L adroterapia nel trattamento del carcinoma prostatico. Roma 10 ottobre Francesca Valvo

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1 L adroterapia nel trattamento del carcinoma prostatico Roma 10 ottobre 2018 Francesca Valvo

2 TODAY Radical prostatectomy Nerve sparing prostatectomy Laparoscopic prostatectomy Robotic surgery IGRT High dose rate Low dose rate RITA HIFU Cryotherapy or Conventional external beam Conformal external beam High-dose conformal Brachytherapy Brachytherapy/external beam Any of the above with androgen deprivation 3-D IMRT Proton/Ion Dose escalation Hypofractionation

3 Nucleo più semplice: il protone (p) Il protone è 2000 volte più pesante dell elettrone Nucleo del Carbonio fatto di 6 protoni (p) e 6 neutroni (n) Lo ione carbonio è volte più pesante dell elettrone 60 Proton Centres 10 Carbon Ion Centres 150,000 pazienti con protoni 15,000 pazienti con Ioni carbonio

4 Tumor Depth X

5 Hadroterapy is used to treat the "difficult cases PRECISION Tumors close to critical organs EFFICACY Radioresistent tumors not responsive conventional radiotherapy The main objectives are : NTCP TCP

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7 Dosimetry comparison Dosimetric studies rectum bladder Vargas et al. IJROBP, 2008 U. Florida

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9 PROG 9509: Study Design Activated January 1996 and closed on December 1999 No aumento in tossicità

10 Proton therapy allows for a reduction in the radiation dose in the low to moderate dose range of 0 to 50 Gy range compared to IMRT. This can have a positive impact on: - bowel toxicity (urgency and frequency) - sexual function (erectile dysfunction) - risk of secondary cancer? Hoppe BS and Bryant C, J Urol, 2015

11 Comparative Clinical Data Protons Mendenhall et al, 2014 (7) Bryant et al, IJROBP, 2016 University of Florida

12 Protons 421paz vs IMRT 842 pz Nessuna differenza in tossicità

13 Low α/β value for prostate cancer ( Gy) Analysis of 5,969 pts con dati ipofrazionamento per fotoni α/β = 1.4 (95% CI = ) Gy Alta sensibilità ad elevate dosi/frazione (razionale per protocolli singola dose o ipofrazionati) Potenziale vantaggio terapeutico in termini di controllo locale con radioterapia ipofrazionata

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15 HYIPOFRACTIONATED Proton therapy Nessuna differenza in controllo biochimico tra i diveris bracci median follow-up duration was 42 months (11-52 months) 82 pts T1-T3 N0M0 No ADT Late Toxicity Arm 1 Arm 2 Arm 3 Arm 4 Arm 5

16 Centri di adroterapia con Ioni Carbonio NIRS (National Institute for Radiological Sciences), Chiba Japan HIT, Heidelberg, Germany Cnao, Pavia, Italia

17 Accrual annuale dei pazienti con carcinoma prostatico al NIRS ( courtesy of T Kamada)

18 NIRS, Gumna, Saga 2157 pts Low risk : 263 Intermediate risk: 679 High risk: Gy RBE / 20 fr 51.6 Gy RBE / 12 fr 81% NAADT

19 NIRS, Gumna, Saga 2157 pts Low risk : 263 Intermediate risk: 679 High risk: % NAADT

20 NIRS, Gumna, Saga 2157 pts Low risk : 263 Intermediate risk: 679 High risk: % NAADT

21 NIRS, Gumna, Saga 2157 pts Low risk : 263 Intermediate risk: 679 High risk: % NAADT

22 Dati di tossicità a confronto ( courtesy of T Kamada)

23 Dati del J-CROS a confronto con la metanalisi RTOG Treatment 5-y OS Low Risk Interm. Risk High Risk Pts % Pts % Pts % RTOG Meta analysis RT alone % % % RT+Short Hormone % % % RT+Long Hormone % % % Carbon Ion RT+Long Hormone % % %

24 608 pts

25 Protocolli CNAO per il trattamento del tumore alla prostata Studio Clinico: CNAO S16/2012/C Studio clinico di fase II su radioterapia mediante ioni carbonio per il trattamento del carcinoma della prostata ad alto rischio Studio Clinico: CNAO S31/2015/C Studio clinico di fase II su uno schema di trattamento boost con ioni carbonio seguito da IMRT per il tumore prostatico ad alto rischio Multicentrico-à centri partecipanti CNAO, IEO, INT Questionari QLQ-C30, FACT-P, IEEF, IPSS, AIROPROS

26 Disegno dello studio Clinico CNAO S16/2012/C per il trattamento del tumore alla prostata alto rischio Tre mesi di NAD à CIRT dose 66,4 Gy(RBE) in 16 fr/ 4 fr/sett Maschera rigida Retto vuoto con clistere Vescica piena CTV: prostate e vescicole seminali PTV: PTV1 = CTV + 10mm, 5mm margine posteriore PTV2 = PTV1 chiuso a livello del retto PTV1 = prime 9 frazioni PTV2 = 7 frazioni boost TC e RM di simulazione

27 Treatment planning per il trattamento del tumore alla prostata alto rischio a CNAO PTV2 PTV1 2 campi LL, 1 beam/giorno OARs: - Retto: Dmax < 66 Gy(RBE), D5% < 60 Gy(RBE), D10% < 46.4 Gy(RBE), D20% <28.8 Gy(RBE) RETTO VESCICA FEMORI - Vescica: Dmax < 66 Gy(RBE)

28 Disegno dello studio Clinico CNAO S16/2012/C per il trattamento del tumore alla prostata alto rischio Acute toxicity G3 :0% LC : 96% median follow-up 32,5months Late toxicity G3 /G4 0% 27 patients

29 Studio Clinico: CNAO S31/2015/C Studio clinico di fase II su uno schema di trattamento boost con ioni carbonio seguito da IMRT per il tumore prostatico ad alto rischio high-risk prostate adenocarcinoma Schema di RT boost prostata anticipato: ioni carbonio 16.6 Gy(RBE) in 4 frazioni (4.15 GyE/fr) pelvi-prostata-terzo prossimale delle vescicole fotoni IG-IMRT Gy IMRT in IEO o INT (studio multicentrico) e boost in CNAO--àpiano somma progetto finanziato AIRC

30 Clinical clinicaltrials.gov Hypo-fractionated Proton Radiation Therapy With or Without Androgen Suppression for Intermediate Risk Prostate Cancer (Proton Collaborative Group) - Phase III Hypofractionated Image Guided Proton Therapy for Low and Intermediate Risk Prostate Cancer (Provision Center for Proton Therapy) - Phase II Study of Hypo-fractionated Proton Radiation for Low Risk Prostate Cancer (Proton Collaborative Group) - Phase III Hypofractionated Proton Beam Therapy for Localized Prostate Cancer (MD Anderson) - Phase II Study of Hypofractionated Proton Beam Radiation Therapy for Prostate Cancer (Loma Linda) - Phase I/II Proton Therapy vs. IMRT for Low or Intermediate Risk Prostate Cancer (PARTIQoL) (MGH) - Phase III Postoperative or Salvage Radiotherapy (RT) for Node Negative Prostate Cancer Following Radical Prostatectomy (PR06) (University of Florida) - Phase II (nei criteri di selezione anche protoni) Phase 2 Hypofractionation Study Using Proton Beam Therapy for Prostate Adenocarcinoma (Korea) - Phase II Study of Quality of Life for Prostate Proton Therapy (MD Anderson) Observational Proton Radiation Therapy in Treating Patients With Prostate Cancer (Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania) - Phase II Hypofractionated Proton Radiation Therapy for Low and Intermediate Risk Prostate Cancer (PR07) (university of Florida) - Phase II Mild Hypofractionation With Proton Therapy or Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) for Intermediate- Risk Prostate Cancer (Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania) - Phase II Carbon Ions Boost Followed by Pelvic Photon Radiotherapy for High Risk Prostate Cancer (IEO) Phase II

31 Conclusioni Protoni E una modalità di trattamento consolidata con livello di evidenza I per equivalenza in efficacia rispetto ad altre tecniche EBRT. Sopravvivenza bned equivalente alle migliori tecniche con fotoni X, con minimi effetti collaterali Differenza più importante: il costo Lo schema terapeutico (dose totale e dose/frazione) ideale è oggetto al momento di ricerca clinica

32 Conclusioni Ioni carbonio La radioterapia con ioni carbonio è stata somministrata con successo a molte centinaia di pazienti con minimi effetti collaterali e sopravvivenza bned impressionante La radiobiologia degli ioni carbonio suggerisce una maggior efficacia teorica nel trattamento del tumore prostatico rispetto alla radioterapia con fotoni x Si possono proporre gli ioni carbonio per il trattamento di pazienti con carcinoma a rischio alto ed intermedio dove la terapia con fotoni X non ha dimostrato finora risultati soddisfacenti

33 Grazie dell attenzione! C è vero progresso solo quando i vantaggi di una nuova tecnologia diventano per tutti H. Ford