Responsabilità medica e inosservanza delle linee guida: imprudenza o imperizia?

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1 Responsabilità medica e inosservanza delle linee guida: imprudenza o imperizia? Corte di Cassazione, IV Sezione Penale, n /2016 Ai sensi della norma contenuta nell art. 3, comma 1, legge , n. 189, in combinato disposto con l art. 43, comma 3, c.p., deve affermarsi il seguente principio di diritto: la limitazione di responsabilità, in caso di colpa lieve, può operare, per le condotte professionali conformi alle linee guida ed alle buone pratiche, anche in caso di errori che siano connotati da profili di colpa generica diversi dalla imperizia. È quanto di recente affermato dalla IV Sezione Penale della Cassazione che ancora una volta torna a parlare della responsabilità colposa dell operatore sanitario. Come noto, si tratta di un tema che ha acquistato autonoma rilevanza, proprio per effetto della disposizione di cui all art. 3, della legge 8 novembre 2012, n. 189 che ha, da un lato, introdotto nell ambito delle disciplina penale interna dell imputazione soggettiva la distinzione tra colpa lieve e colpa grave e, dall altro, ha valorizzato l importanza delle linee guida e delle virtuose pratiche terapeutiche, purchè corroborate dal sapere scientifico. L imputato, medico ospedaliero, esperto in chirurgia e addetto al reparto di medicina generale, si trovava a dover rispondere del reato di omicidio colposo, per aver cagionato la morte di un paziente. Secondo la Pubblica Accusa, infatti, il sanitario sebbene si trovasse di fronte ad un quadro clinico inequivocabile (già all atto del ricovero in ospedale, il paziente presentva sintomatologia riferibile alla fessurazione dell aneurisma dell aorta addominale), avrebbe omesso di attuare tempestivamente ogni possibile e specifica attività diagnostica e trapeutica nei confronti del paziente, al fine di impedire il tragico (ed evitabile) evento finale. L uomo infatti decedeva di li a poco. A parere dei giudici di merito, l effettuazione di una indagine ecografca avrebbe consentito di visualizzare l aneurisma; e che, nel caso di specie, la possibilità di rilevare la presenza dell aneurisma era particolarmente elevata, a causa delle cospicue dimensioni dello stesso. La Corte territoriale considerava inoltre, che statisticamente, la presentazione cosiddetta atipica dell aneurisma addominale si riscontra in circa la metà dei casi e che la possibilità di pervenire ad una diagnosi adeguata è molto

2 elevata. Era, infatti, chiaro che il paziente presentava, sin dal inizio, forti e persistenti dolori addominali, che imponevano di giungere nel minor tempo possibile ad una diagnosi. Secondo i giudici di merito, dunque, la mancata disposizione, da parte del medico, dell esecuzione, in via di urgenza, di una ecografia addominale e, in seguito di una eventuale TAC, rappresentava una condotta omissiva caratterizzata da profili di colpa, per imperizia e per negligenza, sufficienti a giustificare una sentenza di condanna. Inevitabile, allora, il ricorso per Cassazione. La Suprema Corte, investita del vaglio di legittimità dell intera vicenda processuale, si propone di suggerire le indicazioni di ordine metodologico volte ad orientare la complessa e, per certi versi, inedita valutazione che è rimessa ai giudici di merito, in riferimento al tema della graduazione della colpa. Come noto, il legislatore ha attribuito rilievo penale alle sole condotte lesive connotate da colpa non lieve. E, muovendo dalla generale considerazione che la colpa costituisce la violazione di regole di comportamenti aventi funzione cautelare (linee guida), e che un primo parametro, nella graduazione della colpa, attiene proprio al profilo riguardante la misura delle divergenza tra la condotta effettivamente tenuta e quella che era da attendersi, ci si chiede quale sia la natura e il contenuto delle linee guida e quali sono i criteri che il giudice di merito deve valutare al fine di apprezzare l effettiva rimproverabilità della condotta medica? Si dice che in questa valutazione, possono, venire in rilievo sia le specifiche condizioni del soggetto agente ed il suo grado di specializzazione, sia la situazione ambientale, di particolare difficoltà in cui il professionosta si è trovato ad operare. È compito del giudice di merito, dunque, procedere con il vaglio complessivo di tutti questi indicatori come pure di altri, quali l accuratezza nell effettuazione del gesto clinico, le eventuali ragioni di urgenza, l oscurità del quadro psicologico, la difficoltà di cogliere e legare le informazioni cliniche, il grado di atipicità o novità della situazione data e così di seguito al fine di esprimere il giudizio finale sul grado della colpa. La Corte a tal proposito, pur nella consapevolezza della natura discrezionale della valutazione di cui si tratta, ha precisato che si può ragionevolmente parlare di colpa grave solo quando si è in presenza di un deviazione ragguardevole rispetto all agire appropriato, rispetto al parametro dato dal complesso delle raccomandazioni contenute nelle linee guida di riferimento, quando cioè il gesto tecnico risulti marcatamente distante dalle necessità di adeguamento alle peculiarità della malattia ed alle condizioni del paziente; e che, all opposto, quanto più la vicenda risulti problematica, oscura, equivoca o segnata dall impellenza, tanto maggiore dovrà essere la propoensione a considerare lieve l addebito nei confronti del professionista che, pur essendsi uniformato ad una accreditata direttiva, non sia stato in

3 grado di produrre un trattamento adeguato e abbia determinato, anzi, la negativa evoluzione della patologia (cfr. Cass. Sez. IV, sentenza n del 29/01/2013, dep. 09/04/2013). Si è già detto che i tratti qualificanti la riforma sono stati da un lato quello di aver introdotto nella disciplina positiva dell imputazione soggettiva la distinzione tra colpa lieve e colpa grave e, dal altro, l aver valorizzato l importanza delle linee guida e delle virtuose pratiche terapeutiche, purchè corroborate dal sapere scientifico. Ebbene, secondo gli utlimi approdi della comunità scientifica internazionale, le linee guida si sostanziano in raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni scientifiche, volte ad aiutare medici e pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche. Si tratta, invero, aggiunge la Corte di un prodotto multiforme, originato da una pluralità di fonti, con diverso grado di affidabilità; e che tali direttive vengono in rilevo, nel momento in cui si procede alla valutazione ex ante della condotta dell esercente la professione sanitaria, tipica del giudizio sulla colpa, valutazione che deve essere rapportata alla difficoltà delle valutazioni richieste dal professionista. La stessa dottrina italiana ha chiarito che le linee guida si impongono ciascuna con un diverso grado di cogenza, poiché presuppongono l esistenza e la plausibilità di molteplici comportamenti clinici. Ad ogni modo, la giurisprudenza di legittimità ha più volte precisato che il terapeuta complessivamente avveduto ed informato, attendo alle linee guida, non sarà rimporverabile quando l errore sia lieve, ma solo quando esso si appalesi rimarchevole; ( ) e che la loro osservanza costituisce uno scudo protettivo contro istanze punitive che non trovino la loro giustificazione nella necessità di sanzionare penalmente (Sez. IV, sentenza n del 09/10/2014, dep. 17/11/2014, Rv ). Sul punto c è chi afferma che la nuova disciplina, in tema di responsabilità per colpa grave, trovi il suo terreno di elezione nell ambito della sola imperizia. La limitazione, infatti, di responsabilità in caso di colpa lieve opera soltanto per le condotte professionali conformi alle linee guida contenenti regole di perizia e non si esntende agli errori connotati da negligenza o impruenza. Si tratta degli ultimi arresti giurisprudenziali (Sez. IV, sentenza n del 24/01/2013; n del 20/03/2015; n del 17/04/2015) che muovono dal rilievo che le linee guida contengono per l appunto solo regole di perizia. Ma è proprio così? Non mancano sentenze di senso opposto, che al contrario rilevano che la limitazione della responsabilità in caso di colpa lieve prevista dall art. 3 del d.l. 13 settembre 2012, n. 158, convertito in legge 8 novembre 2012, n.

4 189, pur trovando terrendo d elezione nell ambito dell imperizia, possa tuttavia venire in rilievo anche quando il parametro valutativo della codotta dell agente sia quello della diligenza (Sez. IV, sent. n del 01/07/2015; Sez. IV, sent. n del 09/10/2014). Come è facile comprendere, la questione non è di non facile soluzione. Attualmente, la scienza penalistica interna non offre indicazioni di ordine tassativo, nel distinguere le diverse ipotesi di colpa generica contenute nell art. 43, comma 3 c.p. Esisotno solo voci di dottrina che affermano che gli obblighi di diligenza, prudenza e perizia richiamano indefinite regole di comune esperienza; e che neppure il tenativo di ancorare i giudizi di negligenza, imprudenza e imperizia alla astratta figura di un agente modello sembrerebbe soddisfare le esigenza di tassatività. Peraltro, l insegnamento della dottrina più accreditata, se pure risalente, ci ricorda che le condotte omissive ben possono integrare sia la negligenza che l imperizia. Ad ogni modo, la complessità e l indefinitezza delle regole di diligenza è agevolmente comprovata dalla variegata tipologia di obblighi che attengono all esercizio della professione sanitaria. Si pensi ai molteplici obblighi informatiovi posti a carico del capo dell equipe chirurgica ed a quelli relativi all omessa richiesta di intervento di specialisti, in ausilio, da parte de terapeuta, tutti riferibili a regole di diligenza e così via. Ebbene, in tale contesto, neppure la pretesa distinzione tra colpa per imprudenza (tradizionalmente qualificata da una condotta attiva, inosservante di cautele ritenute doverose) e colpa per imperizia (riguardante il comportamento, attivo od omissivo, che si ponga in contrasto con le legis artis) sarebbe in grado di offire uno strumento valido al fine di delimitare l ambito di operatività della novella sulla responsabilità sanitaria; e ciò in qanto si registra una intrinseca opinabilità, nella distinzione tra i diversi profili della colpa generica, in difetto di condivisi parametri che consentano di delineare, in termini tassativi, ontologiche diversità, nelle regole di cautela. Deve pertanto, concludersi afferma la Corte che nella valutazione che il giudice di merito deve effettuare, rispetto all ambito di operatività della scriminante introdotta nell ordinamento della novella del 2012, anche a fronte delle linee guida che comunque operano come direttiva scientifica per gli esercenti le professioni sanitarie, in riferimento sia rispetto a profili di perizia che, più in generale, di dilegenza professionale, deve procedersi alla graduazione della colpa, secondo il parametro della misura della divergenza tra la condotta effettivamente tenuta e quella che era da attendersi, sulla base della norma cautelare che si doveva osservare. E nel detemrinate la misura del rimprovero, oltre a tutte le evenienze già sopra ricordate, deve considerare il contenuto della specifica raccomandazione clinica che viene in rilievo, di talché il grado della colpa sarà verosimilmente elevato, nel caso di inosservanza di elementari doveri di accuratezza.

5 Avv. Sabrina Caporale