SEZIONE 1 PANORAMICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

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1 SEZIONE 1 PANORAMICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

2 Tavola 1.1 Apparato digerente: VOLUME I SVILUPPO DEL TRATTO GASTRO-INTESTINALE A 14 E 16 GIORNI Sviluppo del tratto gastro-intestinale Prima di addentrarci in dettaglio nei meccanismi di sviluppo del tratto gastro-intestinale, prenderemo brevemente in esame la fase evolutiva iniziale antecedente allo stadio embrionale trilaminare. Successivamente, per ciascuna regione presa in considerazione, proporremo un riepilogo sintetico dell embriologia specifica relativa alle strutture in cui si articola. Lo zigote unicellulare avvia un processo di divisione circa 30 ore dopo la fecondazione dell ovocita ad opera di uno spermatozoo. La segmentazione prosegue in assenza di sostanziale crescita fino al raggiungimento dello stadio a 16 cellule, quando lo zigote prende il nome di morula. La morula consiste di una massa cellulare esterna che circonda una massa cellulare interna, masse che diverranno rispettivamente la placenta e l embrione. Ai fini di quanto trattato nella presente sezione, concentreremo la nostra attenzione sulle modificazioni che avvengono della massa cellulare interna fino alla costituzione del corpo e degli organi al suo interno. Alla graduale scomparsa della zona pellucida (strato di rivestimento protettivo dell ovocita e del successivo zigote), il liquido penetra nella morula e crea uno spazio fra la massa cellulare interna e la massa cellulare esterna. La massa cellulare interna rimane in contatto con la massa cellulare esterna in una sezione, che da ultimo formerà il peduncolo di connessione e il funicolo ombelicale, elemento di congiunzione di embrione e placenta. Lo spazio ripieno di liquido fra le due masse cellulari è detto cavità blastocistica e, a questa epoca, 4 giorni circa dopo la fecondazione, l intera struttura è definita blastocisti. Di norma la blastocisti si impianta nel rivestimento uterino a decorrere dal sesto giorno, nel quale hanno luogo le successive fasi di sviluppo. Nell ottavo giorno prende forma un altro spazio denso di liquido fra la massa cellulare interna e il resto della blastocisti. Si tratta della cavità amniotica; malgrado le dimensioni limitate, essa assumerà via via proporzioni tali da circondare l intero embrione. La porzione della massa cellulare interna che è in contatto con la cavità amniotica, e con il liquido ivi contenuto, è detta epiblasto, mentre la porzione che è in contatto con la cavità blastocistica prende il nome di ipoblasto. Le cellule epiblastiche sono cellule colonnari alte, mentre le cellule ipoblastiche, più brevi, presentano un aspetto cuboidale o squamoso (piatto). Lo strato epiblastico e quello ipoblastico costituiscono il disco bilaminare. Entro il nono giorno, quando la blastocisti ha completato il processo di impianto nell utero, la cavità blastocistica diventa il sacco vitellino primitivo. Le cellule che separano il sacco vitellino primitivo, il disco bilaminare e la cavità amniotica dalla placenta in corso di sviluppo (citotrofoblasto e sinciziotrofoblasto) formano il mesoderma extraembrionale. Entro il 12 giorno, gli spazi ripieni di liquido all interno del mesoderma extraembrionale convergono a formare un ulteriore spazio, la cavità extraembrionale, che comprimerà il sacco vitellino primitivo, dapprima determinando una divisione fisica del sacco stesso e del disco bilaminare dal resto della placenta in via di accrescimento, fatto salvo il peduncolo di connessione che successivamente diverrà il funicolo ombelicale. Al procedere del 13 e del 14 giorno, il sacco vitellino primario subisce una compressione e una divisione a metà A. 14 giorni Amnios C. 16 giorni D. Sezione di C Amnios Plica della testa Porzione cefalica dell intestino primitivo Area cardiaca Cavità extraembrionale Intestino medio Endoderma Mesoderma Ectoderma B. Sezione di A Placca neurale del disco embrionale Cavità amniotica Amnios Peduncolo Cavità allantoideo amniotica Cavità extraembrionale Allantoide Celoma extraembrionale Sacco vitellino Cavità amniotica Plica della coda Intestino posteriore Peduncolo di connessione Allantoide Piano della sezione per effetto dell azione di espansione della cavità extraembrionale. Un piccolo residuo si stacca dal disco bilaminare mentre la porzione maggiore mantiene rapporto con l ipoblasto, divenendo il sacco vitellino secondario. Il sacco vitellino secondario è rivestito da cellule originanti dall ipoblasto. In una regione, queste cellule ipoblastiche si espandono a formare la placca precordale, struttura che segna il polo craniale/superiore dell embrione in sviluppo. Sul lato opposto della placca precordale, le cellule epiblastiche cominciano a proliferare in prossimità del polo caudale/inferiore dell embrione. Sacco vitellino Piano della sezione Corion Villo coriale Amnios Cavità amniotica Cavità intraembrionale Cavità extraembrionale Sacco vitellino Solco neurale Somite Sacco vitellino Solco neurale Somite Lamina laterale del mesoderma Mesoderma somatico Mesoderma viscerale Intestino medio Queste cellule formano una struttura detta stria primitiva, che da ultimo darà luogo al processo di gastrulazione, nel corso del quale il disco bilaminare è sostituito da un disco trilaminare. La gastrulazione ha inizio nel 15 giorno e determina la sostituzione dello strato di epiblasto e ipoblasto con tre nuovi strati cellulari germinali, collettivamente indicati come embrione trilaminare. Esso è composto dall ectoderma embrionale, dal mesoderma embrionale e dall endoderma embrionale. Nel testo che segue tali strati saranno citati senza l aggettivo embrionale. 2 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

3 Tavola 1.2 Sviluppo del tratto gastro-intestinale (Seguito) Per formare il disco trilaminare, la stria primitiva si estende dall estremità caudale dell epiblasto verso la placca precordale, senza tuttavia raggiungerla. Al suo estendersi in direzione craniale, le cellule epiblastiche in corso di replicazione involgono al suo interno, invadendo lo spazio fra l epiblasto e l ipoblasto e creando una fessura detta solco primitivo. Questo processo ha luogo lungo l intera stria primitiva, ma, in corrispondenza della sua estremità craniale, in un area detta nodo primitivo, prendono forma caratteristiche importanti. Le cellule epiblastiche che migrano attraverso il nodo primitivo si spostano fra lo strato epiblastico e quello ipoblastico, dirigendosi direttamente verso la placca precordale e andando a formare il processo notocordale, importante struttura coinvolta nel coordinamento delle successive fasi di sviluppo dei tre strati cellulari germinali. All avanzare del processo di gastrulazione, l ipoblasto è interamente sostituito da cellule che migrano attraverso la stria primitiva e stringono contatto con il sacco vitellino secondario. Questo strato è l endoderma e sarà responsabile della produzione di una buona parte delle ghiandole corporee nonché delle cellule che rivestono le vie respiratorie, il tratto uro-genitale e gastro-intestinale. Nel corso di questa fase le cellule di quello che era definito epiblasto prendono il nome di ectoderma, dal cui strato trarrà origine la produzione dell epidermide, del sistema nervoso centrale, dei gangli periferici e di altre cellule di derivazione della cresta neurale. Fra l endoderma e l ectoderma si interpone il mesoderma, strato deputato alla successiva formazione dei reni e delle gonadi, nonché delle strutture del tessuto vascolare, muscolare e connettivo dell organismo. A questo punto, potremmo scegliere di seguire lo sviluppo di qualsiasi sistema di organi, ma, ai fini di quanto attiene al presente volume, concentreremo l attenzione sullo sviluppo del tratto gastro-intestinale. Altri sistemi saranno illustrati a grandi linee là dove il loro sviluppo è coinvolto nell apparato di nostro interesse. La regione centrale dell ectoderma si restringe a invadere il mesoderma e a dare forma al solco neurale in corrispondenza della linea mediana nel 14 giorno di sviluppo. All avanzare del processo evolutivo dal 16 al 18 giorno, il solco neurale si riduce e invade il mesoderma sotto forma di tubo neurale, che va incontro a differenziamento, formando il midollo spinale, il tronco encefalico e la corteccia cerebrale. Dopo la separazione del tubo neurale dall ectoderma, altre cellule ectodermiche, dette cellule della cresta neurale, migrano nel mesoderma in corso di sviluppo per dare origine ai gangli della catena simpatica, ai gangli dei nervi cranici e ai gangli parasimpatici postsinaptici, fra gli altri. Anche il mesoderma subisce diverse mutazioni: il mesoderma parassiale è situato alla immediata sinistra e destra del tubo neurale e formerà i somiti, che a loro volta determineranno lo sviluppo dello scheletro assile, della muscolatura e del derma. In posizione immediatamente laterale al mesoderma parassiale si pone il mesoderma intermedio, che si differenzia in gonadi e precursori dei reni. Lateralmente al mesoderma intermedio è posto il mesoderma della placca laterale, che contribuisce allo sviluppo della parete corporea, degli arti e delle strutture del tessuto connettivo responsabili dell ancoraggio degli organi all interno delle cavità corporee. Nel caso dell apparato digerente, il mesoderma G. Sezione di E Cresta neurale I. Sezione di H Cresta neurale Panoramica del tratto digestivo superiore SVILUPPO DEL TRATTO GASTRO-INTESTINALE A 18 GIORNI E A 1 MESE E. 18 giorni F. Sezione di E Intestino medio Piano della sezione F Cresta neurale Porzione cefalica Mesentere dorsale dell intestino Piano della sezione G primitivo Cavità intraembrionale Membrana Intestino orofaringea posteriore Stomodeo Margine di taglio Area cardiaca Sacco vitellino Mesentere dorsale Plica del corpo Divisione destra del celoma addominale Mesentere dorsale Duodeno Cavità addominale Mesentere ventrale (legamento falciforme) Tubo neurale Proctodeo Peduncolo di connessione Allantoide Mesoderma viscerale Mesoderma Ghiandola somatico tiroide Faringe Intestino medio Plica del corpo Divisione sinistra del celoma addominale Stomodeo Mesentere ventrale Area cardiaca Tubo neurale Fegato Anteriore Pancreas dorsale Peritoneo viscerale Peritoneo parietale Mesentere ventrale (piccolo omento) della placca laterale forma la parete addominale che racchiude il contenuto della cavità peritoneale, ma determina anche lo sviluppo dei tessuti muscolari lisci e connettivi che circondano e sostengono il tratto gastro-intestinale. Crea altresì i mesenteri che connettono gli organi dell apparato digerente alla parete addominale anteriore e posteriore. Come già citato, l endoderma forma il rivestimento del tratto gastro-intestinale e molti degli organi dal quale originano. Di seguito descriveremo come si sviluppa l embrione trilaminare fino a dare forma alla cavità addominale e agli organi ivi contenuti. Plica del corpo Margine di taglio Cavità extraembrionale H. 1 mese Stomaco Esofago Abbozzo polmonare Cresta neurale Mesentere dorsale Intestino medio Cavità addominale Plica del corpo Tubo neurale Posteriore Tubo neurale Mesoderma viscerale Mesoderma somatico Plica del corpo Intestino medio Dotto vitellino Sacco vitellino Piano della sezione I (anteriore) Pancreas dorsale Diverticolo epatico Intestino medio Piano della sezione I (posteriore) Intestino posteriore Proctodeo Peduncolo Dotto vitellino di connessione Allantoide Sacco vitellino Peritoneo viscerale Peritoneo parietale Plica del corpo Margini persistenti di mesentere ventrale Il mesoderma della placca laterale si continua sul proprio versante laterale con il mesoderma extraembrionale che circonda l embrione in sviluppo. Dorsalmente si interpone tra l ectoderma e la cavità amniotica; ventralmente ad esso troviamo l endoderma e il sacco vitellino. A 14 giorni di sviluppo, il mesoderma della placca neurale costituisce un unica regione mesodermica, ma, a distanza di breve tempo, al suo interno si formano delle interruzioni che creano un area continua a ferro di cavallo decorrente da destra a sinistra, attorno all estremità craniale dell embrione. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 3

4 Tavola 1.3 Sviluppo del tratto gastro-intestinale (Seguito) Questa zona prende il nome di cavità intraembrionale; al suo espandersi, essa si fonde con la cavità extraembrionale, dividendo in due strati il mesoderma della placca laterale. Lo strato parietale (somatico) del mesoderma della placca neurale è quello situato superiormente e stringe rapporto diretto con l ectoderma e la cavità amniotica. Lo strato inferiore è lo strato viscerale (splancnico) del mesoderma della placca neurale e stringe rapporto con l endoderma sottostante e il sacco vitellino secondario. Nel 16 giorno la separazione è completa ma non marcata. Progressivamente, l espansione dello spazio determina una spinta in direzione mediale dello strato viscerale e dell endoderma, creando una linea divisoria netta entro il 18 giorno. Gli strati viscerali del mesoderma della placca laterale e dell endoderma su ciascun lato si avvicinano, unendo l endoderma a sinistra e destra e dando forma a un tubo separato dal resto del sacco vitellino secondario. Al progredire di questo processo, il sacco vitellino si distanzia dal tubo intestinale in sviluppo, rimanendovi connesso attraverso il dotto vitellino in corrispondenza dell intestino medio, che formerà l intestino tenue e una porzione dell intestino crasso. Oltre alla connessione con il dotto vitellino e il sacco vitellino secondario, il resto dell endoderma e del mesoderma della placca neurale viscerale associato si fonde a formare un tubo completo che si estende dalla membrana orofaringea (cavo orale in via di sviluppo) alla membrana cloacale (futuri ano e aperture uro-genitali). Questo tubo rappresenta il tratto gastro-intestinale primitivo e darà luogo alla formazione di tutti gli organi dell apparato digerente nonché delle vie respiratorie e uro-genitali. A partire dal piano craniale procedendo in direzione caudale, esso si divide in porzione cefalica dell intestino primitivo (esofago, stomaco, duodeno prossimale, fegato, milza, pancreas), intestino medio (duodeno distale, digiuno, ileo, appendice vermiforme, cieco, colon ascendente e trasverso) e intestino posteriore (colon discendente, colon sigmoideo e retto). Oltre al dotto vitellino, un altra tasca dell endoderma si estende dal tubo intestinale in via di sviluppo, e più precisamente l allantoide. All avanzare del processo evolutivo questa tasca, in origine estensione caudale del sacco vitellino primario, si espande dall intestino posteriore in corso di accrescimento, nel peduncolo di connessione, cranialmente Membrana pleuro-peritoneale destra in sviluppo Apparato digerente: VOLUME I SVILUPPO DEL TRATTO GASTRO-INTESTINALE A 5 SETTIMANE, 6 SETTIMANE E 2 MESI Freccia passante attraverso il canale pleurico destro dal celoma addominale al celoma pericardico Mesentere ventrale (piccolo omento) Esofago Stomaco Setto trasverso Milza J. 5 settimane Cistifellea Mesogastrio dorsale Fegato (superficie sezionata) Tronco celiaco Pancreas dorsale Mesentere ventrale (legamento falciforme) Coledoco Mesoduodeno Dotto vitellino Duodeno Peduncolo allantoideo Pancreas ventrale Arteria mesenterica superiore Mesentere dorsale dell intestino medio Funicolo ombelicale Arteria mesenterica inferiore Proctodeo Mesocolon dell intestino posteriore Membrana cloacale Cloaca Allantoide Setto trasverso Esofago Stomaco in corso di rotazione Fegato (superficie sezionata) Milza K. 6 settimane Piccolo omento Freccia passante dalla cavità falciforme peritoneale principale nella retrocavità Cistifellea degli epiploon Lembo prossimale dell ansa intestinale primaria Mesogastrio dorsale Dotto vitellino Peduncolo allantoideo sporgente a sinistra Pancreas dorsale all interno del mesoduodeno Celoma extraembrionale all interno del funicolo ombelicale Pancreas ventrale passante nel mesoduodeno Cieco sul lembo distale dell ansa Arteria mesenterica intestinale primaria Anello ombelicale superiore all interno del mesentere dorsale Fegato (superficie sezionata) Piega uro-rettale Mesocolon dell intestino Cistifellea Vescica urinaria posteriore falciforme Cieco passante a destra superiormente alle anse Diaframma dell intestino tenue Curvatura maggiore dello stomaco ruotata a 90 a sinistra Milza all interno del mesogastrio dorsale sporgente a sinistra a formare la retrocavità Peduncolo vitellino degli epiploon Pancreas all interno del mesoduodeno Peduncolo Arteria mesenterica superiore allantoideo all interno del mesentere dorsale Funicolo ombelicale Mesocolon Tubercolo genitale Colon L. 2 mesi Seno uro-genitale Ano Uretere Retto Vescica urinaria Setto uro-rettale alla membrana cloacale. Contribuisce altresì alla formazione della parete della vescica urinaria, che tuttavia non tratteremo perché è un aspetto che esula dalle priorità di questo volume. Alla fine, sia il dotto vitellino sia l allantoide si estenderanno fianco a fianco lungo il funicolo ombelicale, là dove l eventuale insorgenza di aberrazioni di ciascuna struttura è associata a malformazioni rispettivamente dell intestino medio e della vescica urinaria. Il tubo intestinale prende forma dall endoderma e dal mesoderma della placca laterale viscerale; un processo analogo ha luogo in corrispondenza dell ectoderma e del mesoderma della placca laterale parietale, processo che determina la formazione e la fusione anteriormente alle pliche laterali sinistra e destra, dalle quali originerà la parete embrionale. Le pliche laterali sinistra e destra dapprima si estendono verso il sacco vitellino, successivamente in direzione mediale. Contestualmente a questo evento, il sacco vitellino, che in precedenza copriva un area limitata, va a circondare l intero embrione in fase di sviluppo in virtù dell effetto di tensione esercitato da questi strati. 4 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

5 Tavola 1.4 Panoramica del tratto digestivo superiore SVILUPPO DEL TRATTO GASTRO-INTESTINALE A 10 SETTIMANE E DA 4 FINO A 5 MESI; DIAFRAMMA A 9 SETTIMANE Cieco (in corso di continua rotazione dopo essere tornato definitivamente nella cavità addominale dal funicolo ombelicale) M. 11 settimane Colon discendente accollato lungo la parete dorsale Intestino tenue convoluto Funicolo ombelicale Peduncolo vitellino in corso di scomparsa Colon trasverso Duodeno N. 4-5 mesi Flessura colica sinistra Sviluppo del tratto gastro-intestinale (Seguito) Le sezioni trasversali dell embrione in evoluzione a 18 giorni avranno un aspetto marcatamente diverso, in funzione dell inclusione o meno del sacco vitellino secondario e del dotto vitellino nella rispettiva sezione trasversale. Se la sezione trasversale comprende il sacco vitellino, essa evidenzierà una fusione incompleta del tubo intestinale a livello dell intestino posteriore, con il dotto vitellino distanziato e aperto in un sacco vitellino balloniforme. Le pliche laterali non sono ancora migrate anteriormente a una distanza tale da formare una parete embrionale completa. Tuttavia, se la sezione trasversale si pone su un piano più posteriore, essa escluderà il sacco vitellino e renderà visibile la fusione della parete embrionale anteriore che circonda un tubo intestinale circolare. Il tubo intestinale rimane ancorato alla parete embrionale anteriore attraverso il mesentere ventrale, che scomparirà in gran parte, e il mesentere dorsale, che persisterà e trasmetterà i vasi e i nervi al resto del corpo. Il tubo intestinale, con il relativo strato viscerale circostante del mesoderma della placca neurale, separa le cavità peritoneali destra e sinistra, discendenti dal celoma intraembrionale da entrambi i lati. Alla scomparsa del mesentere ventrale, rimarrà una sola cavità peritoneale. In questa fase, la cavità amniotica rivestirà pressoché interamente l embrione in via di sviluppo, lasciando una sola e stretta porzione di mesoderma a separare le pliche laterali, destra e sinistra. Entro il compimento del 1 mese di sviluppo, il cuore è disceso nella regione toracica, portandosi dietro una struttura mesodermica, il setto trasverso, che contribuirà allo sviluppo del diaframma. Il setto trasverso determina un notevole restringimento della cavità peritoneale, lasciando due piccole aperture fra la cavità pericardica nel torace e la cavità peritoneale nell addome. Si tratta dei canali pericardio-peritoneali, che sono di norma chiusi dalla formazione sul diaframma di una membrana pleuro-peritoneale sinistra e destra originante dalla parete embrionale. Il mesentere dorsale dell esofago e la muscolatura della parete addominale agevolano la chiusura di questi canali e la creazione del diaframma entro la nona settimana. In seguito, la muscolatura del diaframma si accresce come formazione interna secondaria dalla parete embrionale. Flessura colica destra Radice del mesocolon trasverso (metà destra) Colon ascendente Fusione triangolare del mesocolon ascendente nella parete dorsale Radice del mesentere dell intestino tenue Cieco nella posizione di rotazione finale Appendice vermiforme O. Diaframma a 9 settimane Mesentere dorsale Aorta dell esofago (mediastino) Contributo dalla membrana pleuro-peritoneale destra Vena cava inferiore Ileo del mesentere L innervazione frenica che dal midollo spinale cervicale giunge al diaframma prende forma nella prima fase di sviluppo del setto trasverso in corrispondenza della regione cervicale dell embrione. La migrazione del setto a un livello toracico basso determina l allungamento dei nervi. L anomalia di sviluppo più comune del diaframma è una crescita insufficiente della membrana pleuroperitoneale sinistra, esitante nella formazione di un apertura attraverso la quale i visceri addominali hanno possibilità di erniare nella cavità pleurica sinistra. Contributo dalla membrana pleuro-peritoneale sinistra Esofago Contributo dal setto trasverso Retto Ano Radice del mesocolon trasverso (metà sinistra) Flessura duodenodigiunale Colon discendente Fusione quadrangolare del mesocolon discendente nella parete dorsale Radice del mesocolon sigmoideo Colon sigmoideo Caudalmente al diaframma in corso di sviluppo è situata la porzione cefalica dell intestino primitivo, con la quale i mesenteri ventrale e dorsale rimangono in contatto, diversamente dal mesentere ventrale che scompare lungo l intestino medio e posteriore, lasciando il tubo intestinale in sviluppo sospeso nella cavità addominale. Dall aorta dorsale, il tronco celiaco provvede alla vascolarizzazione della porzione cefalica dell intestino primitivo e le sue ramificazioni riforniscono tutti gli organi che si sviluppano dal tratto intestinale primitivo prossimale. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 5

6 Tavola 1.5 Apparato digerente: VOLUME I RAPPORTI DELLO STOMACO A 2 MESI; SEZIONE SAGITTALE DA 2 A 3 MESI 2 mesi Cistifellea Dotto epatico Coledoco Freccia passante nella retrocavità degli epiploon in corso di sviluppo Dotto pancreatico dorsale originale Dotto pancreatico ventrale originale Duodeno in corso di rotazione e passaggio a destra Pancreas all interno del mesoduodeno Mesentere dorsale dell intestino tenue Digiuno del mesentere ventrale (piccolo omento) Radice del mesogastrio dorsale Stomaco Milza Mesogastrio dorsale in accrescimento ventro-caudale (grande omento) Sviluppo del tratto gastro-intestinale (Seguito) Estensioni della porzione cefalica dell intestino primitivo penetrano nei mesenteri ventrale e dorsale a creare rispettivamente il diverticolo epatico e l abbozzo pancreatico dorsale. Il diverticolo epatico formerà il fegato e la cistifellea ma darà altresì origine a un abbozzo pancreatico ventrale, che si fonderà con l abbozzo pancreatico dorsale, dando luogo alla formazione del pancreas completo. Il mesentere ventrale rimane in contatto con il fegato in corso di sviluppo, originando in ultima analisi il legamento falciforme. Le successive fasi evolutive di questa regione saranno trattate nelle sezioni dedicate agli organi specifici della porzione cefalica dell intestino primitivo, all esofago, allo stomaco, al duodeno, alla cistifellea e al pancreas. Durante la 6 a settimana, l intestino medio va incontro a un processo di sostanziale espansione che rende ormai insufficiente lo spazio a sua disposizione all interno della cavità peritoneale. Esso migra nel funicolo ombelicale, creando un erniazione ombelicale fisiologica, evento che si verifica normalmente nel corso dello sviluppo dell apparato gastro-intestinale. Fra le origini che danno luogo a questo processo vi è un restringimento del dotto vitellino, che tuttavia non interrompe la connessione dell intestino medio con il sacco vitellino secondario. L erniazione trascina l intestino medio nel funicolo ombelicale. Il dotto vitellino scompare in genere a 10 settimane di sviluppo, quando l intestino medio si porta nella cavità peritoneale. L arteria mesenterica superiore origina dall arteria vitellina e irrora tutte le strutture dell intestino medio in sviluppo e, per ultimi, tutti gli organi dell intestino medio. Le successive fasi di sviluppo di questa regione saranno trattate nelle sezioni relative all intestino tenue e crasso. Lo sviluppo dell intestino posteriore è intimamente connesso all apparato urinario e all apparato riproduttivo. Tutti e tre i sistemi confluiscono in principio in un unica camera, la cloaca, che è separata dalla cavità amniotica dalla cosiddetta membrana cloacale. L allantoide decorre dall estremità superiore della cloaca fino a penetrare nel funicolo ombelicale lungo il dotto vitellino. Fra la 4 a e la 7 a settimana, il mesoderma posto fra l allantoide e il dotto vitellino/l intestino medio, detto setto uro-rettale, si estende caudalmente e separa l intestino posteriore dal resto 2-3 mesi Setto trasverso Area nuda del fegato coronario Cistifellea falciforme Stomaco Funicolo ombelicale Vena ombelicale Grande omento in accrescimento ventro-caudale Colon trasverso Intestino tenue della cloaca che, nelle pagine che seguono, sarà indicata con il nome di seno uro-genitale. Entro la fine delle prime 7 settimane di sviluppo, il setto uro-rettale ha prodotto una separazione completa dell apparato digerente e di quello uro-genitale, portando una membrana uro-genitale e una membrana anale sulla superficie esterna dell embrione in luogo della membrana cloacale. L arteria mesenterica inferiore provvederà alla vascolarizzazione di tutti gli organi dell intestino posteriore. Le successive fasi di sviluppo di questa regione saranno trattate nelle sezioni relative all intestino crasso e alle regioni anali. coronario Vena cava inferiore Freccia passante nella retrocavità degli epiploon Porzione di pancreas all interno del mesogastrio dorsale (grande omento) Testa del pancreas all interno del mesoduodeno fuso con la parete dorsale Giunzione duodeno-digiunale Mesocolon trasverso Mesentere dorsale dell intestino tenue Benché la porzione cefalica dell intestino primitivo nasca come struttura tubolare semplice sulla linea mediana rivestita di epitelio di origine endodermica, essa si torce, si espande e si allunga fino a creare i rapporti di ciascun organo addominale in età adulta. Ai fini di questo processo le fasi di fusione e di espansione dei mesenteri dorsali sono essenziali. Il tratto della porzione cefalica dell intestino primitivo che diverrà lo stomaco dapprima si espande sul piano sagittale, accrescendosi sulle proprie superfici anteriore e posteriore. Tuttavia, la velocità di espansione della superficie posteriore supera rapidamente quella della faccia opposta e lo stomaco comincia a curvare. 6 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

7 Tavola 1.6 Panoramica del tratto digestivo superiore SEZIONI SAGITTALI A 3-4 MESI RISPETTO ALL ADULTO 3-4 mesi Diaframma coronario Superficie di taglio del fegato falciforme Retrocavità degli epiploon Vena ombelicale Funicolo ombelicale Grande omento in accrescimento caudale Colon trasverso Intestino tenue Area nuda del fegato coronario Vena cava inferiore Freccia passante attraverso il foro epiploico Coledoco Porzione di pancreas all interno del mesogastrio dorsale (grande omento) Giunzione duodeno-digiunale Mesocolon trasverso Mesentere dell intestino tenue Sviluppo del tratto gastro-intestinale (Seguito) L aumentato ritmo di espansione del lato posteriore diverrà la grande curvatura dello stomaco, mentre l aspetto anteriore denoterà la piccola curvatura. Nell ambito di questo processo, il futuro stomaco ruota in modo tale che il lato posteriore si sposti verso il lato sinistro e quello anteriore volga a destra. La rotazione e l espansione del lato posteriore sono gli eventi che conferiscono allo stomaco la sua forma caratteristica, là dove l esofago si pone immediatamente a destra del fondo e della grande curvatura; l orifizio distale dello stomaco e la regione pilorica si spostano a destra e in direzione lievemente superiore alla grande curvatura. Tale movimento determina lo spostamento dello stomaco da un asse supero-inferiore a un asse destro-sinistro all interno. Lo strato di muscolatura circolare posto in corrispondenza della parte distale dello stomaco si ingrandisce in misura significativa a formare lo sfintere pilorico. La rotazione e l espansione dello stomaco non hanno luogo come eventi isolati. L intestino posteriore è connesso alla parete addominale posteriore attraverso un mesentere dorsale (posteriore), detto mesogastrio dorsale, in cui si accresceranno la milza e la porzione dorsale del pancreas. La porzione di questo mesentere fra la milza e lo stomaco in via di sviluppo diverrà il grande omento. Anteriormente è in rapporto con il fegato e, successivamente, con la parete addominale anteriore attraverso un mesentere ventrale (anteriore). La sezione del mesentere ventrale che connette il fegato con la parete addominale anteriore diverrà il legamento falciforme, mentre la porzione posta fra il fegato, lo stomaco e il duodeno formerà il piccolo omento. All espansione e alla rotazione a sinistra della superficie posteriore dello stomaco corrisponde il medesimo movimento del mesentere connesso, che pone la milza lungo il lato sinistro della cavità addominale. Il mesentere dorsale fra lo stomaco e la milza si espande, ripiegandosi su se stesso e creando un ampia tasca fra Adulto Diaframma coronario Superficie di taglio del fegato Cistifellea Piccolo omento falciforme Stomaco rotondo Retrocavità degli epiploon Grande omento Colon trasverso Fusione degli strati del grande omento (grembiule omentale) Intestino tenue Area nuda del fegato coronario Lobo caudato del fegato Freccia passante attraverso il foro epiploico Coledoco Corpo del pancreas Terza porzione del duodeno secondariamente ricoperto per fusione del mesocolon ascendente con la parete Fusione del mesogastrio dorsale e del mesocolon trasverso Radice del mesentere dell intestino tenue le due pliche, che prende il nome di retrocavità degli epiploon. Il continuo processo di rotazione ed espansione della grande curvatura determina l estensione di questo grembiule a doppio strato inferiormente allo stomaco, per portarsi anteriormente al colon trasverso e all intestino tenue. Lo spostamento dello stomaco in via di sviluppo e la crescita del fegato producono uno slittamento dello stomaco a sinistra e del fegato a destra. Questi processi altresì inducono la borsa omentale a organizzarsi anteriormente al pancreas, inferiormente alla superficie inferiore del fegato e posteriormente allo stomaco e al piccolo omento, che può essere suddiviso nei legamenti epatogastrico ed epato-duodenale. Occasionalmente la retrocavità degli epiploon può estendersi superiormente e posteriormente al fegato come recesso superiore della retrocavità degli epiploon. Nella sua forma matura, la retrocavità degli epiploon è isolata dal resto della cavità addominale, salvo per una piccola apertura chiamata forame omentale situata in posizione immediatamente posteriore al margine destro del legamento epato-duodenale. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 7

8 Tavola 1.7 Apparato digerente: VOLUME I Quadrante superiore destro Quadrante inferiore destro Quadrante superiore sinistro Quadrante inferiore sinistro Linea emiclaveare destra Piano laterale destro retto (linea semilunare) Piano laterale sinistro retto (linea semilunare) Linea emiclaveare sinistra Regione epigastrica 5 4 Regioni Per motivi di praticità, l addome è tradizionalmente suddiviso in quattro o nove regioni. Di queste due divisioni (alquanto virtuali), quella più semplice si basa sull utilizzo di due piani immaginari, uno verticale, l altro orizzontale, passanti per l ombelico, che dividono l addome in quattro quadranti: superiore destro, superiore sinistro, inferiore destro e inferiore sinistro. La divisione in nove regioni si basa sull impiego di due piani verticali e due piani orizzontali. La zona soprastante la porzione superiore dei due piani orizzontali è divisa dai due piani verticali in una regione epigastrica centrale (epigastrio), con una regione ipocondriaca destra e sinistra su ciascun lato corrispondente. La zona ubicata fra i due piani orizzontali è divisa in una regione ombelicale centrale con una regione lombare sinistra e destra su ciascun lato. La zona sottostante la porzione inferiore dei due piani orizzontali presenta una regione ipogastrica centrale e una regione destra e sinistra. In funzione della modalità cui facciamo riferimento, i limiti di demarcazione indicati dalle linee dello schema a nove regioni variano. La linea, o piano, orizzontale superiore (trasverso superiore) può essere tracciata a metà fra il margine inferiore dello sterno e il margine superiore del piano sottocostale, posto in corrispondenza del margine costale inferiore (solitamente la porzione più caudale della 10 a cartilagine costale). Questo piano passante attraverso il piloro viene definito piano transpilorico e secondo altri autori esso si pone a metà fra la giunzione xifosternale e l ombelico, passando attraverso la 9 a cartilagine costale, il fondo della cistifellea e la porzione inferiore del corpo della prima vertebra lombare. Un altro metodo per localizzare il piano orizzontale superiore viene stabilito in corrispondenza del piano sottocostale. La linea, o piano, orizzontale inferiore (trasversa inferiore) unisce i tubercoli delle creste iliache e prende il nome di piano transtubercolare; passa generalmente attraverso la porzione inferiore della quinta vertebra lombare oppure può essere localizzata a livello della spina iliaca antero-superiore e prende il nome di piano interspinoso. È altresì situata in corrispondenza delle punte delle creste iliache e si definisce piano sopracrestale. Ipocondrio destro (regione ipocondriaca) Piano transpilorico Piano sottocostale Regione ombelicale Fianco destro (regione lombare) Piano transtubercolare Piano interspinoso Inguine destro (regione ) Pube (regione ipogastrica) I due piani verticali, o linee verticali, uno su ciascun lato, possono essere definiti a metà strada fra il piano mediano e la spina iliaca antero-superiore (o a metà fra il tubercolo pubico e la spina iliaca antero-superiore o al punto mediano del legamento ; piani medio-inguinali destro e sinistro). L altro metodo comune per stabilire l ubicazione del piano verticale su ciascun lato si basa sull impiego della linea semilunare che si estende dal margine laterale retto, collocando l intero canale nella regione. 7 6 T12 L1 L2 L3 L5 Ipocondrio sinistro (regione ipocondriaca) Fianco sinistro (regione lombare) Inguine sinistro (regione ) Utilizzando i quadranti o le più piccole nove regioni ai fini della localizzazione dei visceri, si scopre che un numero sostanziale di singoli organi non è confinato a una sola regione. Si noti che, essendo il diaframma il limite superiore, la maggior parte delle regioni e delle porzioni ipocondriache (come si evince dal nome) della regione epigastrica è coperta dalle coste. Poiché queste tre regioni costituiscono una buona parte dei quadranti superiori destro e sinistro, anche questi quadranti si estendono ben oltre sotto le coste. 8 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

9 Tavola 1.8 Panoramica del tratto digestivo superiore Cartilagini costali 5 4 Corpo dello sterno 6 Processo xifoideo 7 T11 Struttura ossea della cavità addomino-pelvica 9 8 T12 L1 12 a costa La struttura scheletrica che funge da sito di connessione dei muscoli costituenti le pareti addominale e pelvica si compone delle coste inferiori, delle cartilagini costali, di cinque vertebre lombari e della pelvi ossea. Le cartilagini costali della V, della VI e della VII costa si piegano obliquamente verso l alto e medialmente fino ad unirsi con lo sterno superiormente e lateralmente alla giunzione xifo-sternale. Le porzioni terminali dell 8 a, della 9 a e della 10 a cartilagine si restringono a un certo punto connettendosi superiormente al margine inferiore della cartilagine costale sovrastante. L 11 a e la 12 a cartilagine costale sono molto brevi, appuntite sulla sommità e non connesse superiormente alla cartilagine costale sovrastante. Il margine inferiore della 10 a cartilagine costale è comunemente la porzione più distale del margine caudale della gabbia toracica. A partire dall estremità della 10 a cartilagine costale fino alla giunzione della 7 a cartilagine costale con lo sterno, prende forma un margine cartilagineo, che è spesso indicato con il nome di arco costale (margine costale), anche se questa espressione è verosimilmente più correttamente riferibile all arco formato dai margini cartilaginei destro e sinistro, in quanto connessi all estremità inferiore del corpo sternale dal quale si proietta in modo variabile il processo xifoideo dello sterno. Quest ultimo funge da punto di riferimento per il livello del corpo della 10 a (o 11 a ) vertebra toracica. Le cinque vertebre lombari presentano le porzioni che comprendono il tipico corpo vertebrale e arco vertebrale, a sostegno dei due processi trasversi, il processo spinoso e i processi articolari superiori e inferiori. La pelvi ossea è composta dalle ossa dell anca, con il sacro e il coccige incuneati fra loro posteriormente. Ai fini descrittivi, la pelvi ossea si suddivide in base a un piano che passa attraverso il promontorio sacrale e la cresta del pube in grande pelvi (falsa) sopra il piano e piccola pelvi (vera e propria) inferiormente al piano. Tale piano si pone circa in corrispondenza dell apertura pelvica propriamente detta, legata dal promontorio sacrale, dalla cresta del pube, dal margine anteriore dell ala del sacro, dalla linea arcuata dell ileo e dalla cresta pettinea, che potrebbero essere considerati elementi che costituiscono la linea terminale. L osso dell anca (os coxae o osso innominato) è composto dall ileo, dal pube e dall ischio, che, separati in età pediatrica, sono fusi, in corrispondenza dell acetabolo, nell adulto. Sulla superficie interna dell ileo, la linea arcuata decorre lungo il margine inferiore dell ala dell ileo, che termina superiormente nella cresta iliaca, palpabile, estendendosi dalla spina antero-superiore alla spina iliaca postero-superiore. La cresta presenta altresì un labbro esterno (laterale), un labbro interno (mediale), una linea intermedia e un ispessimento sul suo versante laterale, a una breve distanza, posteriormente alla spina antero-superiore, detta tubercolo della cresta. Il corpo del pube si unisce con l osso pubico sull altro lato, per mezzo di un disco fibrocartilagineo, la sinfisi pubica. Il margine superiore del corpo, che è spesso, ruvido e ruotato antero-inferiormente, è detto cresta, mentre 10 Cresta iliaca Labbro interno Zona intermedia Labbro esterno Tubercolo Spina iliaca anterosuperiore Spina iliaca antero-inferiore Eminenza ileo-pettinea Ramo superiore del pube Forame otturatorio Tubercolo pubico Ramo inferiore del pube Promontorio del sacro arcuato del pube L5 L4 L2 L3 Coccige Sacro Arcata sottopubica Processi trasversi delle vertebre lombari Tuberosità iliaca Tuberosità ischiatica Cresta iliaca Ala iliaca Grande incisura ischiatica Linea arcuata Spina ischiatica Piccola incisura ischiatica Grande trocantere del femore Cresta pettinea Sinfisi pubica Piccolo trocantere del femore (femore intraruotato) in corrispondenza della sua estremità laterale si evidenzia una prominenza detta tubercolo pubico. Il ramo superiore del pube, che decorre superiormente e postero-lateralmente, partecipa alla formazione dell acetabolo porzione acetabolare, talvolta detta corpo) e presenta il cosiddetto pecten pubis, o cresta pettinea, ben marcata, che si fonde con la linea arcuata dell ileo. Il ramo inferiore decorre inferiormente e postero-lateralmente fino a unirsi con il ramo dell ischio e completare i margini del forame otturatorio. La porzione principale dell ischio si estende inferiormente e posteriormente rispetto all acetabolo, per espandersi nella tuberosità ischiatica, che si proietta postero-inferiormente. Dal margine posteriore del lato interno della porzione inferiore della parte acetabolare dell ischio, la spina ischiatica proietta postero-medialmente fra la grande e la piccola incisura ischiatica. Un ramo dell ischio decorre anteriormente dall estremità inferiore della tuberosità ischiatica per congiungersi con il ramo inferiore del pube, a formare ciò che si indica spesso con il nome di ramo ischio-pubico. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 9

10 Tavola 1.9 Apparato digerente: VOLUME I PARETE ADDOMINALE ANTERIORE: DISSEZIONE SUPERFICIALE Parete addominale antero-laterale Prima di descrivere le pareti, è necessario precisare gli svariati contesti in cui viene impiegato il termine addome. In alcuni casi è usato come sinonimo di cavità addomino-pelvica, in altri casi viene usato in senso più specifico per indicare la porzione della cavità addominale situata fra il diaframma e la piccola pelvi. Addome è usato anche in senso più lato per definire una regione generale del corpo. In termini più specifici, pare ragionevole denominare la porzione della cavità addominale posta inferiormente al diaframma cavità addomino-pelvica e dividere questa regione in cavità addominale propriamente detta e cavità pelvica (piccola pelvi), separate reciprocamente sul piano dell apertura pelvica (il piano che incrocia il promontorio sacrale e le creste pubiche). Va ricordato, tuttavia, che certe strutture normalmente indicate come strutture addominali (alcune anse dell intestino tenue, ad esempio) sono generalmente contenute nella cavità pelvica e che visceri addominali sono sostenuti inferiormente e postero-inferioremente dalle pareti della cavità pelvica e non dal piano teorico posto in corrispondenza dell apertura pelvica. Per praticità si dividono le pareti della cavità addomino-pelvica in quattro porzioni principali: la parete addominale antero-laterale, la parete posteriore della cavità addominale, il diaframma (parete superiore o tetto delle cavità addominale e addomino-pelvica) e le pareti della cavità pelvica, che in senso lato possono essere indicate come pavimento della cavità addomino-pelvica. Tuttavia i confini non sono netti, poiché trattasi di contorni irregolari che devono essere definiti per scopi descrittivi. Tale demarcazione è stata già anticipata e verrà descritta in modo più approfondito successivamente. La parete addominale antero-laterale riempie lo spazio della struttura osseo-cartilaginea interposto fra il margine costale, superiormente, e le ossa dell anca, inferiormente. Seguendo la superficie laterale, si incontrano diversi muscoli, nervi, vasi e strati fasciali. Ai fini di quest opera, il muscolo quadrato dei lombi e le strutture ad esso mediali sono inclusi nella parete posteriore della cavità addominale. Per i suoi componenti muscolari, la parete addominale antero-laterale può contrarsi e rilassarsi e, pertanto, agevolare l adattamento della dimensione della cavità addomino-pelvica alle variazioni volumetriche dei visceri contenuti e regolare la pressione intra-addominale. L approccio chirurgico alla cavità addomino-pelvica si compie generalmente attraverso questa parete. Partendo dalla parte più esterna, gli strati della parete addominale antero-laterale sono la cute, l adipe sottocutaneo (fascia superficiale), lo strato di rivestimento esterno della fascia profonda, i muscoli con le rispettive fasce la fascia trasversale e la lamina sottoperitoneale e il peritoneo parietale. La cute addominale è di spessore più o meno uguale (più spessa posteriormente che anteriormente e lateralmente) e non saldamente adesa agli strati sottostanti, fatta eccezione nell area ombelicale. dentato anteriore grande dorsale obliquo esterno Parte muscolare Parte aponeurotica Spina iliaca antero-superiore (di Poupart) Fibre intercrurali Anello sottocutaneo (o superficiale) Fascia lata Fascia cremasterica (o spermatica esterna) sul cordone spermatico Vena grande safena Vena dorsale superficiale L adipe sottocutaneo è molle, mobile e contiene una quantità variabile di grasso, sostanzialmente in base allo stato di nutrizione dell individuo e variabile in certa misura nella distribuzione. La stima dello spessore di questo strato può essere approssimativamente effettuata afferrando una piega, lo spessore della quale, sottratto del doppio dello spessore della cute, equivarrebbe a circa il doppio dello spessore dello strato. La fascia superficiale, in particolare della porzione della parete inferiore a livello dell ombelico, è sempre stata descritta come dotata di uno strato adiposo superficiale, detto fascia grande pettorale Processo xifoideo Guaina retto Linea alba Tessuto sottocutaneo (fascia superficiale) Fascia adiposa di Camper e fascia fibrosa di Scarpa (sollevate) Vena toraco-epigastrica Attacco della fascia fibrosa (di Scarpa) alla fascia lata Vasi circonflessi iliaci superficiali Vasi epigastrici superficiali Vasi pudendi esterni superficiali fundiforme Dartos (o fascia superficiale) e dello scroto (sezionati) Fascia (o fascia profonda) (di Buck) che lascia intravvedere la vena dorsale profonda di Camper, e di uno strato membranoso profondo (in certa misura discontinuo) detto fascia di Scarpa. La descrizione classica è sotto alcuni aspetti una semplificazione del quadro reale, in cui la stratificazione non sempre è netta come la indichiamo, ma è utile a livello descrittivo. Lo strato di Camper si continua con lo strato adiposo delle aree circostanti, come la fascia superficiale della coscia. Lo strato di Scarpa si fonde con la fascia lata lungo una linea parallela, e immediatamente inferiore, al legamento. Medialmente al tubercolo pubico, entrambi gli strati si estendono verso la regione uro-genitale. 10 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

11 Tavola 1.10 Panoramica del tratto digestivo superiore PARETE ADDOMINALE ANTERIORE: DISSEZIONE INTERMEDIA grande pettorale Parete addominale antero-laterale (Seguito) Questa conformazione anatomica è significativa in relazione al percorso che segue l urina che fuoriesce a seguito di lesioni a carico dell uretra o del collo della vescica. Quando urina e sangue raggiungono le fasce della regione perineale, possono migrare superiormente nella parete addominale antero-laterale. Nella popolazione maschile, i due strati proseguono nello scroto e si fondono in un unico strato contenente muscolatura liscia, là dove l adipe diminuisce in modo piuttosto repentino al suo ingresso nella formazione dello scroto. In posizione immediatamente superiore alla sinfisi pubica, un aggiunta considerevole di robuste bande ravvicinate alla fascia di Scarpa forma il legamento fundiforme, che si estende distalmente sul dorso e ai lati. Lo strato di rivestimento esterno della fascia profonda (non ancora distinto dalla fascia muscolare sulla superficie esterna obliquo esterno e della relativa aponeurosi ) è ben evidenziabile sulla porzione carnosa, ma è molto più difficile da separare dalla porzione aponeurotica. Questo strato è connesso al legamento e si fonde con la fascia emergente inferiormente a questo legamento, a formare la fascia lata. Si unisce altresì alla fascia sulla superficie interna dell obliquo esterno in corrispondenza dell anello superficiale, per dare origine alla fascia spermatica esterna. Esternamente, all estremità inferiore della linea alba, lo strato di rivestimento esterno acquisisce un maggiore spessore nel legamento sospensorio, che ancora il pene alla sinfisi pubica e al legamento pubico inferiore. Forma inoltre un continuo con la fascia profonda di rivestimento. Il muscolo obliquo esterno origina di norma da otto digitazioni emergenti dalle superfici esterne delle otto coste lateralmente alla giunzione costo-condrale, di cui le digitazioni intermedie originano più lateralmente alla giunzione rispetto a quelle site superiormente e inferiormente. Le cinque fasce superiori si interdigitano con il muscolo serrato anteriore, mentre le tre fasce inferiori con il muscolo grande dorsale. La direzione generale che seguono le fibre di questo muscolo è antero-inferiore rispetto al proprio sito di origine e ciò determina l inserzione dei fasci di fibre originanti da due o tre digitazioni inferiori sulla metà anteriore del labbro esterno della cresta iliaca, nel punto in cui questa porzione di muscolo presenta un margine posteriore libero che va a costituire la faccia anteriore del triangolo lombare. La porzione muscolare della restante origine diviene la robusta aponeurosi di questo muscolo, lungo una linea che decorre inferiormente su una linea verticale che va circa dalla nona cartilagine costale alla spina iliaca antero-superiore, dove curva in modo piuttosto marcato lateralmente per proseguire lungo questa spina. L aponeurosi passa anteriormente al muscolo retto (dove in parte si fonde con l aponeurosi dell obliquo interno), per fondersi con quella del lato opposto in corrispondenza della linea alba sulla linea mediana, stringendo rapporto con il processo xifoideo e con il pube, rispettivamente all estremità superiore grande dorsale dentato anteriore obliquo esterno (sezionato) Muscoli intercostali esterni Aponeurosi obliquo esterno (margine di sezione) Guaina retto obliquo interno Spina iliaca antero-superiore (di Poupart) Falce (tendine congiunto) cremastere (origine laterale) riflesso Vena femorale (nella guaina femorale) Apertura (fossa ovale) safena cremastere (origine mediale) cremastere e fascia cremasterica Fascia lata Vena grande safena 10 e inferiore della linea alba. Il margine inferiore dell aponeurosi, posto tra la spina iliaca antero-superiore e il tubercolo pubico, è ripiegato su se stesso in direzione posteriore e lievemente superiore e insieme a un numero estremamente variabile di filamenti fibrosi che ne percorrono la lunghezza va a formare il legamento. L innervazione obliquo esterno origina dai rami ventrali dei nervi spinali toracici compresi fra il VI e il XII. I nervi compresi fra il VI e l XI sono nervi intercostali, che avanzano dagli spazi intercostali nella parete addominale antero-laterale fino Fascia superficiale e dello scroto (sezionata) Parte anteriore della guaina retto (margini di sezione) Linea alba retto obliquo esterno (sezionato) Iscrizione tendinea obliquo interno piramidale Falce (tendine congiunto) Aponeurosi obliquo esterno (sezionata e piegata verso il basso) pettineo (di Cooper) riflesso lacunare (di Gimbernat) Tubercolo pubico sospensore Fascia (o fascia profonda) (di Buck) Fascia spermatica esterna (sezionata) a porsi sul piano situato fra il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso. Il XII nervo toracico è il nervo sottocostale, che decorre similmente ai suddetti nervi intercostali. Il nervo ileo-ipogastrico originante dal ramo anteriore di L1 altresì contribuisce all innervazione. I nervi sono caratterizzati da una distribuzione segmentale corrispondente alla condizione segmentale primitiva, là dove il X nervo toracico si estende verso l ombelico, mentre il XII verso un punto localizzabile a metà fra l ombelico e la sinfisi pubica. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 11

12 Tavola 1.11 Parete addominale antero-laterale (Seguito) Il muscolo obliquo esterno svolge diverse funzioni comuni agli altri grandi muscoli della parete addominale anterolaterale e, più precisamente, (1) sostenere i visceri addominali e, comprimendoli, agevolarne l espulsione del contenuto; (2) premere il torace in corso di espirazione; (3) flettere la colonna vertebrale; (4) agevolare la rotazione del torace e della pelvi l uno in relazione all altra. Con la pelvi in sede, la contrazione dell obliquo esterno su un lato produce una rotazione che sposta la spalla dello stesso lato in direzione anteriore. Il muscolo obliquo interno, più piccolo e sottile dell obliquo esterno, origina dallo strato posteriore della fascia toraco-lombare, almeno dai due terzi anteriori (del labbro) della linea intermedia della cresta iliaca e dalla metà laterale a due terzi del margine ripiegato inferiormente dell aponeurosi obliqua esterna, insieme alla fascia iliaca immediatamente adiacente e strettamente connessa. La maggioranza delle fibre che origina dalla fascia toraco-lombare e dalla cresta iliaca decorre superiormente e medialmente, ovvero ha una direzione perpendicolare alla direzione generale delle fibre dell obliquo esterno. Le fibre più posteriori si inseriscono sui margini inferiori delle tre (o quattro) coste inferiori e sulle rispettive cartilagini costali. Il resto di queste fibre termina in un aponeurosi lungo una linea che si estende inferiormente e medialmente dalla X cartilagine costale verso la cresta del pube. Nei due terzi superiori (fino a tre quarti), l aponeurosi si divide in corrispondenza del margine laterale del retto in uno strato posteriore e uno anteriore, che decorrono rispettivamente posteriormente e anteriormente a tale muscolo. Questi due strati si uniscono medialmente a ciascuno dei muscoli retti e si fondono con quelli del lato opposto in corrispondenza della linea alba. Nel terzo inferiore, l aponeurosi dell obliquo interno non si divide ma si dirige anteriormente al muscolo retto fino a raggiungere la linea alba. Le fibre che originano dal margine dell aponeurosi dell obliquo esterno e dalla fascia iliaca correlata sono più pallide e meno compatte e decorrono inferiormente e medialmente, inarcandosi al di sopra del funicolo spermatico nei soggetti di sesso maschile (legamento rotondo nel sesso femminile). Questa porzione dell obliquo interno di norma si unisce saldamente alla porzione correlata trasverso, con il quale tende a fondersi per creare un inserzione comune, più o meno aponeurotica, che decorre anteriormente all inserzione retto sulla cresta pubica e per una distanza variabile sulla cresta pettinea in forma di tendine congiunto (falce ). L innervazione dell obliquo interno avviene per mezzo dei due o tre nervi intercostali posti più distalmente, nonché dei nervi sottocostali, ileo-ipogastrici e ileo-inguinali. Le funzioni dell obliquo interno sono analoghe a quelle dell obliquo Vasi epigastrici superiori obliquo esterno (sezionato) retto Aponeurosi obliquo esterno (sezionata) Aponeurosi obliquo interno (sezionata) obliquo interno (sezionato) trasverso Parete posteriore della guaina retto Linea arcuata (o semicircolare [di Douglas]) Vasi epigastrici inferiori Arterie iliaca circonflessa superficiale, epigastrica superficiale e pudenda esterna superficiale (sezionate) Falce (tendine congiunto) pettineo (di Cooper) lacunare (di Gimbernat) riflesso 9 10 PARETE ADDOMINALE ANTERIORE: DISSEZIONE PROFONDA 8 cremastere e fascia cremasterica Tubercolo pubico Fascia spermatica esterna (sezionata) Fascia (o fascia profonda) (di Buck) esterno (si veda sopra), eccetto per il fatto che la contrazione del muscolo di un lato agevolerebbe la produzione di una rotazione che porterebbe la spalla dello stesso lato posteriormente, se la pelvi fosse in sede. Il muscolo cremastere è ben sviluppato solo nel maschio perché è un estensione del margine inferiore obliquo interno che decorre nel funicolo spermatico. Lateralmente è più spesso e carnoso e si inserisce a circa metà del margine rivolto inferiormente dell aponeurosi dell obliquo esterno e al margine Fascia superficiale e dello scroto (sezionata) Apparato digerente: VOLUME I Parete anteriore della guaina retto (sezionata) Linea alba Parete anteriore della guaina retto trasverso (sezionato) Fascia trasversale (aperta a sinistra) Fascia extraperitoneale (tessuto areolare) ombelicale mediale (porzione occlusa dell arteria ombelicale) Arteria e vena epigastrica inferiore (sezionate) Sede dell anello profondo (origine della fascia spermatica interna) Arteria cremasterica (o spermatica esterna) e ramo retropubico dell arteria epigastrica inferiore Guaina femorale (contenente i vasi femorali) (di Poupart) lacunare (di Gimbernat) pettineo (di Cooper) Grasso nello spazio retropubico (o prevescicale [di Retzius]) Fascia pettinea Tonaca vaginale comune (o fascia spermatica interna) cremastere (sezionato) Fascia spermatica esterna (sezionata) inferiore obliquo interno. Da qui, le fibre muscolari piuttosto sparse si distribuiscono sul funicolo spermatico lungo e sono inframezzate a tessuto connettivo (fascia cremasterica), per terminare in corrispondenza del tubercolo pubico e dello strato anteriore della guaina del retto. L innervazione di questo muscolo ha inizio a partire dal ramo genitale del nervo genito-femorale e altresì da un ramo del nervo ileo-. La funzione cremastere è sollevare il testicolo verso l anello superficiale. 12 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

13 Tavola 1.12 Parete addominale antero-laterale (Seguito) Il muscolo trasverso è un ampio muscolo sottile che decorre pressoché orizzontalmente e profondamente alla parete addominale antero-laterale. Esso origina: (1) dalle superfici interne delle cartilagini costali delle sei coste inferiori mediante fibre carnose, che si interdigitano con le fibre che costituiscono l origine costale del diaframma; (2) da un aponeurosi formata dall unione, in corrispondenza del margine laterale erettore della colonna, dello strato della fascia toraco-lombare inserito sulle estremità dei processi trasversi delle vertebre lombari e dello strato di questa fascia connesso con l apice dei processi spinosi delle medesime vertebre (origine indiretta dalle vertebre lombari); (3) dalla metà anteriore fino ai tre quarti del labbro interno della cresta iliaca; (4) circa dal terzo laterale del margine ripiegato inferiormente dell aponeurosi obliqua esterna e dalla porzione strettamente connessa della fascia iliaca. Le fibre muscolari terminano con una robusta aponeurosi (per la maggior parte della sua estensione) lungo una linea che decorre a partire dagli strati profondi del muscolo retto superiormente e inferiormente e in lieve direzione laterale per emergere lateralmente al retto approssimativamente in corrispondenza dell ombelico ed estendersi in modo variabile verso il centro del legamento. Nei due terzi superiori-tre quarti, l aponeurosi passa posteriormente al muscolo retto, fondendosi con lo strato posteriore dell aponeurosi del muscolo obliquo interno e termina andando incontro a quello situato sul lato opposto in corrispondenza della linea alba. L inserzione avviene anche sul processo xifoideo a livello dell estremità superiore della linea alba. Nel quarto inferioreterzo, l aponeurosi passa anteriormente al muscolo retto per raggiungere la linea alba. Le fibre inferiori trasverso condividono un inserzione comune con le fibre inferiori dell obliquo interno, come descritto precedentemente per questo ultimo muscolo. Il muscolo trasverso è spesso descritto come dotato di un margine libero inferiore che si inarca sul funicolo spermatico nei soggetti di sesso maschile (legamento rotondo nel sesso femminile) dall origine sull aponeurosi dell obliquo esterno fino all inserzione pubica. L innervazione del muscolo trasverso origina dai rami anteriori di cinque o sei nervi intercostali e sottocostali inferiori nonché dai nervi ileo-ipogastrici, ileo-inguinali e genito-femorali. Le funzioni trasverso sono le stesse comuni al muscolo obliquo esterno e agli altri grandi muscoli. La contrazione unilaterale di un lato trasverso non produrrà una rotazione apprezzabile. Il retto addominale è un muscolo piatto, verticale, situato in posizione immediatamente laterale alla linea mediana anteriore, che è più ampio e più sottile superiormente, per restringersi e ispessirsi inferiormente. Presenta una connessione superiore e una inferiore, dentato anteriore Fascia infraspinato grande romboide Triangolo di auscultazione Ramo cutaneo laterale del ramo posteriore di T7 Ramo cutaneo mediale del ramo posteriore di T7 trapezio grande dorsale obliquo esterno Fascia toraco-lombare (strato posteriore) Ramo cutaneo laterale del nervo sottocostale (ramo anteriore di T12) Triangolo lombare (di Petit) Cresta iliaca Ramo cutaneo laterale del nervo ileo-ipogastrico (L1) Nervi superiori della natica (rami cutanei laterali dei rami posteriori di L1-L3) Aponeurosi glutea che ricopre il muscolo medio gluteo grande gluteo ciascuna delle quali è definita origine da alcuni autori e inserzione da altri. Il muscolo presenta diverse iscrizioni tendinee incomplete, a zig-zag, a decorso trasversale, che gli conferiscono il caratteristico aspetto. Esse sono più sviluppate sulla superficie anteriore e sono strettamente adese alla parete anteriore della guaina del retto. Quella posta a livello dell ombelico è correlata in sezione segmentale alla 10 a costa. Generalmente due sono poste fra l ombelico e il processo xifoideo e, in circa un terzo dei casi, una è ubicata sotto il livello dell ombelico. Superiormente il muscolo retto 12 PARETE ADDOMINALE POSTERO-LATERALE Panoramica del tratto digestivo superiore grande dorsale grande dorsale (sezionato e ribaltato) dentato postero-inferiore Digitazioni di origine costale grande dorsale Digitazioni di origine costale obliquo esterno obliquo esterno (sezionato e ribaltato) Tendine di origine trasverso obliquo interno Ramo cutaneo laterale del nervo sottocostale (ramo anteriore di T12) Ramo cutaneo laterale del nervo ileo-ipogastrico (L1) Cresta iliaca Nervi superiori della natica (rami cutanei laterali dei rami posteriori di L1-L3) grande gluteo si inserisce in corrispondenza delle superfici anteriori della quinta, della sesta e della settima cartilagine costale, del processo xifoideo e del legamento costo-xifoideo. Tali inserzioni rientrano all incirca a livello di una linea orizzontale. L inserzione inferiore (caudale) o pubica retto avviene per mezzo di un breve tendine, la cui più ampia porzione laterale termina su un area ruvida della cresta pubica, estendendosi dal tubercolo pubico alla sinfisi pubica. La più stretta porzione mediale del tendine è connessa al lato anteriore della sinfisi, dove si interdigita con quella situata sul lato opposto. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 13

14 Tavola 1.13 Parete addominale antero-laterale (Seguito) L innervazione retto origina dai rami anteriori dei sei o sette nervi intercostali inferiori che penetrano nella superficie profonda in prossimità del suo margine laterale per inviare rami cutanei, con decorso obliquo, e rami muscolari, con la formazione di un plesso intramuscolare. Il ramo originante dal X nervo toracico accede di norma al muscolo inferiormente all iscrizione tendinea a livello dell ombelico. Il muscolo retto contribuisce generalmente, insieme ai muscoli descritti in precedenza, alla compressione degli organi addominali, in corso di espirazione, ed è particolarmente coinvolto nella determinazione di una flessione della colonna vertebrale e un conseguente maggiore ravvicinamento dell osso xifoideo all osso pubico. Il muscolo piramidale è piccolo e di apparente scarsa importanza, assente nel 20-25% della popolazione. Origina dalla cresta del pube, in posizione immediatamente anteriore alla linea di connessione retto, e le sue fibre decorrono superiormente e verso la linea alba, nella quale si inseriscono all altezza di un terzo di distanza dall ombelico. Il muscolo piramidale è innervato da un ramo del nervo sottocostale e, in alcuni casi, anche dai nervi ileo-ipogastrico e ileo-. A questo muscolo non è attribuita alcuna importanza biomeccanica, benché di fatto esso produca una tensione sulla linea alba, ancorandola alle ossa del pube. I muscoli retto e piramidale sono avvolti in una guaina formata, in parte sostanziale, dalle aponeurosi dei tre grandi muscoli larghi della parete addominale antero-laterale, la composizione dei quali è diversa per circa un quarto-un terzo inferiore dal resto della sua lunghezza. Nei due terzi-tre quarti, l aponeurosi obliquo esterno si fonde con la lamina anteriore dell aponeurosi obliquo interno a formare lo strato anteriore della guaina del retto e l aponeurosi trasverso si fonde con la lamina posteriore dell aponeurosi obliqua interna a formare lo strato posteriore della guaina del retto. Gli strati anteriore e posteriore della guaina si fondono, medialmente al muscolo retto, nella linea alba e, in corrispondenza del margine laterale retto, gli strati anteriore e posteriore si uniscono a livello della linea di divisione dell aponeurosi dell obliquo interno. La mancata estensione dello strato posteriore della guaina superiormente verso il margine costale fa sì che la parte craniale retto si posizioni direttamente sulla parete toracica. Nella porzione inferiore, l aponeurosi obliquo interno non si divide in due strati e, insieme alla maggior parte dell aponeurosi trasverso, passa anteriormente al muscolo retto e, di conseguenza, in quest area la fascia trasversale forma lo strato posteriore della guaina del retto. In linea generale, il margine inferiore della porzione distintamente aponeurotica dello strato posteriore della guaina forma un margine evidente, che prende il nome di linea arcuata. La fascia trasversale è sottile e aderente in alcune aree, mentre è ispessita e meno adesa in altre. In corrispondenza del margine inferiore arcuato trasverso, si ritiene che la fascia Apparato digerente: VOLUME I PARETE ADDOMINALE ANTERIORE: SEZIONE INTERNA DELLA PARETE ADDOMINALE ANTERO-LATERALE falciforme del fegato Fascia trasversale e suo margine di sezione Diaframma Linea arcuata retto Vasi epigastrici inferiori Triangolo (di Hesselbach) Fascia trasversale (sezionata) interfoveolare Vasi circonflessi iliaci profondi Anello profondo Rami cremasterico e pubico dell arteria epigastrica inferiore Vasi testicolari Vasi iliaci esterni Funicolo spermatico Guaina femorale lacunare (di Gimbernat) pettineo (di Cooper) Falce e tendine congiunto Arteria ombelicale (obliterata oltre questo punto) Vasi e nervo otturatori Uretere (sezionato) Recesso anteriore della fossa ischio-rettale Arteria vescicale superiore Dotto deferente trasversale si fonda con la fascia posta sulla superficie esterna del trasverso e costituisca uno strato che si estende fino al legamento. Tale fascia si estende negli strati profondi del legamento a formare la parete anteriore della guaina femorale. Lateralmente, nell area in cui il trasverso origina dal margine rivolto inferiormente dell aponeurosi dell obliquo esterno e della correlata fascia iliaca, la fascia trasversale si fonde con la fascia iliaca. Peritoneo (margini di sezione) rotondo (ligamentum teres) del fegato e vene paraombelicali Ombelico ombelicale mediale sinistro (arteria ombelicale sinistra obliterata) Peritoneo Fascia trasversale Muscoli obliqui esterno e interno trasverso Piega ombelicale mediale destra ombelicale mediano (uraco obliterato) e vene paraombelicali nella piega ombelicale mediana Fascia ombelicale prevescicale Piega ombelicale laterale (contenente i vasi epigastrici inferiori) Nervo femorale ileo-psoas Vasi iliaci esterni Fossa sopravescicale Piega vescicale trasversa otturatore interno elevatore dell ano Ghiandola bulbo-uretrale (di Cowper) nello spessore trasverso profondo del perineo Vescichetta seminale Prostata e muscolo sfintere esterno dell uretra Vescica urinaria Membrana perineale Il tessuto extraperitoneale (fascia sottosierosa) è sottile e relativamente privo di adipe nella parte superiore e sulla parete addominale antero-laterale, diversamente dalla porzione distale dove è lassa e adiposa, per consentire l espansione della vescica. Contrariamente alle caratteristiche del tetto e della maggior parte della parete addominale antero-laterale, il tessuto extraperitoneale sulla parete posteriore della cavità addominale è ben rappresentato e piuttosto adiposo, in particolare nell area circostante i grandi vasi e i reni. 14 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

15 Tavola 1.14 Canale Nei soggetti di sesso maschile lo spazio occupato dal funicolo spermatico e dai relativi strati di rivestimento nel suo decorso attraverso la parete addominale antero-laterale è detto canale. Un canale simile è presente nel sesso femminile, dove decorre il legamento rotondo dell utero alla relativa terminazione nelle grandi labbra. Per praticità, riferiremo la descrizione in questa sede alla popolazione maschile. In linea generale, si può affermare che il canale, con le strutture ad esso connesse, è molto simile negli individui di sesso femminile, ma lievemente più stretto. Il canale è un tunnel obliquo, di lunghezza compresa fra 3 e 5 cm, che attraversa gli strati muscolari e fasciali profondi della parete addominale situata parallelamente, e superiormente, al legamento. Il canale si estende fra l anello profondo, posto nella fascia trasversale a circa metà strada fra la spina iliaca antero-superiore e la sinfisi pubica, e l anello superficiale, posto nell aponeurosi obliquo esterno in sede immediatamente superiore e laterale al tubercolo pubico. L anello profondo può essere descritto come un apertura a imbuto nella fascia trasversale, poiché è la sede in corrispondenza della quale questa fascia prosegue sul funicolo spermatico per divenire il rivestimento più interno del funicolo, la fascia spermatica interna. I vasi epigastrici inferiori sono localizzati in posizione immediatamente infero-mediale all anello profondo, mentre la porzione più laterale del margine inferiore del muscolo trasverso è in posizione immediatamente supero-laterale all anello. L anello superficiale è formato dalla divisione delle fibre dell aponeurosi dell obliquo esterno là dove le fibre che passano supero-medialmente all anello decorrono interdigitandosi con fibre analoghe localizzate sul lato opposto e si ancorano alla superficie antero-superiore della sinfisi pubica. Questa porzione dell aponeurosi dell obliquo esterno prende il nome di pilastro mediale dell anello superficiale. Le fibre dell aponeurosi dell obliquo esterno che decorrono infero-lateralmente all anello superficiale formano il pilastro laterale dell anello che, in un certo senso, rappresenta l estremità mediale del legamento. Il margine inferiore dell aponeurosi dell obliquo esterno è ripiegato inferiormente su se stesso, con il margine della plica (e ulteriori variabili filamenti fibrosi) a formare il legamento. La fascia lata sul lato anteriore della coscia è fusa saldamente con il legamento per tutta la sua lunghezza. La sua metà laterale, ripiegata negli strati profondi dell aponeurosi, è fusa saldamente con la fascia iliaca nel punto di passaggio del muscolo iliaco nella coscia. Per quanto riguarda la metà mediale del legamento, il margine ripiegato è in realtà formato dalle fibre aponeurotiche aventi un decorso tale da rendere le fibre costituenti il margine infero-laterale dell anello superficiale quelle più distali in corrispondenza dell inserzione sull osso pubico e connesse più profondamente al tubercolo pubico, mentre le fibre che in origine erano poste più caudalmente si connettono a un livello più alto sul tubercolo e in sequenza, per una distanza variabile, lungo la porzione mediale della cresta pettinea, con le fibre più distali dell aponeurosi connesse più lontano, sulla parte laterale del pecten. La porzione dell aponeurosi che decorre posteriormente e superiormente, a partire dal margine ripiegato alla cresta pettinea, è denominata parte pettinea del legamento obliquo esterno e relativa aponeurosi Spina iliaca antero-superiore obliquo interno (sezionato e ribaltato) trasverso Anello addominale profondo (nella fascia trasversale) cremastere (inserzione laterale) Vasi epigastrici inferiori (coperti dalla fascia trasversale) (di Poupart) lacunare (di Gimbernat) cremastere (inserzione mediale) Anello sottocutaneo (o superficiale) REGIONE INGUINALE: DISSEZIONE Panoramica del tratto digestivo superiore Pilastro laterale Pilastro mediale Veduta anteriore Cresta pubica Linea alba Guaina rett (parete anteriore Fascia trasversale nel triangolo (di Hesselbach) (sede dell ernia diretta Falce (tendine congiunto) riflesso Fibre intercrurali Fascia spermatica esterna sul funicolo spermatico all uscita dall anello sottocutaneo (o superficiale) fundiforme Veduta posteriore (dall interno) Guaina retto (parete posteriore) Linea arcuata ombelicale mediale retto Spina iliaca antero-superiore Fascia trasversale (sezionata e asportata) Tratto ileo-pubico Vasi epigastrici inferiori Triangolo (di Hesselbach) (linea tratteggiata) Nervo femorale Ramo genitale del nervo genito-femorale e vasi testicolari Anello profondo iliaco (in corso di fusione con il muscolo grande psoas) Vasi iliaci esterni Anello femorale (dilatato) (linea tratteggiata) grande psoas lacunare (di Gimbernat) pettineo (di Cooper) Dotto deferente Vasi otturatori accessori Vasi otturatori Rami pubici dei vasi epigastrici inferiori Sinfisi pubica Triangolo di Hesselbach di Carlos Machado secondo Frank Netter o legamento lacunare. Le fibre dell aponeurosi dell obliquo esterno, sopra descritte, sono connesse al tubercolo pubico e alla cresta pettinea e proseguono, in misura variabile, oltre tali punti di inserzione. Quelle che dalla cresta pettinea avanzano superiormente e medialmente sulla superficie del tendine congiunto raggiungono la linea mediana e si fondono, in certa misura, con l aponeurosi dell obliquo esterno sul lato opposto, prendendo il nome di legamento riflesso. Lateralmente all anello superficiale, vari filamenti fibrosi decorrono approssimativamente in modo perpendicolare alle fibre dell aponeurosi dell obliquo esterno e si fondono con le fibre dello strato superficiale di tale aponeurosi. Queste fibre, dette fibre intercrurali, possono essere considerate di sostegno per impedire il distanziamento dei due pilastri dell aponeurosi dell obliquo esterno (l anello superficiale) da un ulteriore estensione laterale. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 15