Percorso di valutazione del Dolore Toracico (PDT) nel Dipartimento di Emergenza-Urgenza

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1 1 di 17 INDICE 1. PREMESSA 2. SCOPO 3. CAMPO DI APPLICAZIONE 4. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI 5. RESPONSABILITÀ 6. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ 6.bis DIAGRAMMA DI FLUSSO 7. RIFERIMENTI 8. ARCHIVIAZIONE 9. ALLEGATI 10. APPARECCHIATURE 11. REQUISITI PRELIMINARI 12. CRITERI DI ACCETTAZIONE O PARAMETRI DI CONTROLLO (INDICATORI) 13. CONTROLLO DELLE NON CONFORMITÀ LISTA DI DISTRIBUZIONE Direzione sanitaria del presidio ospedaliero AUSL Direzione sanitaria azienda ospedaliera ASMN Personale medico ed infermieristico del DEU Personale medico ed infermieristico dei dipartimenti internistici azienda usl Cardiologie AUSL Cardiologie ASMN NOME DATA FIRMA REDAZIONE APPROVAZIONE AUTORIZZAZIONE AGGIORNAMENTO VERS./DATA VERS./DATA VERS./DATA VERS./DATA VERS./DATA VERS./DATA EMISSIONI

2 2 di PREMESSA Si definisce dolore toracico qualsiasi dolore, riferito dalla base del naso all ombelico anteriormente e dalla nuca alla 12 vertebra posteriormente, che non abbia causa traumatica o chiaramente identificabile che lo sottenda. Il dolore toracico rappresenta uno dei principali problemi della medicina moderna, costituendo la causa più frequente di accesso in Pronto Soccorso (~5% di tutte le visite effettuate) e rimane una sfida diagnostico-terapeutica, poichè, in caso di diagnosi mancata e dimissione impropria, la mortalità a breve termine è elevata (2-4%). D altra parte il ricovero sistematico dei pazienti con dolore toracico determina un inutile aumento dei costi. E quindi opportuno un periodo di osservazione breve o prolungato (12/24 ore) finalizzato al riconoscimento di una patologia coronarica acuta. Pertanto, la diagnosi precoce e la stratificazione di rischio di questi pazienti sono importanti per 2 motivi: 1) la programmazione del trattamento più tempestivo e idoneo (invasivo o conservativo) e la scelta del reparto di degenza più appropriato per coloro in cui viene posta diagnosi di ischemia miocardica acuta, 2) la dimissione precoce per i pazienti in cui quest ultima viene esclusa. 2. SCOPO Definire il percorso del paziente con dolore toracico che si presenta in Pronto Soccorso o che viene assistito sul territorio, in particolare ad ECG normale o non modificato, per ottimizzare il riconoscimento di malattia coronarica e ridurre al minimo il rischio clinico. Partendo dalla consapevolezza, basata sull evidenza, che le varie forme di Sindrome Coronarica Acuta (SCA) sono nettamente prevalenti rispetto alle altre patologie cardiovascolari gravi (dissezione aortica, embolia polmonare), è ragionevole strutturare il Percorso Dolore Toracico (PDT) secondo le seguenti finalità: 1. per identificare i pazienti con elevatissima probabilità di SCA (intero spettro, ovvero pazienti con ST persistente, STEMI, o pazienti senza ST persistente, NSTEMI) con l obiettivo di: A) intraprendere prima possibile la riperfusione farmacologica o meccanica negli STEMI; B) iniziare il percorso specialistico adeguato per i NSTEMI.

3 3 di identificare le altre patologie di origine cardiovascolare, non coronarica (principalmente dissezione aortica o tromboembolia polmonare) che richiedono interventi terapeutici da attuare in emergenza/urgenza 3. valutare la probabilità di SCA senza ST, NSTEMI, in pazienti con ECG12D non diagnostico o normale Il primo obiettivo di solito si raggiunge facilmente con gli strumenti più semplici. Quando la diagnosi di IMA classico è definita, ovvero è documentato ST persistente all ECG12D di ammissione (STEMI), viene attivato il percorso già esistente di trasmissione ECG verso UTIC dell ASMN, sia da Automedica che da Pronto Soccorso, collegamento telefonico e trasporto diretto alla Sala di Emodinamica dell ASMN. Il sottogruppo con SCA e segni elettrocardiografici certi di ischemia miocardia e/o chiara elevazione dei biomarcatori, NSTEMI, con o senza compromissione emodinamica deve essere ricoverato. Il sottogruppo con sospetta SCA, ma senza segni elettrocardiografici di ischemia miocardica acuta e/o elevazione iniziale diagnostica dei biomarcatori, è quello che presenta le maggiori difficoltà ai fini decisionali. Questi pazienti devono essere osservati in PS, o in area di osservazione breve (OBI) con ECG12D seriati o monitoraggio in continuo dell elettrocardiogramma e controllo della curva dei biomarcatori. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE Emergenza territoriale, Pronto Soccorso, Cardiologie, Medicine Interne

4 4 di TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI BAC: By Pass Aorto Coronarico CAD: Coronary Artery Disease (malattia coronarica) CPS = Chest Pain Score DEU : Dipartimento Emergenza Urgenza D.T.: Dolore toracico ECG12D: elettrocardiogramma a dodici derivazioni LG: Linea Guida MdG: medico di guardia NSTEMI/AI = infarto miocardio non-q/angina instabile OBI: Osservazione Breve Intensiva PCA : Percorso Clinico Assistenziale PDT: percorso dolore toracico PS: Pronto Soccorso PTCA: Percutaneous Coronary Angioplasty (angioplastica coronarica) SCA: Sindrome Coronarica Acuta STEMI: infarto miocardio con presentazione ECG12D con sopraslivellamento persistente del tratto ST UTIC: unità di terapia intensiva coronarica 5. RESPONSABILITÀ Descrizione Attività Accettazione /Triage Pz. con D.T. in P.S. Medico Pronto Soccorso Cardiologo Resp. OBI IP triage R C C Pz. in OBI C R C R IP OBI = Responsabile = Coinvolto

5 5 di DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ STEP 1: triage Primo anello della catena del PDT. Nel triage viene coinvolto il personale infermieristico che inquadra il problema clinico riferito dal paziente. Al termine della valutazione al paziente viene assegnato un codice colore che determina la gravità e quindi i tempi di attesa prima della visita: a) Codice rosso: Dolore toracico con alterazioni o perdita di una delle funzioni vitali: segni di instabilità emodinamica o distress respiratorio. b) Codice giallo: Dolore tipico in atto o di recente insorgenza o dolore toracico in paziente con storia di cardiopatia ischemica nota Dolore toracico in atto o se di insorgenza da <6 ore in persona con >40 anni e presenza di fattori i rischio c) Codice verde: Dolore con caratteristiche di atipicità (CPS <4) in persona con <30 anni ed insorgenza da >6 ore, senza fattori si rischio. Al momento dell accesso in Pronto Soccorso devono essere eseguiti: a) valutazione ed annotazione dei parametri vitali, b) esecuzione dell ECG a 12 derivazioni, con tempo di esecuzione 10 minuti dall accettazione, mantenendo il tempo ancora più breve se il il dolore è ancora presente. - L ECG12D deve essere immediatamente valutato dal medico. - Un paziente con dolore toracico suggestivo per SCA deve essere valutato il più presto possibile in un ambulatorio dove sia disponibile un medico

6 6 di 17 STEP 2: valutazione iniziale e orientamento diagnostico Il medico di Pronto Soccorso valuta l ECG12D e, se indicato, chiede una seconda opinione. La valutazione clinica iniziale può già fornire indicazioni su diagnosi alternative alla sospetta SCA e quindi indirizzare su altri percorsi. L anamnesi e le caratteristiche del dolore toracico rappresentano il primo strumento per il riconoscimento della sua possibile origine ischemica. La tabella seguente presenta le cause più frequenti di dolore toracico schematicamente divise per categorie. Cause cardiache e non cardiache di dolore toracico Ischemia miocardica con coronaropatia atero-trombotica: Angina Stabile Sindromi Coronariche Acute (SCA) o IMA con ST (STEMI) o IMA Non ST (NSTEMI) o AI Altre Patologie Cardiovascolari Pericardite Acuta Prolasso della Mitrale Dissezione Aortica Embolia Polmonare Ischemia miocardica in assenza di coronaropatia Stenosi Aortica Miocardiopatia Ipertrofica Insufficienza Aortica Grave Ischemia da discrepanza (ipossia, anemia, tachicardia, crisi ipertensiva) Patologie non cardiache Gastroesofagee Mediastiniche Pleuropolmonare (pneumotorace, pleurite, ecc.) Psicogeno (ansia, depressione, psicosi cardiaca) Parietale (nevriti intercostali e radicoliti posteriori, affezioni muscolari, osteoalgie, sindrome dello scaleno anteriore, Herpes Zoster, Costocondrite)

7 7 di 17 SONO SUGGESTIVI PER UNA DIAGNOSI ALTERNATIVA Età giovane senza fattori di rischio Dolore che dura da parecchio tempo Episodi molto brevi di dolore (pochi secondi) Dolore di tipo pleuritico (cioè di tipo puntorio o come una coltellata) esacerbato dagli atti del respiro o dalla tosse Localizzazione del dolore principalmente o esclusivamente nei quadranti medi-inferiori addominali Dolore localizzato con la punta del dito, specie a livello dell apice del ventricolo sinistro. Dolore riprodotto dai movimenti o dalla palpazione della parete toracica o delle braccia Dolore che si irradia agli arti inferiori Chi riceve diagnosi alternativa certa non entra nel percorso PDT L orientamento diagnostico è volto a definire la probabilità di SCA come causa determinante dei sintomi lamentati dal paziente, rispetto alla possibilità di altra patologia cardiovascolare grave o di patologia non cardiovascolare. Un ausilio all orientamento diagnostico è rappresentato dalla tipica stratificazione di Braunwald, successivamente rappresentata come: Probabilità che segni e sintomi siano espressione di una Sindrome Coronarica Acuta

8 8 di 17 Probabilità che segni e sintomi siano espressione di una Sindrome Coronarica Acuta (Braumwald) Alta Probabilità (uno dei seguenti criteri) Probabilità Intermedia (uno dei seguenti criteri in assenza dei criteri per alta probabilità) Bassa Probabilità Anamnesi Dolore toracico o all'arto superiore sinistro o disconfort in genere (sintomo principale) simile ad episodi anginosi precedenti Anamnesi nota per cardiopatia ischemica, incluso IMA. Dolore toracico o all'arto superiore sin. o Disconfort (sintomo principale) Età > 70 anni Sesso Maschile Diabete Probabili sintomi ischemici in assenza di criteri per alta o media probabilità Recente uso di cocaina Obiettività EPA o stasi polmonare Insufficienza Mitralica transitoria 3-4 tono o altri segni di insufficienza cardiaca Ipotensione Sudorazione Patologia vascolare extracardiaca Senso di oppressione toracica riprodotto dalla palpazione Alterazioni ECG Slivellamento ST transitorio o di nuova insorgenza o di verosimile nuova insorgenza > 0,5 mv, o Inversione della T > 0,2 mv associati a sintomi. Onde Q significative Anormalità ST o T non documentabili essere di nuova insorgenza Appiattimento o inversione delle T in derivazioni con R dominante ECG normale Markers Aumento ctni o T Normali Normali

9 9 di 17 Rappresentano importanti elementi di valutazione: il Chest Pain Score (Conti A. et al. American Heart Journal. 2002;144:630-5) ed il livello ematico di Troponina quale biomarcatore di danno miocardico. Chest Pain Score Localizzazione Punti Restrosternale, precordiale +3 Emitorace sn, collo, mandibola, epigastrio +2 Apex -1 Carattere Oppressivo, strappamento, morsa +3 Pesantezza, restringimento +2 Puntorio, pleuritico, pinzettante -1 Irradiazione Braccia, spalla, posteriore, collo, mandibola +1 Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione +2 Risultato: SCORE <4 = dolore atipico, bassa probabilità di angina pectoris SCORE 4 = dolore tipico, intermedio-alta probabilità di angina Marcatori di danno miocardico (biomarcatori)

10 10 di 17 Oggi vi è un solo biomarcatore con un ruolo ben stabilito per la diagnosi e che fornisce anche robuste indicazioni prognostiche, ovvero le troponine cardiache. I pazienti con IMA di norma mostrano una elevazione delle troponine (T o I, indifferentemente) entro 6 ore dall inizio dei sintomi. La misurazione delle troponine T o I si è rivelata un marcatore di IMA più sensibile e specifico rispetto a CKMB e per tale motivo, nelle ri-definizione di IMA proposta dalla Società europea di Cardiologia e dall American College of Cardiology è stata selezionata per rappresentare il marcatore di riferimento. La CK MB Massa è il marcatore di riferimento quando le troponine non sono disponibili, altrimenti non è necessario il suo dosaggio. La Troponina da sola non può guidare la decisione di ammettere il paziente. Tale decisione va presa integrando i dati clinici, l'anamnesi, i fattori di rischio e l'aspetto elettrocardiografico. In caso di ST persistente (STEMI), l attesa del valore del biomarcatore è ritenuto non solo superfluo, ma anche dannoso ai fini di una rapida implementazione di una terapia riperfusiva. Il prelievo ematico eseguito in Pronto Soccorso deve rappresentare il tempo zero della valutazione biochimica e non deve essere posto in correlazione con l inizio dei sintomi, determinando così un accorciamento della valutazione biochimica seriata. Assistiamo ad elevazione della troponina anche in assenza di coronaropatia acuta conclamata come ad esempio in: Trauma(contusioni, ablazione, pacing, defibrillatori impiantabili, cardioversioni elettriche, biopsie endomiocardiche etc.), Scompenso cardiaco congestizio (acuto e cronico), Insufficienza renale, Pazienti critici, specie con diabete scompensato o insufficienza respiratoria severa, Malattie infiammatorie (es pericarditi e miocarditi, estensione miocardica dell endocardite batterica), Embolia polmonare, ipertensione polmonare severa, Sepsi, Rabdomiolisi, Esaurimento vitale. Molte di queste condizioni presentano una prognosi, a breve e medio termine, assai peggiore quando si registri una elevazione, anche minima ( in tracce ) della troponina. In generale al termine di tale processo valutativo svolto in area di PS, sulla base degli elementi anamnestici, clinici e strumentali (ECG12D e biomarcatori raccolti) si potranno delineare tre scenari principali: 1) SCA STEMI, 2) SCA NSTEMI (inclusa l angina instabile, AI, se assenza di biomarcatori ma segni di ischemia all ECG12D), 3) sospetta SCA con ECG12D normale/non diagnostico Da questi scenari si sviluppano i percorsi sanitari rappresentati tramite algoritmo

11 11 di 17 6 Bis- ALGORITMO GESTIONE INIZIALE GESTIONE INIZIALE (INFERMIERISTICA E MEDICA) IN PRONTO SOCCORSOR DOLORE AVO TORACICO PER SCA SUGGESTIVO PER SCA Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Pressione arteriosa Saturazione Ossigeno Anamnesi ed Esame Obiettivo ECG a 12 derivazione che viene valutato da un medico Collegamento a Monitor Defibrillatore Ossigenoterapia se indicata INCANNULAMENTO DI UNA VENA PERIFERICA PRELIEVI Troponina Emocromo, Elettroliti, Creatinina, Glicemia NOTA: A tutti i pazienti con Dolore Toracico sospetto per SCA va somministrato, se non controindicato acido acetilsalicilico 165/325 mg. Se il dolore è ancora presente e non vi sono controindicazioni, è opportuno somministrare nitrato sublinguale. Più in generale gli interventi terapeutici da attuarsi sono quelli indicati nel protocollo conosciuto con l acronimo MANO (morfina, aspirina, nitrati ed ossigeno)

12 12 di 17 STEP 3 - Percorsi Sanitari consigliati nei pazienti con Dolore Toracico-Sospetta Sca ST-T elevato persistente, BBSn di nuova insorgenza - Automedica - Pronto Soccorso Probabilità di SCA Molto Alta ( SCA STEMI ) Attivazione Protocollo Aziendale IMA ST-Sopra 1- ST-Sopra elevato transitorio, ST-Sotto, T negative Con o senza 2- Elevazione tipica delle Troponine al prelievo basale (T o I) ECG12D normale / non diagnostico (Non modifiche rispetto a ECG12D precedentemente eseguito disponibile per comparazione, alterazioni aspecifiche della rispolarizzazione, BBSn preesistente, presenza di ritmo da pace-maker, alterazioni della ripolarizzazione da IVS) e Assenza di elevazione della troponina al prelievo basale (T o I) Probabilità di SCA Molto Alta ( SCA NSTEMI / AI ) Probabilità di SCA - CPS 4 con anamnesi positiva per coronaropatia documentata (pregresso IMA, CABG o PCI) - CPS 4 con 1 dei seguenti elementi: età >70 anni, diabete mellito, patologia vascolare extracardiaca, sesso maschile Alta - CPS <4 con anamnesi positiva per coronaropatia documentata (pregresso IMA, CABG o PCI) - CPS 4 senza nessuno dei seguenti elementi: età >70 anni, diabete mellito, patologia vascolare extracardiaca, sesso maschile Intermedia Probabilità di SCA CPS < 4 Età < 70 Recente uso di cocaina Bassa Ricovero - Cardiologia - Medicina Interna in letti monitorati secondo l organizzazione dell Ospedale Attivazione PDT con osservazione in OBI (12-24 ore con ECG12D seriato o monitoraggio continuo, dosaggio troponina almeno 3 prelievi). Se, durante l osservazione, positivizzazione dell ECG12D e/o della troponina, percorso come per IMA o AI A completamento del percorso attivazione indagini successive come da accordi interni alla struttura Durante periodo d'osservazione e fino all'esecuzione del test provocativo/imaging trattamento farmacologico con ASA Attivazione PDT con periodo di osservazione di almeno 6-8 ore in OBI ed almeno 2 valutazioni della troponina. Se, durante l osservazione, positivizzazione dell ECG12D e/o della troponina, percorso come per IMA o AI Dimissioni se tutto negativo A completamento del percorso attivazione indagini successive come da accordi interni alla struttura

13 13 di 17 STEP 4 Percorsi in Osservazione Breve Intensiva Per i percorsi in OBI si rimanda ai criteri organizzativi di ciascun Ospedale e si allega come esempio strutturato il Percorso OBI dell Ospedale di Scandiano STEP 5: definizione del percorso di follow-up per i pazienti dopo il periodo di osservazione (come da PDT) risultato negativo Al termine del periodo di osservazione risultato negativo si apre la fase di follow-up. Due diverse tipologie di pazienti con pregresso dolore toracico possono arrivare alle soglie di questa fase: 1. pazienti senza storia di cardiopatia ischemica documentata 2. pazienti con storia di cardiopatia ischemica documentata (pregresso IMA, CABG e/o PCI, documentazione angiografica di coronaropatia subcritica) Sebbene tali tipologie di paziente vengano considerate congiuntamente nella valutazione di secondo livello, appare intuitivo che l uso di tests di imaging o di induzione di ischemia possono fornire risultati differenti se applicati in presenza/assenza di cardiopatia ischemica documentata. Per i pazienti del gruppo 1 è auspicabile l applicazione di protocolli concordati nel PDT e gestiti in accordo con il cardiologo che utilizzino gli strumenti classici, come il test ergometrico, da eseguirsi auspicabilmente al termine del percorso di osservazione. Nel gruppo 2, specie in presenza di cardiopatia ischemica già rivascolarizzata, si ritiene consigliabile una valutazione mediante tests di imaging nucleari o mediante stress-eco. In caso di valutazione dubbia, si ritiene asuspicabile la ripetizione di una valutazione invasiva, mediante coronarografia, al fine di ri-valutare l anatomia coronarica del paziente. Il timing dei tests dovrebbe essere il più rapido possibile. Ovviamente, ciò va modulato in ogni singola realtà a seconda delle risorse disponibili. In linea teorica, il timing può differire fra i due gruppi, ovvero nel gruppo 2, la valutazione dovrebbe essere completata possibilmente entro il ricovero, mentre nel gruppo 1 il percorso di valutazione può essere programmato, in via ambulatoriale, dopo la dimissione ospedaliera.

14 14 di 17 CASO PARTICOLARE: Percorsi sanitari consigliati nei pazienti con grave compromissione di circolo o con arresto cardiaco resuscitato. Una categoria particolare, nell ambito del dolore toracico, è rappresentata dai pazienti che giungono in PS con quadro di arresto cardiaco rianimato, shock cardiogeno di causa da determinarsi, collasso cardiocircolatorio con ECG12D non dirimente, sospetto di dissezione aortica o embolia polmonare con compromissione emodinamica preceduto o meno da anamnesi postiva per sintomi compatibili con dolore toracico. Arresto cardiaco rianimato, shock cardiogeno di causa da determinarsi, collasso cardiocircolatorio con ECG12D normale/non diagnostico (Non modifiche rispetto a ECG12D precedentemente eseguito disponibile percomparazione, alterazioni aspecifiche della rispolarizzazione, presenza di ritmo da pacemaker, alterazioni della ripolarizzazione da IVS; vedi sezione ECG12D per dettagli) Probabilità di SCA Alta In alternativa patologia cardiovascolare potenzialmente fatale Attivazione cardiologo in emergenza con ecografo disponibile. Accertamento cause fisiopatologiche del quadro e, se origine cardiaca (coronarica, valvolare, oppure disfunzione miocardica acuta), vascolare (dissezione aortica), tromboembolica (embolia polmonare), ricovero in UTIC e/o attivazione protocolli specifici.

15 15 di RIFERIMENTI POSITION PAPER PERCORSO DI VALUTAZIONE DEL DOLORE TORACICO (PDT) - VALUTAZIONE DEI REQUISITI DI BASE PER L IMPLEMENTAZIONE NEGLI OSPEDALI ITALIANI - COMMISSIONE CONGIUNTA ANMCO-SIMEU - SETTEMBRE 2007 DOCUMENTO DI RIFERIMENTO HEALTH CARE GUIDELINE: DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHEST PAIN AND ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS)- INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT- THIRD EDITION OCTOBER 2006 LINEA GUIDA LA GESTIONE IN URGENZA DEL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO NEL PAZIENTE ADULTO: ASMN - GENNAIO 2007 PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE INTEGRATO DEL PAZIENTE CON DOLORE TORACICO SOSPETTO PER CARDIOPATIA ISCHEMICA (SCANDIANO 2005) 8. ARCHIVIAZIONE Copia del documento è Conservata presso le DS dei presidi ospedalieri AUSL e ASMN, i Pronto Soccorso del DEU provinciale, i dipartimenti internistici AUSL, le cardiologie AUSL e ASMN. Allegati: I. POSITION PAPER PERCORSO DI VALUTAZIONE DEL DOLORE TORACICO (PDT) - VALUTAZIONE DEI REQUISITI DI BASE PER L IMPLEMENTAZIONE NEGLI OSPEDALI ITALIANI - COMMISSIONE CONGIUNTA ANMCO-SIMEU - SETTEMBRE 2007 II - QUESTIONARIO ANAMNESTICO III - COMPETENZE LETTURA ECG12D IV - PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE INTEGRATO DEL PAZIENTE CON DOLORE TORACICO SOSPETTO PER CARDIOPATIA ISCHEMICA (SCANDIANO 2005) V - PROCEDURA OBI NEL DOLORE TORACICO ASMN VI - PROTOCOLLO DI GESTIONE/TRATTAMENTO DELL INFARTO MIOCARDICO AC ST-SOPRA NEL DEU INTERAZIENDALE - BOZZA 2008

16 16 di APPARECCHIATURE (Indicazione di macchine o strumenti, e relativi requisiti di qualità) ECGrafo standard ECGrafo con possibilità di trasmissiome ECG a distanza Point of care laddove tempi lunghi per la determinazione della Troponina 10. REQUISITI PRELIMINARI (Condizioni impiantistiche e ambientali, tarature, qualifiche ecc. preliminari per l esecuzione delle attività) Letti dedicati all Osservazione Breve Intensiva dalle 6 alle 24 ore 11. CRITERI DI ACCETTAZIONE O PARAMETRI DI CONTROLLO (Indicatori espressi in termini quantitativi o con riferimento a standard) N utenti che vengono classificati con stratificazione del rischio vs numero utenti accettati con sintomo di dolore toracico: standard 90% N utenti con rischio intermedio vs numero OBI per dolore toracico, standard 100% N pazienti ricoverati da OBI nel PDT/rispetto al totale che accedono all OBI nel PDT

17 17 di CONTROLLO DELLE NON CONFORMITÀ Tutte le volte che una prestazione viene erogata in modo differente da quello programmato deve essere considerata non conforme, e deve essere preso nota della non conformità riscontrata nell apposito modulo di registrazione delle non conformità (Allegato 1) Unità Operativa : DATA ORA PROCEDURA DESCRIZIONE NON CONFORMITÀ AZIONE MESSA IN ATTO FIRMA