C.I. di Metodologia clinica

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1 C.I. di Metodologia clinica I metodi per la sintesi e la comunicazione delle informazioni sulla salute Gli errori sistematici (bias) I metodi per la produzione delle informazioni sulla salute Alla fine di questa lezione dovreste essere in grado di: distinguere le principali tipologie di errore sistematico e interpretarne il potenziale impatto sull interpretazione dei risultati riconoscere la distorsione da selezione riconoscere la distorsione da informazione riconoscere la distorsione da confondimento 1

2 La struttura della ricerca clinica Pianificazione Realizzazione La domanda di studio Il protocollo di studio Lo studio effettuato Popolazione obiettivo Popolazione studiata Campione studiato Il fenomeno di interesse Parametro La verità θ (2) Le variabili da misurare Le conclusioni dello studio E( θˆi ) Inferenza (1) Le misure osservate I risultati Stima osservati θˆ Metodologia clinica 5.1 Interpretazione dei risultati ed errore sistematico L inferenza usa la stima θˆi per trarre conclusioni sul parametro E( ), cioè la θˆi media della distribuzione campionaria La distribuzione campionaria è la distribuzione di probabilità associata a tutte le stime teoricamente possibili per effetto del solo errore casuale In realtà, le conclusioni dello studio si riferiscono al parametro θ, cioè il valore vero nella popolazione obiettivo La premessa per la correttezza della conclusione dello studio è ( θ ) = θ E ˆi ES E( θˆ i ) ( θ ) = θ E ˆ i ES θˆ i θˆ i 2

3 Interpretazione dei risultati ed errore sistematico ( θ ) = θ E ˆ i θ ES θˆ i ES E( θˆ i ) ( θ ) = θ E ˆi è la premessa dell argomento inferenziale Se, invece, E ˆi θ, il ragionamento si fonda su una premessa falsa e la conclusione dello studio è scorretta ( ) θ θˆ i Errore casuale Errore sistematico ( ) θ E ˆi θ in presenza di errori sistematici in aggiunta all errore casuale Gli errori sistematici nella ricerca clinica L errore sistematico (bias) è un errore metodologico che porta a conclusioni distorte sugli effetti studiati o sulla distribuzione delle patologie L errore sistematico (bias) può intervenire sia in fase di pianificazione che di conduzione dello studio che di analisi e interpretazione dei dati 3

4 La struttura della ricerca clinica Pianificazione Realizzazione La domanda di studio Il protocollo di studio Lo studio effettuato Popolazione obiettivo Il fenomeno di interesse Parametro La verità θ Metodologia clinica 5.1 Errori sistematici (2) Popolazione studiata Le variabili da misurare Le conclusioni dello studio E( θˆi ) Errori casuali e sistematici Inferenza (1) Campione studiato Le misure osservate I risultati Stima osservati θˆ Gli errori sistematici nella ricerca clinica L errore sistematico (bias) è un errore metodologico che porta a conclusioni distorte sugli effetti studiati o sulla distribuzione delle patologie L errore sistematico (bias) può intervenire sia in fase di pianificazione che di conduzione dello studio che di analisi e interpretazione dei dati Bias di selezione Bias di informazione Confondimento Gli errori sistematici sono più probabili negli studi osservazionali o negli studi sperimentali? 4

5 C.I. di Metodologia clinica I metodi per la sintesi e la comunicazione delle informazioni sulla salute La distorsione da selezione Il bias di selezione Si riferisce ai soggetti studiati. La probabilità di inclusione dei soggetti nello studio dipende dall esposizione e dalla malattia Scelta della popolazione di studio. I soggetti studiati sono un campione conveniente piuttosto che rappresentativo della popolazione obiettivo (volontari, soggetti istituzionalizzati, elenchi incompleti, cartelle cliniche) 5

6 Pazienti anziani inseriti negli studi clinici Hutchins et al SWOG ( 65) Hutchins et al US ( 65) Bias di selezione? Perrone et al (=>70) Pazienti anziani Langer et al ECOG ( 70) Il bias di selezione Si riferisce ai soggetti studiati. La probabilità di inclusione dei soggetti nello studio dipende dall esposizione e dall esito Scelta della popolazione di studio. I soggetti studiati sono un campione conveniente piuttosto che rappresentativo della popolazione obiettivo (volontari, soggetti istituzionalizzati, elenchi incompleti, cartelle cliniche) Partecipazione dei soggetti allo studio Differenze percentuali di partecipazione (preferenze del paziente, drop-out) Differente probabilità di ospedalizzazione (bias di Berkson) Differente probabilità di inclusione nell analisi 6

7 Il bias di Berkson Associazione fra malattie dell apparato locomotore e respiratorio Mal. Resp. Nella popolazione generale Mal. App. locomotore SI NO Totale SI NO Totale Mal. Resp. Nei soggetti ospedalizzati negli ultimi 6 mesi Mal. App. locomotore SI NO Totale SI NO Totale % 8.0% 8.0% 21.7% 6.4% 7.8% 29.4% 7.2% 9.8% 9.2% P = 0,009 Maselli et al. (Monaldi Arch Chest Dis 1997) stimarono la prevalenza di infezione tubercolare nella città di Napoli. Fu identificato un campione casuale di ragazzi in età scolare cui somministrare un test per la tubercolina. A 585 (26,8%) ragazzi il test non poté essere effettuato perché 107 ragazzi erano assenti a scuola il giorno del test, mentre per altri 478 i genitori rifiutarono il consenso. dati mancanti: non informativi (non influiscono sulle conclusioni) informativi (possono influire sulle conclusioni) 7

8 Studenti I anno Gruppo Sanguigno gruppo n % O A B AB totale mancante Maschi Femmine C.I. di Metodologia clinica I metodi per la sintesi e la comunicazione delle informazioni sulla salute La distorsione da informazione 8

9 Il bias di informazione Si riferisce alle informazioni raccolte. E dovuto all errata o incompleta classificazione (misclassificazione) dell esposizione o dell esito Strumenti di misura inadeguati Modalità e tempi di osservazione diversi nei gruppi confrontati Differente memoria dell esposizione (recall bias) Informazioni raccolte in modo differente dai diversi ricercatori 9

10 Il bias di informazione Si riferisce alle informazioni raccolte. E dovuto all errata o incompleta classificazione (misclassificazione) dell esposizione o dell esito Modalità e tempi di osservazione diversi nei bracci confrontati Differente memoria dell esposizione (recall bias) Informazioni raccolte in modo differente dai diversi ricercatori Analisi, interpretazione e presentazione dei dati secondo gli interessi e l esperienza del ricercatore (bias di interpretazione) 10

11 Il bias di informazione Si riferisce alle informazioni raccolte. E dovuto all errata o incompleta classificazione (misclassificazione) dell esposizione o dell esito Modalità e tempi di osservazione diversi nei bracci confrontati Differente memoria dell esposizione (recall bias) Informazioni raccolte in modo differente dai diversi ricercatori Analisi, interpretazione e presentazione dei dati secondo gli interessi e l esperienza del ricercatore (bias di interpretazione) Pubblicazione selettiva dei risultati (bias di pubblicazione) Metodologia clinica 5.4 Le persone 11

12 C.I. di Metodologia clinica I metodi per la sintesi e la comunicazione delle informazioni sulla salute Il confondimento 12

13 Il confondimento Si riferisce al confronto dei gruppi. Che cos è l effetto di un esposizione? L effetto di un esposizione sull esito è la differenza fra l evoluzione della malattia osservata nei soggetti in seguito all esposizione e quella che si sarebbe invece osservata, negli stessi soggetti, se l esposizione non ci fosse stata L effetto dell esposizione non è direttamente misurabile 13

14 Studi osservazionali e sperimentali ESPOSIZIONE (indipendente dal ricercatore) BASE DELLO STUDIO (non esposti) BASE DELLO STUDIO (esposti + non esposti) ESPOSIZIONE (indotta dal ricercatore) esposti non esposti esposti non esposti Il contrasto fra i gruppi stima l effetto atteso dell esposizione sull esito Comparabilità Per ottenere risultati validi nel confronto di due gruppi il contrasto fra i gruppi confrontati stima l effetto atteso dell esposizione i gruppi confrontati devono essere simili 14

15 Il confondimento Si riferisce al confronto dei gruppi. Si ha quando i gruppi confrontati differiscono per altre caratteristiche che sono associate all esito. Il confondimento Si riferisce al confronto dei gruppi. Si ha quando i gruppi confrontati differiscono per altre caratteristiche che sono associate all esito Fattore di confondimento (vera causa di malattia) Fattore di rischio apparente ma falso Associazione statistica ma non causale Malattia 15

16 Il fumo è confondente per l alcool Si riferisce al confronto dei gruppi. Si ha quando i gruppi confrontati differiscono per altre caratteristiche che sono associate all esito Fumo (vera causa di malattia) Assunzione di alcool Associazione statistica ma non causale Cancro del polmone L alcool non è confondente per il fumo Si riferisce al confronto dei gruppi. Si ha quando i gruppi confrontati differiscono per altre caratteristiche che sono associate all esito Assunzione di alcool Fumo (vera causa di malattia) Cancro del polmone 16

17 Healthy-user effect Le donne che sceglievano di usare la terapia ormonale sostitutiva avevano un più elevato livello socio-economico e culturale > propensione ad usare HT < rischio di MCV I risultati contraddittori fra gli studi osservazionali e sperimentali sono la probabile conseguenza di un confondimento residuo dovuto all incompleto aggiustamento per i fattori socio-economici 17

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