Politiche Sanitarie Comparate Lezione 4

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1 Politiche Sanitarie Comparate Lezione 4 Stefano Neri Corso di Laurea in Servizio Sociale 2009/10 Università degli Studi di Milano Bicocca

2 Le relazioni tra finanziamento e produzione in un sistema sanitario Modelli usati dall economia sanitaria fondati su tre attori Assicurazione, o soggetto finanziatore del sistema (assicurazione privata, cassa mutua delle assicurazioni sociali, Stato, Regioni o il soggetto pubblico responsabile della salute sul territorio, le Aziende sanitarie locali in Italia) Soggetti produttori, o erogatori, delle prestazioni sanitarie (ospedali, ambulatori, laboratori pubblici o privati) Cittadini/utenti (o pazienti)

3 La relazione tra finanziamento e produzione Modello a rimborso Fonte: Mapelli (1999)

4 La relazione tra finanziamento e produzione Modello contrattuale Fonte: Mapelli (1999)

5 La relazione tra finanziamento e produzione Modello integrato Fonte: Mapelli (1999)

6 La relazione tra finanziamento e produzione nei modelli di organizzazione di un sistema sanitario Tradizionalmente e fino agli anni 80, la relazione tra soggetti finanziatori e produttori era prevalentemente 1) A RIMBORSO, nei sistemi sanitari organizzati secondo il modello delle assicurazioni private 2) A RIMBORSO O CONTRATTUALE, nelle assicurazioni sociali 3) INTEGRATA, nei servizi sanitari nazionali

7 La natura dei produttori di prestazioni sanitarie Nei modelli di organizzazione dei sistemi sanitari i produttori di prestazioni sanitarie sono: 1) PRIVATI, nel sistema assicurativo privato 2) PUBBLICI O PRIVATI, nelle assicurazioni sociali o sistemi mutualistici 3) PUBBLICI, nel servizio sanitario nazionale

8 Organizzazione, produzione e finanziamento nei sistemi sanitari: gli assetti tradizionali SISTEMA ASSICURATIVO PRIVATO ASSICURAZIONI SOCIALI SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Finanziamento Sottoscrizione volontaria Contributo obbligatorio sul reddito da lavoro Tassazione obbligatoria Copertura Differenziata in base alla polizza Differenziata su base occupazionale o del settore produttivo Universale (a tutti i cittadini) e comprensiva Produzione Privata Pubblica Pubblica o privata Relazione tra finanziamento e produzione A rimborso A rimborso o contrattuale Integrato

9 La produzione dei servizi (Toth, cap. 4) Il problema della relazione tra soggetti finanziatori e produttori dei servizi solleva il tema più generale delle modalità di produzione dei servizi. A questo riguardo, Toth distingue tra modello separato e modello integrato dei servizi, in base a cinque dimensioni di analisi La relazione tra finanziamento e produzione, così come è stata affrontata nelle slide precedenti, è simile alla prima dimensione di analisi di Toth (l integrazione verticale)

10 Modello integrato e modello separato nella produzione dei servizi Modello separato = gli attori sono soggetti giuridicamente indipendenti o dotati di un margine molto elevato di autonomia Rete di produttori formata da medici liberi professionisti e da ospedali, laboratori, ambulatori indipendenti fra loro Separazione tra soggetti incaricati del finanziamento e soggetti incaricati della produzione (rapporti tra i due tipi di soggetti regolati prevalentemente da contratti) Forte libertà di scelta da parte di tutti gli attori (pazienti, finanziatori, produttori)

11 Modello integrato e modello separato nella produzione di servizi (b) Modello integrato = gli attori appartengono ad una stessa organizzazione Rete di produttori costituita da medici, dipendenti legati da un rapporto di impiego con un organizzazione sanitaria, nonché da ospedali, laboratori, ambulatori che fanno parte della stessa organizzazione che è incaricata del finanziamento dei servizi Integrazione verticale tra produttori e finanziatori Rapporti tra i soggetti (o attori) definiti dalle regole interne dell organizzazione, dalle regole di una gerarchia Scarsa o nulla libertà di scelta da parte degli attori (pazienti, finanziatori, produttori). I rapporti tra questi soggetti tendono ad essere continuativi e obbligatori

12 Integrazione vs. separazione organizzativa Dimensioni di analisi (Toth) 1) Integrazione verticale tra soggetti incaricati del finanziamento e soggetti incaricati della produzione di servizi Modello a rimborso o contrattuale = modello organizzativo separato Modello integrato = modello organizzativo integrato

13 Integrazione vs. separazione organizzativa 2) Integrazione orizzontale (o tra i livelli di assistenza) Si intende l integrazione tra cure primarie (medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, prestazioni a questi associate) e assistenza specialistica territoriale e ospedaliera (laboratori, ambulatori, ospedali) Il sistema sanitario è orizzontalmente integrato se i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta sono lavorano per le stesse organizzazioni per cui lavorano anche i medici specialisti e ospedalieri (cioè le stesse organizzazioni sanitarie forniscono sia assistenza primaria che specialistica) Altrimenti il sistema si dice orizzontalmente separato Integrazione: Grecia, Portogallo, Svezia, Spagna Molti casi intermedi: Italia e gli altri SSN Separazione: maggiorparte delle ASM

14 Integrazione vs. separazione organizzativa 3) Gatekeeping = per effettuare un esame o una visita specialistica, un ricovero ospedaliero, a spese del sistema sanitario, è obbligatoria la prescrizione del medico di medicina generale (medico gatekeeper) Gatekeeping come filtro per la domanda di prestazioni sanitarie (contro l inappropriatezza) Gatekeeping come figura in grado di assicurare l integrazione e la continuità delle cure tra le diverse figure e i diversi livelli di assistenza Gatekeeping tipico dei SSN Gatekeeping molto più limitato nelle ASM (tranne Olanda), dove si può accedere liberamente agli specialisti. Però è in via di diffusione anche nelle ASM Forme di gatekeeping negli USA dagli anni settanta (all interno della managed care)

15 Integrazione vs. separazione organizzativa 4) Libertà di scelta della struttura di cura da parte del paziente = del medico di medicina generale, dell ospedale, del laboratorio o ambulatorio presso cui effettuare un ricovero, un esame, una visita specialistica Tradizionalmente molto elevata nelle ASM (soprattutto con il modello a rimborso), è stata ridotta a partire dagli anni novanta Tradizionalmente massima negli USA, è stata un po ridotta a partire dagli anni settanta (managed care) ma rimane nel complesso molto elevata

16 Integrazione vs. separazione organizzativa Fino agli anni novanta, assente o limitata alla scelta del medico di medicina generale nei SSN di più antica istituzione (Regno Unito e paesi scandinavi). Dagli anni novanta in via di progressivo ampliamento Intermedia nei SSN di recente istituzione (Italia e paesi mediterranei), dove riguarda sia il medico di medicina generale che i produttori di cure specialistiche (ospedali, laboratori, ambulatori)

17 Integrazione vs. separazione organizzativa 5) Pratica singola o associata del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta Pratica singola = studio con il singolo professionista (prevale ancora in Austria, Belgio, Francia, Germania, Italia) Pratica associata = studio con più medici (tipica è la practice nel Regno Unito o negli USA) Centri di cure primarie = unica sede in cui operano una pluralità di medici di medicina generale ma anche altre figure professionali (infermieri, fisoterapisti, psicologi ) e in cui a turno (ad es. 1 o 2 volte a settimana) visitano anche medici specialisti (Grecia, Portogallo, Spagna, Svezia)