IL 2019 Dall implementazione della funzione di Internal auditing, risalente all anno 2015, sino a tutto il 2018, la struttura si è occupata di porre in essere diversi interventi di audit in ambito aziendale coprendo diversi campi di indagine, da quello clinico (a solo titolo di esempio audit svolto sulle Sale operatorie di Merate, audit sul Percorso del paziente in Endoscopia digestiva) sino a quello puramente amministrativo (Verifica attuazione Pac: Gestione delle attrezzature sanitarie, Verifica su Attività della Libera Professione e Verifica delle incompatibilità di cui all art 53 del D.Lgs del 2001 n.165). L attività è stata realizzata nel rispetto degli scopi principali indicati nel Manuale di internal auditing, adottato nel 2015, e precisamente: 1. assistere il management nell identificazione, mitigazione e monitoraggio dei rischi e dei relativi controlli; 2. armonizzare e standardizzare la metodologia, le fasi e le modalità operative nonché gli output dell attività di auditing dell ASST di Lecco; 3. definire gli ambiti di collaborazione tra la U.O. di Audit, le strutture aziendali che svolgono funzioni di controllo e tutte le altre strutture organizzative dell azienda. Secondo quanto previsto nel manuale aziendale, per lo svolgimento degli audit programmati il Responsabile dell Internal auditing si avvale del gruppo aziendale di Auditor, istituito con Deliberazione aziendale n. 960 del 2009 e formato ai sensi della direttiva UNI EN ISO nell ambito del sistema qualità. Nel tempo, la struttura, pur subendo delle variazioni quanto a personale assegnato, ha sempre puntato sulla formazione, anche nel rispetto degli Standard AIIA che richiedono un costante aggiornamento degli auditor. In merito, è stata garantita la partecipazione ai corsi che la Direzione Welfare ha attivato per la formazione interna degli Internal auditors afferenti alla rete SIREG. Alla formazione si è provveduto anche attraverso l organizzazione di corsi interni. In particolare, nel 2016 è stato realizzato un corso aziendale dal titolo Obiettivi della funzione di internal auditing in azienda e sue applicazioni, destinato al gruppo di auditor interni. 3

4 Nel corso del 2018 gli operatori della U.O.S. Audit e S.C.I. hanno frequentato un corso dedicato all Audit in sanità, tenuto dalla Università Cattolica di Milano, divisione Cerismas. Per il 2019, la UOS Audit e Sistema Controlli interni, in collaborazione con il Responsabile Anticorruzione aziendale e con la Struttura UOC Gestione della Qualità e del Rischio clinico, ha promosso un percorso formativo che consenta al personale coinvolto di migliorare la conoscenza delle tecniche di valutazione/gestione del rischio e delle tecniche di auditing, secondo un ottica di integrazione complessiva delle attività di controllo interno dell Azienda. Il percorso prevede - una parte dedicata alla disciplina dell audit secondo la nuova norma 9011, finalizzata all accreditamento dei nuovi auditor e all aggiornamento di quelli già accreditati; - una parte dedicata all insegnamento delle tecniche di valutazione dei rischi, con ore dedicate all applicazione pratica dei modelli studiati alla realtà aziendale. Tale modulo è stato proposto allo scopo di attivare un percorso di valutazione sistematica e integrata dei rischi aziendali. L approccio integrato potrà trovare applicazione nel 2019 anche in altre attività: - aggiornamento della procedura aziendale di auditing interno, che dovrà tenere conto oltre che di eventuali revisioni migliorative di tecniche e processi, anche delle specificità degli audit di area amministrativa, contabile e di aderenza alla normativa anticorruzione; - attività di valutazione dei rischi secondo una metrica e, se possibile, una tecnica comune alle diverse aree del controllo interno. La U.O.S. Audit e S.C.I. ha programmato di effettuare nel 2019 (indicativamente da giugno ad ottobre), un assessment dei rischi. - Realizzazione di audit congiunti con l unità aziendale dedicata alla prevenzione della corruzione, programmati di comune accordo e previsti anche dal Piano anticorruzione e Trasparenza aziendale come di seguito specificato: 4

5 o un audit in merito alle procedure di affidamento diretto, volto alla verifica del processo relativo all acquisizione in azienda dei beni e servizi al di sotto della soglia comunitaria; o un audit sul processo di ricovero del paziente elettivo (sia per il presidio di Lecco che di Merate), per analizzare le modalità di presa in carico del paziente che deve procedere al ricovero non urgente, con riferimento anche al rispetto dei tempi di attesa; o un audit sull'applicazione del Regolamento Attività Libero Professionale, che consentirà anche di effettuare un follow up dei precedenti audit svolti in materia di ALP nell anno 2017; o un attività di verifica follow up, mediante audit interni mirati, su autorizzazioni ex art. 53 D.Lgs. 165/2001, per accertare se le raccomandazioni indicate all esito dell audit svolto, nel corso del 2018, sono state implementate dalla U.O.C. Gestione Risorse Umane che presidia il processo di verifica delle incompatibilità di cui all art 53 del D. lgs n. 165 del 2001; o un audit sulle procedure di selezione del personale, anche non dipendente, al fine di accertare il percorso (nelle sue varie fasi) seguito dalla struttura per l assunzione di nuovo personale o la verifica delle competenze. Un altra area di interesse crescente dal punto di vista dei controlli interni riguarda l attuazione del percorso della certificabilità del bilancio aziendale, secondo DGR n. X/7009 del 31 luglio 2017, adottata da Regione Lombardia in ottemperanza a quanto previsto del Decreto del Ministro della Salute del 1 marzo Tale percorso prevede la predisposizione e l implementazione di procedure aziendali, secondo una tempistica definita, per alcuni processi puntualmente indicati. Nel 2018 sono state redatte e implementate, o in corso di implementazione, le procedure previste dalla programmazione regionale. La U.O.S. AUDIT e S.C.I. ha iniziato, quindi, nel 2018, una verifica periodica, attraverso audit di processo, del grado di implementazione delle stesse procedure. 5

6 Nel novembre del 2018 è stato effettuato un audit con particolare riguardo alla procedura di gestione delle immobilizzazioni e, nello specifico, delle attrezzature sanitarie. Nel 2019 si ha in programma la realizzazione di un nuovo audit in materia di PAC con riferimento alle procedure relative alla gestione delle rimanenze. La procedura è attualmente in corso di redazione in azienda e dovrebbe essere formalizzata, approvata e trasmessa agli organismi competenti di Regione Lombardia nel corso del primo semestre del Oltre agli interventi programmati sopra elencati la struttura, come di norma, potrà essere chiamata dalla Direzione strategica a realizzare interventi mirati di audit per analizzare e verificare situazioni particolari che dovessero manifestarsi nelle dinamiche aziendali e che rendessero necessaria un indagine specifica. Infine, sulla base degli interventi di rimodulazione della funzione sopra descritti, la U.O.S. Audit e S.C.I. ha programmato di procedere, entro l anno, all aggiornamento del Manuale aziendale di Internal Auditing, al fine di definire con maggiore precisione i contorni del mandato e i contenuti della funzione all interno della realtà aziendale. L allegato 1 riporta nel dettaglio le azioni programmate per il Lecco, 20 febbraio

7 Piano di Audit 2019 Intervento GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC Codice Azione Attivazione di specifici percorsi formativi in materia di risk assesment ed acquisizione tecniche di audit 1 2 Implementazione dell'attività di risk assesment aziendale Audit "Verifica delle procedure relative alla gestione delle giacenze - Attuazione PAC" 3 4 Audit in ambito appalti - affidamento diretto (insieme con RPCT) 5 Ridefinizione del manuale di internal auditing aziendale 6 Audit sul processo di ricovero del paziente elettivo 7 Audit sull'applicazione del Regolamento Attività Libero Professionale. Attività di verifica, mediante audit interni, su autorizzazioni ex art. 53 D.Lgs. 165/2001 (insieme con RPCT) 8 Audit sulle procedure di selezione del personale, anche non dipendente (insieme con RPCT). 9 Attuazione degli specifici interventi di internal auditing richiesti dalla Direzione Strategica Aziendale 10 attività programmate Allegato 1 attività eventuali 7