MEMORIA MEDICO-LEGALE SUL CASO CLINICO DI: DI D. S. Sant' O. (TE) il 22/10/194_ e residente a R. in Via L. L. n 18, onde redigere memoria

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1 Dott. CARMELO GALIPO Medico-chirurgo Specialista in Medicina Legale e delle Ass.ni Via Appia Nuova, R. Tel. 06/ / MEMORIA MEDICO-LEGALE SUL CASO CLINICO DI: DI D. S. Mi è stato conferito l incarico in qualità di CTP per il caso della Sig.ra Di D. S., nata a Sant' O. (TE) il 22/10/194_ e residente a R. in Via L. L. n 18, onde redigere memoria neurochirurgica e forense in riferimento al ricovero in data 23/03/2011 presso il P. U. di R. Scopo della presente relazione è valutare l eventuale responsabilità della struttura Ospedaliera e/o dei suoi sanitari e risalire alle affezioni patite dalla perizianda in seguito all' intervento chirurgico di Stabilizzazione L3-L4. Per attendere a tanto, ho sottoposto a visita specialistica la Sig.ra Di D. S. insieme al neurochirurgo consultato con il quale abbiamo esaminato la documentazione clinica e radiologica fornitaci dalla stessa paziente. 1

2 LESIONI RIPORTATE ED EVOLUZIONE CLINICA La Sig.ra Di D. S. riferisce che dal 2010 lamentava l'insorgenza di intensa sintomatologia algica in sede lombare con irradiazione agli arti inferiori (dx>sn). Pertanto si sottoponeva in data 09/09/2010 ad esame EMG AAII in cui si evinceva:...studiati i muscoli vasto laterale, tibiale anteriore e gemello bilateralmente. Lo studio EMG documenta sofferenza neurogena cronica nei muscoli esaminati...rilievi elettrofisiologici indicativi di sofferenza pre-gangliare riferibile alle ultime radici lombo-sacrali, in prevalenza L5-S1 bilateralmente.... Successivamente la perizianda per il persistere della suddetta sintomatologia nonostante facesse terapia farmacologica mirata, si sottoponeva ad esame Rx Colonna lombo-sacrale (18/11/2010) che evidenziava la presenza di lieve scoliosi lombare sinistro-convessa e compenso lombo-artrosico in tutto il tratto in esame con marcata riduzione dello spazio intersomatico L5-S1. Anterolistesi di L3 su L4. Nelle proiezioni dinamiche si osserva scarsa capacità escursoria della cerniera lombare. Nella proiezione in massima flessione si osserva minimo incremento della listesi segnalata a livello di L3 ed esame RM lombo-sacrale (23/11/2010) che evidenziava: lieve anterospondilolistesi di L3 su L4. Il canale vertebrale è di dimensioni lievemente ridotte nel tratto compreso tra L3 e L5. A livello L3-L4 si rileva la presenza di una protrusione discale localizzata in sede mediana con maggiore estensione verso destra e con impegno intraforaminale dx, che determina una impronta sul profilo ventrale del sacco durale. A livello L4-L5 ed L5-S1 sono presenti minime protrusioni discali mediane. Pertanto si sottoponeva a Consulenza neurochirurgica in data che evidenziava la necessità di Intervento chirurgico di Laminectomia e fissaggio vertebrale, essendo la deambulazione possibile solo con appoggio. Pertanto su richiesta del Prof. A. S. si ricoverava in data presso il Reparto di Neurochirurgia del P. U. per stenosi e listesi L3-L4. L'esame N. all'ingresso evidenziava: andatura fortemente claudicante, possibile solo per pochi passi. Deficit di forza 3/5 del quadricipite e 4/5 di ileo psoas bilateralmente. ROT ipoelicitabili bilateralmente agli AAII. Wasserman positivo bilateralmente (tale condizione non si confà alla situazione radiologica accertata!) Durante la degenza fu sottoposta ad Intervento Chirurgico: Si scheletrizza la colonna bilateralmente 2

3 da L2 a L5. Si posizionano 4 viti peduncolari a L3 e L4. Laminectomia completa L3-L4. Decompressione del sacco durale e delle radici che al termine appaiono ben libere e mobilizzabili. Connessione delle viti con le barre e posizionamento di cross-link. Artrodesi postero-laterale. Lavaggi ed emostasi accurata. Surgicel e tissucol. Drenaggio nel cavo chirurgico. Sutura per strati. Cute. Il decorso post-operatorio fu caratterizzato da mobilizzazione fuori dal letto con busto stoffa e stecche e medicazione della ferita chirurgica. Fu sottoposta ad esame TC lombo-sacrale di controllo in data 30/03/2011 che evidenziava: esiti dell intervento chirurgico di stabilizzazione L3-L4; viti in sede (lievemente medializzata la destra a L4). Veniva pertanto dimessa in data con la seguente diagnosi di uscita: Stenosi e listesi L3-L4, il cui status N. alle dimissioni era caratterizzato da buone condizioni generali e neurologiche. Si consigliava inoltre di: indossare busto stoffa e stecche durante il mantenimento della stazione eretta. Medicazione della ferita chirurgica a giorni alterni, visita di controllo NCH previa esecuzione di RX lombosacrale standard e dinamica. Terapia farmacologica. Successivamente effettuava nuovo controllo RX Torace e Colonna Dorso-Lombare in data in cui si evinceva:...presenza di mezzi di stabilizzazione metallici in L3 e L4 per apparente spondilolistesi. Lieve scoliosi dorsale sup. media destra convessa, dorsale inferiore sn convessa e lombare destra convessa. Minimi segni di degenerazione artrosica. In data effettuava nuova Consulenza Neurochirurgica da cui si evinceva:...si attesta che la Sig.ra Di D. S. trasferita in Riabilitazione in data 02/04/2011 per quanto concerne il trattamento neurochirurgico effettuato deve essere mobilizzata con busto ortopedico staffa e stecche ai fini del recupero della stazione eretta. Si certifica inoltre, che la Sig.ra al momento della dimissione, presentava un quadro N. in miglioramento rispetto al pre-operatorio, pur rimanendo la necessità di un sostegno bilaterale ai fini della deambulazione. Successivamente la paziente fu sottoposta a seriati esami RX della colonna lombo-sacrale in data 11/05/2011 dove si è apprezzato:...presenza di stabilizzatore metallico a livello L3-L4 con lieve anterolistesi di L3 su L4. Lieve scoliosi lombare sinistro-convessa e compenso lombo-sacrale. Ridotto il tono calcico nei segmenti in esame. Nelle proiezioni dinamiche si osserva scarsa capacità escursoria 3

4 della cerniera lombare.... In data si sottoponeva ad RX Colonna Lombo-Sacrale da cui si evinceva:...presenza di stabilizzatore metallico a livello L3-L4. Permane immodificata la lieve antero-listesi di L3. Ridotto lo spazio intersomatico L5-S1.... Dopo aver eseguito seriati cicli di Fkt, in data 18/11/2011 effettuava RX Colonna Lombo-Sacrale di controllo da cui:...lieve scoliosi lombare sinistro-convessa e compenso lombo-sacrale. Diffuse alterazioni degenerative a carattere spondiloartrosico in tutto il tratto in esame con marcata riduzione dello spazio intersomatico L5-S1. Anterolistesi di L3 su L4. Ridotto il tono calcico nei segmenti in esame. Nelle proiezioni dinamiche si osserva scarsa capacità escursoria della cerniera lombare. Nelle proiezioni in massima flessione si osserva minimo incremento della listesi segnalata a livello di L3.... In data eseguiva esame RM Colonna Lombo-Sacrale:...evidenti gli esiti del pregresso intervento con posizionamento di viti transpeduncolari a livello L3-L4 e di apofisectomia compartimentale. Diffusi fenomeni a carattere spondiloartrosico con discopatie multiple e lieve listesi L3-L4...Ridotta appare la fisiologica lordosi.... La perizianda dunque fu sottoposta a seriati accertamenti diagnostici quali EMG AAII in data 13/12/2011 con esiti: Sofferenza di significato cronico L3-L4-L5 prevalente in L3-L4 a dx. RX Colonna Lombosacrale in data 15/12/2011 da cui:.si conferma la presenza dello stabilizzatore metallico tra L3 ed L4 ove permane la tendenza allo scivolamento anteriore di L3 su L4, la lieve scoliosi lombare sinistro-convessa con consensuale compenso lombo-sacrale ed una scarsa capacità escursione della cerniera lombare alle proiezioni dinamiche effettuate. Diffusa spondilodiscoartrosi si osserva soprattutto in corrispondenza dell'ultimo passaggio intersomatico laddove lo spazio discale risulta ridotto in ampiezza. Artrosi interapofisaria bilaterale al passaggio lombo-sacrale.... Una più recente TC Rachide Dorso-Lombare datata 07/02/2012 evidenziava:...note di spondiloartrosi intersomatica ed interapofisaria con presenza di piccole apposizioni osteofitosiche maggiormente evidenti a livello del rachide dorsale. Protrusione discale mediana a livello L5-S1 che impronta la faccia ventrale del sacco durale. Protrusione discale ad ampio raggio L4-L5. Il canale vertebrale appare di ampiezza ridotta a livello L4-L5 per ipertrofia osteo-legamentosa su base degenerativo-artrosica.... 4

5 L'ultima Consulenza Neurochirurgica effettuata in data 21/02/2012 attestava: Paziente affetta da esiti di instabilità vertebrale L3-L4... In lista di attesa per intervento di revisione e allungamento artrodesi vertebrale. DOCUMENTAZIONE ESIBITA 09/09/2010 EMG AAII- Studio N. L. :...Lo studio EMG documenta sofferenza neurogena cronica nei muscoli esaminati...rilievi elettrofisiologici indicativi di sofferenza pre-gangliare riferibile alle ultime radici lombosacrali, in prevalenza L5-S1 bilateralmente /01/2011 Consulenza Neurologica- Prof. A. S.: Necessita di Intervento chirurgico di Laminectomia e fissaggio vertebrale Cartella Clinica di Ricovero c/o Reparto di Neurochirurgia P. U. : stenosi e listesi L3-L RX Torace e Colonna Dorso-Lombare- Casa di Cura M. M.:...Presenza di mezzi di stabilizzazione metallici in L3 e L4 per apparente spondilolistesi. Lieve scoliosi dorsale sup. media destra convessa, dorsale inferiore sn convessa e lombare destra convessa. Minimi segni di degenerazione artrosica Consulenza Neurochirurgica- Ospedale P. U.:...Si attesta che la Sig.ra Di D. S. trasferita in Riabilitazione in data 02/04/2011 per quanto concerne il trattamento neurochirurgico effettuato deve essere mobilizzata con busto ortopedico staffa e stecche ai fini del recupero della stazione eretta. Si certifica inoltre, che la Sig.ra al momento della dimissione, presentava un quadro N. in miglioramento rispetto al pre-operatorio, pur rimanendo la necessità di un sostegno bilaterale ai fini della deambulazione. 11/05/2011 RX Colonna Lombo-Sacrale- M. della F.:...presenza di stabilizzatore metallico a livello L3-L4 con lieve anterolistesi di L3 su L4. Lieve scoliosi lombare sinistro-convessa e compenso lombo-sacrale. Ridotto il tono calcico nei segmenti in esame. Nelle proiezioni dinamiche si osserva scarsa capacità escursoria della cerniera lombare RX Colonna Lombo-Sacrale- Diagnostica per immagini:...presenza di stabilizzatore metallico a livello L3-L4. Permane immodificata la lieve antero-listesi di L3. Ridotto lo spazio intersomatico L5-S /11/2011 RX Colonna Lombo-Sacrale- M. della F.:...Lieve scoliosi lombare sinistro-convessa e compenso lombo- sacrale. Diffuse alterazioni degenerative a carattere spondiloartrosico in tutto il tratto in esame con marcata riduzione dello spazio intersomatico L5-S1. Anterolistesi di L3 su L4. Ridotto il tono calcico nei 5

6 segmenti in esame. Nelle proiezioni dinamiche si osserva scarsa capacità escursoria della cerniera lombare. Nelle proiezioni in massima flessione si osserva minimo incremento della listesi segnalata a livello di L RM Colonna Lombo-Sacrale- Osp. P. C.:...evidenti gli esiti del pregresso intervento con posizionamento di viti transpeduncolari a livello L3-L4 e di apofisectomia compartimentale. Diffusi fenomeni a carattere spondiloartrosico con discopatie multiple e lieve listesi L3-L4...Ridotta appare la fisiologica lordosi /12/2011 EMG- Osp. S. P.: Sofferenza di significato cronico L3-L4-L5 prevalente in L3-L4 a dx. 15/12/2011 RX Colonna Lombosacrale- Diagnostica N.:.si conferma la presenza dello stabilizzatore metallico tra L3 ed L4 ove permane la tendenza allo scivolamento anteriore di L3 su L4, la lieve scoliosi lombare sinistroconvessa con consensuale compenso lombo-sacrale ed una scarsa capacità escursione della cerniera lombare alle proiezioni dinamiche effettuate. Diffusa spondilodiscoartrosi si osserva soprattutto in corrispondenza dell'ultimo passaggio inetrsomatico laddove lo spazio discale risulta ridotto in ampiezza. Artrosi interapofisaria bilaterale al passaggio lombo-sacrale... 07/02/2012 TC Rachide Dorso-Lombare- Osp. P. C.:...Note di spondiloartrosi intersomatica ed interapofisaria con presenza di piccole apposizioni osteofitosiche maggiormente evidenti a livello del rachide dorsale. Protrusione discale mediana a livello L5-S1 che impronta la faccia ventrale del sacco durale. Protrusione discale ad ampio raggio L4-L5. Il canale vertebrale appare di ampiezza ridotta a livello L4-L5 per ipertrofia osteo-legamentosa su base degenerativo-artrosica /02/2012 Consulenza Neurochirurgica- Osp. San C.: Paziente affetta da esiti di instabilità vertebrale L3- L4...In lista di attesa per intervento di revisione e allungamento vertebrale.... ESAME OBIETTIVO GENERALE 6

7 Attualmente la paziente si presenta in discrete condizioni generali. Soffre da pochi mesi dopo l intervento anche di incontinenza fecale che probabilmente la porterà sul tavolo operatorio nei prossimi mesi. La deambulazione è antalgica con canadesi e all interno della abitazione con girello da oltre 6 mesi. Lasague + a 60 dx>sn. Dolorabilità nella marcia sulle punte dei piedi e soprattutto sui talloni con zoppia a dx. Riduzione della fisiologica lordosi. Dolorabilità nei movimenti di flesso-estensione del tronco sul bacino con limitazione di oltre 40. Esiti cicatriziali leggermente diastasato ed ipertrofico, intersecato da segni di decubito di punti di sutura. CONSIDERAZIONI Dall attenta disamina della documentazione sanitaria, dall anamnesi e dall esame obiettivo, ed in particolare dalle immagini pre-operatorie non si evince né una stenosi nè una instabilità ma una scarsa capacità escursoria di L3 su L4 con riduzione del canale lombare tra L3 e L5. Il Dott. S., giudicando congrua la clinica con gli accertamenti radiologici, eseguiva in data l intervento cosi descritto: Si scheletrizza la colonna bilateralmente da L2 a L5. Si posizionano 4 viti peduncolari a L3 e L4. Laminectomia completa L3-L4. Decompressione del sacco durale e delle radici che al termine appaiono ben libere e mobilizzabili. Connessione delle viti con le barre e posizionamento di cross-link. Artrodesi postero-laterale. Lavaggi ed emostasi accurata. Surgicel e tissucol. Drenaggio nel cavo chirurgico. Sutura per strati. Cute. In sostanza ha effettuato una decompressione di L3, L4 e L5 con rimozione della lamina di L4 determinando 7

8 per la brevità del fissaggio un ulteriore instabilità ai livelli adiacenti soprattutto L4-L5. Inoltre la modica instabilità L3-L4 ricercata, che era stata dimostrata dalle radiografie dinamiche in flesso estensione in fase pre-operatoria che in RM non poteva essere l unico indizio radiologico che giustificasse il complesso quadro N. evidenziato in cartella in fase pre-operatoria; Sicuramente la claudicatio poteva essere anche di pertinenza vascolare accompagnata dalla presenza di ernia discale L4-L5 dx che interessava il recesso laterale. Infine dal diario clinico non si evince quale sia stato l obiettività neurologica post-operatoria rispetto al quadro clinico pre-operatorio, tanto è vero che sulla lettera di dimissione si parla di buone condizioni generali e neurologiche che non giustifica, come evidenziato dalla paziente, la persistenza nel decorso post operatorio a distanza di mesi del dolore lombosciatalgico dx>sn con claudicatio e deambulazione antalgica con ausilio di bastone canadese. IN SINTESI A) DIAGNOSI CLINICA E RADIOLOGICA PREOPERATORIA La patologia di cui era affetta la perizianda al momento del ricovero era di una lieve instabilità L3-L4 come si evince dalla cartella clinica (diagnosi principale) associata ad una scarsa capacità escursoria della cerniera lombare L3 su L4 (vedi radiografie pre operatorie) senza stenosi lombare. B) CORRETTA INDICAZIONE ALL INTERVENTO. Il collega non avendo effettuato un nesso tra la sintomatologia clinica pre operatoria ed il quadro radiologico pre operatorio ha effettuato una decompressione di L3, L4 e L5 con rimozione della lamina di L4 determinando per la brevità del fissaggio un ulteriore instabilità ai livelli adiacenti soprattutto L4-L5. Pertanto la paziente dovrà essere sottoposta ad ulteriore trattamento Nch di allungamento del sistema di stabilizzazione ai livelli sottostanti la cui riuscita non è certa in termini clinici e funzionali, potendo al massimo migliorare lievemente il quadro attuale. CONCLUSIONI MEDICO-LEGALI 8

9 Dall attenta disamina della documentazione sanitaria e dall anamnesi, si evince che la sig.ra Di D. S., a seguito dell intervento chirurgico eseguito presso il P. U. I ha subito un grave danno non patrimoniale e patrimoniale. Tali esiti sono assolutamente addebitabile a negligenza dei sanitari che hanno operato e seguito la perizianda. Essi sono riassumibili come di seguito: DANNO NON PATRIMONIALE 1 : - MAGGIOR INVALIDITA' TEMPORANEA ASSOLUTA: gg. 60 (sessanta); - MAGGIOR NVALIDITA ' TEMPORANEA PARZIALE al 50%: gg. 120 (centoventi); - MAGGIORE INVALIDITA PERMANENTE: 40-50% (quaranta-cinquanta). Alla succitata valutazione si è giunti considerando danni risarcibili: 1) gli esiti attuali sia in termini di danno anatomico che funzionale vanno valutati calcolando la perdita della funzione deambulatoria che ha come massima valutazione la misura dell 85% (perdita totale della funzione). Lo stato attuale della perizianda evidenzia una perdita quasi subtotale essendo costretta a muoversi con il girello all interno della propria abitazione per cui si ritiene che la valutazione della sua attuale validità fisica sia quantificabile nella misura del 60% escludendo l aspetto psichico che comporta certamente un appesantimento della valutazione che nel suo complesso salirebbe al 70% 2) Gli esiti attesi di un intervento adeguato e riuscito avrebbero evidentemente lasciato dei postumi che nella norma si valutano intorno al 20%. 3) Tale maggior danno o danno differenziale dunque andrà calcolato deducendolo dalla differenza in termini economici del valore del punto% da quello del 20. 4) La valutazione va integrata con il danno sfinteriale accertato strumentalmente nel 2013 ma il nesso è viziato da una carenza documentale in senso cronologico. 1 Cass. Civ. SS.UU. sent n 26972; Cass.Civ. terza sez. civ. del n 29191; Cass. civ. Sez III del , n 13546; trib. Genova sez. II, ; trib. Firenze Sez. II civ. del ; Cass. Civ. SS.UU. del n 557; Cass. civ., sez. III, del n 469; Cass. Civ. III sez., del n Cass. Civ. SS.UU. del n

10 - SOFFERENZA MORALE: in considerazione del lungo periodo di malattia, i disagi psico-fisici massimi in tale periodo e attualmente presenti e aumentati di intensità a causa della aspetto psichico sopravvenuto, la valutazione di tale danno si ritiene congrua nella misura non inferiore al 70% del valore economico del danno biologico accertato. - DANNO ALLE ATTIVITA ESISTENZIALI: la sig.ra S. prima dell intervento era una signora indipendente malgrado i problemi relativi alle condizioni anatomiche della colonna lombare (da quanto afferma la paziente la condizione clinica era migliore di quanto si potrebbe presupporre leggendo la cartella clinica), oggi non ha più rapporti sociali, quelli familiari sono grandemente scemati specie con i figli che vede con ridottissima frequenza rispetto a quando li aiutava anche nella gestione del Rifornimento di Carburanti Q8. Insomma un completo annullamento di ogni attività esistenziale che va adeguatamente risarcita. DANNO PATRIMONIALE: - DANNO ALLA CAPACITA LAVORATIVA SPECIFICA (casalinga e collaboratrice presso Pompa di Benzina di famiglia): la sig.ra Di D. prima dell intervento chirurgico era anche parte attiva nel Rifornimento del figlio. All attualità le condizioni non solo non le permettono di aiutare i familiari nella gestione della propria attività ma non riesce neanche a fare la casalinga in tutte le sue mansioni, per cui il danno è totale: 100% di riduzione della CLS. R Dr. Carmelo Galipò 10