Gestione della Bronchite Cronica Ostruttiva negli adulti in assistenza primaria e secondaria. (Aggiornamento parziale)

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1 NHS National Institute for Health and Clinical Excellence Gestione della Bronchite Cronica Ostruttiva negli adulti in assistenza primaria e secondaria. (Aggiornamento parziale) Pubblicata nel mese di giugno 2010 Questa Linea Guida è un aggiornamento parziale di quella della Linea Guida NICE n 12 e la sostituisce. Sono state inserite nuove raccomandazioni riguardo la spirometria, i fattori di valutazione e nella sezione della terapia inalatoria (che ora incorpora le previste sezioni separate per broncodilatatori, corticosteroidi e terapia combinata). Ogni raccomandazione è evidenziata con [2004], [2007], [2010] o [nuova 2010]. [2004] indica che la raccomandazione non è stata aggiornata o revisionata rispetto la Linea Guida originale; [2004 rettificata 2010] si applica ad una specifica raccomandazione non revisionata dalla LG originale, ma aggiornata in quanto gli sviluppatori concordano che era datata o non rifletteva più la pratica clinica; [2007] si applica a due specifiche raccomandazioni che che sono state sviluppate come parte della valutazione del 2007; [2010] indica che le prove sono state sottoposte a revisione, ma non sono stati apportati cambiamenti alla raccomandazione; [nuova 2010] indica che la raccomandazione è stata revisionata ed è stata aggiornata o aggiunta. Contenuto Introduzione... Definizione operativa della BPCO... Assistenza centrata sul paziente... Priorità chiave per l'applicazione... 1 Linea Guida Diagnosi di BPCO Gestione della BPCO stabile Gestione delle riacutizzazioni di BPCO... 2 Annotazioni sullo scopo di questa Linea Guida... 3 Implementazione... Pagina Traduzione dall'originale e layout effettuati unicamente a fini formativi per la Cooperativa Medicina del Territorio a cura di: Ugo Montanari Linea Guida NICE n.101 Pagina 1 di 26

2 Introduzione Si stima che nel Regno Unito si siano circa tre milioni di persone con BPCO. Circa hanno una diagnosi della malattia e si stima che 2 milioni di persone affette da BPCO non hanno ricevuto una diagnosi. La maggior parte dei pazienti resta senza diagnosi fino ad oltre la cinquantina. La Linea Guida (LG) presuppone che i prescrittori utilizzino un prontuario farmaceutico dei prodotti idonei per le decisioni terapeutiche relativa al singolo paziente. Definizione operativa di BPCO La BPCO è caratterizzata da un'ostruzione delle vie aeree non completamente reversibile. La broncostruzione non cambia eccessivamente per parecchi mesi ed è di norma progressiva nel lungo termine. La BPCO è principalmente dovuta al fumo. Possono contribuire al suo sviluppo altri fattori, in particolare l'esposizione occupazionale. Spesso vi verificano riacutizzazioni (esacerbazioni), quando compare un sostanziale e prolungato peggioramento dei sintomi al di fuori nella normali variazioni giornaliere. Quanto segue può essere utilizzato per definire la BPCO: la broncostruzione può essere definita come un rapporto FEV 1/FVC minore di 0,7; se il FEV1>80% del teorico, la diagnosi di BPCO potrebbe essere posta solo in presenza di sintomi respiratori, per esempio di dispnea e tosse. La broncostruzione è presente per un danno combinato combinato di parenchima e vie aeree. Il danno è il risultato di un'infiammazione cronica che differisce da quella tipica dell'asma perché prodotta dall'uso cronico del tabacco. Una severa ostruzione delle vie aeree può essere presente prima che un individuo ne sia consapevole. La BPCO produce sintomi, disabilità e ridotta qualità di vita che possono rispondere a trattamenti farmacologici o di altro tipi di terapia con un limitato o nullo impatto sull'ostruzione delle vie aeree. BPCO è il termine usato ora di preferenza per quei pazienti che in precedenza avevano una diagnosi di enfisema o bronchite cronica. Non esiste un singolo test diagnostico per la BPCO. Per porre diagnosi occorre correlare un giudizio clinico basato sull'anamnesi con l'esame obiettivo e la conferma di ostruzione utilizzando la spirometria. Assistenza centrata sul paziente Questa LG propone la migliore pratica nell'assistenza di pazienti con BPCO. Il trattamento e l'assistenza dovrebbero prendere in considerazione le necessità e le preferenze del paziente. I malati dovrebbero avere la possibilità dia assumere decisioni informate circa l'assistenza ed il trattamento, in collaborazione con chi li assiste. Se le persone non sono in grado di decidere, chi li assiste dovrebbe seguire i suggerimenti del Departement of Health in tema di consenso (disponibili all'indirizzo web ed il codice operativo che accompagna il Mental Capacity Act (sintesi disponibile all'indirizzo web Se il paziente ha meno di 16 anni coloro che lo assistono dovrebbero seguire la LG Cercare il consenso lavorando coi bambini (disponibile all'indirizzo web Una buona comunicazione tra operatori sanitari e pazienti è essenziale e dovrebbe essere supportata da informazioni scritte ritagliate sulle esigenze del paziente. Trattamento, assistenza ed informazioni al paziente dovrebbero essere culturalmente appropriate. Dovrebbero essere accessibili anche a chi ha ulteriori necessità come disabilità fisiche, sensoriali o di linguaggio ed a chi non parla la nostra lingua. Se il malato è d'accordo, familiari e assistenti dovrebbero avere la possibilità di essere coinvolti nelle decisioni relative a trattamento ed assistenza. Linea Guida NICE n.101 Pagina 2 di 26

3 Priorità chiave per l'applicazione Sono state individuate come priorità chiave per l'applicazione le seguenti raccomandazioni. Diagnosi di BPCO Una diagnosi di BPCO andrebbe presa in considerazione in pazienti con età maggiore di 35 anni con un fattore di rischio (in genere fumo di sigaretta) che presentino dispnea dopo attività fisica, tosse cronica, continua produzione di espettorato, frequenti bronchiti invernali o sibili. [2004] La presenza di ostruzione delle vie aeree andrebbe confermata con la spirometria dopo broncodilatatori ** Tutti i professionisti coinvolti nel trattamento della BPCO dovrebbero avere accesso alla spirometria ed avere le competenze per interpretarne i risultati. [2004] [** aggiunta 2010] Smettere di fumare Incoraggiare i pazienti con BPCO a smettere di fumare è uno dei più importanti elementi della gestione della loro malattia. Tutti i fumatori con BPCO, indipendentemente dall'età, dovrebbero essere sensibilizzati per smettere e andrebbe offerto loro un aiuto ogni volte che se ne presenti l'opportunità. [2004] Favorire una terapia inalatoria efficace In pazienti con BPCO stabile che rimangono sintomatici nonostante l'uso di broncodilatatori a breve durata (SABA) al bisogno, proporre le seguenti terapie di mantenimento: se il FEV 1 è >50% del teorico: o beta 2-agonisti a lunga durata di azione (LABA) o muscarinici a lunga durata di azione (LAMA); se il FEV 1 è <50% del teorico: o beta 2-agonisti a lunga durata di azione (LABA) associati a corticosteroidi inalatori (ICS) o muscarinici a lunga durata di azione, (LAMA) [nuova 2010] Proporre LAMA in aggiunta a LABA + ICS ai malati di BPCO che restano sintomatici o presentano riacutizzazioni nonostante l'assunzione di LABA +ICS, indipendentemente dal loro FEV 1. [nuova 2010] Provvedere alla riabilitazione polmonare per chi ne ha bisogno La riabilitazione polmonare andrebbe resa disponibile a tutti i malati di BPCO per cui risulti appropriata, inclusi coloro che sono stati ricoverati di recente per una riacutizzazione. [nuova 2010] Utilizzare la ventilazione non invasiva La ventilazione non invasiva (NIV) andrebbe utilizzata come trattamento di scelta in caso di persistente insufficienza ventilatoria ipercapnica nel corso di riacutizzazioni che non rispondono alla terapia. Andrebbe erogata da personale addestrato nella sua applicazione, esperto nell'uso e informato sui suoi limiti. Una volta che il paziente ha iniziato la NIV, dovrebbe essere previsto una chiaro piano di intervento in caso di peggioramento ed andrebbe stabilito un massimale per la terapia. [2004] Linea Guida NICE n.101 Pagina 3 di 26

4 Gestione delle riacutizzazioni La frequenza delle riacutizzazioni andrebbe ridotta con un uso appropriato di corticosteroidi inalatori e broncodilatatori e vaccinazioni. [2004] L'impatto delle riacutizzazioni può essere minimizzato: fornendo istruzioni sull'auto-gestione prontamente utilizzabili in caso di sintomi di riacutizzazione, iniziando appropriati trattamenti con steroidi orali e/o antibiotici, usando la ventilazione non invasiva quando indicata, usando schemi di dimissione protetta e lettere di dimissione. [2004] Assicurare un lavoro multidisciplinare L'assistenza al malato di BPCO andrebbe effettuata da un gruppo multidisciplinare. [2004] 1 Linea Guida La seguente LG è basata sulle migliori evidenze. Il testo integrale fornisce i dettagli riguardo ai metodi ed alle prove utilizzate nello sviluppo ( 1.1 Diagnosi di BPCO La diagnosi di BPCO dipende da ciò che si ritiene essere la causa di tosse e dispnea. La diagnosi va sospettata in presenza di segni e sintomi e confermata con la spirometria Sintomi Una diagnosi di BPCO va sospettata in pazienti con età maggiore di 35 anni che presentino un fattore di rischio (generalmente il fumo di sigaretta) con uno o più dei seguenti sintomi: dispnea dopo attività fisica, tosse cronica, costante espettorazione, frequenti "bronchiti" invernali, sibili. [2004] I pazienti per i quali si sospetta la BPCO dovrebbero essere interrogati circa la presenza dei seguenti elementi: perdita di peso, intolleranza allo sforzo, risvegli notturni, edemi alle caviglie, affaticamento, rischi professionali, dolore toracico, emottisi N.B.: gli ultimi due sintomi sono inconsueti e sugeriscono la possibilità di diagnosi alternative. [2004] Uno dei principali sintomi della BPCO è la dispnea. Bisognerebbe utilizzare la scala MRC (Medical Research Council) per relazionare il livello di dispnea con l'esercizio fisico in grado di scatenarla. [2004] Tabella 1 Linea Guida NICE n.101 Pagina 4 di 26

5 Tabella 1: Scala della dispnea MRC Grado Livello di dispnea in relazione all'attività 1 Non disturbato da dispnea eccetto dopo esercizio fisico massimale. 2 Affanno quando cammina in ferra o in piccola salita. 3 Cammina più lentamente rispetto al livello base dei coetanei a causa della dispnea ovvero deve fermarsi per respirare se cammina al loro passo. 4 Si ferma per respirare dopo 100 metri o dopo pochi minuti di marcia normale. 5 Affannato anche nell'uscire da casa o quando si veste o si sveste Adattamento da Fletcher CM, Elmes PC, Fairbarn MB et al. (1959) Il significato dei sintomi respiratori e la diagnosi di bronchite cronica nella popolazione attiva British Medical Journal 2: Spirometria La spirometria andrebbe prescritta: al momento della diagnosi, per riconsiderare la diagnosi in pazienti che mostrino una risposta troppo positiva al trattamento. [2004] Effettuare la spirometria dopo broncodilatatori per confermare la diagnosi di BPCO. [nuova 2010] Prendere in considerazione diagnosi alternative nei pazienti: più anziani senza sintomi ripici di BPCO ma con FEV 1/FVC < 0,7; più giovani con sintomi tipici di BPCO ma con FEV 1/FVC > 0,7; [nuova 2010] Tutti i sanitari coinvolti nella gestione della BPCO dovrebbero avere accesso alla spirometria ed essere ing rado di interpretarla. [2004] La spirometria può essere eseguita da qualunque operatore sanitario con pregresso idoneo addestramento e si mantiene aggiornato a riguardo. [2004] I servizi di spirometria dovrebbero essere supportati da procedimenti di controllo di qualità. [2004] È raccomandato l'uso dei valori di riferimento ERS-1993, ma questi valori possono condurre ad una sotto-diagnosi nei pazienti più anziani e non sono applicabili per Neri ed Asiatici. [2004] Ulteriori accertamenti Al momento della valutazione diagnostica iniziale, oltre alla spirometria, il paziente dovrebbe avere: Radiografia del torace per escludere altre patologie, Emocromo per identificare eventuali anemia o policitemia, Calcolo del BMI (Body Mass Index). [2004] Ulteriori accertamenti andrebbero previsti per aiutare la gestione in circostanze particolari (vedi Tabella 2). [2004] Inviare pazienti con deficit di alfa1-antitripsina a centri specialistici. [2004] Linea Guida NICE n.101 Pagina 5 di 26

6 Tabella 2: Accertamenti ulteriori Accertamento Misurazioni seriate del PEF a domicilio Alfa-1 antitripsina T L CO (Fattore di Trasporto del Monossido di Carbonio) TAC del torace ECG Ecocardiogramma Pulsi-ossimetria Esame colturale dell'espettorato Ruolo Per escludere l'asma se resta il dubbio clinico. In caso di manifestazione premature, minima abitudine al fumo o anamnesi familiare. Per studiare sintomi che appaiono inappropriati rispetto al difetto spirometrico. Per studiare sintomi che appaiono inappropriati rispetto al difetto spirometrico. Per studiare anomalie che risultino dalla radiografia del torace. Per valutare indicazioni chirurgiche. Per valutare se la situazione cardiaca è deficitaria o la presenza di cuore polmonare. Per valutare se la situazione cardiaca è deficitaria o la presenza di cuore polmonare. Per valutare la necessità di ossigeno-terapia. Se sono presenti cianosi, cuore polmonare o FEV 1 /FVC < 50% del teorico. Per identificare il microorganismo in caso di espettorato persistente e purulento Test di reversibilità Nella maggior parte dei pazienti il test di reversibilità non è necessario come elemento del processo diagnostico o per pianificare la terapia iniziale con broncodilatatori o corticosteroidi. Può essere inutile o fuorviante perché: misurazioni ripetute del FEV 1 possono mostrare piccole variazioni spontanee, i risultati di test di reversibilità effettuati in diverse occasioni possono essere contradditori o non riproducibili, a prescindere dall'affidabilità, un singolo test può essere fuorviante se la variazione del FEV 1 è maggiore di 400 ml, la definizione delle dimensioni e del significato del cambiamento e puramente arbitraria, la risposta ad una terapia a lungo termine non viene predetta dal test di reversibilità. [2004] BPCO e asma sono spesso differenziabili con anamnesi ed esame obiettivo in persone che si presentino la prima volta. Gli elementi dell'anamnesi e della visita (di cui all'elenco in Tabella 3) dovrebbero essere utilizzati appena possibile per differenziare BPCO da asma. [2004] Linea Guida NICE n.101 Pagina 6 di 26

7 Tabella 3: Elementi clinici per differenziare BPCO da Asma BPCO ASMA Fumatore o ex fumatore Quai tutti Possibile Sintomi prima dei 35 anni Rari Frequenti Tosse produttiva cronica Consueta Insolita Dispnea Persistente e progressiva Variabile Risvegli notturni con affanno e/o sibili Insoliti Consueti Significativa variabilità quotidiana o tra giorni diversi Insolita Consueta Anche l'osservazione dei pazienti nel tempo (utilizzando spirometria, PEF o sintomi) può essere applicata per differenziare BPCO da asma. [2004] Per aiutare la soluzione di casi in cui permane un dubbio diagnostico, ovvero quando coesistono BPCO ed asma, possono essere usati i seguenti risultati per identificare l'asma: una intensa risposta ai broncodilatatori (> 400 ml), una intensa risposta (> 400ml) a mg.30 di prednisone orale per due settimane, una misurazione seriata dei picchi di flusso domiciliari (PEF) che mostri una variabilità giornaliera o tra giorni diversi > 20%. Non è presente BPCO clinicamente significativa se FEV 1 e rapporto FEV 1/FVC ritornano alla normalità dopo la terapia farmacologica. [2004] Se rimane incertezza diagnostica andrebbero prese in considerazioni ulteriori dettagliati accertamenti, inclusa diagnostica per immagini e T LCO. [2004] Se il paziente riferisce un marcato miglioramento dei sintomi dopo terapia inalatoria, andrebbe messe in discussione la diagnosi di BPCO. [2004] Valutazione della gravità e fattori prognostici La BPCO è eterogenea, per cui una singola misurazione non può indicare la gravità della patologia nel singolo paziente. La valutazione della gravità, tuttavia, resta importante perché ha implicazioni terapeutiche e fornisce indicazioni prognostiche Occorre essere consapevoli che la disabilità da BPCO può essere poco rappresentata dal FEV1. Una valutazione più approfondita della gravità include il livello di ostruzione e disabilità, la frequenza delle riacutizzazioni ed i seguenti fattori prognostici noti: FEV 1, T LCO, dispnea (scala MRC), stato complessivo di salute, capacità di esercizio (p.e. 6 minuti del test di marcia), BMI, pressione parziale dell'ossigeno arterioso (PaO 2), cuore polmonare. Calcolare il BODE (BMI, ostruzione vie aeree, dispnea e capacità di esercizio) per stabilire una prognosi quando le componenti di questa informazione sono disponibili. [nuova 2010] Linea Guida NICE n.101 Pagina 7 di 26

8 1.1.6 Valutazione e stadiazione della gravità della ostruzione delle vie aeree La gravità dell'ostruzione delle vie aeree può essere valutata in base alla riduzione del FEV 1, come mostrato in Tabella 4. [nuova 2010] Tabella 4 Severità dell'ostruzione delle vie aeree LG NICE 2004 ATS/ERS 2004 GOLD 2008 LG NICE 2010 FEV1/FVC dopo broncodilatatori FEV1 % del teorico Dopo bronco-dilatatori Dopo bronco-dilatatori Dopo bronco-dilatatori < 0,7 > 80% Lieve < 0, % Lieve Moderata < 0, % Moderata Severa < 0,7 < 30% Severa Molto severa Stadio1 Lieve Stadio 2 Moderata Stadio 3 Severa Stadio 4 Molto severa Stadio1 Lieve * Stadio 2 Moderata Stadio 3 Severa Stadio 4 Molto severa** * Per diagnosticare la BPCO nelle persone con broncostruzione lieve deve essere presente la sintomatologia. ** Oppure FEV 1 < 50 con insufficienza respiratoria Identificazione precoce della malattia Nei pazienti con più di 35 anni fumatori e con tosse ricorrente andrebbe prescritta una spirometria. [2004] La spirometria dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti con bronchite cronica. Una rilevate percentuale di costoro svilupperà una limitazione funzionale delle vie aeree. [2004] Invio a consulenza specialistica È raccomandato il consulto con lo specialista ogni volta che è clinicamente indicato. Questo può essere appropriato in tutti gli stadi della malattia e non solo per i pazienti con maggiore disabilità. (Tabella 5) [2004] I pazienti avviati a consulenza non sempre necessitano di visita pneumologica. Talvolta possono essere visti da membri di un gruppo di assistenza alla BPCO che abbia esperienza ed addestramento adeguati. [2004] Linea Guida NICE n.101 Pagina 8 di 26

9 Tabella 5: Motivi per la consulenza specialistica Motivo Incertezza diagnostica Sospetto di BPCO grave Il paziente chiede una seconda opinione Insorgenza di cuore polmonare Valutazione dell'ossigeno-terapia Valutazione terapia inalatoria a lungo termine Valutazione per la terapia orale con corticosteroidi Enfisema polmonare bolloso Rapido deterioramento FEV 1 Valutazione per la riabilitazione polmonare Valutazione per riduzione chirurgica volume polmonare Valutazione per trapianto polmonare Dispnea invalidante Sintomi precoci prima dei 40 anni o anamnesi familiare di deficit di alfa1-antitripsina Diagnosi incerta Sintomi sproporzionati rispetto al difetto funzionale dei polmoni Infezioni frequenti Emottisi Risultato Conferma diagnosi e ottimizza terapia Conferma diagnosi e ottimizza terapia Conferma diagnosi e ottimizza terapia Conferma diagnosi e ottimizza terapia Effettua emogasanalisi e ottimizza terapia Ottimizza terapia ed esclude prescrizioni inappropriate Motiva la necessità di un trattamento a lungo termine e supervisiona l'interruzione Identifica i candidati all'intervento chirurgico Incoraggia interventi precoci Identifica i candidati alla riabilitazione polmonare Identifica i candidati all'intervento chirurgico Identifica i candidati all'intervento chirurgico Conferma la diagnosi, ottimizza la terapia e l'accesso ad altre terapie Identifica il deficit di alfa1-antitripsina, imposta terapia e screening familiare Effettua diagnosi Cerca altre spiegazioni inclusa insufficienza cardiaca, ipertensione polmonare, depressione e iperventilazione Esclude bronchiettasie Esclude neoplasia polmonare 1.2 Gestione della BPCO stabile Sospensione del fumo Per ogni paziente affetto da BPCO dovrebbe essere documentata un'anamnesi aggiornata dell'abitudine al fumo, incluso il numero di pacchetti fumato negli anni (numero di sigarette fumate al giorno diviso per venti moltiplicato per gli anni in cui ha fumato). [2004] Tutti i pazienti affetti da BPC e fumatori, a prescindere dall'età, andrebbero incoraggiati a smettere ed andrebbero loro offerti i mezzi ad ogni opportunità. [2004] Linea Guida NICE n.101 Pagina 9 di 26

10 Alle persone che hanno programmato di smettere di fumare, proporre NRT, varenciclina o bupropione, se non controindicati e in base alle loro indicazioni, associati a un appropriato programma di supporto. [2010] Queste due raccomandazioni sono prese da Varenciclina per smettere di fumare (Valutazione tecnologica NICE 123) La varenciclina è indicata in base alle sue indicazioni cliniche per i fumatori che abbiano espresso il desiderio di smettere. [2007] La varenciclina dovrebbe esser prescritta di norma come parte di un programma di supporto comportamentale. [2007] Terapia inalatoria Beta2-agonisti (SABA) e antagonisti muscarinici (SAMA) a breve durata d'azione I broncodilatatori a breve durata di azione, quando necessario, dovrebbero essere il trattamento empirico iniziale alla comparsa di dispnea o limitazione dell'attività fisica. [2004] Corticosteroidi inalatori (ICS) Il test di reversibilità ai corticosteroidi orali non è predittivo della risposta alla terapia cortisonica e non dovrebbe essere usato i pazienti ai quali prescrivere i corticosteroidi inalatori. [2004] Bisogna essere coscienti del rischio di effetti collaterali (inclusa una polmonite non fatale) in pazienti con BPCO trattati con ICS ed essere preparati a discuterne coi pazienti. [nuova 2010] Terapia inalatoria combinata Questa sezione fornisce raccomandazioni relative alla sequenza di terapie inalatorie in pazienti con BPCO stabile. (Algoritmo 2a in appendice C) L'efficacia di una terapia bronco-dilatante non dovrebbe essere stabilita solo in funzione della funzionalità polmonare, ma dovrebbe includere varie altre valutazioni come il miglioramento dei sintomi, l'attività quotidiana, la capacità di esercizio fisico e la rapidità nel miglioramento dei sintomi. [2004] Proporre una singola somministrazione giornaliera di LAMA piuttosto che quattro somministrazioni giornaliere di SAMA ai pazienti con BPCO stabile che restano dispnoici o presentano riacutizzazioni nonostante l'uso al bisogno di broncodilatatori a breve durata d'azione ed a coloro per i quali si è deciso di iniziare una regolare terapia di mantenimento con bronco-dilatatori antagonisti muscarinici. [nuova 2010] Nei pazienti con BPCO stabile che restano dispnoici o presentano riacutizzazioni nonostante l'uso al bisogno di bronco-dilatatori a breve durata di azione, proporre le seguenti terapie di mantenimento: se FEV 1>50% del teorico: o LABA o LAMA; se FEV 1< 0% del teorico: LABA+ICS combinati o LAMA. [nuova 2010] Nei pazienti con BPCO stabile e FEV 1>50% del teorico che restano dispnoici o presentano riacutizzazioni nonostante terapia con LABA, prendere in considerazione: LABA+ICS combinati; LAMA+LABA se ICS sono controindicati o non tollerati. [nuova 2010] Linea Guida NICE n.101 Pagina 10 di 26

11 Proporre LAMA in aggiunta a LABA+ICS combinati, indipendentemente dal FEV 1, ai pazienti con BPCO che restano dispnoici o presentano riacutizzazioni nonostante l'uso di LABA+ICS. [nuova 2010] Prendere in considerazione LABA+ICS combinati in aggiunta a LAMA, indipendentemente dal FEV 1, ai pazienti con BPCO che restano dispnoici o presentano riacutizzazioni nonostante la terapia di mantenimento con LAMA. [nuova 2010] La scelta dei farmaci dovrebbe tener conto delle preferenze e delle risposte sintomatiche individuali, nonché la capacità dei farmaci nel ridurre le riacutizzazioni ed i loro effetti collaterali. [nuova 2010] Sistemi di erogazione usati in paziento con BPCO stabile La maggior parte dei pazienti indipendentemente dall'età sono in grado di acquisire e mantenere un'adeguata tecnica d'uso degli inalatori, se adeguatamente addestrati. Un'eccezione a ciò è costituita da chi è affetto da severa menomazione cognitiva e risulta incapace di usare qualsiasi strumento per le inalazioni. Nella maggior parte dei pazienti, comunque, un approccio pragmatico fondato sulla valutazione del singolo paziente è necessario per scegliere la strumento (più adeguato) Nella maggior parte dei casi la terapia bronco-dilatante è meglio somministrata usando un inalatore a mano (incluso lo spaziatore, se appropriato). [2004] Se un paziente non è capace di utilizzare in modo soddisfacente una specifico inalatore, questo non è adatto per lui (o lei) e occorre individuarne uno alternativo. [2004] Gli inalatori andrebbero prescritti solo dopo che i pazienti hanno ricevuto un idoneo addestramento all'uso ed hanno dimostrato di possedere una tecnica soddisfacente. [ I pazienti dovrebbero essere sottoposti a periodica valutazione circa la loro tecnica d'uso degli inalatori da parte di un operatore sanitario e, se necessario, dovrebbero essere riaddestrati ad una tecnica corretta. [2004] Spaziatori Lo spaziatore dovrebbe essere compatibile con la dose erogata dall'inalatore. [2004] Si raccomanda di utilizzare gli spaziatori nel seguente modo: Il farmaco va somministrato con ripetute singole erogazioni della dose stabilita dell'inalatore nello spaziatore, ognuna delle quali seguita da inalazione; l'intervallo tra erogazione dall'inalatore ed inalazione dovrebbe essere minimo; ispirazioni ripetute possono essere effettuate con la stessa efficacia di una singola ispirazione. [2004] Gli spaziatori dovrebbero essere lavati non più di una volta al mese in quanto lavaggi più frequenti comprometterebbero la loro efficienza (per la generazione di energia statica). Andrebbero lavati con acqua ed asciugati all'aria. Quelli a più componenti andrebbero lavati con un detergente prima dell'uso. [2004] Linea Guida NICE n.101 Pagina 11 di 26

12 Nebulizzatori L'uso di nebulizzatori andrebbe preso in considerazione per pazienti con dispnea disturbante o disabilitante nonostante una terapia massimale con inalatori. [2004] La terapia con nebulizzatore non dovrebbe essere ulteriormente prescritta appena si verificato e confermato uno dei seguenti eventi: riduzione dei sintomi, aumento della capacità di svolgere le comuni attività quotidiane, aumento di capacità di attività fisica, miglioramento della funzionalità polmonare. [2004] La terapia con nebulizzatore non andrebbe prescritta senza verificare la capacità di usarlo da parte del paziente o di chi lo assiste. [2004] Andrebbero usati nebulizzatori di cui sia nota l'efficienza. Una volta disponibile, dovrebbero essere impiegati per valutarne l'efficienza i dati della Commissione Europea per la Standardizzazione (CEN). [2004] Ai pazienti dovrebbe essere proposta la scelta tra maschera facciale e boccaglio per il loro trattamento con nebulizzatore, a meno che il farmaco non richieda l'uso del boccaglio (p.e. I farmaci anticolinergici). [2004] Una volta prescritta la terapia con nebulizzatore al paziente andrebbero forniti strumenti, manutenzione, addestramento e supporto. [2004] Terapia orale Corticosteroidi orali Una terapia di mantenimento con corticosteroidi orali nella BPCO non è di norma raccomandata. Alcuni pazienti con malattia ad uno stadio avanzato possono richiedere una terapia di mantenimento con corticosteroidi quando questa non può essere interrotta a causa di continue riacutizzazioni. In questi casi la dose di corticosteroidi dovrebbe essere più bassa possibile. [2004] I pazienti trattati per lungo tempo con corticosteroidi orali andrebbero sorvegliati per l'insorgenza di osteoporosi ed dovrebbero ricevere idonea profilassi. I pazienti con oltre 65 anni di età dovrebbero iniziare il trattamento profilattico senza monitoraggio. [2004] Teofillina orale In questa sezione il termine teofillina è utilizzato per indicare le formulazioni a lento rilascio di questo farmaco La teofillina dovrebbe essere usata solo dopo un tentativo con broncodilatatori a corta e lunga durata di azione ovvero in pazienti incapaci di assumere terapia inalatoria, in quanto è necessario sorvegliare livelli ematici ed interazioni. [2004] Particolare cautela va osservata nei pazienti più anziani per la differente farmacocinetica, maggiori probabilità di comorbilità e uso contemporaneo di altri farmaci. [2004] Linea Guida NICE n.101 Pagina 12 di 26

13 L'efficacia di un trattamento con teofillina dovrebbe essere valutato in relazione al miglioramento dei sintomi, dell'attività quotidiana, della capacità di esercizio fisico e della funzionalità polmonare. [2004] La dose di teofillina andrebbe ridotta in caso di riacutizzazioni con prescrizione di macrolidi o fluorochinoloni (o altri farmaci con interazioni note). [2004] Terapia mucolitica orale La terapia mucolitica dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti con tosse cronica con produzione di espettorato. [2004] La terapia mucolitica andrebbe proseguita fino al miglioramento dei sintomi (riduzione frequenza tosse e/o produzione espettorato). [2004] Non usare sistematicamente la terapia mucolitica per prevenire le riacutizzazione della BPCO. [2004] Terapia antiossidante Non è raccomandabile il trattamento con alfa-tocoferolo e beta-carotene da soli o in associazione. [2004] Terapia anti-tosse I pazienti con BPCO non vanno trattati con sedativi della tosse.[2004] Profilassi con antibiotici orali Non esistono prove sufficienti per raccomandare la profilassi con antibiotici orali per la gestione della BPCO stabile. [2004] Terapia orale associata a terapia inalatoria Se il paziente resta sintomatico in mono-terapia, il trattamento va intensificato associando diverse classi di farmaci. Associazioni efficaci includono: beta2-agonisti e teofillina, anticolinergici e teofillina. [2004] Ossigeno Terapia con Ossigeno a lungo termine (LTOT) I clinici dovrebbero essere edotti che un'inappropriata terapia con O 2 in pazienti con BPCO può causare depressione respiratoria. [2004] LTOT è indicata in pazienti con BPCO che abbiano una PaO 2 inferiore a 7,3kPa (= 54,75 mmhg) oppure maggiore di 7,3 e inferiore a 8kPa (= 60 mmhg) se stabile e con uno dei seguenti fattori: policitemia secondaria, ipossiemia notturna (Saturazione dell'o 2 arterioso [SaO 2] inferiore al 90% per almeno il 30% del tempo), edemi periferici, ipertensione polmonare. [2004] Per ottenere benefici con LTOT bisognerebbe somministrare O 2 supplementare per almeno 15 ore al giorno. Benefici maggiori sono stati osservati in pazienti che ricevevano ossigeno per 20 ore al giorno. [2004] Linea Guida NICE n.101 Pagina 13 di 26

14 La necessità di ossigeno-terapia dovrebbe essere valutata in pazienti con: ostruzione delle vie aeree molto grave (FEV 1<30% del teorico), cianosi, policitemia, edemi periferici, pressione venosa giugulare aumentata, saturazione di ossigeno < 92%. Andrebbe anche effettuata una valutazione anche in pazienti con ostruzione severa (FEV % del teorico). [2004] Per garantire l'individuazione di tutti i pazienti per i quali è indicata LTOT, in ogni contesto di assistenza sanitaria dovrebbe essere disponibile un pulsiossimetro. [2004] La valutazione dei per LTOT dovrebbe includere l'emogasanalisi in due momenti distanti almeno tre settimane nei pazienti che hanno una affidabile diagnosi di BPCO, che hanno ricevuto un trattamento medico ottimale e la cui BPCO permane stabile. [2004] I pazienti in trattamento LTOT dovrebbero essere sottoposti a rivalutazione almeno annuale da un medico esperto a riguardo e tale rivalutazione deve includere la pulsi-ossimetria. [2004] Concentratori di ossigeno dovrebbero essere utilizzati per garantire l'apporto di ossigeno domiciliare a lungo termine. [2004] I pazienti andrebbero informati del rischio di esplosione se continuano a fumare dopo la prescrizione di ossigeno. [2004] Terapia con Ossigeno portatile I pazienti già in LTOT che desiderino continuare l'ossigenoterapia fuori casa e che ne sono addestrati all'uso dovrebbero ottenere una prescrizione di ossigeno portatile. [2004] La terapia con ossigeno portatile dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con desaturazione dopo attività fisica e che mostrano un miglioramento della capacità di esercizio o della dispnea dopo ossigeno-terapia e siano motivati all'uso di ossigeno. [2004] La terapia con ossigeno postatile non è raccomandata se PaO 2>7,3 kpa o non presentano desaturazione in corso di esercizio fisico. [2004] La terapia con ossigeno portatile dopo un appropriata valutazione da parte di uno specialista. Lo scopo di tale valutazione consiste nello stabilire la presenza di desaturazione ed un suo miglioramento in corso di attività fisica utilizzando supplementi di ossigeno e la modalità di erogazione per correggere la desaturazione. [2004] Bombole di piccole dimensioni, strumenti per conservare l'ossigeno e sistemi di ossigeno liquido portatile dovrebbero essere disponibili per il trattamento dei pazienti con BPCO. [2004] La tipologia di equipaggiamento prescritto dovrebbe tenere in considerazione le ore richieste dal paziente per la terapia con ossigeno portatile e la velocità di flusso necessaria. [2004] Linea Guida NICE n.101 Pagina 14 di 26

15 Terapia con Ossigeno al bisogno L'ossigenoterapia al bisogno andrebbe presa in considerazione solo per pazienti affetti da BPCO con episodi di grave dispnea che non tragga beneficio dagli altri trattamenti. [2004] Bisognerebbe continuare a prescrivere l'ossigenoterapia al bisogno solo in caso di documentato miglioramento della dispnea dopo terapia. [2004] Quando indicata, l'ossigenoterapia al bisogno andrebbe somministrata usando apposite bombole. [2004] Ventilazione non invasiva (NIV) Pazienti adeguatamente trattati con insufficienza respiratoria cronica ipercapnica che abbiano avuto necessità di ventilazione assistita (sia invasiva che non invasiva) nel corso di una riacutizzazione o che presentino ipercapnia o acidosi in corso di LTOT dovrebbero essere inviati presso un centro specialistico per valutare una NIV a lungo termine. [2004] Gestione di ipertensione polmonare e cuore polmonare. Nel contesto di questa LG, il termine cuore polmonare è stato adottato per definire una condizione clinica identificabile e gestibile in base ad elementi clinici. Questa sindrome clinica del cuore polmonare include pazienti con insufficienza cardiaca destra secondaria a malattia polmonare e coloro la cui patologia primaria consiste in ritenzione idro-salina con conseguente sviluppo di edema periferico. Diagnosi di cuore polmonare e ipertensione polmonare Una diagnosi di cuore polmonare andrebbe considerata in pazienti con: edemi periferici, incremento di pressione venosa, fremito sistolico para-sternale, un vistoso secondo tono sul focolaio polmonare. [2004] È raccomandabile che la diagnosi di cuore polmonare venga effettuata clinicamente e che il processo includa l'esclusione di altre cause di edemi periferici. [2004] Trattamento del cuore polmonare I pazienti affetti da cuore polmonare andrebbero valutati circa la necessità di terapia con ossigeno a lungo termine (LTOT). [2004] L'edema associato a cuore polmonare può essere trattato di norma con terapia diuretica in modo sintomatico. [2004] I seguenti farmaci non sono raccomandabili nella terapia del cuore polmonare: ACE-inibitori, Calcio-antagonisti, Alfa-bloccanti, Digossina (salvo in caso di fibrillazione atriale). [2004] Linea Guida NICE n.101 Pagina 15 di 26

16 1.2.8 Riabilitazione polmonare La riabilitazione polmonare (RP) è definita come un programma multidisciplinare di assistenza ai pazienti con deficit respiratorio cronico, ritagliato sulle loro esigenze per ottimizzare la partecipazione sociale e le condizioni anatomopatologiche di ognuno La RP dovrebbe essere disponibile per tutti i pazienti (vedi ), inclusi coloro con recente ospedalizzazione o riacutizzazione. [nuova 2010] La RP andrebbe proposta a tutti i pazienti che si ritengono funzionalmente disabilitati dalla BPCO (in genere con MRC 3 o più) e non è consigliabile in chi sia incapace a camminare o sia affetto da angina instabile o abbia avuto un infarto miocardico recente. [2004] Affinché un programma di riabilitazione sia efficace e migliori la partecipazione, dovrebbe essere tenuto nei tempi che siano graditi al paziente e in edifici che gli siano facilmente raggiungibili forniti di accessi semplificati per disabili. La località dovrebbe essere raggiungibile in un tempo ragionevole. [2004] Programmi di RP dovrebbero includere interventi pluridimensionali e multidisciplinari, adattati alle necessità individuali del paziente. Il processo di riabilitazione dovrebbe includere un programma di allenamento fisico, educazione sanitaria e alimentare, supporto psicologico e comportamentale. [2004] I pazienti dovrebbero essere edotti circa i benefici della RP e dell'impegno richiesto per ottenerli. [2004] Vaccinazione e terapia anti-virale Ai pazienti con BPCO andrebbero proposte la vaccinazione anti-pneumococcica e la vaccinazione anti-influenzale annuale come raccomandato. [2004] Chirurgia polmonare I pazienti con dispnea, una singola grossa bolla alla TAC e FEV 1<50 del teorico andrebbero ricoverati per una eventuale bollectomia. [2004] I pazienti con BPCO grave che restano dispnoici con marcata riduzione dell'autonomia quotidiana nonostante una terapia medica ottimale (inclusa la riabilitazione) dovrebbero essere inviati a visita per un'eventuale riduzione del volume polmonare se rispondono a tutti i seguenti criteri: FEV 1 inferiore al 20% del teorico, PaCO 2 inferiore a 7,3 kpa, enfisema dominante ai lobi superiori, T LCO maggiore del 20% del teorico. [2004] Per i pazienti con BPCO grave che restano dispnoici con marcata riduzione dell'autonomia quotidiana nonostante una terapia medica ottimale (inclusa la riabilitazione) dovrebbero essere presa in considerazione una visita per un'eventuale valutazione per il trapianto polmonare tenendo presenti le comorbilità ed i protocolli chirurgici locali. Occorre considerare: età, FEV 1, PaCO 2, elevata pressione arteriosa polmonare con deterioramento progressivo, distribuzione omogenea dell'enfisema alla TAC. [2004] Linea Guida NICE n.101 Pagina 16 di 26

17 Terapia sostitutiva di alfa1-antitripsina La terapia sostitutiva di alfa1-antitripsina non è raccomandata in pazienti con deficit di alfa1-antitripsina (vedi anche raccomandazione ). [2004] Gestione multidisciplinare Molte di queste attività possono essere intraprese in reparto o nel territorio come parte dell'assistenza ordinaria da parte dei medici che assistono il paziente, ma in talune circostanze e necessario inviarlo in ambienti specialistici, per esempio per la fisioterapia. Lavoro multidisciplinare vuol dire abbattere la storica demarcazione tra ruoli, in quanto molti interventi nella gestione della BPCO possono essere effettuati da persone con differente preparazione professionale. La competenza è molto più importate dei titoli professionali La BPCO andrebbe affrontata da un gruppo multidisciplinare. [2004] Per stabilire l'attività di un gruppo multidisciplinare bisognerebbe considerare le seguenti funzioni: valutazione del paziente (che include effettuare la spirometria e stabilire la necessità di ossigeno, il bisogno di aiuto per l'attività quotidiana e la capacità di utilizzare gli strumenti per la terapia inalatoria), assistenza e trattamento al paziente (che include ventilazione non invasiva, riabilitazione polmonare, schemi di dimissione protetta, cure palliative, identificazione e gestione di ansia e depressione, addestramento del paziente a tecniche di rilassamento, suggerimenti dietetici, esercizio fisico, lavoro e supporto da assistenza sociale ), addestramento del paziente a tecniche di auto-gestione, identificazione e sorveglianza dei pazienti ad alto rischio di riacutizzazioni ed interventi finalizzati ad evitare ricoveri urgenti, addestramento del paziente all'attività fisica, formazione del paziente e degli operatori sanitari. [2004] Personale infermieristico specializzato È raccomandata la presenza di personale infermieristico specializzato nel gruppo multidisciplinare. [2004] Fisioterapia Se il paziente presenta espettorato eccessivo, bisognerebbe istruirlo: all'uso di maschere a pressione positiva di ossigeno, ad un ciclo attivo di tecniche respiratorie. [2004] Identificazione e gestione di ansia e depressione I sanitari dovrebbero stare attenti alla presenza di depressione in pazienti con BPCO. La presenza di ansia o depressione dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti che: sono ipossici, presentano dispnea severa, sono stati visitati o ricoverati in ospedale per riacutizzazione. [2004] Riferirsi alla LG NICE 91: depressione in adulti con problemi sanitari cronici per aggiornarsi sulle raccomandazioni sul trattamento della depressione in pazienti con BPCO. Linea Guida NICE n.101 Pagina 17 di 26

18 Fattori nutrizionali Nei pazienti con BPCO andrebbe calcolato il BMI(Body Mass Index): l'intervallo normale del BMI è tra 20 e 25, se il BMI è anormale o cambia nel tempo, il paziente andrebbe inviato a consulenza dietologica, se il BMI è basso andrebbero dati al paziente supplementi nutrizionali per aumentare la sua assunzione di calorie e andrebbe incoraggiato ad effettuare esercizio fisico per aumentarne gli effetti. Riferirsi alla LG NICE 32: supporto nutritivo negli adulti [2004] Nei pazienti più anziani andrebbe posta attenzi0ne sui cambiamenti di peso, soprattutto se superiori di 3 kg. [2004] Trattamenti palliativi Nei pazienti con BPCO terminale che non risponda ad alte cure bisognerebbe usare oppiacei se appropriati come palliativo per l'affanno. [2004] Per l'affanno dei pazienti con BPCO terminale che non rispondano ad altre terapie mediche bisognerebbe usare se appropriati - anche benzodiazepine, antidepressivi triciclici, tranquillanti maggiori e ossigeno. [2004] I pazienti con BPCO terminale, i lor familiari e il personale chi li assiste dovrebbero avere accesso un un completo insieme di servizi offerto da un gruppo multidisciplinare di cure palliative, che includa il ricovero in ambiente ospedaliero. [2004] Valutazione della terapia occupazionale I pazienti andrebbero regolarmente interrogati circa la loro capacità di portare a termine le normali attività quotidiane e su quando compare l'affanno nell'effettuazione delle stesse. [2004] I clinici coinvolti nell'assistenza a persone con BPCO dovrebbero stabilire la necessità di terapia occupazionale utilizzando strumenti validati. [2004] Servizi sociali Per i pazienti resi disabili dalla BPCO dovrebbe essere preso in considerazione l'invio a valutazione da parte dei servizi sociali. [2004] Consigli per chi viaggia Tutti i pazienti in LTOT che intendano intraprendere un viaggio aereo dovrebbero essere sottoposti a valutazione in base alle raccomandazioni della BTS (British Thoracic Society). [2004] Tutti i pazienti con FEV 1<50% del teorico che intendano intraprendere un viaggio aereo dovrebbero essere sottoposti a valutazione in base alle raccomandazioni della BTS (British Thoracic Society). [2004] Tutti i pazienti con malattia bollosa nota dovrebbero essere allertati che esiste un teorico aumento del rischio di sviluppare uno pneumotorace in corso di viaggio aereo. [2004] Linea Guida NICE n.101 Pagina 18 di 26

19 Consigli per le immersioni Immersioni con respiratore non sono in genere raccomandabili per pazienti con BPCO: Consigliare i pazienti che lo richiedono di ascoltare un parere specialistico. [2004] Educazione Esistono rilevanti differenze nella risposta a programmi educazionali in pazienti con BPCO o asma. I programmi preparati per l'asma non andrebbero usati nella BPCO. [2004] Per i pazienti con BPCO andrebbero sviluppati appositi pacchetti formativi. Gli argomenti da inserire suggeriti sono elencati nell'appendice C della Linea Guida completa (sezione 5). Questi pacchetti formativi dovrebbero tenere conto delle diverse esigenze dei pazienti a seconda degli stadi della malattia. [2004] I pazienti con BPCO moderata o severa dovrebbero ricevere informazioni sulla tecnica della NIV. Limiti e benefici dovrebbero essere illustrati in modo che gli stessi siano informati sui risultati se questa si rendesse poi necessaria. [2004] Autogestione I pazienti a rischio di riacutizzazioni di BPCO dovrebbero ricevere istruzioni per l'autogestione in modo da essere incoraggiati ad applicarle prontamente alla comparsa di sintomi di riacutizzazione. [2004] I pazienti andrebbero incoraggiati a rispondere prontamente ai sintomi di riacutizzazione: iniziando trattamento con corticosteroidi orali (se non controindicati) se l'affanno interferisce con l'attività quotidiana, iniziando trattamento antibiotico in caso di espettorato purulento, aggiustando il dosaggio dei broncodilatatori in base ai sintomi. [2004] Ai pazienti a rischio di riacutizzazione bisognerebbe fornire compresse per un ciclo di terapia antibiotica e corticosteroidea da tenere a casa da utilizzare come elemento della strategia di autogestione (raccomandazione ), [2004] L'uso di queste compresse andrebbe sorvegliato. [2004] I pazienti forniti di piano di autogestione dovrebbero essere avvisati di chiamare un sanitario nel caso che esso non produca miglioramenti. [2004] Idoneità alla chirurgia generale La decisione clinica finale se sia necessario procedere o no con la chirurgia rimane all'anestesista ed al chirurgo, tenuto conto della presenza di comorbilità, dello stato funzionale e delle necessità chirurgiche. [2004] Si raccomanda che funzionalità polmonare non sia usata come unico criterio per valutare i pazienti con BPCO prima della chirurgia. Strumenti complessi di valutazione come il sistema ASA sono i migliori nel predire il rischio. [2004] Se il tempo lo permette, il trattamento medico andrebbe ottimizzato prima dell'intervento chirurgico e ciò potrebbe includere iniziare un trattamento di riabilitazione polmonare. [2004] Linea Guida NICE n.101 Pagina 19 di 26

20 Controllo nel tempo dei pazienti con BPCO Il controllo nel tempo sei pazienti con BPCO dovrebbe comprendere: evidenziare la diagnosi di BPCO nella cartella clinica e registrarla usando diagnosi codificate nel database del proprio PC, registrare i risultati della spirometria ottenuti al momento della diagnosi (valori assoluti e relativi), offrire istruzioni per smettere di fumare, registrare le misurazioni occasionali dei parametri spirometrici ( una riduzione di 500 ml o più in cinque anni selezionerà i pazienti con malattia rapidamente progressiva che possono necessitare di invio a specialista ed accertamenti. [2004] I pazienti affetti da BPCO andrebbero rivalutati almeno una volta all'anno o più spesso se indicato e la rivalutazione dovrebbe comprendere gli elementi elencati nella Tabella 6. [2004] Tabella 6: Sintesi del controllo nel tempo dei pazienti con BPCO Leggera/Moderata/Grave [Stadi 1-3] Molto Grave [Stadio 4] Frequenza Almeno una volta all'anno Almeno due volte all'anno Valutazione Clinica Misurazioni da effettuare Fumo e desiderio di smettere; adeguato controllo dei sintomi: dispnea, tolleranza all'esercizio fisico, frequenza di riacutizzazioni stimata; presenza di complicazioni; effetti di ogni terapia con farmaci; tecnica di inalazione; necessità di invio a specialista o a servizi assistenziali; necessità di riabilitazione polmonare. FEV 1 e FVC; calcolo del BMI; valutazione dispnea con MRC. Fumo e desiderio di smettere; adeguato controllo dei sintomi: dispnea, tolleranza all'esercizio fisico, frequenza di riacutizzazioni stimata; presenza di cuore polmonare; necessità di LTOT; stato nutrizionale; presenza di depressione; effetti di ogni terapia con farmaci; tecnica di inalazione; necessità di servizi sociali o terapia occupazionale; necessità di invio a specialista o a servizi assistenziali; necessità di riabilitazione polmonare. FEV 1 e FVC; calcolo del BMI; valutazione dispnea con MRC, SaO Per la maggior parte dei pazienti con malattia grave stabile non è necessaria una regolare valutazione ospedaliera, ma si dovrebbero predisporre meccanismi locali per permettere un rapido controllo ospedaliero se necessario. [2004] Linea Guida NICE n.101 Pagina 20 di 26

21 Quando pazienti con BPCO molto grave sono esaminati in un contesto di cure primarie, dovrebbero essere visti almeno due volte all'anno ed andrebbe posta una specifica attenzione a quanto elencato in Tabella 6. [2004] Pazienti con malattia grave che richiedano interventi tipo la NIV a lungo termine dovrebbero essere controllati regolarmente da uno specialista. [2004] 1.3 Gestione delle riacutizzazioni La gestione delle riacutizzazioni non fa parte dell'aggiornamento 2010 di questa Linea Guida. Tuttavia il Gruppo di redazione è stato consapevole che alcune raccomandazioni della sezione Ossigeno-terapia in corso di riacutizzazioni di BPCO (sezione 1.3.6) sono inadatte ai tempi e sono state rimosse. I lettori dovrebbero fare riferimento ai protocolli locali. Le raccomandazioni cancellate possono essere reperite nell'appendice K della Linea Guida completa Definizione di riacutizzazione Una riacutizzazione è un sostenuto peggioramento dei sintomi del paziente rispetto al suo stato abituale che vada oltre le normali variazioni giornaliere ed abbia carattere di acuzie. Sintomi comunemente riferiti sono peggioramento di tosse e dispnea, aumento della quantità dell'espettorato e sua variazione nel colore. La variazione di questo sintomi spesso comporta la necessità di cambiare terapia Valutazione della necessità di ricovero in ospedale I fattori che dovrebbero essere utilizzati per stabilire la necessità di trattare i pazienti in ospedale sono elencati in Tabella 7. Tabella 7: Fattori da prendere in considerazione per decidere dove trattare il paziente Fattore Trattamento a casa Ricovero Capacità di cavarsela da solo a casa Sì No Dispnea Moderata Grave Condizioni generali Buone Scadute Livello di attività Buono Ridotto/deteriorato Cianosi No Sì Insorgenza di edema periferico No Sì Livello di coscienza Normale Compromesso Già in trattamento LTOT No Sì Condizioni sociali Buone Vive solo/non ce la fa Stato confusionale acuto No Sì Insorgenza rapida (dei sintomi) No Sì Significativa comorbilità (cardiopatie, diabete) No Sì SaO 2 < 90% No Sì Variazione ad Rx torace No Presenti Valore del ph arterioso > 7,35 < 7,35 PaO 2 arteriosa > 7 pka (52,5 mmhg) < 7 pka (52,5 mmhg) Linea Guida NICE n.101 Pagina 21 di 26