ANALISI SEGNALAZIONE E INDAGINI SUGLI INCIDENTI

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1 . Analisi segnalazione e indagini sugli incidenti PR SGSL 10 Rev. 3 Pag. 1 di 10 PROCEDURA PR SGSL 10 ANALISI SEGNALAZIONE E INDAGINI SUGLI INCIDENTI 3 Sett 11 Integrazione per norma OHSAS 18001: Giuliani Mannoni Mannoni 2007 e Documento Politica Ago 09 Revisionato in seguito ad approvazione Documento di Politica 2009 e nuova Giuliani Mannoni Mannoni organizzazione 1 Ott.2008 Inserito Form HSE Quarterly Report Crivaro/Giuliani Mannoni 0 Prima emissione Crivaro/Giuliani Mannoni Rev. Data Descrizione Redatto Verificato Approvato SGSL 10 Rev3.doc

2 INDICE INDICE SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE RIFERIMENTI DEFINIZIONI RESPONSABILITA' REPORTING DEGLI INCIDENTI Classificazione degli incidenti Reporting all esterno ANALISI ED INVESTIGAZIONE DEGLI INCIDENTI Incidenti o near miss minori e di tipo semplice Investigazione Team di Investigazione Compiti del Team di investigazione Rapporto di investigazione Comunicazione dei risultati Azione ALLEGATI Pag. 2 di 10

3 ELENCO DEI DESTINATARI N. copie Destinatari 1 Direttore / Gestore 1 RSGS 1 RLSA 1 RM 1 Capo turno 1 Operatore 1 Addetto Manutenzione 1 Responsabile Skytanking 1 Responsabile RAI Pag. 3 di 10

4 1. SCOPO La presente procedura ha lo scopo di regolamentare l informazione, la gestione, la classificazione e la divulgazione delle notizie su ogni incidente o quasi incidente (near miss) che abbia o possa avere implicazioni sulla sicurezza, la protezione ambientale e l igiene industriale, al fine di: Analizzare l accaduto e verificarne l impatto sulle operazioni aziendali o su terzi coinvolti; Ricercare le cause che hanno condotto all incidente o al near miss; Consentire a SERAM di dare tempestiva comunicazione, nei modi dovuti, di ogni incidente che coinvolga personale o proprietà o interessi della SERAM, con o senza danni alle persone o alle cose; Definire le azioni, sia immediate che strutturali, volte ad impedire che l incidente possa di nuovo accadere; 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Si applica a tutti gli incidenti, quasi incidenti (o near miss) che coinvolgono personale e/o beni SERAM o che avvengono nelle zone di pertinenza SERAM. In particolare la procedura si applica ai seguenti casi: Incidenti che coinvolgano personale dipendente SERAM; Incidenti che coinvolgano personale dipendente da ditte esterne comunque in rapporto con SERAM ( contrattori, intoplane, etc.); Incidenti di qualsiasi natura che recano danni alla proprietà immobiliare della Società; Incidenti che arrecano danni agli automezzi di proprietà della SERAM; Incidenti occorsi ad automezzi della SERAM, con danni al personale dipendente, Incidenti di qualsiasi natura che recano danni a terzi; Spandimenti di carburante o di altro liquido potenzialmente pericoloso (gasolio, olio lubrificante, olio idraulico ecc.), che avvengano nelle aree di pertinenza SERAM; Tutti quegli eventi (definiti quasi incidenti o near-misses ) che, potenzialmente, avrebbero potuto provocare un infortunio o un incidente operativo e che, solo per circostanze favorevoli, non hanno avuto conseguenze per le persone (dipendenti o contrattori), per le attrezzature, gli impianti e per l ambiente. Oltre agli eventi di questo tipo devono essere anche segnalate situazioni insicure che potrebbero, in futuro, favorire la possibilità di incidente. Pag. 4 di 10

5 3. RIFERIMENTI Manuale Operativo, Rev. 10 Ottobre 2008; Guidelines for aviation fuel quality control & operation procedures for Joint Airport Depots. Issue 10 July 2008 Procedura PR SGSL 03 Analisi, Identificazione, Misura e Controllo dei Rischi ; Procedura PR SGSL 07 Permessi di Lavoro ; Procedura PR SGSL 12 Ispezioni e Audit ; Procedura PR SGSL 13 gestione delle non conformita, azioni preventive e correttive ; D. Lgs 81/08 T.U su Salute e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro; OHSAS punto DEFINIZIONI Sono applicabili le definizioni riportate nei testi a riferimento. Pag. 5 di 10

6 5. RESPONSABILITA' AZIONE FUNZIONE Elaborazione procedura Distribuzione procedura Informazione e formazione Applicazione procedura Controllo applicazione, segnalazione di non conformità Direttore / Gestore x x X x x x x x RSGS x x X x x x x x RLSA x Capo turno X x x Responsabile Manutenzione manutenzione x x Operatore x x autonomi Addetto manutenzione x x Imprese appaltatrici e/o lavoratori autonomi x x Audit Registrazioni Revisione e aggiornamento 6. REPORTING DEGLI INCIDENTI 6.1 Reporting Interno Tutto il Personale della SERAM, il Personale dei Contractor ed il Personale delle società di intoplane che venisse a conoscenza di un incidente, di un near miss, di uno spandimento ovvero di una situazione da considerarsi insicura, che coinvolga personale SERAM, personale di Contractor impegnati in attività per conto SERAM ovvero avvenga in aree di pertinenza SERAM deve immediatamente riportare il fatto al Capo turno in servizio. Il mancato rispetto di quanto sopra richiesto da parte del Personale SERAM sarà considerato come mancanza disciplinare. Il mancato rispetto da parte di personale di contractor e fornitori sarà considerata mancanza contrattuale e potrà portare all espulsione dei responsabili dalle aree SERAM o, nei casi più gravi, alla rescissione del contratto. Il Capo turno, ricevuta la segnalazione, e dopo aver messo in atto tutte le azioni necessarie al contenimento di eventuali effetti dell incidente, provvederà alla redazione del Rapporto d incidente o Rapporto di near miss utilizzando i moduli allegati a questa procedura. Una copia del rapporto sarà consegnata al Direttore ed una copia al RSGS, mentre una copia viene archiviata a cura del Capo turno. Il Direttore provvederà ad assegnare il numero progressivo da riportare su verbali. Pag. 6 di 10

7 6.2 Classificazione degli incidenti Per il successivo trattamento possono essere individuati le seguenti classi: LTI (Lost Time Incident) - Ogni incidente che causi la perdita di giornate di lavoro per le persone coinvolte; RWI (Restricted Work Incident) Ogni incidente che causi una diminuzione del livello di attività affidabili alle persone coinvolte; Trattamento medico Ogni incidente che comporti visita in pronto soccorso da parte di medici, o equivalente, per le persone coinvolte; Piccola ferita/ Pronto Soccorso Ogni incidente per il quale risulta necessaria la visita in pronto soccorso mo non da personale medico; Incidente automobilistico; Lieve incidente automobilistico; Altri incidenti Altri incidenti significativi quali mancanza di energia elettrica etc.; Near Miss - Evento che in circostanze diverse avrebbe potuto portare ad un incidente; Piccolo spandimento su superfici impermeabili che consentano il recupero, da 5 a 20 litri; Medio spandimento su superfici impermeabili che consentano il recupero, da 20 a 150 litri Grande spandimento su superfici impermeabili che consentano il recupero, superiore ai 150 litri, oppure qualsiasi volume su terreno; 6.3 Reporting all esterno Il reporting degli incidenti verso l esterno va effettuato con i seguenti criteri: Incidenti rilevanti: Tutti gli incidenti considerati rilevanti, in forza di quanto riportato in Allegato 5, devono essere immediatamente notificati alle Autorità competenti, in particolare a: Prefettura di Roma, Comune di Fiumicino, Regione Lazio, Provincia di Roma, Comando Provinciale dei V.V.F.; Comitato Tecnico regionale. Nella comunicazione devono essere riportate: - Le circostanze dell incidente; - Le sostanze pericolose presenti; - I dati disponibili per valutare le conseguenze dell incidente per l uomo e per l ambiente; - Le misure di emergenza adottate; - le informazioni sulle misure previste per limitare gli effetti dell'incidente a medio e lungo termine ed evitare che esso si riproduca; Gli indirizzi, i numeri di fax ed eventuali indirizzi di posta elettronica a cui inviare le segnalazioni sono riportati in allegato 4. Incidenti maggiori: Tutti gli incidenti considerati maggiori, in base alle definizioni di cui al 6.2 debbono essere notificati ai partecipanti SERAM e al JIG entro le 24 ore; Pag. 7 di 10

8 Incidenti minori: Tutti gli incidenti classificati come minori ma che comportino trattamenti medici (LTI), diminuzione del livello di attività delle persone coinvolte (RWI), trattamento medico / pronto soccorso, debbono essere notificati ai partecipanti SERAM e al JIG entro le 24 ore; Grandi spandimenti: debbono essere notificati ai partecipanti SERAM e al JIG entro le 24 ore; HSE Quarterly Report; tutti gli incidenti, di qualsiasi genere e gravità, i near miss e gli spandimenti devono essere riportati ai Partecipanti SERAM e al JIG con cadenza trimestrale, come richiesto dall Appendix 6.2 delle Guidelines JIG. Copia del più recente rapporto trimestrale va consegnata nel corso dell ispezione internazionale per essere allegata l rapporto d ispezione; La responsabilità del reporting verso l esterno è del Direttore, in sua assenza tale responsabilità ricade sul RSGSL e, in cascata, sui Capi turno. Per gli incidenti che comportino inquinamento di acque o terreno vanno applicate le disposizioni date dal D.Lgs. 152/06 e riportate nel documento Attività urgenti in caso di incidenti che comportino inquinamento di terreno o acque riportato in Allegato 6. Questo in aggiunta a quanto previsto nella presente procedura. 7. ANALISI ED INVESTIGAZIONE DEGLI INCIDENTI Tutti gli incidenti, near miss, spandimenti etc. sono dovuti ad errori o carenze che possono avere varie origini. E importante stabilire le cause di un incidente, near miss, spandimento etc. per poter intraprendere eventuali azioni correttive e di mitigazione del rischio ed evitare che l evento possa accadere di nuovo o possa accadere con conseguenze più gravi. Le azione correttive vengono intraprese secondo la procedura SGSL Incidenti o near miss minori e di tipo semplice Nei casi di incidenti o near miss minori e il cui svolgimento è di tipo semplice l analisi sarà effettuata dal Direttore / Gestore congiuntamente con RSGS. Il risultato dell analisi potrà essere riportato nell apposito spazio previsto sul modulo di reporting degli incidenti o near miss. 7.2 Investigazione Nelle situazioni pù complesse si dovrà procedere con un investigazione dell evento e successiva analisi Team di Investigazione La profondità dell investigazione, la responsabilità e la composizione del team di investigazione dovranno essere correlate alla gravità dell incidente o delle possibili conseguenze, in accordo alla seguente casistica: Incidenti maggiori: Il team di investigazione opererà sotto la responsabilità del Presidente del Consiglio di Amministrazione. La composizione del team potrà includere esperti esterni a SERAM; Pag. 8 di 10

9 Incidenti minori: Il team di investigazione opererà sotto la responsabilità del Direttore. Su autorizzazione del Presidente del CdA la composizione del team potrà includere esperti esterni a SERAM; Incidenti minori di tipo semplice: Il team di investigazione sarà composto dal Direttore, da RSGSL ed eventualmente da altro personale aziendale cooptato; Compiti del Team di investigazione Il Team di investigazione dovrà ricostruire le modalità nelle quali si è svolto l incidente o il near miss. Per far questo dovrà acquisire tutte le informazioni disponibili operando nel seguente modo: Effettuare un sopralluogo nella zona dell incidente; Intervistare tutte le persone coinvolte; Analizzare la documentazione disponibile ( permessi di lavoro, allarmi del sistema di automazione, report di manutenzione etc.; E importante che la prima fase dell investigazione, la ricostruzione dell accaduto, sia fatta prima possibile in modo da non perdere informazioni utili alla conclusione positiva dell indagine. Completata la ricostruzione dell accaduto si passerà alla ricerca delle cause. Questa fase, particolarmente importante, deve essere svolta senza avere soluzioni precostituite, analizzando tutti i documenti e rapporti disponibili, quali: documenti di ingegneria, rapporti di manutenzione, record di addestramento, certificati di collaudo etc. Lo scopo è di trovare la causa principale dell evento (root cause), in questo va tenuto bene presente che spesso ciò che può sembrare la causa di un evento incidentale è invece la conseguenza di una più profonda e nascosta causa prima. Spesso incidenti sono causati dalla presenza simultanea di più cause che, singolarmente, non avrebbero provocato l evento. Nel caso si riscontri un errore umano, ad esempio, la causa principale è da ricercarsi in carenza di formazione o in procedure non chiare Rapporto di investigazione A completamento dell investigazione il Team, sotto la responsabilità del team leader, emetterà un Rapporto di investigazione. In tale rapporto dovranno essere dettagliati i seguenti punti: Ricostruzione dell evento e del suo svolgimento; Analisi dell evento; Determinazione delle cause principali e delle concause; Analisi di rischio; Azioni correttive; Pag. 9 di 10

10 7.3 Comunicazione dei risultati Il rapporto di investigazione deve essere reso immediatamente disponibile a tutte le funzioni interessate in azienda. Nel caso in cui l incidente o near miss possa accadere in impianti simili a SERAM, il rapporto deve essere inviato anche al JIG che provvederà a inoltrare le relative informazione a tutto il settore aviazione. 7.4 Azione A seguito dell emissione del Rapporto di investigazione il Direttore avrà la responsabilità dell implementazione delle azioni correttive e mitigative prescritte. 8. ALLEGATI Allegato 1: Modulo di segnalazione Near Miss Allegato 2: Verbale di Incidente; Allegato 3: Form HSE Quarterly Report ; Allegato 4: Indirizzi a cui inviare la comunicazione urgente in caso di Incidente rilevante. Allegato 5: Linee guida per la definizione della tipologia di incidente; Allegato 6: Attività urgenti in caso di incidenti che comportino inquinamento di terreno o acque. Pag. 10 di 10