DEFINIZIONE E SCOPI DELLE LINEE-GUIDA

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1 LEZIONE STRUMENTI APPLICATIVI DELLE LINEE GUIDA PROF.SSA MARIA VICARIO

2 Indice DEFINIZIONE E SCOPI DELLE LINEE-GUIDA COME VIVERE LA GRAVIDANZA..... ALL OPERATORE L EVOLUZIONE DELLE MODALITÀ DI ASSISTENZA OSTETRICA L INCONTRO PRECONCEZIONALE INCONTRI DURANTE LA GRAVIDANZA MISURE IGIENICHE PER LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI ESAMI CLINICO-STRUMENTALI IN GRAVIDANZA (ESENTI DALLA PARTECIPAZIONE, D.M. 10/09/1998, E COMUNQUE AL PRIMO CONTROLLO) IL PARTO PUNTI CRITICI DELL ATTUALE ASSISTENZA OSTETRICA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DALLA DIMISSIONE AL DOPO PARTO COME VIVERE LA GRAVIDANZA... ALLA DONNA LA GRAVIDANZA È UN PERCORSO DI CREATIVITÀ' E DI GIOIA LA GRAVIDANZA È UN PERCORSO BIOLOGICO DI CAMBIAMENTO LA DURATA DELLA GRAVIDANZA VALUTATA IN SETTIMANE DI GESTAZIONE PIUTTOSTO CHE IN MESI LA GRAVIDANZA È UN PERCORSO BIOLOGICO DA PROTEGGERE: SALUTE E ABITUDINI IN GRAVIDANZA PROTEZIONE DURANTE LA MATERNITÀ I FARMACI E LE SOSTANZE NOCIVE PRECAUZIONI E IGIENE L'ALIMENTAZIONE L INFORMAZIONE ALLA DONNA IN GRAVIDANZA INTRODUZIONE L OFFERTA DI INFORMAZIONE ALLA DONNA: I TEST DI SCREENING DESCRIZIONE DEGLI STUDI DESCRIZIONE DEGLI STUDI L OPINIONE DELLE DONNE E DEI PROFESSIONISTI SANITARI RISPETTO ALL OFFERTA INFORMATIVA SUI TEST DI DIAGNOSI GENETICA PRENATALE EFFICACIA DELLE INFORMAZIONI MIRATE ALLA PROMOZIONE DELLA CORRETTA ALIMENTAZIONE DESCRIZIONE DEGLI STUDI LE FONTI DI INFORMAZIONI ALIMENTARI PREFERENZIALMENTE CONSULTATE DALLE DONNE IN GRAVIDANZA SONO TRATTATE NEL PARAGRAFO SINTESI DELLE PROVE EFFICACIA DELL INFORMAZIONI MIRATE A DISSUADERE DALL ABITUDINE AL FUMO DESCRIZIONE DEGLI STUDI ERRORE. IL SEGNALIBRO NON È DEFINITO. SINTESI DELLE PROVE EFFICACIA DELLE INFORMAZIONI MIRATE SU ALCOL IN GRAVIDANZA SINTESI DELLE PROVE EFFICACIA DEGLI INTERVENTI MIRATI A PROMUOVERE L USO DEI SEGGIOLINI AUTO SINTESI DELLE PROVE EFFICACIA DEI CORSI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA di 116

3 DESCRIZIONE DEGLI STUDI ESPERIENZE E OPINIONI DELLE DONNE RIGUARDO AI CORSI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA DESCRIZIONE DEGLI STUDI SINTESI DELLE PROVE L OPINIONE E I BISOGNI DELLE DONNE CIRCA LE MODALITÀ E I CONTENUTI DELL OFFERTA INFORMATIVA IN GRAVIDANZA DESCRIZIONE DEGLI STUDI SINTESI DELLE PROVE INTERPRETAZIONE DELLE PROVE RACCOMANDAZIONI L ASSISTENZA ALLA DONNA IN GRAVIDANZA CHI DEVE FORNIRE L ASSISTENZA? QUALE È L EFFICACIA DELLA CONTINUITÀ DELL ASSISTENZA? LINEA GUIDA ANTENATAL CARE INTRODUZIONE CHI DEVE FORNIRE L ASSISTENZA? CON QUALE MODALITÀ DEVE ESSERE FORNITA L ASSISTENZA? CON QUALE FREQUENZA DEBBONO AVERE LUOGO LE VISITE PRENATALI? COSA DEVE AVVENIRE NEL CORSO DELLE VISITE? LINEA GUIDA ANTENATAL CARE LA DOCUMENTAZIONE DELL ASSISTENZA LA FREQUENZA DEGLI APPUNTAMENTI CONSIDERAZIONI SUGLI STILI DI VITA INTRODUZIONE LAVORARE IN GRAVIDANZA ALIMENTAZIONE INFEZIONI ALIMENTARI INTEGRATORI ALIMENTARI CONSUMO DI ALCOL ABITUDINE AL FUMO CONSUMO DI CANNABIS ATTIVITÀ FISICA ATTIVITÀ SESSUALE VIAGGIARE CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA ERRORE. IL SEGNALIBRO NON È DEFINITO. 3 di 116

4 Definizione e scopi delle linee-guida Le linee-guida rappresentano uno strumento che consente un rapido trasferimento delle conoscenze, elaborate dalla ricerca biomedica, nella pratica clinica quotidiana. Si tratta di raccomandazioni di comportamento, messi a punto mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti che possono essere utilizzate come strumento per medici e amministratori sanitari per migliorare la qualità dell assistenza e razionalizzare l utilizzo delle risorse. Le decisioni cliniche sul singolo paziente richiedono l applicazione delle raccomandazioni, fondate sulle migliori prove scientifiche, alla luce dell esperienza clinica del singolo medico e di tutte le circostanze di contesto. Le linee-guida rappresentano una sintesi delle migliori conoscenze disponibili e possono essere uno strumento di aggiornamento e formazione per il medico. Spetta dunque alla competenza e alle esperienza del singolo professionista decidere in che misura i comportamenti raccomandati, pur rispondendo a standard qualitativi definiti sulla base delle più aggiornate prove scientifiche, si applichino al caso clinico particolare. Le linee Guida possono costituire un elemento chiave per migliorare il livello delle cure, per orientare le politiche sanitarie, per controllare i costi e per coinvolgere gli utenti nelle decisioni che riguardano la loro salute. Il passaggio da un ostetrica basata sulle opinioni(obo: opinion based obstetrics) a quella basata sull evidenza scientifica ( EBO: evidence based obstetrics) comporta difficoltà organizzative e di accettazione da parte di tutti gli autori, operatori, amministratori ed utenti. Pertanto i cambiamenti devono rispondere a criteri di gradualità volti ad evitare rapide inversioni di tendenza che potrebbero associarsi a conseguenze negative sugli esiti perinatali. Si pensi, ad esempio, al rischio che potrebbe derivare da un improvvisa diminuzione dei cesarei in un momento in cui gli operatori sono sempre meno addestrati ad assistere i parti naturali e le donne, per vari motivi, sempre più orientate ad evitarli. 4 di 116

5 1 Come vivere la gravidanza..... All operatore 1.1. L evoluzione delle modalità di assistenza ostetrica Il parto da sempre costituisce un evento fondamentale nella vita della donna, sia dal punto di vista biologico, per tutte le modificazioni del corpo che ne derivano, sia, soprattutto, dal punto di vista psicologico, per il nuovo ruolo di mamma, con il quale la donna dovrà confrontarsi per tutta la vita. Pertanto, la sua assistenza esige, anche dal punto di vista sanitario, cultura e abilità specifiche, al fine di adeguare la pratica clinica alle moderne conoscenze mediche e biologiche, senza mai trascurare l aspetto umano, che impone di vedere la donna nella sua globalità, tenendo conto della sua cultura, della sua psicologia oltre che della sua condizione fisica. Negli ultimi anni, tuttavia, le modalità di assistenza ostetrica hanno subito una profonda modifica, a seguito della crescente e graduale medicalizzazione dell evento nascita e allontanando sempre più l obiettivo principale dell arte ostetrica, ossia il benessere della donna, facendo dimenticare che per una donna l espletamento del parto per le vie naturali rappresenta un momento fondamentale della sua esistenza, con una gratificazione insostituibile, che, in alcuni casi, costituisce una vera e propria svolta nella sua vita, con l aumentare dell autostima. Il LIBRETTO REGIONALE DELLA GRAVIDANZA si propone di informare in modo corretto e completo la donna, al fine di aumentare la propria consapevolezza nei confronti della gravidanza e del parto con l obiettivo di riuscire a coniugare il progresso medico con il rispetto della naturalità dell evento, guidandola verso delle scelte consapevoli per vivere con serenità questo momento così importante. Un assistenza perinatale appropriata, dunque, riesce ad assicurare il benessere della mamma e del bambino con il minor carico di cura compatibile con la sicurezza. Ogni atto assistenziale, soprattutto in campo ostetrico, trattandosi di eventi fisiologici, deve avere sempre un indicazione precisa e chiara. In particolare, sarebbe auspicabile che le prestazioni offerte all utenza fossero uniformi sul territorio, ossia capaci di superare quanto più possibile l annosa spaccatura tra sanità pubblica e privata, proponendo approcci sufficientemente sovrapponibili nel merito e nel metodo. 5 di 116

6 1.2. L incontro preconcezionale E auspicabile che la coppia prima di programmare una gravidanza, in particolare la prima, abbia un incontro con il ginecologo o l ostetrica prescelta (consultorio familiare, ambulatorio pubblico, privato, ecc ) per: eseguire una preliminare valutazione clinica dell apparato genitale femminile (con esame citologico cervico-vaginale se non effettuato negli ultimi 3 anni) in relazione ad un eventuale concepimento, evidenziare l esistenza di patologie sistemiche e/o ginecologiche materne, che possono influenzare negativamente gli esiti materno fetali della gravidanza e quindi effettuare un bilancio del rischio gravidico, modificare e modulare eventuali specifiche terapie assunte dalla donna in funzione del concepimento e dell evoluzione della gravidanza per curare alcune malattie croniche (farmaci antipertensivi, antiepilettici ecc), valutare eventuale presenza di rischio genetico personale e familiare. attuare gli interventi preventivi opportuni, come la profilassi aasumendo acido folico di alcune malformazioni fetali (difetti del tubo neurale, labiopalatoschisi, ecc.) o con supplemento di vitamina D Esami raccomandati prima della gravidanza esenti dalla partecipazione alle spese (DM 10/09/1998 prestazioni specialistiche per la tutela della maternità responsabile, escluse dalla partecipazione al costo, in funzione preconcezionale) PER LA DONNA Anticorpi antieritrociti (Test di Coomb indiretto): in caso di rischio di isoimmunizzazione Anticorpi virus Rosolia (Ig G, Ig M) Anticorpi Toxoplasma (Ig G, Ig M) Emocromo: (Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.) 6 di 116

7 Resistenza osmotica eritrocitaria (Test di Simmel): in caso di riduzione del volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti Hb Emoglobine anomale (HbS, HbD, HbH, ECC.): in caso di riduzione del volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti PER L'UOMO Emocromo: (Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie Resistenza osmotica eritrocitaria (Test di Simmel): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie Hb Emoglobine anomale (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di donna cpn fenotipo eterozigote per emoglobinopatie PER LA COPPIA Virus immunodeficienti acquisita HIV 1 Gruppo sanguigno ABO e Rh (D) TPHA Treponema pallidum anticorpi anti cardiolipina VDRL e PER QUANTO ATTIENE ALLE INFEZIONI DA PREVENIRE IN GRAVIDANZA ROSOLIA ( RACCOMANDARE LA VACCINAZIONE PRECONCEZIONALE DELLE DONNE SIERONEGATIVE - GRATUITA) TOXOPLASMOSI ( FORNIRE LE INFORMAZIONI IGIENICO ALIMENTARI PER LA PREVENZIONE DEL CONTAGIO) 1.3. Incontri durante la gravidanza L assistenza durante la gravidanza deve essere offerta e garantita ad ogni donna sia cittadina italiana che straniera, anche non regolare. Il triage ostetrico, così come previsto anche dal 7 di 116

8 Documento di integrazione ed indirizzo relativo alla raccomandazione n. 6 del Ministero della Salute per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio ed al parto (aprile 2007), ha l obiettivo di valutare correttamente il livello di rischio di ciascuna gravidanza per approntare un adeguato piano di assistenza attraverso l individuazione di specifici percorsi di cura. A tal fine devono essere sempre considerati e valutati i principali fattori di rischio: Biologici: anamnesi familiare, età, andamento della o delle gravidanze e dei parti precedenti, peso, altezza, complicanze della storia ostetrica (MEF, TC pregressi, ecc.), preeclampsia, gravidanze multiple, emorragie pre e intrapartum, anemie, rischio tromboembolico, stati morbosi preesistenti alla gravidanza ecc. Sociali: fattori socioeconomici, appartenenza a gruppi religiosi che possono condizionare i comportamenti in sala parto, qualità dell assistenza in gravidanza, presenza di barriere linguistiche o culturali, ecc. Psicologici: fattori emozionali e di comportamento, precedenti esperienze di parto, ecc. L assistenza in gravidanza si basa su incontri periodici della gestante con il personale ostetrico scelto dalla donna (pubblico, privato). Tali incontri devono avvenire secondo uno specifico calendario e il personale ostetrico valuterà l andamento della gravidanza attraverso i rilievi clinici relativi alla specifica epoca di gravidanza, volti a valutare le condizioni materne e fetali (crescita, attività motoria, battito cardiaco fetale, ecc) e prescriverà gli esami ed i test strumentali previsti dal decreto ministeriale attualmente vigente (D.M. 10/09/1998 ) Il primo incontro deve avvenire quanto prima possibile, non appena la donna scopre di essere gravida; è il momento in cui si costruisce la relazione empatica con la donna ed ha per obiettivo la presa in carico e l individuazione precoce di fattori di rischio materni e/o fetali attraverso: Verifica dell avvenuto incontro preconcezionale e dell attuazione degli adempimenti consigliati. 8 di 116

9 Raccolta accurata dell anamnesi personale e familiare, di informazioni sui fattori di rischio sociale ed etnico (livello culturale, condizioni lavorative, regolarmente coniugata, divorziata o single, immigrata regolare o non in regola), e sullo stile di vita (attività fisica, attività sessuale, abitudini alimentari, alcool, fumo di tabacco o cannabis, uso di stupefacenti o altre droghe, utilizzo di farmaci da banco e della medicina non tradizionale). Rilevazione all anamnesi di eventuali patologie materne sistemiche in trattamento farmacologico (ipertensione arteriosa, diabete mellito, epilessia, LES, nefropatie, cardiopatie ecc) per le quali è necessario adattare il trattamento farmacologico allo stato gravidico. Rilevazione in anamnesi di fattori di rischio per alterazioni psichiche connesse a gravidanza e parto Verifica dello stato immunitario materno verso le principali malattie infettive ad impatto perinatale. Poiché il principale fattore di rischio della trasmissione e del danno perinatale è l età gestazionale; è necessario che ogni donna gravida conosca esattamente e prima possibile il suo stato immunitario verso rosolia, toxoplasma, sifilide, HIV al fine di poter adottare specifiche misure di prevenzione. Verifica del rischio genetico per talassemia, malattia frequente nella popolazione di alcune regioni (Campania, Puglia, Sardegna) e per altre emoglobinopatie frequenti in alcune etnie, attraverso l analisi dell emocromo e dell elettroforesi dell emoglobina se non effettuato dalla gestante in fase pre-concezionale e dal partner, nei casi di donna portatrice sana, per programmare un eventuale diagnosi prenatale. Visita ginecologica con esplorazione vaginale: è raccomandata la prima volta, includendo l eventuale esecuzione dell esame colpocitologico (PAP TEST), se sono passati tre anni dall ultimo esame effettuato. Rilevamento di esiti di mutilazioni genitali e di condizioni di vaginismo, che possono anche indicare l esistenza di problemi psicosessuali o di violenze pregresse. Datazione dell epoca gestazionale. Misurazione della pressione arteriosa. Rilevamento dei principali parametri antropometrici (peso, altezza e calcolo dell IMC/BMI) e valutazione delle caratteristiche della deambulazione. 9 di 116

10 Individuazione di eventuali segni o sintomi di violenza domestica ed accompagnamento ad un percorso di presa in carico. Prescrizione degli esami raccomandati. Offerta di informazioni relative a: Esami di screening prenatali (NT + Duo test), Diagnosi prenatale per anomalie cromosomiche o altre patologie genetiche diagnosticabili ed eventuale consulenza genetica. Misure igienico-alimentari volte alla prevenzione di toxoplasmosi, listeriosi, salmonellosi, epatiti virali Misure igieniche per la prevenzione delle malattie sessualmente trasmissibili. Counselling per la sospensione dell assunzione di alcolici (anche piccole quantità), fumo e droghe. Consigli su attività lavorativa, sessuale, sportiva e viaggi. Supplemento di acido folico: è necessario ricordare che la somministrazione di acido folico per la prevenzione dei difetti del tubo neurale deve iniziare nella fase pre-concezionale fino alla settimana; andrebbe, comunque, incoraggiata l assunzione di acido folico nel I trimestre, anche se la protezione dei difetti del tubo neurale è inficiata dal ritardo nella somministrazione Supplemento di vitamina D (10 µg/die) per le donne appartenenti a gruppi a rischio di deficit (età anni, dieta vegetariana, limitata esposizione al sole, IMC > 30Kg/m2, donne migranti provenienti dall Asia o dall Africa, ecc.) Dal secondo incontro viene rivalutato il rischio ostetrico per accertare il decorso fisiologico della gravidanza: Colloquio con la donna/la coppia (aggiornamento/approfondimento anamnesi, ascolto attivo) Valutazione dell aumento ponderale Rilevazione della pressione arteriosa 10 di 116

11 Palpazione dell utero dalla 25a settimana (misurazione sinfisi-fondo dell utero dalla 16.1 set., manovre di Leopold, ecc.) Valutazione BCF e MAF dalla 25a settimana Controllo degli esami ematochimici ed ecografici precedentemente effettuati Informazione e promozione per la partecipazione ai corsi di accompagnamento alla nascita. Informazione sull allattamento al seno. Informazione sugli esercizi di rilassamento del pavimento pelvico. Informazione sulle tecniche di contenimento del dolore in travaglio nonfarmacologiche (immersione in acqua, posizione libera durante il travaglio e/o il parto) o farmacologiche ( parto-analgesia) Anticipazioni sull evoluzione attesa nelle fasi successive Esami clinico-strumentali in gravidanza (esenti dalla partecipazione, D.M. 10/09/1998, e comunque al primo controllo) Esami raccomandati entro la 13ª settimana di età gestazionale: Emo-gruppo e fattore Rh (se non già noto) Test di Coombs (se madre Rh negativa ripetere ogni giorni) Esame Emocromocitometrico Assetto emoglobinico se non effettuato in epoca pre-concezionale ( esente in caso di riduzione del VCM e di alterazioni morfologiche degli eritrociti ) Glicemia (se il valore risulta uguale o superiore a mg/dl ripetere il prelievo al controllo successivo) IgG totali anti-treponema Toxo-test (se recettiva ripetere ogni giorni fino all espletamento del parto ) batteriuria) Rubeo-test Anticorpi anti HIV Esame completo urine + urinocoltura (esente, se specificata la 11 di 116

12 Ecografia del 1 trimestre Test di screening **(se richiesti dalla donna/coppia) e/o di diagnosi prenatale (esenti per la donna > 35 anni compiuti al momento del concepimento e/o in caso di positività dei test di screening ) In presenza di sintomi, e/o fattori di rischio: tampone cervico-vaginale + esame colturale + ricerca chlamydia, gonococco e mycoplasmi Esami raccomandati tra la 14ª e la 18ª settimana di età gestazionale: Esame completo urine + eventuale urinocoltura (esente, se specificata la batteriuria) Rubeo test se recettiva Esami raccomandati tra la 19a e la 23ª settimana di età gestazionale: Esame completo urine ed eventuale.urinocoltura se batteriuria significativa (esente se specificata la batteriuria) Ecografia del II trimestre Esami raccomandati tra la 24ª e la 27ª settimana di età gestazionale: Esame completo urine con eventuale urinocoltura se batteriuria significativa (esente se specificata la batteriuria) Glicemia OGCT (Oral Glucose Challenge Test con 50 gr., esente con indicazione cod. M50 se esistono fattori di rischio). I fattori di rischio sono rappresentati da: familiarità diabetica in parenti di 1 grado, pregresso diabete gestazionale, obesità con IMC > 30 Kg/m2, valore glicemico a digiuno uguale o superiore a 95 mg/dl, pregressa macrosomia (peso 4500 gr.), donne appartenenti a gruppi etnici a rischio (donne provenienti da: Asia del Sud - India, Pakistan, Bangladesh - Medio Oriente o donne caraibiche di colore) Esami raccomandati tra la 28ª e la 32ª settimana di età gestazionale Esame Emocromocitometrico Ferritinemia 12 di 116

13 Esame completo urine + ev. urinocoltura se batteriuria significativa (esente se specificata la batteriuria) Ecografia del III trimestre Esami raccomandati tra la 33ª e la 37ª settimana di età gestazionale Esame completo urine + ev. urinocoltura se batteriuria significativa (esente se specificata la batteriuria) Esame Emocromocitometrico HbsAg, HCV E HIV Test di Coombs indiretto Tampone vaginale e rettale solo per la ricerca dello streptococco di gruppo B, da effettuarsi dalla 34a settimana di gravidanza** Esami raccomandati tra la 38ª e la 41ª settimana di età gestazionale Esame completo urine ed eventuale urinocoltura se batteriuria significativa (esente se specificata la batteriuria) ** non esenti dalla partecipazione della spesa sanitaria Di norma il numero di ecografie da eseguire in una gravidanza fisiologica è pari a tre, come previsto dal decreto 28/09/1998. L amniocentesi è una procedura invasiva ed ha un rischio di aborto di circa lo 0,5%. E raccomandata nelle pazienti con età > 35 anni, in presenza di rischio di cromosomopatie personale e/o familiare, o di alterazione dei test di screening. I test di screening per cromosomopatie ** (Translucenza Nucale, Duo-Test, Tri-Test) non sono raccomandati di routine. Nel corso del primo incontro va eseguito un opportuno counselling al fine di stimolare la scelta consapevole della coppia circa l esecuzione o meno dei test prenatali. La cardiotocografia attualmente viene diffusamente e difformemente utilizzata. Non è raccomandabile di routine prima del termine di gravidanza. Potrebbe essere accettata (seppure criticamente e con cadenza settimanale) solo come momento di raccordo tra il territorio e i punti nascita Il parto Nel corso della gravidanza la donna deve essere adeguatamente informata sul più opportuno luogo di parto che sia confacente alle proprie aspettative ed a quella del partner, sia dal punto di 13 di 116

14 vista della sicurezza e delle opportunità offerte, che dell accoglienza e dei modelli assistenziali erogati secondo il livello di cura. A questo fine è necessario tenere sempre in mente quanto indicato dal D.M , che ha definito gli standard organizzativi dei punti nascita in 3 livelli: 1 livello: unita funzionali ostetriche che in assenza di patologie accertate, controllano la gravidanza e assistono la gravida al parto in eta gestazionale > 34 settimane 2 livello: unità funzionali ostetriche che assistono gravidanze e parti a rischio, in età gestazionale > 32 settimane, in situazioni che non richiedono possibilmente interventi di livello tecnologico ed assistenziale elevato,tipiche del 3 livello, per la madre e per il feto. 3 livello: unità funzionali ostetriche che assistono gravidanze e parti a rischio elevato. Quindi, è necessario che il ginecologo o l ostetrica al momento del travaglio di parto, informi la gestante sulla necessità di scegliere il luogo del parto secondo il livello di rischio, favorendo il trasporto in utero verso il 2 o 3 livello, in presenza di fattori di rischio materni, fetali e/o materno-fetali Il bilancio di salute alla 36 /37 settimana viene realizzato dai professionisti che hanno seguito la gravidanza in collaborazione con il punto nascita prescelto dalla gestante o individuato come il più adatto per la situazione clinica, tiene conto delle caratteristiche e delle necessità individuali e comporta la compilazione del foglio di accompagnamento al parto, utile per la definizione del piano assistenziale. In previsione di un taglio cesareo programmato vengono prenotati gli esami pre-operatori e la visita anestesiologica, secondo l organizzazione prevista in ciascun punto nascita. Per quanto riguarda la gravidanza fisiologica o a basso rischio, è necessario ricordare che è definita tale la gravidanza di una donna in buone condizioni di salute fisica, psichica e sociale, che non presenti alcun fattore di rischio preesistente né insorto nel corso della gestazione. In queste condizioni si definisce fisiologico il parto di una gestante con feto singolo in presentazione di vertice, normale accrescimento intrauterino del feto, placenta normalmente inserita, borsa amniocoriale integra o rotta da meno di 24 ore con liquido amniotico chiaro ed età gestazionale oltre le 37 settimane complete. Va, inoltre, sottolineato che la gravidanza viene considerata a termine tra la 38a e la 42a settimana di gestazione e, pertanto, in assenza di altre indicazioni, non è raccomandabile il ricovero presso il punto nascita di riferimento prima di 41 settimane e 3 giorni. A tutte le donne deve essere garantita un assistenza adeguata e proporzionale al livello di fisiologia nel più totale rispetto del loro vissuto, favorendo tutti gli interventi di accoglienza sin dall accettazione e dal primo contatto con il personale del punto nascita in servizio al pronto soccorso. È necessario garantire il rispetto della dignità, della personalità della donna anche in relazione alle diverse etnie.a questo proposito è opportuno che il personale medico ed 14 di 116

15 ostetrico in servizio nella sala parto sia chiaramente identificabile e abbia anche una particolare cura nell abbigliamento ed in generale nel modo di presentarsi per favorire una buona interazione con la paziente. Deve inoltre essere raccomandata a tutti i punti nascita la presenza del partner o di altra persona scelta dalla donna nei luoghi del travaglio e del parto, per garantire un adeguato supporto psicologico, ma anche la totale partecipazione del partner stesso alla nascita. (Legge Regionale Campania n.2 del 2/3/06) È opportuno limitare al massimo le procedure di assistenza (visite ginecologiche, monitoraggio cardiotocografo continuo, ecc.), favorendo il più possibile un evoluzione fisiologica del travaglio e del parto. La gestante in travaglio, in assenza di controindicazioni, deve essere assolutamente libera di adottare la posizione che più gradisce. I controlli clinici (rilievo dei parametri biologici: T.C., PA, FC, funzioni escretorie) devono essere notevolmente limitati e devono soprattutto servire ad avvicinare l ostetrica e/o il medico alla gestante. La valutazione della progressione della dilatazione cervicale deve essere effettuata ad intervalli variabili, in relazione alle condizioni clinico-strumentali della paziente. In una gravidanza fisiologica, con tracciato cardiotocografico di accettazione normale, la valutazione clinica andrebbe effettuata non prima di 2 ore e deve essere rigorosamente riportata sul partogramma in tempo reale. Per quanto riguarda il controllo del benessere fetale in travaglio di parto, nella gravidanza fisiologica deve essere attuato attraverso la metodica dell auscultazione intermittente, ascoltando il BCF per un minuto tra una contrazione e l altra ogni 15 min in periodo dilatante ed ogni 5 minuti in periodo espulsivo e riportando il referto in cartella. Il controllo dell attività contrattile uterina deve avvenire contestualmente all ascoltazione del battito cardiaco, attraverso il rilievo palpatorio delle modificazioni fisiche della parete uterina (sofficità a riposo e maggiore consistenza durante la contrazione). L attività contrattile uterina si considera normale quando è presente una contrazione della durata di sec ogni 3-4 min in periodo dilatante ed ogni 2 minuti in periodo espulsivo. È opportuno favorire l evoluzione spontanea del periodo espulsivo e pertanto la gestante deve essere preparata per il parto solo al momento delle ultime spinte e non posizionata sul letto da parto troppo precocemente. Infatti, questa procedura costringe la donna a rimanere a lungo in posizione supina, favorendo la comparsa di anomalie della FCF che possono indurre ad inopportuni interventi operatori vaginali (ventosa, episiotomia, ecc.). 15 di 116

16 È auspicabile che in sala travaglio-parto il rapporto ostetrico/partoriente sia di 1/1, che venga favorita l assunzione di posizioni libere ed il rispetto rigoroso dei tempi naturali dell evento nascita. Infine, si raccomanda il contatto pelle-pelle e l eventuale taglio tardivo (non prima dei 60 secondi in quanto se la donna vuole donare il sangue cordonale si puo alterare la qualità del prelievo )del cordone ombelicale, favorendo l allattamento precoce sulla sedia e/o in vasca Punti critici dell attuale assistenza ostetrica 1 Indicazioni al taglio cesareo 2 Parto vaginale dopo TC 3 Presentazione podalica e versione cefalica esterna 4 Induzione del travaglio di parto Indicazioni al taglio cesareo L incremento del taglio cesareo è un fenomeno che varia in misura crescente in tutto il mondo (negli USA è intorno al 30%) e, purtroppo, nella nostra regione ha raggiunto livelli superiori al 60%, francamente inaccettabili, perché obiettivamente in contrasto con il principio etico-sociale dell appropriatezza delle cure mediche. Infatti, sono sempre più numerosi i dati scientifici che indicano una maggiore incidenza di mortalità e morbilità materna nelle donne sottoposte a taglio cesareo, rispetto a quelle che partoriscono spontaneamente. In particolare, dopo taglio cesareo risulta aumentato il rischio di: emorragia post partum e trasfusioni (emotrasfusioni) isterectomia post partum complicanze tromboemboliche 16 di 116

17 infezioni puerperali ed endometrite post partum complicanze respiratorie aumento dei giorni di degenza Né va dimenticato che esistono rischi a lungo termine connessi al taglio cesareo, che possono influire sull esito delle gravidanze successive, quali la maggiore incidenza di anomalie placentari, rottura d utero, gravidanze ectopiche ecc. Le cause dell eccessivo ricorso al taglio cesareo sono estremamente complesse ed investono aspetti più propriamente di ordine medico (sanitario\clinico), organizzativo, medico-legale e bioetico, ma anche relativi alla sfera personale della gestante ed al suo vissuto, la sua ansia e certamente la diffusa falsa idea della maggiore sicurezza del parto mediante taglio cesareo. In particolare è proprio l eccessivo ampliamento delle indicazioni ad aver determinato questo sproporzionato incremento. Accanto ad indicazioni indiscutibili ed assolute (distacco di placenta, placenta previa, anomalie di situazione, presentazioni anomale, viziature pelviche, sofferenza fetale acuta, minaccia di rottura d utero, condizioni materne critiche ecc), la maggioranza delle indicazioni sono relative. Esistono, poi, una serie di situazioni cliniche di medio o basso rischio, per le quali è possibile promuovere il parto vaginale, magari intensificando la sorveglianza maternofetale in travaglio, come in caso di preeclampsia o di FGR (fetal growth restriction) con normale PBFM e normale flussimetria. Spesso anche la coesistenza di alcune patologie materne cardiache, oculistiche, ortopediche, psichiatriche, infettive finisce per costituire indicazione al taglio cesareo; in realtà, in molti casi, con un adeguato supporto multispecialistico, il parto vaginale non è affatto controindicato, ma, in alcuni casi, come ad esempio alcune cardiopatie, può essere addirittura più vantaggioso rispetto al taglio cesareo. Ed, infine, esistono alcune condizioni infettive, come per esempio le infezioni da HBV ed HCV, per le quali non è dimostrato alcun vantaggio del taglio cesareo rispetto al rischio di trasmissione verticale. 17 di 116

18 talora, paradossalmente, anche la positività del tampone vagino-rettale per lo streptococco agalactiae viene erroneamente ritenuta un indicazione al taglio cesareo. Indicazioni a parte sono rappresentate dalle anomalie del travaglio di parto e della progressione della parte presentata, per le quali in alcune circostanze si pone il problema del parto operativo vaginale; è ovvio che in questi casi è di non poco conto l esperienza dell equipe ostetrica, che in ogni Punto-Nascita dovrebbe essere oggetto di specifici audit volti al miglioramento delle capacità dei singoli professionisti e, soprattutto, dovrebbero essere adottati e discussi protocolli di comportamento clinico. Parto vaginale dopo TC Una problematica a parte è quella del parto vaginale dopo T.C. che sulla base del falso asserito una volta cesareo sempre cesareo alimenta in misura eccessiva il grande fenomeno del T.C. Le linee guida del RCOG del 2007 hanno ben puntualizzato che la decisione del parto vaginale dopo taglio cesareo pregresso deve scaturire da un obiettivo counseling della gestante sul travaglio di parto. La paziente deve essere adeguatamente informata dei rischi e dei benefici, in particolare: Il taglio cesareo iterativo dopo un precedente taglio cesareo comporta un aumento del rischio di serie complicanze per le future gravidanze, che aumentano in maniera significativa con il numero di tagli cesarei eseguiti. In particolare: placenta accreta, lesioni dei visceri addominali (vescica, intestino, ureteri, ileo, ecc.), isterectomia post cesarea, necessità di trasfusione di sangue, maggiore rischio di cure intensive, maggiore degenza. Il travaglio di prova dopo un singolo taglio cesareo pregresso ha una probabilità di successo del 72 76% 18 di 116

19 Il rischio di rottura d utero a termine durante il travaglio di prova dopo un singolo taglio cesareo pregresso è basso (22-74/ circa, pari a 0,22-0,74%). Il travaglio di prova dopo un singolo taglio cesareo pregresso deve essere effettuato disponendo del continuo supporto di personale dedicato ostetrico in rapporto one to one e specializzato ( ginecologo, anestesista, neonatologo), della continua disponibilità di una sala operatoria e di adeguata disponibilità di sangue ed emoderivati; Durante il travaglio di prova deve essere continuamente monitorata l attività cardiaca FETALE ed uterina, poiché è stato dimostrato che le anomalie del tracciato CTG sono un segno premonitore di imminente rottura d utero nel 55-87% dei casi; Il taglio cesareo elettivo, quando non sia eseguito per indicazioni mediche materne o per condizioni critiche fetali (FGR, sofferenza fetale acuta, ecc), non deve essere eseguito prima della 39 settimana di gestazione completa. Infatti, il parto in epoca precedente (37-38 settimane) si associa ad un significativo rischio di complicanze respiratorie ed altri outcome neonatali sfavorevoli (TITA ATN, NEJM, 2009). Presentazione podalica e versione cefalica esterna La presentazione podalica interessa il 3-4% delle gravidanze a termine. La possibilità di una versione spontanea nelle nullipare è di circa l 8% dopo la 36a settimana. La versione cefalica esterna consente di ridurre significativamente il tasso di tagli cesarei. L ECV dovrebbe essere praticata alla 36 settimana nelle nullipare e alla 37 settimana nelle multipare e deve essere effettuata disponendo di un ecografo, un cardiotocografo e di una sala operatoria libera. 19 di 116

20 L ECV è raramente associata a complicanze; può determinare solo variazioni transitorie dei parametri fetali (bradicardia fetale, tracciati CTG non reattivi, anomalie flussimetriche). È, tuttavia, riferito un rischio dello 0.5% di taglio cesareo di emergenza. I fattori che sembrano influenzare il successo di questa manovra sono: la parità, il volume di liquido amniotico ed, in minore misura, il peso materno, la posizione placentare, le dimensioni e la posizione delle piccole parti fetali. Si ritiene in generale che le possibilità di successo dell ECV siano del 40% nelle nullipare e del 60% nelle multipare (RCOG, 2006). Induzione del travaglio di parto La maggior parte delle donne sperimenta un travaglio ed un parto spontaneo entro le 42 settimane; tuttavia, in alcune occasioni, può rendersi necessaria l induzione del travaglio di parto per i seguenti motivi: evitare che la gravidanza vada oltre le 42w (condizione nota come gravidanza protratta) in caso di rottura delle membrane (>34w) senza inizio del travaglio spontaneo dopo 24h dalla PROM morte endouterina del feto Un aspetto importante è la preparazione psicologica della donna. Il colloquio con il medico o con l ostetrica, circa la possibilità dell induzione, dovrebbe essere iniziato a 38 settimane e dovrebbe comprendere indicazioni circa la possibilità di praticare lo scollamento delle membrane a partire dalle 40 settimane, oppure l attesa fino a circa 41+0 settimane settimane o addirittura l ulteriore attesa. Durante il colloquio con la donna il medico o l ostetrica deve sviluppare i seguenti punti garantendo un linguaggio semplice ed assicurandosi la completa comprensione di quanto esposto: 20 di 116

21 1. il motivo per cui l induzione del parto è offerta alla gestante 2. quando, in termini temporali, si potrà procedere all induzione ed in che cosa consiste la procedura 3. il management alternativo qualora la paziente decidesse di non sottoporsi ad induzione del travaglio 4. quando l induzione si considera fallita e le opzioni di management da applicare in caso di fallimento della stessa. Le condizioni per cui è indicata e consigliabile l induzione del travaglio di parto sono: La prevenzione della gravidanza post-termine: rientrano in questo gruppo le donne con epoca gestazionale compresa tra 41+0 settimane e 42+0, accertata ecograficamente in corso di ecografia del I trimestre, o, in mancanza di essa, in corso di ecografia standard del II trimestre. Le donne che declinano questa possibilità saranno sottoposte a ravvicinati controlli del benessere fetale, con incontri bisettimanali per la valutazione cardiotocografica e la stima ecografica della tasca massima di liquido amniotico Rottura pretermine prematura delle membrane: in caso di rottura franca delle membrane per epoca gestazionale >34settimane, dopo aver esposto alla donna i rischi materni (sepsi, necessità di taglio cesareo) e feto/neonatali (sepsi, problemi connessi alla prematurità). Se l epoca gestazionale è <34 settimane l induzione non dovrebbe essere proposta, a meno di segni di complicanze ostetriche aggiuntive come infezione materna o compromissione fetale. Rottura prematura delle membrane: nelle gravide a termine (epoca gestazionale pari o superiore a 37 settimane) l induzione può essere procrastinata di 24 ore, qualora si voglia attendere l inizio spontaneo del travaglio. 21 di 116

22 Morte intrauterina del feto: in caso di paziente in condizioni cliniche stabili, senza segni d infezione ed a borsa integra l induzione può essere posticipata in attesa di travaglio spontaneo. In caso contrario, ovvero segni clinici d infezione materna, altre complicanze ostetriche oppure rottura delle membrane, l induzione deve essere suggerita subito. Modalità d induzione del travaglio di parto. Scollamento delle membrane. È il metodo non-formale d induzione del travaglio di parto che può essere attuato in corso di visita ambulatoriale. Questa procedura deve essere offerta nel corso dei controlli ambulatoriali standard durante l esame ginecologico a partire dalle 40 settimane e ripetuta ad ogni controllo in attesa dell inizio del travaglio spontaneo o fino a che siano raggiunti i tempi per l induzione farmacologia. Lo scollamento delle membrane consiste nell introdurre il dito esaminatore nel canale cervicale e nel ruotarlo contro le pareti uterine al fine di separare le membrane amniocoriali dalla decidua. Se, al contrario, il canale cervicale non fosse percorribile un effetto simile sarà ottenuto con il massaggio del collo uterino lungo i fornici vaginali. Induzione farmacologica. Prevede l uso di prostaglandine vaginali E2 (PGE2) a meno che non ci siano specifiche controindicazioni cliniche, come ad esempio il rischio di iperstimolazione uterina. Le prostaglandine possono essere somministrate sottoforma di gel vaginale, come il dinoprostone gel (0,5 mg di PGE2) o come una formula a rilascio controllato (10 mg di PGE2) ad una velocità di circa 0,3 mg/ora per 12 ore Il protocollo terapeutico prevede: L applicazione di una dose di gel vaginale PGE2, seguita da una seconda dose a distanza di 6 ore se il travaglio di parto non è iniziato (massimo due dosi) 24 ore. applicazione di un dispositivo vaginale a lento rilascio e rivalutazione dopo 22 di 116

23 Prima dell applicazione delle PGE2, il medico deve informare la paziente circa il rischio di iperstimolazione uterina associata a tale procedura. Monitoraggio durante l induzione del travaglio. Prima di procedere all induzione è raccomandabile la valutazione dell indice di Bishop e il monitoraggio cardiotocografico per confermare il benessere fetale. Dopo l applicazione di PGE2 vaginali, quando iniziano le contrazioni, si deve attuare il monitoraggio continuo del benessere fetale con cardiotocografia; se questa è normale e non ci sono indicazioni che richiedano il monitoraggio cardiotocografico continuo, si procederà con l auscultazione intermittente del battito fetale secondo le linee guida standard. Quando ha inizio la fase attiva del travaglio di parto, il monitoraggio del benessere materno fetale deve seguire le regole standard del travaglio di parto fisiologico, a meno di condizioni patologiche specifiche. In caso di iperstimolazione uterina si può somministrare ritodrina endovenosa (100 mg in 50 ml di soluzione fisiologica ad una velocità di infusione di gocce/minuto). In caso di fallimento della prima induzione si proporrà un ulteriore tentativo, il cui timing dipende dalle condizioni cliniche e dalle aspettative 1.8. Continuità assistenziale dalla dimissione al dopo parto Alla dimissione il Punto Nascita dovrà fornire alla donna la documentazione relativa al parto e alla degenza in ospedale e raccomandarle di contattare gli operatori che l hanno seguita in gravidanza per pianificare l assistenza al dopo parto. L assistenza al dopo parto prevede: Controllo ostetrico in puerperio Valutazione del perineo 23 di 116

24 Consulenza a sostegno dell allattamento al seno Consulenza per la vaccinazione rubeolica delle puerpere suscettibili Consulenza per l eventuale contraccezione Informazioni su eventuali gruppi di massaggio infantile cure neonatali. Rieducazione del perineo, sostegno all allattamento al seno o altre 24 di 116

25 2 Come vivere la gravidanza... Alla donna 2.1 La gravidanza è un percorso di creatività' e di gioia La gravidanza è un evento che comporta un grande cambiamento nella vita della donna e della coppia.l evento biologico della maternità genera, infatti, delle modifiche (trasformazioni) nel corpo e nella mente. Si costruiscono nuovi sentimenti, si elaborano regole e abitudini nuove, ci si prepara psicologicamente e fisicamente ad affrontare il momento della nascita e a costruire una relazione d'amore. Questo processo può essere arricchito da migliore benessere quando la futura mamma e il suo compagno conoscono bene quanto sta loro accadendo. 2.2 La gravidanza è un percorso biologico di cambiamento Le modificazioni che si verificano nell'organismo materno permettono alla madre di nutrire il bambino, di preparare il proprio corpo per il travaglio e il parto, di sviluppare le mammelle e di accumulare riserve per fornire le calorie necessarie alla produzione del latte durante il puerperio. 2.3 La durata della gravidanza valutata in settimane di gestazione piuttosto che in mesi. La gravidanza ha una durata di circa 40 settimane. La data presunta del parto, per ciascuna gravidanza, si ottiene aggiungendo 7 giorni e sottraendo 3 mesi alla data dell ultima mestruazione regolare. per esempio: se l ultima mestruazione e iniziata il 15 ottobre la data presunta del parto e calcolata per il 22 luglio dell anno successivo. 25 di 116

26 La donna può controllare la crescita del suo utero (l organo in cui si forma e cresce il bambino) che aumenta proporzionalmente alle settimane di gravidanza. per esempio: nei primi 3 mesi la pancia si vede appena, alla 16a settimana l utero si può palpare sopra il pube; a 20/22 settimane raggiunge l ombelico, a 38 lo sterno per poi scendere un po' in prossimità del parto. I movimenti del bambino di solito vengono ben percepiti attorno alla 18 a /20 a settimana, anche se dalla 13 a / 14 a e possibile avvertire piccoli guizzi o sensazioni di bolle nel basso ventre. 2.4 La gravidanza è un percorso biologico da proteggere: salute e abitudini in gravidanza La donna puo continuare a fare molte delle cose che faceva prima di rimanere incinta: fare il bagno, condurre una vita sessuale normale, così come si sente in grado di fare una sana e regolare attività fisica (nuoto, camminate o una leggera ginnastica) può contribuire al tuo benessere, calmando eventuali disturbi come dolori alla schiena, costipazione, stanchezza o ritenzione idrica. inoltre, contribuisce a prevenire il diabete da gravidanza. 2.5 Protezione durante la maternità La donna deve evitare di stancarsi troppo: fermarsi immediatamente se avverte dei dolori, una fatica intensa o se ha le vertigini evitando di portare carichi pesanti, e respirare prodotti tossici. A casa deve farsi aiutare nei lavori domestici dagli altri membri della famiglia. Se lavora anche fuori di casa: la legge italiana prevede delle misure di protezione per le donne incinte e per le donne che allattano In auto deve ricordare sempre di utilizzare la cintura di sicurezza. 2.6 I farmaci e le sostanze nocive Il bambino deve ricevere il nutrimento tramite il sangue materno attraverso la placenta.; pertanto, deve fare attenzione a tutto ciò che il suo corpo assorbe. Per cui deve: 26 di 116